INFECCIONES PULMONARES EN INMUNOCOMPROMETIDOS

INTRODUCCIÓN.

El espectro de patógenos potenciales que se sabe causan infecciones pulmonares en individuos inmunocomprometidos ha crecido como resultado de la intensificación de la inmunosupresión, la supervivencia prolongada paciente, la aparición de patógenos resistentes a los antimicrobianos, y la mejora de los ensayos de diagnóstico. Los huéspedes inmunocomprometidos se definen por la susceptibilidad a la infección con organismos de poca virulencia nativa en individuos normales. Cada grupo de huéspedes (por ejemplo, pacientes con SIDA, receptores de trasplantes de órganos sólidos, o receptores de trasplante de células hematopoyéticas), tienen aumentada la susceptibilidad a determinados  agentes patógenos, dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes subyacentes. El impacto de las terapias basadas en anticuerpos contra la normal función de linfocitos T y B y factor de necrosis tumoral-alfa deben ser considerados en la evaluación de riesgo.

La supervivencia de los pacientes con inmunocompromiso ha mejorado con la disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos como antifúngicos azólicos, macrólidos, antivirales y fármacos antirretrovirales. A pesar de estos avances, la infección pulmonar sigue siendo la forma más común de infección invasiva tisular documentada observada en estos huéspedes [1-5].

CONSIDERACIONES GENERALES.

Una serie de consideraciones generales se aplican en el paciente inmunodeprimido con una infección pulmonar:

1. Múltiples procesos infecciosos simultáneos son comunes. Estos pueden incluir la infección dual con Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) y el citomegalovirus, o superposición de otro proceso (lesión pulmonar o toxicidad  medicamentosa). Las infecciones secuenciales (por ejemplo, infección viral anterior a infección bacteriana o fúngica), también son comunes.
2. Imágenes tempranas (tomografía computarizada [TC]) y diagnósticos microbiológicos específicos son esenciales para el cuidado de pacientes inmunocomprometidos. Los procedimientos invasivos (biopsias y broncoscopia) a menudo son necesarios para establecer un diagnóstico microbiológico. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y las pruebas de diagnóstico avanzado incluyendo inmunohistología y ensayos moleculares cuantitativos son componentes esenciales del tratamiento de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos. La importancia de los diagnósticos microbiológicos específicos en la atención de personas inmunocomprometidas es capital en el pronóstico de estos pacientes.
3. Deben iniciarse tratamientos microbicida tan pronto como sea posible. La terapia empírica debe basarse en los datos que están disponibles antecedentes epidemiológicos, tinción de Gram en esputo, tinciones  especiales, son importantes también los datos microbiológicos previos así como los tratamientos antimicrobianos ya usados antes). La idea es reducir el espectro de la terapia empírica utilizada inicialmente en la medida que se van recibiendo los resultados de los estudios microbiológicos solicitados y así ser más específicos con la cobertura.
4. La reducción del nivel de inmunosupresión puede ser tan importante como la terapia antimicrobiana en el éxito final del tratamiento.

Susceptibilidad del huésped

El riesgo de cada patógeno específico es influenciado por los defectos inmunes de base del paciente, aunque  en la práctica, la mayoría de los pacientes tienen múltiples defectos en la inmunidad combinados. 

Las bacterias encapsuladas como grupo son de máxima preocupación en pacientes con inmunodeficiencias humorales de base o inducidas por tratamientos y se acompañanan de  capacidad de opsonización disminuida. La neumonía grave secundaria a Streptococcus pneumoniae está descripta en pacientes con asplenia funcional, neoplasias hematopoyéticas, trasplantados o en déficits de inmunoglobulinas. Hay que tener en cuenta que la misma deficiencia inmune que predispone a infecciones bacterianas graves por este gérmen hace que la adquisición de inmunidad post vacunación sea menos efectiva aunque casi siempre menos grave que en los no inmunizados. [6,7].

La presencia de organismos intracelulares (por ejemplo, micobacterias (figura 1), Legionella (figura 2), Nocardia (figuras 3 y 4), Strongyloides (figura 5)  y la infección debida a levaduras (por ejemplo, Histoplasma (figura 6), Cryptococcus (figura 7 y 8) o mohos (hongos filamentosos)  (por ejemplo, Aspergillus (figura 9), reflejan la disminución de la inmunidad mediada por células o la función de los macrófagos. Tales infecciones se han vuelto prominentes en pacientes que reciben terapias que deplecionan o afectan la función de los linfocitos T, que se usan por ejemplo en enfermedades reumatológicas o enfermedad inflamatoria intestinal. Las infecciones por Nocardia y estafilococos son más comunes en pacientes con disfunción de los neutrófilos (enfermedad granulomatosa crónica) o en neutropénicos, pero también pueden ocurrir en pacientes que reciben glucocorticoides y / o supresión de células T. A modo de ejemplo, los receptores de trasplantes de órganos que requieren inmunosupresión a largo plazo están en mayor riesgo de contraer infecciones inusuales (por ejemplo, Nocardia, micobacterias no tuberculosas), que los adultos inmunocompetentes.

El paciente inmunodeprimido tiene también más probabilidad de presentar una enfermedad diseminada, incluyendo  participación del sistema nervioso central (por ejemplo, por especies de Aspergillus, micobacterias o infecciones por Nocardia). Cuando se piensa o sospecha enfermedad diseminada, la RMN del SNC así como el estudio del líquido cefalorraquídeo junto al estudio óseo por imágenes (por ejemplo, gammagrafía ósea) son útiles en la detección de la infección metastásica  y para la evaluación de la eficacia del tratamiento.

Figura 1. Infección por Mycobacterium kansaii.

La tuberculosis y la lepra son las enfermedades micobacterianas mejor conocidas, pero hay al menos otras 30 mycobacterias identificadas. Las mycobacterias atípicas o no tuberculosas pueden encontrarse en una amplia variedad de diferentes medios ambientales, y son responsables de un proceso de enfermedad que suele confundirse con otros agentes etiológicos.  Las infecciones por mycobacterias atípicas van en aumento en poblaciones con inmunocompromiso.  En general la mortalidad por causa de estas infecciones es baja pero la morbilidad es alta dependiendo de la enfermedad de base. La Rx de tórax mostrada aquí pertenece a un paciente con Mycobacterium kansasii, una mycobacteria no tuberculosa; se ve cavitación consolidación con pérdida de volumen  en lóbulo superior derecho.

Figura 2. Condensación lóbulo superior derecho con broncograma aéreo de un paciente con neumonía por Legionella pneumophila

Figura 3. Nódulos pulmonares en nocardiosis

Múltiples nódulos pulmonares bilaterales en una Rx de tórax en una paciente con lupus eritematoso sistémico y corticoterapia crónica. La paciente tenía lesiones cutáneas como manifestación inicial de infección generalizada.

Figura 4. Infiltrado pulmonar en nocardiosis

Radiografía de tórax revelando infiltrados pulmonares en un paciente con nocardiosis diseminada y absceso cerebeloso.

Figura 5. Hiperinfección por Strongyloides en pulmón en una paciente inmunocomprometido. El patron radiológico es de edema pulmonary bilateral. El examen anatomopatológico mostró inflamación y hemorragia. La hiperinfección por Strongyloides es una de muchas causas de enfermedad pulmonar amplia en inmunocomprometidos.  

Figura 6. Histoplasmosis. Radiografía de tórax mostrando nodularidad pulmonar difusa en un paciente inmunocomprometido con histoplasmosis.

Figura 7. TC en una mujer de 46 años con criptococosis que muestra varios nódulos en las bases pulmonares. La mayoría de los nódulos son de márgenes lisos

Figura 8. Un hombre de 68 años que tenía una biopsia pulmonar que probó la existencia de neumonía criptocóccica 19 años antes fue internado después de haber estado limpiando un palomar con un cuadro de disnea, tos no productiva, disminución de la capacidad de realizar esfuerzos y fiebre.  Su primer episodio de neumonía había sido tratado con anfotericina B pero solo había tolerado 1,5 gramos de la droga por acidosis tubular renal, uremia, y alteraciones electrolíticas. Había estado asintomático en todo este tiempo.

Al internarse, la radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares en los cinco lóbulos. Se realizó una fibrobroncoscopía que mostró criptococo.  A pesar del tratamiento con grandes dosis de anfotericina B y fluconazol el paciente falleció.

Figura 9. Aspergilosis pulmonar invasiva.

Signo del halo (A) evolucionando a signo del menisco, de la media luna o del cuarto creciente (air-crescent sign) (B), después de la recuperación neutrofílica. LA Rx de tórax no tiene sensibilidad para detector los estadios tempranos de la enfermedad pulmonar pero la tomografía computada demuestra lesiones focales típicas. El tipo  alteración radiológica es variable dependiendo del huésped y del tipo de enfermedad: bronconeumonía, aspergilosis angioinvasiva, traqueobronquitis, o aspergilosis necrotizante crónica.

PATRONES DE INFECCIÓN

La exposición del paciente y la naturaleza de los defectos inmunes del huésped influyen en el comportamiento de la infección pulmonar. Estas infecciones se pueden dividir en las siguientes categorías generales:

• Adquiridas en la comunidad
• Nosocomiales
• Reactivación
• Exposición ambiental

INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

La neumonía bacteriana en el huésped inmunocomprometido generalmente involucra a los mismos patógenos adquiridos en la comunidad en inmunocompetentes [8]. Sin embargo, la neumonía de la comunidad en el paciente inmunocomprometido a menudo sigue a una infección causada por virus respiratorios comunes, a agentes patógenos atípicos, o a infección por citomegalovirus (CMV) [2]. Estas infecciones post virales son de mayor gravedad, con rápida aparición de progresión de la enfermedad y alta morbilidad y mortalidad. El conocimiento de la epidemiología de la infección (por ejemplo, la prevalencia de metapneumovirus o  gripe A en la comunidad) puede orientar el enfoque del diagnóstico y el tratamiento.

La resistencia a los antibióticos en la población de huéspedes inmunocomprometido supera la de la población general, en parte debido a la exposición frecuente a ambientes hospitalarios y en parte también a  los agentes antimicrobianos para tratamiento y/o profilaxis,  a la que estos pacientes son sometidos [9,10]. La terapia inicial empírica inadecuada o errónea de la neumonía se ha relacionado con aumento de la mortalidad [10].

INFECCIONES NOSOCOMIALES

La siembra hematógena de los pulmones asociada a bacteriemia o fungemia es común en neutropénicos, y a menudo está asociada a catéteres de acceso vascular, o a lesiones de   piel o lesiones gastrointestinales. Estas infecciones pulmonares nosocomiales asientan en pacientes con antecedentes de lesiones pulmonares (EPOC, bronquiectasias), pueden injertarse durante la intubación, o aparecer después de la aspiración broncopulmonar, que es un problema frecuente en pacientes debilitados, con disfunción hepática o renal, encefalopatía, o aquellos que son incapaces de proteger sus vías respiratorias.

Tales neumonías suelen implicar bacilos gram-negativos relativamente resistentes u hongos [11]. Por ejemplo, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia (figura 10), Burkholderia cepacia, son organismos particularmente resistentes que pueden colonizar la piel, catéteres, tubos endotraqueales, hematomas, heridas y anastomosis traqueales. Los pacientes con fibrosis quística y pulmonar y receptores de trasplante hepático son especialmente vulnerables a la infección por estos organismos. Una vez que estos organismos causan una infección pulmonar, una combinación de cirugía ablativa (resección de áreas infectadas)  y agentes antimicrobianos bactericidas pueden ser requeridos para la curación. Estreptococos, incluyendo aquellos que son resistentes a  fluoroquinolonas utilizadas para profilaxis, también se los ha visto  implicados en las neumonías de estos huéspedes.

Figura 10. Neumonía por Stenotrophomonas maltophilia después de trasplante de médula ósea. 

(A) TC de alta resolución demostrando áreas multifocales de consolidación del espacio aéreo, alguna de las cuales tiene broncograma aéreo (flecha), asociado a áreas de vidrio esmerilado y algunos pequeños nódulos centrolobulillares. (B) Consolidaciones del espacio aéreo, vidrio esmerilado y pequeños nódulos centrolobulillares son visualizados así como engrosamiento de la pared bronquial. Los pacientes trasplantados de pulmón tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección pulmonar que los receptores de trasplantes de otros órganos.

Esto ocurre por varias razones, incluyendo:

1. Intubación prolongada  y  colonización del tracto respiratorio inferior
2. Trauma quirúrgico del pulmón trasplantado (infección de la línea de sutura, alteración del drenaje linfático con el suministro vascular disminuido)
3. Factores mecánicos (disminución de la función ciliar y el reflejo de la tos)
4. Inmunosupresión.

EXPOSICIÓN AMBIENTAL.

Las principales fuentes de patógenos ambientales que conducen a la infección pulmonar en pacientes inmunodeprimidos son el aire, el suelo y el agua potable.

Neumonía epidémica por gram negativos.

Estas son causadas por organismos tales como Legionella pneumophila y Pseudomonas aeruginosa se produce en estos pacientes debido a equipos de suministro de aire o agua contaminada. Las  micobacterias no tuberculosas también se encuentran comúnmente en los suministros de agua. La exposición al suelo se ha relacionado con infecciones por Aspergillus y Nocardia spp, o Penicillium marneffei y Burkholderia pseudomallei en el sudeste de Asia. Cepas de Burkholderia cepacia del suelo se han demostrado en pacientes con fibrosis quística [12].

Se debe realizar una historia epidemiológica (viajes, jardinería) para considerar el riesgo de ciertos hongos endémicos (Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces) en comparación con los hongos ubicuos (Aspergillus, Cryptococcus neoformans).

REACTIVACIÓN

Los pacientes inmunocomprometidos pueden reactivar muchas infecciones latentes incluyendo citomegalovirus, estrongiloidiasis, criptococosis, toxoplasmosis, infección por micobacterias, mucho después de la exposición inicial como resultado de defectos inmunes.

Las pruebas serológicas para Strongyloides o Toxoplasma en general demuestran anticuerpos IgG en consonancia con la exposición previa. Una vez expuesto, los anticuerpos IgG permanecen detectables de por vida.

El conocimiento de las pruebas de la tuberculina  antes del desarrollo del inmunocompromiso es útil. Si se realiza la prueba de PPD, una respuesta de 5 mm se considera positiva en pacientes que ya están inmunocomprometidos severamente.

Aunque las tasas de infección por micobacterias no tuberculosas (MNT) son bajas en comparación con otros tipos de infección, cuando se producen infecciones por MNT en receptores de trasplante pueden causar morbilidad y mortalidad significativas.

PATÓGENOS DE LAS INFECCIONES PULMONARES DE PACIENTES  INMUNOCOMPROMETIDOS

El diagnóstico diferencial de las infecciones pulmonares en el huésped

inmunocomprometido es amplio, e incluye infecciones bacterianas, fúngicas, virales y parasitarias. La siguiente discusión se refiere a los patógenos más comunes que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial.

BACTERIAS

Las bacterias adquiridas en la comunidad incluyen patógenos como S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, y otros. El aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina y otros antimicrobianos es notable en estos pacientes.

La tuberculosis debe ser considerada en estos pacientes con infiltrados pulmonares (13).

HONGOS.

Las tres causas más importantes de la infección pulmonar por hongos son Pneumocystis jirovecii (antes conocido como P. carinii), la especie Aspergillus (especialmente A. fumigatus) y Cryptococcus neoformans [2,14-22].

Pneumocystis jirovecii.

El riesgo de Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) (Figura 11), es mayor en los primeros seis meses después de un trasplante y durante períodos de intensificación de la inmunosupresión [14-17,23]. El reservorio natural de la infección sigue siendo desconocida. Se ha demostrado la transmisión por aerosolización de secreciones respiratorias[24,25]. Se ha visto grupos de infectados o clusters de infecciones por este hongo en pacientes infectados por VIH, receptores de trasplante renal y en pacientes con neoplasias hematológicas, donde se demostró el mismo genotipo del agente. De todas maneras esta forma de transmisión, de persona a persona es poco frecuente [26]. Tanto las nuevas exposiciones como  la reactivación de infecciones previas subtratadas siguen siendo los factores más importantes en la incidencia de la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.

Figura 11. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA.

Paciente con neumonía por Pneumocystis jirovecii que comenzó con tos, fiebre y disnea de esfuerzo. Una Rx de tórax (figA) tiene un infiltrado intersticial y alveolar perihiliar. En pacientes con SIDA el BAL demuestra la carga de células inflamatorias ricas en linfocitos T CD8+, y macrófagos, con relativa escasez de neutrófilos (tinción de Wright-Giemsa en imagen B). Una tinción con metenamina de plata de un líquido de un BAL de otro paciente con SIDA (imagen C) revela abundantes formas quísticas de Pneumocystis. 

En inmunocomprometidos con SIDA, la neumonía por P.jirovecii puede evolucionar rápidamente a fallo respiratorio. La Rx de tórax de ese paciente (imagen D) tiene infiltrados pulmonares difusos en un patrón consistente con injuria pulmonar severa, mientras que el BAL tiene (ver tinción de Wright-Giemsa imagen E), tiene abundancia de células inflamatorias, particularmente neutrófilos. Una tinción de metenamina de plataen una muestra de BAL (imagen F), muestra formas quísticas aunque generalmente en menos cantidad que en los pacientes con SIDA (comparar con la imagen C).

En pacientes que no reciben profilaxis, la aparición de la infección por Pneumocystis está muy asociada con la infección por CMV, posiblemente debido al efecto inhibitorio del CMV de los macrófagos alveolares y sobre la función de los linfocitos T. El riesgo de infección está fuertemente asociada con la inmunosupresión que incluye la administración crónica de glucocorticoides o el agotamiento del número y función de los linfocitos T; los pulsos de glucocorticoides  y el uso inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus, sirolimus) también puede contribuir al riesgo de infección y aumento de la mortalidad. Siempre se debe administrar profilaxis para neumonía a menos que existan contraindicaciones.

La característica de la infección por P. jirovecii es la presencia de una marcada hipoxemia, disnea y tos con una escasez de hallazgos físicos o radiológicos. En los receptores de trasplante, esta infección es generalmente una infección aguda o subaguda. En los receptores de trasplante de pulmón, el aislamiento asintomático de P. jirovecii se aproxima a los dos tercios del total en algunas series. De ellos se espera que la mitad desarrolle enfermedad sintomática si no se  trata. Para otros pacientes inmunocomprometidos sin infección por el VIH, de 5 a 12 por ciento de los pacientes que no están recibiendo profilaxis desarrollará neumocistosis [15]. En los pacientes con VIH, la neumonía por P jirovecii es un proceso más rápidamente progresivo con una carga mayor de microorganismos que en pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH. El riesgo de esta enfermedad ha disminuido en los pacientes con infección por el VIH desde el advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad.

Aspergillus

La aspergilosis pulmonar invasiva puede presentarse como una infección primaria adquirida de una fuente nosocomial o adquirida en medio ambiente, o puede ocurrir debido a un fallo en el control o aclaramiento de los microorganismos ya preexistentes en las vías respitatorias, como consecuencia de la alteración anatómica producida por la cirugía a nivel de suturas, anastomosis o alguna otra enfermedad de base. La infección por cepas de Aspergillus no  fumigatus y otros mohos u hongos filamentosos puede dar lugar a cuadros clínicos similares y por lo tanto, el diagnóstico microbiano específico es esencial para guiar la terapia.

El riesgo de aspergilosis pulmonar invasiva parece ser alta una vez que el tracto respiratorio, los senos nasales, o la tráquea están colonizados y se mantiene la inmunosupresión. El tratamiento antifúngico "preventivo" puede estar indicado cuando se observó o se demostró la colonización.

El curso clínico está determinado por las características anatomopatológicas de la infección.  Una bronconeumonía necrotizante con invasión vascular es común, hemorragia e  invasión extrapulmonar ocurre en algunos pacientes, especialmente aquellos que están neutropénicos (Figura 9 y 12). Algunos pacientes tienen enfermedad extrapulmonar en el momento del diagnóstico, y en esos casos el cerebro y la piel son los sitios más comúnmente afectados.

Figura 12. Bronquiolitis y bronconeumonía Aspergilar.

TC de alta resolución (cortes de 1 mm) a nivel del bronquio del lóbulo medio (A) y el domo hepático (B), que muestra consolidación peribronquial, nódulos centrolobulillares, ramificaciones lineales (flechas). Formación de cavidades en ambos lóbulos superiores. 

Cryptococcus

La infección criptocócica se suele apreciar cuando se detecta un nódulo pulmonar asintomático o existe agrandamiento de los ganglios linfáticos en una radiografía de tórax de rutina. En ocasiones, se puede observar consolidación subaguda asociados a síntomas similares a una gripe. Sin embargo, en una revisión retrospectiva, los síntomas clínicos estaban presentes en el 74 por ciento de los 38 pacientes con criptococosis pulmonar, la mayoría de los cuales eran receptores de trasplantes de órganos sólidos [27]. Los síntomas más frecuentes fueron falta de aire, tos y fiebre (Figura 7). La presencia de un derrame pleural fue un factor de mal pronóstico en el análisis de regresión multivariado, y la mortalidad global fue del 24 por ciento (Figura 12A). La infección asintomática sigue siendo común [28].

Figura 12A. Biopsia pleural con criptococo

Tinción con hematoxilina eosina de una biopsia pleural de un paciente con neumonía criptocóccica.

La principal importancia de la infección pulmonar criptocócica es que el pulmón es la puerta de entrada para la infección diseminada, que con frecuencia afecta al sistema nervioso central. Por lo tanto hay que realizar sin dilaciones una evaluación agresiva para confirmar el diagnóstico incluso para la infección asintomática.

Cándida.

A pesar de que especies de Cándida son frecuentemente aisladas de esputo, los casos de enfermedad invasiva pulmonar son muy raras, incluso en huéspedes inmunocomprometidos (Figura 13). Por lo tanto, un cultivo de esputo positivo para Candida albicans no debe conducir a una terapia específica contra Candida spp; otros procesos deben buscarse para explicar los síntomas pulmonares.

Figura 13. Neumonía por Cándida.

Una mujer de 45 años con leukemia aguda mieloblástica se presentó con fiebre. La radiografía de tórax muestra consolidación de lóbulo superior derecho. Se aisló C.albicans en la punción por aguja fina

Por el contrario, la siembra hematógena de los pulmones durante fungemia puede ocurrir con especies de Cándida. La fungemia comúnmente resulta de la infección de catéteres de acceso vascular e infecciones relacionadas con cirugía de trasplante (particularmente trasplante hepático o pancreático). Otras especies de Cándida no albicans (por ejemplo, Cándida glabrata y Candida krusei), se han convertido en los patógenos más frecuentes en estos huéspedes, posiblemente como resultado de la exposición nosocomial y exposición previa a agentes profilácticos, incluyendo fluconazol.

Mucormicosis.

Los agentes de la mucormicosis, como Rhizopus, Mucor y Absidia spp, causan enfermedad invasiva a menudo con la órbita y el paladar, especialmente en pacientes diabéticos. Los diabéticos, los pacientes en tratamiento con deferoxamina, o aquellos con neutropenia prolongada o sinusitis crónica tienen un mayor riesgo de contraer estas infecciones. Estas especies causan lesiones pulmonares a menudo solitarias, rápidamente expansivas (Figura 14). La neumonía es hemorrágica con infarto; la diseminación metastásica a la piel es común. La escisión quirúrgica es necesaria generalmente además de la terapia antifúngica.

Figura 14. Mucormicosis pulmonar.

Consolidación de la base izquierda con nivel líquido y desviación del mediastino hacia el lado derecho. Se realizó cistodebridamiento, resección pulmonar parcial y aseo del espacio pericárdico, donde se encontraba escasa cantidad de líquido. Los resultados de la anatomía patológica mostraron parénquima pulmonar con extensas áreas de necrosis de coagulación y presencia de hifas de tamaño variable no septadas, ramificadas en ángulo recto, ubicadas en forma difusa; otras áreas con infiltrado inflamatorio polimorfonuclear formando abscesos con necrosis". Se interpretó como una mucormicosis pulmonar con infartos y formación de abscesos. Los cultivos para hongos del aspirado bronquial, herida operatoria y nasal fueron negativos.

Otros hongos.

El espectro de hongos patógenos en pacientes inmunocomprometidos también pueden incluir los hongos atípicos patrones distintos de sensibilidad antifúngica.  Estos incluyen Scedosporium apiospermum (P. boydii) y Scedosporium prolificans, Drechslera, Fusarium spp, Trichosporon spp y Geotrichum candidum. La falta de respuesta al tratamiento puede sugerir estos hongos patógenos poco comunes para que se pueda requerir pruebas de sensibilidad.

Hongos dematiáceos

Mohos dematiáceos tales como Aureobasidium, Alternaria, Curvularia, Phialophora, Wangiella, Cladosporium están cada vez más implicados como causas de infecciones de senos paranasales, pulmón y sistema nervioso central en pacientes trasplantados y leucémicos. [29]. Estos organismos filamentosos plantean problemas terapéuticos especiales porque a menudo son resistentes a una serie de agentes antifúngicos, incluyendo anfotericina B.

VIRUS.

El CMVes el virus más común y causa de  mayor  preocupación en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en receptores de trasplante. Sin embargo, otros virus tales como la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio se diagnostican con mayor frecuencia en función de la disponibilidad de la prueba rápida antigénica.

La mayoría de las infecciones virales pulmonares en pacientes inmunocomprometidos comienzan en forma  insidiosa con síntomas generales tales como fiebre y tos seca no productiva, y algunos pacientes desarrollan diferentes grados de taquipnea, disnea e hipoxemia [1-3].

Citomegalovirus (CMV)

La neumonitis por CMV ocurre generalmente uno a cuatro meses después de un trasplante [2,30]. (Figuras 15 y 16)

Figura 15

CMV pulmonar en inmunocompromiso.

Paciente inmunocomprometido post trasplante de pulmón.

Ay B. Neumonitis por CMV. Parches o zonas en vidrio esmerilado son visibles bilateralmente

Figura 16.

(A, B) TAC de alta resolución (imágenes con cortes de 1.0 mm) a nivel de la arcada de la ácigos (A), y bronquio intermedio (B) que muestra opacidades en vidrio esmerilado y nódulos pequeños mal definidos (flechas). Un pequeño derrame pleural derecho está presente.

(C) Fotomicrografía de una biopsia que muestra moderada fibrosis intersticiale inflamación crónica (flecha blanca) como tapones de tejido fibroblástico en las luces de varios espacios aéreos (flechas negras)

(D) Fotomicrografía magnificada que muestra grandes células que contienen inclusiones intranucleares consistentes en CMV (flechas negras). (Comparar el tamaño con neumatocitos tipo 2 hiperplásicos (flecha blanca) Este era un paciente de 28 años con leucemia mieloide aguda.

La tasa de ataque y la gravedad de la neumonía es mayor en los receptores de aloinjertos de pulmón que en los otros grupos de trasplantados. La probabilidad general de desarrollar enfermedad por CMV (infección o enfermedad) en los receptores de trasplante de pulmón es aproximadamente 50 por ciento.

El receptor de órgano sólido con mayor riesgo de infección primaria por CMV es aquel seronegativo que recibe el órgano de un seropositivo. En contraste, el mayor riesgo de neumonitis por CMV en el trasplante de médula ósea ocurre en receptores seropositivos que reciben una stem cell seronegativa. La incidencia de CMV está relacionada con la intensidad de la terapia inmunosupresora. Las infecciones por CMV se han incrementado por el aumento de las terapias que deplecionan o alteran los linfocitos T, terapias utilizadas en todas las formas de trasplantes de órganos sólidos y trasplante de células madre [31]. Gran parte de la lesión pulmonar en el receptor células madres hematopoyética es debido a las respuestas inmunes frente a antígenos de CMV. Por lo tanto, un síndrome neumonitis puede no ocurrir hasta después de la reaparición de la función inmune del injerto hematopoyético.

Las manifestaciones radiográficas de neumonía por CMV puede dar muchas formas, pero un proceso bilateral, simétrico, peribroncovascular y alveolar con predominio en los lóbulos inferiores es lo más frecuente. Menos comúnmente, una consolidación focal más sugestiva de una infección bacteriana o fúngica o incluso un nódulo pulmonar solitario puede ser causada por el CMV [2]. Patrones mezclados en la radiografía de tórax deben sugerir infección dual, CMV y neumonía por P jirovecii o Aspergillus son infecciones comunes que pueden coexistir en estos huéspedes.

Virus respiratorios adquiridos en la comunidad.

El paciente inmunodeprimido también está en mayor riesgo de neumonía por virus respiratorios adquiridos en la comunidad en comparación con los huéspedes normales. Influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, y las infecciones por adenovirus son de especial importancia. El metapneumovirus humano es un patógeno reconocido cada vez más en los niños y adultos inmunocomprometidos.

La historia clínica es clave en la determinación de la posibilidad de superinfección bacteriana o de otro tipo. Marcada hipoxemia o purulencia del esputo pueden sugerir la coinfección bacteriana. Los datos de estudios retrospectivos permiten algunas generalizaciones sobre las infecciones virales respiratorias en los pacientes trasplantados.

SARS

Además de los virus respiratorios adquiridos en la comunidad, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) producido por un nuevo coronavirus, también se ha asociado con una mayor probabilidad de progresión a la enfermedad invasiva y  muerte en los pacientes inmunocomprometidos. Las tasas más altas de morbilidad puede ser debido a niveles más altos de viremia y replicación persistente. Figuras 17 y 18

Figura 17.Neumonía por coronavirus (SARS) (severe acute respiratory syndrome)

Radiografía de tórax que muestra consolidación bilateral asimétrica que afecta principalmente las zonas medias de ambos campos pulmonares.

Figura 18

High-resolution computed tomography (CT) scan shows extensive bilateral ground-glass opacities. The patient was a 48-year-old man with SARS coronavirus pneumonia.

Herpes simplex y virus de la varicela zoster.

En pacientes con infecciones por virus del herpes simple cutáneo (HSV) y varicela zoster (VZV),  la diseminación viral al hígado, a los pulmones, y al cerebro o tracto gastrointestinal pueden ocurrir en el 10 por ciento de los pacientes. Las infecciones nasal, orofaríngea por HSV, o infecciones por VZV esofágico pueden extenderse directamente a los pulmones con el desarrollo de lesiones vesiculares en la tráquea.

La neumonía primaria por varicela puede acompañar a la varicela en adultos normales y en pacientes inmunocomprometidos [34]. La afectación pulmonar se produce dentro de los primeros siete días de la enfermedad con mortalidad cercana al 18 por ciento [35,36]. Las radiografías de tórax revelarán infiltrados nodulares o intersticiales en hasta 16 por ciento de los adultos con varicela, mientras que sólo el 10 a 25 de ellos tendrán síntomas clínicos. La afectación pulmonar con HSV y VZV en el huésped inmunocomprometido debe ser considerada una emergencia potencialmente mortal.

PARÁSITOS

Los parásitos patógenos no son una causa común de afectación pulmonar en huéspedes inmunocomprometidos. Sin embargo, la infección por Strongyloides stercoralis y Toxoplasma gondii son consideraciones diagnósticas importantes, ya que pueden dar lugar a infecciones que amenazan la vida.

Strongyloides.

La hiperinfección por  estrongiloidiasis se asocia generalmente con condiciones de depresión inmunidad celular del huésped como inmunodeficiencias congénitas, enfermedades malignas de base, desnutrición, alcoholismo, trasplante de médula ósea o la administración de glucocorticoides o inmunosupresores. Aun un curso corto de corticosteroids de 6 a 17 días puede llevar a syndrome de hiperinfección y a la muerte. Por lo tanto es importante detector antes del tratameinto la presencia de infección y erradicarla.

La autoinfección en el tracto gastrointestinal comienza cuando las larvas se transforman en larvas rabditiformes filariformes, que penetran en la pared intestinal para entrar en el torrente sanguíneo. La difusión masiva de larvas filariformes a los pulmones, el hígado, corazón, sistema nervioso central, y glándulas endocrinas induce la inflamación que puede resultar en disfunción sintomática de estos órganos. La radiografía de tórax revela infiltrados pulmonares que constan de focos de hemorragia, neumonitis, y edema (Figuras 5 y  19)

Figura 19. Infiltración alveolar difusa en un pacientecon estrongiloidiasis pulmonar.

Paciente con lupus eritematoso sistémico e infiltrados pulmonares que se interpretaron como neumonitis lúpica por lo que se aumentó el régimen inmunosupresor. El esputo fue positivo para larvas de Strongyloides stercoralis y el paciente evolucionó a la insuficiencia respiratoria y muerte a pesar de la institución del tratamiento con ivermectina y tiabendazol.

La reproducción rápida o hiperinfección se produce como dijimos en:

·         Pacientes que reciben glucocorticoides o inhibidores de calcineurina

·         Receptores órganos sólidos o de trasplantes hematopoyéticos

·         Víctimas de quemaduras

·         Alcohólicos

·         Personas con hipogammaglobulinemia.

Toxoplasmosis.

La neumonía por Toxoplasma gondii es poco común, pero cuando se produce, por lo general representa la reactivación de  infección latente. Por lo tanto, los pacientes en riesgo suelen ser seropositivos para este patógeno (40 por ciento de los adultos en los Estados Unidos y 70 por ciento en Europa, América del Sur y África). Más del 95 por ciento de la enfermedad clínica se limita al sistema nervioso central, pero T. gondii puede causar coriorretinitis y neumonía.

Del corazón y de los pulmones trasplantados que son seronegativas y recibir un órgano de un donante seropositivo parecen ser un grupo de alto riesgo para la infección por T. gondii, con una incidencia que se acerca el 80 por ciento sin profilaxis [14]. La mayoría de las infecciones sólo afectan al órgano trasplantado, pero algunos de estos casos se difunden.

MICROORGANISMOS RELACIONADOS A DIFERENTES DEFICIENCIAS  INMUNES.

TRASTORNOS DE LOS NEUTRÓFILOS

1) Neutropenia (quimioterapia, leucemia, SIDA, síndrome de Felty, infecciones virales).

Los microorganismos implicados en los pacientes neutropénicos son: bacilos gram-negativos (entéricos y no entéricos), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos, hongos (Aspergillus spp, Cándida spp).

2) Alteraciones de la quimiotaxis neutrofílica (diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo, uremia, enfermedad de Hodgkin, trauma, quemaduras, síndrome del leucocito perezoso).

Los microorganismos implicados son: S. aureus, Candida spp, estreptococos, mucorales.

3) Lisis neutrofílica (enfermedad granulomatosa crónica, déficit de mieloperoxidasa).

Los microorganismos implicados en los defectos de la lisis neutrofílica son S. aureus, Escherichia coli, y hongos (Aspergillus spp, Cándida spp)

ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS T.

HIV/SIDA, linfomas, quimioterapia, trasplante, glucocorticoides, infecciones virales

anticuerpos anti células-T.

Los microorganismos implicados en estas situaciones son:   virus (herpes virus latentes, papilomavirus, virus respiratorios), bacterias intracelulares (Legionella spp, mycobacterias), Nocardia spp, hongos (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum), parásitos (Strongyloides spp, Toxoplasma spp).

ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS B.

Mieloma múltiple, leucemia aguda, quemaduras, alteraciones congénitas, drogas (terapias anti células-B, azatioprina, micofenolato), enteropatías, plasmaféresis, glucocorticoides

Los microorganismos implicados son las bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), salmonella spp, campylobacter, giardia.

ALTERACIONES DEL BAZO.

Esplenectomía, anemia de células falciformes, cirrosis.

Los microorganismos implicados en las alteraciones funcionales del bazo son:  bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), capnocytophaga.

ALTERACIONES DEL COMPLEMENTO.

Deficiencias congénitas y adquiridas.

Los microorganismos implicados en las alteraciones del complemento son S. aureus, y las bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae, y Neisseria meningitidis).

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