Una curva de 90°...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina. 

Un hombre de 60 años se presentó al departamento de emergencias para evaluación de sangrado rectal, síncope, y dolor en pierna derecha. Cinco días antes había aparecido un dolor abdominal difuso que aumentaba con los movimientos, asociado a náuseas, anorexia, y malestar general. El paciente no había viajado recientemente ni ingerido alimentos inusuales para él, no refería fiebre, pérdida de peso, ni alteraciones en el tránsito intestinal. Aproximadamente seis horas antes de la admisión presentó un episodio de hematoquecia y hematuria seguido de síncope. Inmediatamente después y al recuperarse espontáneamente del síncope presentó intenso dolor en pierna derecha por lo que buscó ayuda médica.

Este paciente se presentó con elementos de múltiples sistemas por lo que un diagnóstico unificador no surge claramente en forma inmediata. Un sangrado digestivo bajo en este grupo etario se puede explicar por diverticulosis, colitis (isquémica, infecciosa, o  inflamatoria), carcinoma, o malformaciones vasculares. El dolor abdominal asociado apoya más al diagnóstico de colitis isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal. El dolor no es frecuente en la diverticulosis; es común en la diverticulitis pero en ese caso no es frecuente el sangrado. La ausencia de fiebre hace improbable el diagnóstico de infección. La presentación súbita, y la ausencia de pérdida de peso o cambios en el hábito intestinal argumentan en contra de enfermedad neoplásica. La aparición de síncope puede reflejar una reacción vasovagal, pero despierta sospecha de reducción sustancial en el volumen plasmático.

Las típicas causas de hematuria macroscópica tales como nefrolitiasis, infección urinaria, o carcinoma de vejiga no son causa de hematoquecia. Una condición que puede explicar ambos hallazgos, así como el dolor abdominal es una fístula enterovesical relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad diverticular.

El severo dolor en la pierna es también preocupante. Si el paciente hubiese tenido una enfermedad vascular periférica previa, un cuadro de hipovolemia causado por hemorragia podría haber exacerbado su insuficiencia vascular. Alternativamente el cáncer de colon o de vejiga, pueden asociarse a estados hipercoagulables que lo predispongan a la trombosis venosa. Puede ser que todos estos elementos que presenta el paciente no se expliquen por un único diagnóstico. Una evaluación de signos los vitales, un completo examen físico y un laboratorio son urgentemente necesarios.

El paciente tenía antecedentes de diarrea crónica sin sangre de dos años de evolución. Un año antes de su presentación actual él se había sometido a una colonoscopía que había mostrado diverticulosis y dos pólipos. Los pólipos fueron extraídos y demostraron ser benignos. El resultado de una seriada  gastrointestinal alta seguido de una endoscopía digestiva alta fueron normales. Se comenzó un tratamiento empírico con metronidazol por posible giardiasis asociado a hioscina por posible colon irritable los cuales no mejoraron el cuadro.

El paciente también tenía antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipemia, y gota. Su medicación incluía atenolol 50 mg/día, atorvastatina 20 mg/día, allopurinol 300 mg/día, y aspirina 81 mg /día. Su padre había fallecido de cáncer de colon a edad avanzada. El paciente tenía antecedentes remotos de abuso de alcohol pero no tomaba desde hacía 20 años. Había sido un fumador moderado pero recientemente había dejado de hacerlo.

No queda claro si existe alguna relación entre  la diarrea crónica del paciente y su enfermedad actual. La enfermedad inflamatoria intestinal sigue siendo una posible asociación entre las dos pero el dato de una colonoscopía negativa está muy en contra de esta hipótesis diagnóstica. El antecedente de hipertensión, hiperlipemia y tabaquismo lo predisponen a la enfermedad vascular y por eso debe considerarse a la insuficiencia vascular como causa del dolor en la pierna. Un nivel disminuido de hemoglobina asociado a hemorragia puede contribuir  al riesgo de insuficiencia vascular. La terapia con aspirina lo predispone al riesgo de sangrado digestivo alto por hemorragia gastrointestinal que si es importante y rápido puede manifestarse por hematoquecia, explicando así el cuadro de este paciente.

El estudio de una diarrea crónica parece haber sido insuficiente y debiera haber sido más agresivo. En relación a la enfermedad actual de este paciente, su antecedente de diverticulosis colónica aumenta la probabilidad de una diverticulitis. El paciente tenía una historia familiar de cáncer de colon; sin embargo, los resultados negativos de la colonoscopía hacen que este diagnóstico sea improbable. Los factores de riesgo vascular de este paciente deben hacernos considerar a la isquemia intestinal como probable origen del dolor abdominal y la sangre en la materia fecal.  

En el examen físico, el paciente estaba alerta pero con compromiso general moderado. Era obeso; su peso 108,4 kg, y su altura era de 175 cm con un BMI de 35,4. Estaba afebril; la presión arterial era de 74/40 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 74 por minuto. La saturación de oxígeno era de 98% mientras respiraba aire ambiente.

Estaba desdentado, tenía prótesis dentaria y las mucosas secas. El examen cardíaco reveló una frecuencia y ritmos regulares sin soplos ni galope. No había ingurgitación yugular ni soplos en cuello. El abdomen era difusamente doloroso pero no había reacción peritoneal, masas pulsátiles ni dolor a la descompresión. Los ruidos intestinales eran normales. El examen rectal mostró un esfínter tónico y sangre roja pero no era doloroso ni se palpaban masas. Las piernas no dolían, ambas impresionaban calientes pero la derecha tenía pulsos disminuidos respecto de la izquierda. El examen neurológico no reveló déficits focales.

La hipotensión puede ser explicada por hipovolemia secundaria a hemorragia, o a sepsis relacionada con infección intraabdominal. Si hay una infección, una coagulopatía asociada puede haber potenciado o exacerbado el sangrado digestivo. La inadecuada frecuencia cardíaca compensatoria puede ser explicada por el uso de betabloqueantes. Los hallazgos semiológicos en la pierna derecha sugieren la presencia de flujo vascular disminuido que podría ser explicado por el bajo gasto cardíaco asociado a enfermedad vascular periférica. Es necesaria una inmediata resucitación con líquidos con monitoreo en una unidad de cuidados intensivos. Una evaluación inmediata del origen de la hemorragia digestiva y mejoramiento de la perfusión de la pierna derecha son necesarios. 

La presencia de ruidos intestinales y ausencia de dolor a la descompresión o defensa, descartan peritonitis y perforación libre. Una perforación confinada o bloqueada  sin embargo no puede ser descartada con estos elementos. La disminución de pulsos en la pierna derecha combinado con hematoquecia aumentan la posibilidad de fístula arterientérica. Tales fístulas se manifiestan típicamente por hemorragia gastrointestinal intermitente, signos de sepsis o ambos. Los factores de riesgo para este tipo de fistulización incluyen injerto vascular protésico, aneurismas, úlceras penetrantes, tumores, radioterapia, trauma, diverticulitis e ingestión de cuerpo extraño. El paciente no tenía ninguno de estos factores de riesgo por lo menos conocidos, aunque el antecedente de diverticulosis aumenta la posibilidad de diverticulitis.

El recuento de glóbulos blancos era de 16100/mm3 con 87 por ciento de neutrófilos y 7 por ciento de formas en banda. El nivel de hemoglobina era de 12,7 g/dl con un volumen corpuscular medio normal. Las plaquetas eran de 85000/mm3. La creatinina sérica era de 1,4 mg/dl, y el nivel de urea era de 34 mg/dl. Los electrolitos eran normales, y el bicarbonato era de 27 mmol/litro. El tiempo de protrombina estaba prolongado a 16,2 seg con un RIN de 1,8, y el tiempo parcial de tromboplastina era normal de 31 segundos. La eritrosedimentación era de 57mm en la hora. Los niveles de amilasa y lipasa eran normales y el resultado de los tests de función hepática eran normales excepto una albúmina de 2,6 g/dl. No se obtuvo un frotis de sangre periférica. Los análisis de orina mostraron  la presencia de sangre 3+ con 2 a 4 glóbulos rojos y 1+ cilindro granuloso por campo de gran aumento.

La desviación a la izquierda, la elevación del recuento de glóbulos blancos, y la eritrosedimentación reflejan una respuesta al stress o un proceso inflamatorio o infeccioso. El nivel inicial de hemoglobina y el volumen corpuscular medio sugieren que este proceso no es crónico y en el contexto de una hemorragia aguda puede estar indicando que todavía no ha habido tiempo para el equilibrio de la hemodilución. La trombocitopenia con un RIN elevado aumenta la posibilidad de coagulación intravascular diseminada en el contexto de infección intraabdominal o cáncer. Se requiere en este punto un panel de tests dirigidos a descartar coagulación intravascular diseminada. Dado que el paciente tiene hipoalbuminemia, el RIN elevado puede indicar insuficiencia hepática.

El nivel elevado de urea y creatinina y los cilindros granulares en el análisis de orina son compatibles con pérdida de volumen, aunque la pérdida de sangre gastrointestinal es también probable que haya contribuido a la elevación del nitrógeno ureico en sangre. Dado el pequeño número de glóbulos rojos vistos en el sedimento urinario y el test francamente positivo con la tira reactiva para sangre, existe la posibilidad de mioglobinuria quizás secundaria a miositis isquémica de la pierna. 

Una radiografía de tórax no mostró enfermedad aguda, una radiografía de abdomen no mostró obstrucción, ni aire libre ni cálculos. Una TC de abdomen y pelvis reveló un área de diverticulosis sigmoide (Figura 1), engrosamiento de la pared del colon sigmoide, y una arteria ilíaca derecha calcificada con infiltración de la grasa  adyacente (Figura 2).

Figura 1.

TC de pelvis obtenida sin la administración de material de contraste que muestra extensa diverticulosis sigmoidea.

Figura 2.

TC de pelvis mostrandouna arteria ilíaca calcificada en su periferia (A) con infiltración de la grasa adyacente (B).

El examen de la radiografía simple es útil para descartar perforación libre y obstrucción. La TC muestra hallazgos inespecíficos y es compatible con la presencia de diverticulitis, colitis isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal. La presencia de sangrado gastrointestinal bajo no es una observación frecuente en el curso de una diverticulitis. Una fístula arterioentérica sigue siendo motivo de preocupación. Una colonoscopía podría ser útil pero no fue llevada a cabo presumiblemente por el intenso sangrado y la falta de preparación colónica, así como por la posibilidad de empeorar una diverticulitis aguda.

Se obtuvieron muestras para hemocultivos, y se comenzó con terapia empírica con levofloxacina, metronidazol, y gentamicina, así como aporte vigoroso de líquidos por vía intravenosa. Hubo un mejoramiento hemodinámico inicial pero el paciente presentó un nuevo episodio de hematoquecia seguido de síncope con caída de la presión arterial a 69/41 mm Hg. Un segundo análisis de sangre obtenido varias horas después del inicial mostró un nivel de hemoglobina que había caído a 7,6 g/dl, que las plaquetas habían caído a 55.000 por mm3. El dolor en la pierna derecha empeoró y el pie derecho estaba más frío que el izquierdo. Se consultó a un cirujano general y a un cirujano vascular. 

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso se publicará el domingo 07/04/2013

El paciente está desarrollando una insuficiencia arterial. Un Doppler dúplex arterial puede mostrar un trombo, una compresión o un aneurisma. Dado que los hallazgos de la TC son intrascendentes desde el punto de vista vascular, sería útil una angiografía, ya que pequeñas fístulas o erosiones arteriales pueden ser no detectadas por ultrasonografía. Sin embargo, cuando la función renal está comprometida, habría que utilizar un centelleograma como método alternativo en la detección de hemorragia. A veces es necesaria una cirugía abierta para establecer un diagnóstico definitivo de erosiones o fístulas arteriales. En este caso, el paciente requiere antes de la cirugía una adecuada resucitación con líquidos. Una vez que la condición del paciente se estabilice, un estudio para localizar el sitio de la hemorragia debe ser realizado inmediatamente; hay una ventana de 6 a 10 horas antes de que se inicie un proceso isquémico irreversible.

Si la intervención de cirugía vascular es necesaria debería agregarse una cobertura antibiótica para gram positivos dado la probable contaminación por estafilococos de piel. También debe apuntalarse el aspecto hematológico del paciente incluyendo transfusión de plasma fresco congelado, plaquetas y glóbulos rojos. 

Se le administró glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas. La presión sanguínea aumentó a 134/80 mm Hg, pero el tiempo de protrombina permaneció elevado. Un ultrasonido dupplex no pudo demostrar flujo en la arteria femoral común derecha (Figura 3) y ausencia de presión sistólica en el tobillo derecho. Un scan con tecnecio-99m (Figura 4) demostró sangrado activo en colon rectosigmoideo.

Figura 3.

Ultrasonografía Doppler de la arteria femoral común derecha demuestra ausencia de flujo en ambos colores (flecha), y una velocidad y forma que indica ausencia de flujo vascular (cabeza de flecha)                                                                                                  

Figura 4.

Centelleograma con glóbulos rojos marcados con Tecnecio 99 que muestra una actividad del trazador localizada en el lado derecho de la pelvis indicando hemorragia en la unión rectosigmoidea.

El scan confirmó el sitio del sangrado a nivel del colon sigmoide con una aparente fístula arterioentérica; esta es una condición que pone potencialmente en peligro la vida del paciente. Una diverticulitis perforando la arteria ilíaca podría explicar todos los síntomas del paciente aunque esta es una rara complicación de una diverticulitis y cuando ocurren son más frecuentes en el lado izquierdo. Se requiere cirugía de emergencia.

El paciente fue llevado a la sala de cirugía. La laparotomía reveló diverticulosis y extensa calcificación de la aorta y los vasos ilíacos. La exploración reveló un cuerpo extraño sólido perforando la unión rectosigmoidea a nivel de la arteria ilíaca externa derecha, que producía extensa hemorragia y trombo en el colon y en los vasos. Una arteriotomía y una tromboembolectomía fueron llevadas a cabo pero la contaminación fecal del campo hizo que no fuera posible la colocación de un injerto vascular durante la reparación arterial.  Se cerró la laceración ilíaca; un estudio Doppler intraoperatorio mostró una tenue señal distal a la reparación sugiriendo un mínimo mejoramiento en el flujo vascular. Una colectomía sigmoidea con colostomía fue llevada a cabo sin complicaciones. En los hemocultivos desarrollaron  Clostridium ramosum y  C. cadaveris. El examen anatomopatológico reveló cambios inflamatorios, diverticulosis con un divertículo perforado por un escarbadientes de 5,8 cm por 0,3 cm. El postoperatorio se complicó con dolor e isquemia persistente de la pierna derecha. Procedimientos de revascularización adicionales no se llevaron a cabo debido a la  posibilidad de infección y daño isquémico irreversible. El desarrollo de gangrena terminó con amputación a nivel de rodilla en el sexto día de postoperatorio y una amputación por encima de la rodilla 20 días más tarde por mala cicatrización de la herida operatoria del muñón. El paciente no recordaba haber ingerido o masticado un escarbadientes. 

Comentario

Las perforaciones del tracto gastrointestinal por escarbadientes ingeridos son raras con una tasa anual de 0,2 por 100.000 personas. (1) De las ingestiones de cuerpos extraños sin embargo, las reportadas por escarbadientes han mostrado la mayor tasa de impactación y perforación (9 por ciento). (2) Esos pequeños, finos e indigeribles cuerpos extraños tienen al menos una punta terminada en forma muy punzante y su largo los hace dificultosos de atravesar la tortuosa luz intestinal. (3) Las perforaciones ocurridas a lo largo del tracto gastrointestinal, incluyendo el duodeno, yeyuno, ciego, sigmoide, apéndice y divertículo de Meckel, (4) con complicaciones que incluyen formación de abscesos, sepsis, hemorragia, y perforaciones de vasos mayores que resultan en muerte. (5,6,7,8,9) Este paciente tuvo una complicación arterial mayor complicada con sepsis y gangrena de miembro inferior que requirió amputación. La oportuna identificación y tratamiento de la perforación por el escarbadiente fue requerida para que el paciente no muriera a causa de hemorragia masiva y sepsis. Sin embargo, el diagnóstico permanece siendo un desafío  ya que los pacientes a veces no recuerdan haber ingerido un escarbadientes, y los síntomas suelen confundir con otros muchos diagnósticos. Un escarbadientes no es visible radiográficamente.

Este paciente no recordaba haber ingerido o masticado un escarbadientes, y esta respuesta no es un fenómeno infrecuente. En una serie de pacientes en los que se encontró ingestión de escarbadientes sólo 12 por ciento recordaban que el episodio hubiese ocurrido. (10) Muchos pacientes afectados tenían alterada la sensibilidad oral o tenían prótesis, usaban alcohol, o tenían alteraciones psiquiátricas de base. (1) La ingestión accidental ha sido también reportada en adultos competentes especialmente en aquellos que habitualmente mastican escarbadientes, aunque este paciente negó tal práctica. (9) El uso de dentadura fue su principal factor de riesgo.

Los síntomas y signos asociados con la perforación por escarbadientes son similares a otras muchas enfermedades intraabdominales incluyendo diverticulitis, apendicitis, cólicos renales y enfermedad inflamatoria intestinal. (10,11,12) Dado los antecedentes de enfermedad diverticular en este paciente y los síntomas de anorexia, malestar y náuseas, los clínicos inicialmente sospecharon diverticulitis. El agregado de isquemia en la pierna derecha y el sangrado rectal al dolor abdominal fueron los datos claves para la sospecha de fístula arterioentérica dado que este diagnóstico proveía una explicación unificadora a esta  forma de presentación clínica tan inusual de un trastorno intraabdominal. Aunque en la cirugía no permitió  identificar claramente la causa de la hematuria, esta puede haber estado relacionada a inflamación ureteral.

Dado que el escarbadientes es radiolúcido fue difícil detectarlo en las imágenes. En una serie de 57 pacientes que ingirieron escarbadientes esos cuerpos extraños fueron visualizados por ultrasonografía, TC y radiografías en sólo 14 por ciento. (10)

En el caso bajo discusión, la intensidad del sangrado y otros factores contraindicaban la colonoscopía. Aunque la sensibilidad y especificidad del scan nuclear no son de una sensibilidad y especificidad óptima (85 por ciento y 70 por ciento respectivamente), (13) en este caso la técnica nuclear identificó el sitio de sangrado permitiendo una pronta y definitiva intervención quirúrgica. La laparotomía confirmó la perforación del colon sigmoide por un escarbadientes con penetración en la arteria ilíaca externa derecha.  

La diverticulosis colónica es un factor predisponente para perforación. (14) Dado la evidencia de perforación diverticular en el examen anatomopatológico, es probable que el escarbadientes pueda haberse alojado en un divertículo sigmoideo y haya sido forzado por la peristalsis a un giro agudo a la derecha (“sharp right turn”) lo que resultó en penetración de la mucosa y de la arteria ilíaca externa, y finalmente una fístula arterial. La desafortunada combinación de enfermedad vascular preexistente con trauma, hemorragia, y subsecuente infección resultaron en cambios isquémicos que llevaron a la gangrena y la  amputación del miembro inferior comprometido.

CONCLUSIONES DEL CASO

Hematoquecia, seguida de síncope y dolor en pierna derecha fue la forma de presentación de este hombre de 60 años. La hematuria asociada inicialmente fue un elemento que agregó confusión al cuadro, que no se repitió y que finalmente no fue explicado su mecanismo ni aun durante  el procedimiento quirúrgico. Se ensayó un intento explicativo con el planteo de probable “inflamación ureteral”. Sin embargo el dato de la hematuria, probablemente haya sido  útil para los médicos que atendieron al paciente en la localización anatómica del sitio de sangrado, ya que hematoquecia no es sinónimo de hemorragia digestiva baja, y algunos sangrados por encima del ángulo de Treitz con un acelerado tránsito intestinal pueden cursar con la emisión de sangre roja por vía rectal.   

El compromiso hemodinámico asociado a síncope e hipotensión ortostática como en este caso sugieren hemorragia masiva de más de 1000 ml. Las medidas de resucitación, expansión con cristaloides y soporte hemodinámico no estabilizaron completamente al paciente, y un segundo episodio de sangrado agregó inestabilidad al cuadro lo que finalmente precipitó la laparotomía exploradora como medida heroica diagnóstica y terapéutica. La presencia de dolor severo en miembro inferior de este paciente en shock, son sugestivos de isquemia crítica a dicho nivel. Esta isquemia puede ser causada por trombo arterial, o bien ser secundaria al cuadro hemodinámico sistémico de hipotensión crítica, asociado a anemia aguda,  actuando sobre un territorio vascular previamente enfermo. En este caso se dieron ambas cosas a lo que se sumó un probable fenómeno de “robo” ocasionado por una fístula arterio-entérica.

 La mayoría de las  hemorragia digestivas bajas masivas  en pacientes de este grupo etario son producidas por diverticulosis colónica, alteraciones vasculares (angiodisplasias, colitis isquémicas, colitis por radiación), causas inflamatorias (enfermedad inflamatoria intestinal o enteritis infecciosas), y neoplasias. Las fístulas arterio-entéricas son causa rara de hemorragia digestiva pero deben ser siempre consideradas en el espectro de diagnósticos diferenciales en los sangrados masivos, para no dejar pasar la oportunidad del diagnóstico inmediato de este cuadro potencialmente mortal. Las comunicaciones entre el árbol vascular y el tubo digestivo son el resultado de fístulas entre la aorta y la tercera o cuarta porción del duodeno como localización más frecuente, seguidas por el yeyuno y el íleon, y son generalmente consecuencia de un aneurisma de aorta abdominal aterosclerótico complicado, o de una prótesis vascular colocada previamente en posición aórtica que se necrosa por presión o por infección.  Fístulas arterio-entéricas más bajas como sucedió en este caso,  entre el colon y la arteria ilíaca derecha son la mayor parte de las veces consecuencia de radioterapia previa, complicaciones de prótesis aórticas, complicaciones vasculares de riñones trasplantados o la ingestión de cuerpos extraños como sucedió en este caso. Las fístulas arterio-entéricas son cuadros frecuentemente cataclísmicos,  cuya forma de presentación es hematoquecia masiva y sepsis. Las fístulas ilíaco-entéricas son un subgrupo de fístulas entero-vasculares que como todo este grupo de trastornos requieren un alto índice de sospecha diagnóstica, una resucitación agresiva y un tratamiento quirúrgico inmediato para salvar la vida del paciente.

Finalmente digamos que entre las fístulas entero-vasculares por ingestión de cuerpo extraño, la producida por ingestión de escarbadientes está ampliamente documentada en la bibliografía, observándose principalmente en pacientes desdentados con prótesis dentarias o en aquellos que tienen el hábito de masticar estos elementos. A veces los pacientes no recuerdan haberlos ingerido, lo que asociado a la radiolucidez de los escarbadientes hace difícil la sospecha del diagnóstico el cual es establecido a mayoría de las veces durante la cirugía.

Fuente.

From the Department of Medicine (A.K.M., M.T.F.) and the Divisions of Vascular Surgery (B.L.J.) and Gastroenterology (P.G.B.), University of South Florida College of Medicine, Tampa.

Address reprint requests to Dr. Flannery at the University of South Florida College of Medicine, Department of Internal Medicine, 4 Columbia Dr., Suite 630, Tampa, FL 33606, or at robert_k_mohanty{at}yahoo.com .

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