EL EXAMEN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA EN LA CONSULTA CLÍNICA.

INTRODUCCIÓN.

A pesar de los avances tecnológicos en neuroimágenes, no existe todavía forma de evaluar  la función cognitiva. Los especialistas en neurociencias y los clínicos continúan confiando en el examen  clínico y la evaluación neuropsicológica para evaluar las funciones cerebrales.

Los métodos de los que disponemos para evaluar el estado cognitivo de un paciente incluyen:

•      Examen clínico y tests al pie de la cama del paciente.
•       Escalas de evaluación del estado mental.
•       Tests neuropsicológicos para una evaluación más exhaustiva del estado mental

En definitiva lo que el médico persigue con esta metodología es distinguir entre una cognición normal o un estado alterado de la misma, discriminar entre una demencia y un síndrome confusional agudo (delirium), o una enfermedad psiquiátrica entre otras cosas.

ENTREVISTA CLÍNICA

La evaluación del estatus mental  tanto en el consultorio como al lado de la cama del paciente comienza con un interrogatorio dirigido y una cuidadosa observación del paciente durante la entrevista: la atención, la velocidad en las respuestas, y la capacidad de contestar preguntas y de dar información relevante, y sirve también para tener una primera impresión  del aspecto general del paciente y su grado de cooperación en la consulta. Esta primera aproximación frente al paciente e inclusive datos aportados por miembros de la familia es la que debe guiar al médico sobre la necesidad de llevar a cabo un examen más exhaustivo del estado mental del paciente o no.  

La historia clínica provee  información importante a los fines del estado mental del paciente como son la edad, el nivel educacional, y las condiciones premórbidas así como medicaciones actuales. Es importante saber cómo funciona el paciente en su vida diaria así como cualquier cambio en su personalidad, en su conducta y en las relaciones interpersonales con la familia y amigos son tópicos importantes sobre los que hay que interrogar. Para tal cosa es importante tener una entrevista individual con un familiar que viva con el paciente o alguien que lo conozca muy bien y que esté muy ligado a la vida del paciente.

La entrevista clínica también brinda la posibilidad de establecer un vínculo con el paciente y hacerlo sentir confortable. La información recabada que relativamente corriente y funcional  es menos chocante que cualquier test de evaluación cognitiva y puede contribuir al conocimiento del paciente.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Una evaluación del estado mental debe evaluar las siguientes esferas:

• ·         Nivel de conciencia.
• ·         Atención y concentración.
• ·         Memoria.
• ·         Lenguaje.
• ·         Percepción viso-espacial.
• ·         Funcionamiento ejecutivo
• ·         Humor y contenido del pensamiento
• ·         Praxis
• ·         Cálculo

Esas esferas son algo arbitrarias y en cierta medida se superponen a medida que se van haciendo las sucesivas pruebas.

Cada vez que sea posible, es ideal que este examen del estatus mental y los tests neuropsicológicos se realicen en un ambiente tranquilo, silencioso y sin distracciones. Esto puede ser dificultoso de hacer en el ambiente de un hospital.

Nivel de conciencia.

Mientras tomamos la historia clínica vamos observando si el paciente está alerta, atento, somnoliento, o directamente no responde. Para un adecuado examen del estado mental es muy importante como prerrequisito que el paciente esté vigil. El examen de un paciente estuporoso o comatoso no son temas a considerar en este apartado. 

Atención y concentración.

La atención es la capacidad de enfocar y dirigir el proceso cognitivo y resistirse a la distracción;  la concentración es la capacidad de enfocar y sostener la atención en un período de tiempo. La evaluación de la atención es crítica para la interpretación de otros elementos del examen neurocognitivo ya que los pacientes que no estén atentos exhibirán alteraciones en la performance cognitiva particularmente en la memoria y en las funciones cognitivas confundiendo así la interpretación.

Las alteraciones de la atención  son frecuentes en la consulta clínica; son también comunes las dificultades en la concentración.

El test más elemental es el llamado intervalo de dígitos abarcados (digit span) en el cual  el examinador lee una secuencia de cinco números a un ritmo de uno por segundo, luego de haber dado las siguientes instrucciones: "Le voy a leer una serie de números, y cuando haya terminado, me gustaría que repita estos números en el mismo orden en el que yo los he dicho".  Y por ejemplo lee 9,7, 2,5 y 8.  Cuanto más larga la serie de números, lógicamente la dificultad es  mayor. Lo normal para un adulto es recordar 7 dígitos más o menos dos independientemente del nivel educacional.

Otros tests como deletrear palabras simples al revés,  o decir los meses del año en sentido inverso son también útiles para evaluar atención y concentración.

Hay otros tests más complejos de atención sostenida también sirve para evaluar la velocidad del proceso cognitivo.  En este sentido el Trailmaking Test o test del sendero (Figura 1), el test de los símbolos (Figura 2) y el test d cancelación de letras (Figura 3) Mientras esos tests pueden ser parte de una evaluación en consultorio se usan más frecuentemente en gabinetes especiales que se dedican exclusivamente a realizar tests neuropsicológicos.

Figura 1.

Test del sender o Trailmaking Test. Atención visual.

En la version “A” del test el paciente conecta 25 puntos consecutivos numerados (1,2,3 etc). En la versión “B” del test el paciente alterna entre números y letras (1,A,2,B,3,C etc)

Los resultados del test son calificados en velocidad y precisión. 

Figura 2. Test de los símbolos. (Digit symbols)

En el test de los símbolos el paciente tiene nueve pares de símbolos (arriba), y entonces se le pide que escriba un símbolo correcto para una serie d dígitos (abajo).

Los resultados del test son calificados en velocidad y precisión. 

Figura 3. Test de cancelación de letras.

El test de cancelación de letras es usado para evaluar la presencia, patrón y severidad de los déficits de barrido visual. En este ejemplo el paciente tiene que tachar todas las letras A.

Los déficits importantes de atención y concentración  son típicos de pacientes con encefalopatías tóxico-metabólicas y con trastornos psiquiátricos agudos pero son menos evidentes en las etapas precoces de las enfermedades neurodegenerativas.

Memoria.

Las alteraciones de la memoria son una queja común de los pacientes y de sus familiares. La memoria tiene múltiples áreas.

La memoria inmediata es evaluada por tests de atención que incluyen el test de dígitos abarcados (digit span) ya visto en atención y concentración más arriba.

La memoria reciente involucra el aprendizaje de nuevos conocimientos. Tests de orientación en tiempo y lugar e interrogar al paciente acerca de eventos del día, son herramientas útiles en el consultorio para evaluar memoria reciente. (1,2)   Un test más explícito de memoria reciente es solicitar al paciente que recuerde tres o cuatro palabras pidiéndole que las repita para asegurarse atención y memoria inmediata, y después pedirle que las repita luego de 5 a 10 minutos de distracción.  Para pacientes que son incapaces de recordar las palabras se les puede ayudar con nombrarle la categoría de lo que se quiere que recuerde (por ejemplo “animal”), o más pistas (por ej “vaca, caballo o perro”), lo cual sirve para cuantificar la severidad del déficit. Los adultos normales deben ser capaces de recordar tres de tres palabras sin ayuda y hasta ocho palabras con ayuda. (2)  El test de memoria  “tres palabra tres formas” ("three-words three-shapes") es otro test de memoria reciente que puede ser útil en el consultorio. (12) En este test se le solicita al paciente que copie tres palabras (por ej justicia, coraje, sed), junto a tres formas abstractas. A los 5, 15 y 30 minutos se le pide al paciente que recuerde.

La memoria remota o de recuperación se le pregunta al paciente que nombre presidente del país en orden inverso hasta donde recuerde, o interrogar acerca de eventos históricos importantes y fechas así como eventos deportivos y shows televisivos populares. (1,2) El paciente puede ser interrogado sobre  detalles de su vida personal tales como su fecha de nacimiento, el número y edades de sus hijos y nietos, historia laboral etc siempre que se tenga disponibilidad de la verificación de estos datos.

Las funciones de la memoria pueden ser separadas en memoria episódica (para eventos específicos y contextos), versus la memoria semántica (para vocabulario y conceptos). Estas dos funciones de la memoria pueden ser afectadas en forma diferencial por diversas enfermedades neurológicas. La memoria semántica es evaluada interrogando al paciente sobre el significado de palabras, frases y símbolos. La prueba de nominación bidireccional en la que el paciente no sólo nombra un objeto sino que describe su uso o función, es otra herramienta para la memoria semántica.  

La evaluación de las funciones de la memoria deben incluir el aprendizaje de información visual así como de información verbal. En el consultorio o al lado de la cama de un paciente utiliza principalmente información verbal. En el contexto de la realización de  un test neuropsicológico la memoria visual se explora usando figuras simples y complejas (por ejemplo las figuras complejas de Rey-Osterrieth) (Figura 4). (9)

Figura 4. Figuras complejas de Rey-Osterrieth.

El paciente es instruido para dibujar este diagrama, primero copiándolo y después tatando de dibujarlo de memoria.

Al paciente se le pide que construya la figura inmediatamente después de exponérsela y después reproducirla otra vez luego de un intervalo de tiempo. Otras herramientas  para exploración de memoria incluyen el uso de fotografías; recordar eventos de fotografías mostradas al paciente estudia memoria reciente mientras que la memoria remota se puede explorar mostrando fotografías de individuos famosos. Sin embargo, el fracaso en reconocer caras familiares puede ser también un problema de percepción como se discutirá más adelante.

El llamado “supraspan learning task” incluye una lista de palabras utilizadas en el contexto de una evaluación  neuropsicológica. (13) El ensayo de aprendizaje recurre a la repetición de una lista de 15 a 20 palabras en varios ensayos para evaluar si el paciente exhibe una curva de aprendizaje. Una segunda lista es usualmente administrada para que actúe como elemento distractor seguido de un corto intervalo y después se solicita que repita primera la lista de palabras. Un nuevo test con intervalo más largo, 20 a 30 minutos es seguido por la solicitud de una nueva repetición de las palabras de la lista.

Puede haber muchos patrones de pérdida de memoria. Los trastornos amnésicos se caracterizan por trabajar normalmente pero con un deterioro de la memoria reciente e implican una disfunción límbica e hipocampal.  Este es típico en el comienzo de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con la psicosis de Korsakoff pueden tener una más profunda pérdida de memoria reciente que es acompañada pero no siempre de fabulación. Los síndromes de déficits de recuperación son más típicos de aquellos con disfunción de los circuitos frontal-subcortical.

Lenguaje

La evaluación de las funciones del lenguaje comienzan con escuchar el lenguaje y el discurso espontáneo del paciente durante la entrevista clínica. La función del lenguaje oral  y escrito es evaluada más tarde por tests más formales que pueden demostrar déficits en los siguientes dominios:

• ·         Fluidez. La fluidez es evaluada escuchando al paciente en su lenguaje espontáneo.
• ·         Contenido. Los errores de lenguaje durante el discurso espontáneo o el discurso incluyen los errores parafásicos y los neologismos.
• ·         Repetición. Los pacientes son instruidos para repetir frases de complejidad creciente.
• ·         Nominación. Los pacientes son típicamente instruidos para nombrar una imagen que se le presenta, y nuevamente comenzando con palabras usadas frecuentemente y progresando hasta aquellas menos comunes.
• ·         Comprensión. Comprender tanto el lenguaje oral como escrito es evaluado dando una secuencia de comandos comenzando por un paso (“cierre sus ojos”) y progresando a comandos múltiples.
• ·         Lectura. Se le indica al paciente que lea un periódico o una lista de palabras en voz alta.
• ·         Escritura. Se le pide al paciente que escriba una oración espontáneamente.

La fluidez  verbal es evaluada también alentando al paciente a generar palabras dentro de un período determinado de tiempo. Los pacientes llevan a cabo diferentes tests de fluidez (por ejemplo lista de animales) y tests de fluidez de letras (por ejemplo listas de palabras que comienzan con F). La performance normal está relacionada con la edad con al menos 15 en un minuto a los 65 años. (14)

Escalas de validación tales como la Boston diagnostic aphasia examination  y la  Western aphasia battery  son utilizadas a menudo en estudios clínicos y como parte de las baterías de tests neuropsicológicos;  estas pruebas llevan tiempo en una consulta clínica en consultorio. (15-17)

Una pérdida de la capacidad de producir o comprender el lenguaje escrito o hablado se usa para clasificar la afasia de acuerdo a uno de los clásicos síndromes del lenguaje (Tabla 1)

Tabla 1. Alteraciones del lenguaje adquirido por injuria cerebral.

Las primeras ocho filas son síndromes afásicos. Numerados en la columna llamada 'Wernicke-Lichtheim model' se refiere a los niveles de lesión.

Flu: fluidez. Rep: repetición. Comp: comprensión. Read: lectura. Write: escritura.

(+): relativamente respetado. (-): afectado. ACA: arteria cerebral anterior. MCA: arteria cerebral media. PCA: arteria cerebral posterior.

Una pérdida de la capacidad de producir y/o comprender lenguaje escrito o hablado es llamado afasia. Esta puede ser un hallazgo aislado u ocurrir en el contexto de deterioro cognitivo. En la primer situación la evaluación del lenguaje como se describió arriba es utilizado para clasificar la afasia de acuerdo  a uno de los clásicos síndromes del lenguaje mostrados en la Tabla 1.

Percepción viso-espacial.

Problemas con la percepción viso espacial son sugeridos por el hecho de que el paciente suele perder objetos, perderse él mismo o presenta dificultades para manejarse en terrenos que le son familiares.

Los pacientes pueden también exhibir desatención cuando son observados por familiares o amigos o ignorarlos desde un campo visual (usualmente el izquierdo), lo mismo cuando buscan objetos en la heladera  o ignoran lo que existe en la mitad del plato a la hora de comer.

Las funciones visoespaciales están en relación con las capacidades perceptuales y construccionales que son típicamente evaluadas a través de ejercicios de  copiar/dibujar, y construir/ensamblar. (2) En el primer ejercicio los pacientes son instruidos para copiar estímulos visuales tales como diamantes, pentágonos superpuestos, cubos tridimensionales o diseños más complejos (por ejemplo el diagrama de Rey-Osterrieth) (Figura 4). (8,9) La “line bisection” o el test de cancelación de letras (Figura 3) pueden ser útiles para desenmascarar una alteración visoespacial. (10,11)  

Figura 4. Figura compleja de Rey-Osterrieth.

Los pacientes son alentados a dibujar este diagrama, primero copiarlo y después dibujarlo de memoria.

La prueba del reloj (clock drawing) es otra herramienta sensible para problemas visoespaciales pero también involucra capacidades de otras esferas cognitivas. Algunos recomiendan este ejercicio simple como herramienta para demencia. Los pacientes dibujan un reloj  y se los instruye primero a que pongan los números del reloj, y después que pongan una hora (por ej la hora 11 y 10).

Una cuidadosa observación de las relaciones espaciales anormales, ausencia de detalles, estímulos ambientales , pérdida de la perspectiva tridimensional o la ignorancia de parte del dibujo puede ayudar a distinguir entre fallos de percepción, confusión espacial o apraxia.

El diseño de bloques (Block Design) del test de inteligencia de Wechsler de adultos, tercera edición) (WAIS-III) es usado típicamente como parte de una batería de tests neuropsicológicos e involucra la construcción de bloques para comparar diseños abstractos. (1) Mientras que los déficits en el dibujo o ensamblado  pueden ocurrir simultáneamente, los dos tipos de actividades son más probablemente disociativos y pueden ayudar a discriminar entre la parte espacial y visual de la afectación construccional y estimar en qué medida contribuye cada una.

Los problemas más importantes en el componente visual que están fuera de proporción respecto de otros déficits cognitivos, particularmente cuando  existe desinterés o negligencia sugieren injuria en lóbul parietal no dominante.

Praxia.

La praxia o más específicamente la praxia ideomotora se refiere a la performance de movimientos motores aprendidos en ausencia de déficits motrores primarios y capacidades espaciales. (2,18) Los problemas francos en la praxia ideomotora puede hacerse obvia cuando el paciente o los miembros de la familia reportan dificultades para vestirse, comer, y bañarse que no pueden ser explicados por problemas motores.

En los tests la praxia ideomotora se evalúa diciéndole al paciente que lleve a cabo pruebas de complejidad creciente. Como ejemplo se le pide al paciente que use un objeto (por ejemplo un peine, martillo o tenedor) con y sin el objeto en la mano. La dificultad con este tipo de ejercicio es denominada apraxia ideomotriz. (1,18,19) La serie de pasos de tareas combinadas , por ejemplo: “tome una pieza de papel, dóblelo por la mitad, y colóquelo en un sobre” es otra forma de demostrar la praxia, en este caso praxia ideacional que se refiere a la capacidad de llevar a cabo acciones secuenciales para lograr un objetivo.

Un trastorno significativo del lenguaje o déficit motor puede afectar la capacidad de evaluar la praxia.

Los errores comunes incluyen el uso de objetos equivocados o partes equivocadas del cuerpo. Muchos pacientes que no pueden llevar a cabo funciones motoras de acuerdo a las indicaciones pueden hacerlo espontáneamente o por imitación. 

Los pacientes con enfermedades neurodegenerativas pueden también tener dificultades para llevar a cabo ejercicios combinados. Los problemas más específicos o aislados con la praxia sugieren compromiso del lóbulo parietal. (19) La apraxia ideomotora es un hallazgo muy prominente de la degeneración córticobasal. (18)

Cálculo.

Se le proporcionan al paciente problemas matemáticos simples para evaluar su capacidad de llevar a cabo cálculos. Ellos incluyen agregar una serie de fichas, y la prueba serial de los siete (sustraer secuencialmente de a 7 comenzando de 100). El test de cálculos es sensible para trastornos de la atención y para evaluar ansiedad así como nivel educacional del paciente.

La acalculia es la incapacidad de llevar a cabo cálculos matemáticos. Hay muchas formas de acalculia, la más específicas de las cuales se asocia con lesiones del gyrus angular.

La acalculia es también un hallazgo de demencia neurodegenerativa que ocurre con otros déficits cognitivos. 

Función Ejecutiva.

La function ejecutiva es un grupo de capacidades complejas que incluyen la volición, el planeamiento, la acción intencional, y la performance efectiva que le permite a las personas involucrarse en conductas apropiadas dirigidas a un fin. (4) La corteza prefrontal  y su conexión a través del núcleo caudado son los principales orígenes de las funciones ejecutivas.

Una revisión o resumen de la función ejecutiva se obtiene en la historia a través de interrogar al paciente y su familia sobre la función en cada día de la vida. Las alteraciones en la comprensión y el juicio son indicadores tempranos de disfunción ejecutiva; ellos son mejor evaluados en la historia clínica (por ejemplo “cuál es el problema que usted cree tener?”)

La evaluación de las funciones ejecutivas son dificultosas; la evaluación neuropsicológica formal de este aspecto o dominio se divide en forma amplia en cinco ejercicios mentales(20):

·         Memoria a corto plazo es la capacidad de mantener información en mente y manipular la información para llevar a cabo ejercicios cognitivos complejos. A menudo es testeado con varios ejercicios reversos (por ejemplo digit backwards), o secuencias de números mixtos y/o letras del alfabeto en order acendente.

·         La capacidad de dividir la atención y la capacidad de cambiar (flexibilidad mental). Ejemplos de ello incluyen el Trailmaking Test  parte B (Figura 1) y le Wisconsin Card Test (Figura 5)  (3,20,21)

Fig 5. Wisconsin card sort test.

El Wisconsin Card Sorting Test evalúa la capacidad de dividir la atención y cambiar el set.

La tarjeta tiene diferentes números, color, y tipo de forma en la cara. Un número de tearjeta (en este ejemplo, cuatro) son presentados al paciente. El administrador del test decide pero no le dice al paciente si las susecuentes tarjetas están  combinadas basados en el número, color o forma. Se le indica al paciente que haga una confrontación y después si la comparación es correcta o errónea. En intentos subsecuentes la regla de confrontación es aprendida. Durante el test las reglas se van cambiando  y se ve la adaptación del paciente. El tiempo tomado para que el paciente se vaya adaptando y aprendiendo las nuevas reglas es analizado y calificado por computadora.

·         La ideación generativa a través de medidas de fluidez verbal y de diseño (20). La fluencia verbal está descrita más arriba (ver lenguaje arriba). Análogamente el test de fluidez del diseño evalúa la capacidad del paciente  para generar diseños nuevos dentro de un período de tiempo definido.

·         Programación motora. Los tests de programación motora incluyen interrogar al paciente para imitar ritmos simples (por ej clap, clap, tap, knock) o copiar una secuencia de emes y enes (1,2,20).

·         La capacidad de inhibir respuestas. Esto puede ser testeado por el test go/no go (2,20). Como ejemplo se le solicita que el paciente golpee con su mano en el escritorio cuando el examinador golpea una vez y no golpee cuando el examinador golpea dos veces. Otro test de esta función es el Stroop Color-Word Interference (Figura 6). (20,22)

Figura 6. The Stroop Color Word Interference Test.
Este test examina la capacidad de atención directa. Primero después de confirmar que el paciente puede leer el nombre de los colres y nombrar los colores (los dos paneles superiores), al paciente se le pide que nombre el color de la tinta en que está impresa la palabra en el tercer panel. Como ejemplo el paciente debe decir del tercer panel "azul, verde, azul, azul, rojo, verde". El test es calificado en base a velocidad y precisión. 

El razonamiento abstracto está relacionada con una función ejecutiva y usualmente evaluado pidiendo al paciente para interpretar similitudes y diferencias. (1,20)

Humor y Contenido del pensamiento.

El humor y el estado emocional tiene un fuerte impacto en el estatus mental y en el funcionamiento cognitivo. Los pacientes y la familia deben ser interrogados acerca del humor  y la actitud. La afectividad del paciente (por ejemplo la forma de expresar su humor) debe ser interrogado. La depresión puede presentarse con deterioro cognitivo y es sugerido por timidez lo cual se manifiesta con mirada huidiza, llanto monotonía.  La apatía suele ser difícil de diferenciar de la depresión. El humor y la afectividad  pueden ser incongruentes en caso de parálisis pseudobulbar donde el llanto y la risa son desproporcionados al sentimiento que los provoca y en la injuria cerebral y en la esclerosis múltiple donde la euforia en algunos casos encubre una depresión clínica. (2)

El contenido del pensamiento del paciente expresado a través del lenguaje espontáneo en la entrevista clínica y en el examen deben ser evaluados. Cualquier intromisión anormal, actitudes perseverantes, ilusiones o alucinaciones deben ser constatadas para la comprensión del proceso de base.

En el contexto de tests neuropsicológicos el examinador puede utilizar listas pre impresas y otros instrumentos  que pueden servir en pacientes poco comunicativos. Algunos de  ellos son:
 

• Minnesota Multiphasic Personality Inventory
• Beck Depression Inventory
• Geriatric Depression Scale
• Neuropsychiatric Inventory

BREVE EVALUACIÓN COGNITIVA.

Como se dijo antes, una entrevista clínica en el consultorio puede proveer un adecuado tamizaje del estado mental en muchos sino en todos los individuos.

El minimental state examination (MMSE) es popular y bien conocido. Esta herramienta es evaluada en una escala de 0 a 30. Incluye cobertura para la mayoría de las áreas cognitivas particularmente aquellas capacidades más relevantes para demencia de tipo Alzheimer. El MMSE puede ser llevado a cabo en un período de tiempo relativamente corto (5 a 10 minutos).

Dibujar relojes con distintas horas se ha transformado en una herramienta para detección de problemas cognitivos.  

REFERENCIAS.

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2.Mendez MF, Cummings JL. Mental status assessment. In: Dementia: A Clinical Approach, Butterworth Heinemann, Philadelphia 2003.

3.Reitan RM, Wolfson D. he Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and Clinical Interpretation, Neuropsychology Press, Tucson, AZ 1989.

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7.O'Donnell WE, Reynolds DM, De Soto CB. Neuropsychological impairment scale (NIS): initial validation study using trailmaking test (A & B) and WAIS digit symbol (scaled score) in a mixed grouping of psychiatric, neurological, and normal patients. J Clin Psychol 1983; 39:746.

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11.Weintraub S. Neuropsychological assessment of mental state. In: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Mesulam MM (Ed), Oxford University Press, New York 2000.

12.Weintraub S, Peavy GM, O'Connor M, et al. Three words three shapes: A clinical test of memory. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22:267.

13.Turcotte J, Gagnon S, Poirier M. The effect of old age on the learning of supraspan sequences. Psychol Aging 2005; 20:251.

14.Cerhan JH, Ivnik RJ, Smith GE, et al. Diagnostic utility of letter fluency, category fluency, and fluency difference scores in Alzheimer's disease. Clin Neuropsychol 2002; 16:35.

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