Un hombre de 44 años de edad que trabajaba en la
construcción consultó a su médico de atención primaria por unas placas gruesas y secas en los dedos y las
manos. El paciente tenía antecedentes de
hepatitis C, adicción a narcóticos y alcohol, intoxicación por plomo
debido a la exposición ocupacional y sífilis.
Tenía una hija con psoriasis. Las
placas se habían vuelto ligeramente dolorosa durante los últimos meses. Se
realizó un diagnóstico clínico de eczema, y fue tratado con crema con
corticosteroides. Regresó 2 meses más tarde porque no notaba mejoría del cuadro
por lo que se le indicó por supuesta
infección por hongos, ketoconazol
en crema y se derivó a dermatología.
El dermatólogo lo trató con una variedad de glucocorticoides tópicos
potentes. Una prueba de parche realizado mientras su estado empeoraba fue positivo para resinas epoxi
(que se utilizan en la construcción). A pesar de la evitación de estas resinas,
su condición se deterioró. En el examen, se observaron fisuras profundas y
eritema en manos bilateralmente. El examen de una muestra de piel-biopsia
mostró características que eran consistentes con eczema o la psoriasis.
Teniendo en cuenta el aumento de la gravedad de su condición, el paciente
comenzó a prednisona oral y fototerapia
tres veces a la semana, seguido por inyecciones intralesionales de
triamcinolona. Como no podía utilizar sus
manos, el paciente perdió su trabajo y comenzó a ver a un psiquiatra para
tratamiento de su depresión. Durante los siguientes 8 años, sus tratamientos incluyeron
ciclosporina, acitretina, alefacept (Amevive) intramuscular y etanercept
(Enbrel). Su erupción se extendió hasta incluir los dos pies, y las biopsias repetidas fueron consistentes con
psoriasis. El paciente continuó con episodios recurrentes de la celulitis, como
resultado de sus profundas fisuras, con más de 10 visitas de atención de
urgencia y numerosos ingresos hospitalarios por intentos de suicidio.
Después de 9 años de tratamientos infructuosos, el paciente
comenzó a suplementos de zinc oral. Se inició una semana después del tratamiento
un dosaje de su nivel de zinc el cual fue bajo (50 microgramos por decilitro) normal>
60. Dos semanas después del inicio de la terapia con zinc erupción del paciente
estaba completamente resuelto, su funcionalidad regresó, y su dolor fue
eliminado.
El eritema acral necrolítico es una enfermedad poco
frecuente, descrita por primera vez en 1996. Está fuertemente asociada a la
hepatitis C, a menudo se considera como un marcador cutáneo precoz de esta
infección. Se manifiesta por prurito o sensación de quemazón, erupción eritematosa
hiperqueratósica que afecta con mayor frecuencia las superficies acras. La
patogénesis de eritema acral necrolítico es desconocida, pero se cree que está
relacionada con la disregulación de zinc que puede ocurrir como resultado de la
alteración metabólica inducida por el virus C. metabólica inducida por alteración.
Desde el punto de vista histopatológico es
muy similar a la psoriasis.
Fuente
"The New England of Medicine"
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