ATENEO HOSPITAL PINTOS 18/09/2013. MUJER DE 20 AÑOS CON INFECCIÓN POST-CESÁREA POR SAMR.

Hospital Municipal "Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 20 años, cursando 10° día post-operatorio de cesárea, es derivada del Hospital Materno Infantil al Hospital Municipal “Angel Pintos”.

Diagnostico presuntivo de sepsis, panmetritis y peritonitis post-cesarea.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

HTA gestacional medicada con alfa metil dopa 500 mg c/ 8 hs (no cumple tratamiento)

Tratamiento con ferroterapia parenteral por anemia y embarazo

Consumo de cocaína

Mal control prenatal

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

 12/06/2013: Cesárea abdominal sin complicaciones quirúrgicas.

Post-operatorio normal, alta médica a las 48 hs con buena evolución.

18/06/2013: 6° día post-operatorio de cesárea, consulta a la guardia por supuración purulenta en herida quirúrgica de 4 hs de evolución, la cual se constata al examen.

Se realiza cura plana y se indica cefalexina y control en 24 hs.

19/06/2013: 7° día post-operatorio de cesárea, consulta para control de herida quirúrgica.

Al exámen paciente hemodinamicamente compensada. Dehiscencia parcial de herida quirúrgica, se realiza toilette y lavado con H2O2 y pervinox.

Refiere haber discontinuado tratamiento ATB, el cual se vuelve a indicar. Se cita en 24 hs.

20/06/2013: (8:30 AM):  8° día post-operatorio de cesárea. Al exámen TA 130/90 FC 104 l/min T 37,2º C. Herida quirúrgica con supuración purulenta, flogótica, dehiscencia parcial. Se realiza toilette y lavado con H2O2 y pervinox.

Se solicitan pruebas de laboratorio y se cita a la paciente  para evaluar resultados de las mismas.

20/06/2013: (12:00 AM)  se recibe laboratorio: GB 14.100 (gran 86%-linf 10%) Hb 11,3 Hto 34,4 PLT 321000 ERS 13.

La paciente no concurre por guardia para evaluación.

21/06/2013: (10 PM) 9° día post-operatorio de cesárea, consulta para control de herida quirúrgica.  Al exámen TA 130/90 FC 114 l/min T 38,3º C

Se constata dehiscencia total de herida quirúrgica, abundante supuración purulenta.

Exámen ginecológico se constata salida de material purulento por  orificio cervical externo.

Se decide internación con diagnóstico presuntivo de absceso de pared abdominal y endometritis

Se solicita laboratorio completo, ecografía abdominal y ginecológica. Se toman muestras para hemocultivos x 2, urocultivo y cultivo de loquios.

Plan terapéutico con triple esquema ATB:

Ceftriaxona 1 g c/12 hs EV

Metronidazol 500 mg c/8 hs EV

Gentamicina 80 mg IM c/8 hs.

21/06/2013: (11,30 PM)  se recibe informe de laboratorio: GB 23.300 (85,1-10,5) Hb 11,6 Hto 36% PLT 380000 TP 16,7¨ 63% KPTT 30´´ FAL 406 Bil T 0,5 creatnina 0,69 TGO 29 TGP 13 urea 24.

22/06/2013:  10° día post-operatorio de cesárea y 1er día de internación por absceso de pared y endometritis.

Se recibe informe de ecografía abdominal: líquido libre con ecos en su interior en los 4 cuadrantes. Ginecológica normal.

22/06/2013: (2 PM) se realiza interconsulta con cirugía.

Se decide derivación de la paciente al Hospital Ángel Pintos, para realizar laparotomía exploradora por compromiso peritoneal.

22/06/2013: (6 PM) (Hospital Pintos) Sala General:                                                                                                                                                                                      

SALA GENERAL

Lúcida, vigil. TA: 100/60, T: 37,9º C, FC: 120 l/min, FR: 26 /min.

Mucosas y lengua: semihúmedas. Conjuntivas: hipocoloreadas

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda con defensa y reacción peritoneal.

Diuresis +, catarsis +, refiere episodios de diarrea.

Resto del exámen s/p

Plan terapéutico:

                    - metronidazol 500 mg c/8hs EV

                    - ceftriaxona 1g dil. 100 SF EV c/12hs

                    - gentamicina 160 mg dil 200 SF c/24hs EV

22/06/2013: 7 PM, se realiza legrado a cielo abierto; con diagnóstico pre operatorio de abdomen agudo post-cesárea.

QUIROFANO:

Abierto peritoneo se constata líquido purulento abundante, el cual se envía para cultivo.

Se constata útero rosado, de 10x8 cm, histerorrafia dehiscente, anexos y resto de abdomen, s/p.

Se realiza legrado según técnica, y se envía material a anatomía patológica

Se realiza lavado de cavidad con 3 litros de solución fisiológica.

Se aproximan bordes de histerorrafia con catgut crómico a puntos separados.

Se constata útero viable con buena respuesta a la oxitocina.

Cierre de pared por planos. Se constata hemostasia.

Se deja drenaje por contrabertura.

POST-OPERATORIO INMEDIATO: UCE

Buena evolución.

Plan terapeutico (triple esquema ATB):

Metronidazol 500 mg c/8h EV

Gentamicina 160 mg dil 200 SF c/24hs EV

Ampicilina 1 g c/6 hs EV

24/06/2013: 1°  día post-operatorio de legrado a cielo abierto

Se recibe laboratorio: GB 40.000(89-7) HB 12,8 HTO 38% k 2,68 Cl 101 Na 147 creat 0,60 urea 18 TGO 11 TGP 10 FAL 126 Bil T 0,55

Al exámen: TA 100/50 FC 110 l/min T 37,8ºC

Herida quirúrgica en buena evolución.

25/6/2013 (8 PM) 2° día postoperatorio de legrado a cielo abierto, 4° día de ampicilina y 5° de gentamicina y metronidazol.

Paciente taquipneica, utiliza músculos accesorios, pálida, taquicardica, sudorosa, febril.

TA 140/80 FC 142 l/min T 38º C sat O2 85 respirando aire ambiente.

Se recibe informe de Ecografia ginecologica: utero AVF, elongado, líquido libre en fondo de saco de Douglas (FSD).

Se decide realizar laparotomia exploradora con diagnostico pre-operatorio de sepsis (panmetritis).

QUIRÓFANO:

Abierto peritoneo, se constata secreción purulenta que se envía a cultivo.

Útero aumentado de tamaño, gris pálido, blando, que no responde al masaje manual.

Se realiza histerectomia abdominal total extrafacial según técnica

Lavado de cavidad.

Se constata absceso en zona de FII, que se drena.

Se deja drenaje por contrabertura en FSD

Cierre de pared por planos hasta aponeurosis

Cierre de TCS y piel por segunda intención.

POST-OPERATORIO INMEDIATO: UTI.

 ARM con parámetros de distress respiratorio.

Se recibe informe de hemocultivos de Hospitaltal Materno Infantil: staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR).

Se decide rotar ATB:

vancomicina 1g dil en 200 SF c/12hs EV

ciprofloxacina 200 mg c/12hs EV.

Se recibe informe de liquido peritoneal obtenido en primer cirugia: staphylococcus aureus meticilino resistente

30/06/2013: Se realiza RxTx que informa: infiltrado pulmonar en base izquierda y cardiomegalia.

Paciente que comienza con cifras tensionales elevadas (160/90)

Se decide comenzar medicación antihipertensiva: amlodipina 10 mg c/12hs, enalapril 10 mg c/12hs.

Los días siguientes la paciente se encuentra hemodinamicamente compensada, continua con AMR, triple esquema ATB, en buena evolución

04/07/2013: , 9° día postoperatorio de HATE y 10° día de vancomicina y ciprofloxacina.

Se recibe informe de líquido peritoneal (2da muestra): staphylococcus aureus meticilino resistente

Se recibe informe de anatomía patológica: pared uterina con reacción inflamatoria aguda necrotizante de tipo inespecífico.

Al exámen TA 120/60 FC 110 l/min T 37ºC Sat O2 93% FiO2 21%

Exámen respiratorio: Hipoventilacion en base pulmonar izquierda con soplo.

Se solicita ecografia pleural.

06/07/2013: 11° día de postoperatorio de HATE por sepsis y 12° día de vancomicina y ciprofloxacina

Se recibe informe de ECOPLEURAL: Derrame pleural tabicado izquierdo.

Se realiza punción pleural, y se envía material a anatomía patológica.

Se realiza Rx Tx de control: se observa disminución del derrame.

Se solicita TAC Tx, que informa: moderado derrame pleural izquierdo con colapso pasivo.

Se realiza TAC abdomen y ecocardiograma: ambos normales.

09/07/2013: 14° día de postoperatorio de HATE por sepsis y 13 día de vancomicina y ciprofloxacina

Se recibe informe del liquido pleural: staphylococcus aureus meticilino resistente y resistente a ciprofloxacina.

Se decide rotar ATB a TMP/SMX 400/80 (2 amp EV) c/12 hs, manteniéndose  vancomicina.

12/07/2013: Se coloca tubo de drenaje pleural, obteniéndose liquido serohematico.

13/07/2013: 19° día postoperatorio de HATE por sepsis,19° de vancomicina y 5° día de TMP/SMX

Paciente en buena evolución, afebril, hemodinámicamente compensada.

Laboratorio: GB 8100(77-16), HB 13,6, HTO 41%, Na 135, K 4,7, Cl 103, urea 17, creatinina 0,60.

Se realiza RxTx: imagen compatible con derrame pleural izquierdo.

Se solicita ecografia: liquido pleural con fibrina.

Se decide realizar videotoracoscopia.

15/07/2013:21° día de postoperatorio de HATE.

Se completan 21 días de tratamiento con vancomicina, el cual se suspende.

Continua con TMP/SMX (7mo dia)

17/07/2013: Se realiza videotoraacoscopía en hemitórax izquierdo con colocación de dos tubos pleurales.

Paciente presenta buena tolerancia al procedimiento y buena evolución

22/07/2013se realiza Rx Tx : buena expansión del hemitorax izquierdo. Tubos sin oscilación.

Se retira un tubo pleural. La paciente refiere franca disminucion del dolor.

26/7/2013: 31° día de postoperatorio de HATE, se retira segundo tubo de drenaje pleural.

Buena evolución, afebril, normotensa, hemodinamicamente compensada.

27/07/2013

Se indica alta médica.

REVISION BIBLIOGRAFICA

La infección puerperal es definida como la infección pélvica post - parto vaginal o post cesárea.

Es un cuadro infeccioso que continua siendo común y potencialmente serio, siendo más alta la frecuencia post - cesárea que post - parto vaginal.

Suele clasificarse en: (A) Endometritis. (B) Endomiometritis. (C) Absceso pélvico. (D) Infección de la episiotomía. (E) Tromboflebitis pélvica séptica. (F) Fascitis necrotizante. (G) Mastitis.
En pacientes a quienes se les realiza operación cesárea, el riesgo de endometritis es 5 a 30 veces mayor, de bacteremia de 2 a 10 veces, y el de muerte por sepsis es 80 veces mayor que aquellas que las pacientes con parto vaginal.

Factores de riesgo: manipulación de los tejidos, uso inadecuado de los materiales de sutura, técnica y experiencia operatoria, las cuales condicionan el grado de necrosis tisular y la deficiente hemostasia .

Los gérmenes más frecuentemente aislados en la endometritis post - parto son los aerobios gram positivos, sobre todo el estreptococo, y entre los aerobios gram negativos: escherichia Coli, enterobacter y gardnerella vaginalis.

La fiebre en el puerperio es el signo más temprano e importante y no debe pasarse nunca por alto(1)

La infección de la herida no es la única complicación vinculada a la incisión quirúrgica.

La dehiscencia de ésta puede provocar hemorragia postparto o ruptura uterina, ambas situaciones pueden hacer necesaria una histerectomía (2)

Es muy común la relación entre  infección puerperal con anemia, preeclampsia, diabetes y la infección vaginal.

Otros la relacionan, con otros factores exógenos como la herida quirúrgica, el cirujano, mala técnica, anestesia y tiempo operatorio (3)

RESISTENCIA DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS

El Staphylococcus aureus ó estafilococo dorado fue identificado por primera vez en 1880 por un cirujano Alexander Ogston, quien lo encontró como agente causal de la mayoría de abscesos de partes blandas.

Puede causar enfermedad produciendo lesiones inflamatorias con contenido purulento, el cual puede progresar por contigüidad a estructuras más profundas, y al llegar a torrente sanguíneo diseminarse y producir el mismo tipo de lesión en cualquier lugar del organismo (4).

Por vía hematógena puede afectar órganos nobles como corazón, pulmón o sistema nervioso central (SNC), causando infecciones severas como neumonía, endocarditis, meningoencefalitis y sepsis.

Existe un mecanismo que confiere al Estafilococo dorado resistencia absoluta contra las penicilinas semi sintéticas (Meticilina y Oxacilina) y Cefalosporinas de primera y segunda generación, que son drogas indicadas

Además hace inútiles también a todos los Betalactamicos, incluyendo Cefalosporinas de tercera, cuarta generación y los Carbapenems (Imipenem, Meropenen).

La resistencia conferida por este gen se extiende a otras familias antibióticas como las quinolonas, lo que limita el plan terapéutico (5,6).

FACTORES DE RIESGO PARA ADQUIRIR MRSA:

Estancia prolongada hospitalaria, uso de antibióticos de amplio espectro, estancia en UCI o unidad de quemados, infecciones quirúrgicas, úlceras de decúbito, pobre estado funcional, proximidad a otro paciente con MRSA

Pacientes que asisten a los hospitales y requieren terapias parenterales intravenosas, asímismo los usuarios de drogas intravenosas.

Las principales recomendaciones para evitar la propagación de infecciones por MRSA incluyen el lavado de manos, aislamiento de persona afectada, uso de guantes y máscaras en la manipulación del paciente y el ambiente del paciente infectado (7).

Presentaron:

Dra Ileana Marini. Residente de Tocogineclogía Hospital Materno Infantil Argentina Diego de Azul

Dra Paola Mendiola: Médico de Planta del Servicio de Tocogineclogía Hospital Materno Infantil Argentina Diego de Azul.

Referencias

1)      Dres. Hernando Taylor Saenz y Alvaro Monterosa Castro

Docentes de Ginecología y Obstetricia - Facultad de Medicina - Universidad de Cartagena - Colombia

Cita: Controversias en ginecología y obstetricia- Vol. 4. No 24. Octubre de1999.

2)      Factores de riesgos y morbilidad séptica. HospitalV.I.Lenin.2008

3)      Gac Méd Méx Vol. 138 No. 4, 2002

4)      Burke A. Antibiotic Resistance, Medical Clinic of North America 84(6) 2000

5)      Sanders CC, Sanders WE Jr. beta-Lactam resistance in gram-negative bacteria: global trends and clinical impact Clin Infect Dis. 1992 Nov;15(5):824-39

6)      Turnidge J, Chang FY, Fowler VG. Staphylococcus aureus: Antimicrobial Therapy and Vaccines 2002Second Edition 631-58.

7)      Gutman M. Methicillin-resistant S.aureus and vancomicin-resistant enterococci: therapeutic realities and possibilities. Lancet 1997;349:1901-06