Ateneo Hospital Pintos 24/04/2013. Mujer de 36 Años con Migraña Vestibular.

Sexo femenino. 

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Edad 36 años.

PRIMERA CONSULTA

Motivo de consulta: vértigo.

Paciente que comienza a presentar hace aproximadamente 1 años un episodio de vértigo. Es evaluada por neurólogo quien diagnostica vértigo posicional benigno (VPV), y le le indica flunarizina. Posteriormente consultó a OTRL quien le indicó cervilane (lomifilina, dihidroergocristina), sin mejoría continuando con vértigo diario de aproximadamente 1 a 2 semanas de evolución que la obliga a suspender sus tareas diarias. Concurre nuevamentea la consulta, ahora con su clínico de cabecera.

Al interrogatorio dirigido más allá del vértigo refiere una sensación de oído derecho ocupado,  nauseas, no vómitos. Refiere fonofobia y fotofobia durante los cuadros vertiginosos. 

ANTECEDENTES PERSONALES

Diagnostico en el último año de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 75 ug/día, trae ecografía tiroidea normal. Antecedentes de migraña episódica. 

Tres embarazos, 1 de ellos 1 huevo anembrionado, 2 partos normales. Control ginecológico normal. Inició toma de antoconceptivos orales (ACO).

EXAMEN FÍSICO.

No se objetiva signos de foco motor, menigeos ni cerebelosos

Refiere “caminar sobre algodones”

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

TRAE TAC CEREBRO, RMN + ANGIO RMN DE CEREBRO Y OIDOS NORMAL

LABORATORIO: HTO 39%, Hb 12,3 Glucemia 68, TGO: 14, TGP: 6, FAL 117, COL T 174, HDL 71, LDL 85, TG: 91, TSH: 2,88, T4L: 12, ANTC TPO y TG: NEG.

AUDIOMETRIA: normal

EXAMEN EQUILIBRIOMETRICO (test rotatorio de intensidad amortiguada)

Nistagmus espontaneos, no se observaron.

Test optokineticos programados: ligera alteración.

Test rotatorios programados: normales.

Test vestibuloespinales: normales

Test vestibulovegetativos: normales.

Coordinación ocular: normal

CONCLUSIÓN: EXAMEN NORMAL

ELECTROCOCLEOGRAFÍA: Trazado para el OIDO DERECHO con PA de caracteristicas discrónicas y lado izq PA de caracteristicas fisiologica.

VIDEONISTAGMOGRAFÍA:

INESTABILIDAD ESTATICA (Nistagmus espontaneo, desviación oblicua, pruebas vestibuloespinales) NORMALES

INESTABILIDAD DINAMICA: NORMALES

 ECODOPPLER VASOS DE CUELLO:NORMAL

SEGUNDA CONSULTA:

Un año después aproximadamente del comienzo de sus síntomas la paciente vuelve, y dice que ha seguido durante este tiempo con sintomatología de vértigo, que ha consultado a varios profesionales,  ha realizado tratamientoto con betahistina y rehabilitación y refiere estar mejor aunque no está “normal” (por momentos se marea y por sobre todas las cosas “siente que el oído derecho no está normal”, trae dosaje hormonal y dentro de los resultados de laboratorio se objetiva litio; 0,03?
Refiere episodios de migraña recientes.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO ENCEFALICO (BREA) NORMAL Y ELECTROCOCLEOGRAMA normal para ambos oidos.

Evaluada por otro neurólogo quien establece en base a los estudios previos, y al examen clínico el diagnóstico de migraña vestibular. Se medica con Paroxetina 30 mg/día, acetazolamida 250 mg (recibió hasta 500 mg/día, en descenso para luego suspender), betahistina en dosis decrecientes y levotiroxina. Inicia terapia de a poco suma actividad física. 

LA PACIENTE EL DÍA DE LA FECHA HACE VIDA NORMAL. Su medicación actual es sólo paroxetina

VÉRTIGO.

Los pacientes que experimentan una ilusión de movimiento falso entre sí mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vértigo. El movimiento puede incluir una percepción de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vértigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vértigo subjetivo). Se cree que el tipo de vértigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnóstica específica. El vértigo, excepto en sus formas más leves, por lo común se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo.

PRESÍNCOPE.

Presíncope denota la percepción del paciente de que está a punto de desmayarse.Los signos y síntomas concomitantes son sensación de zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constricción del campo visual, palidez, diaforesis y náuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre síncope y presíncope con respecto al diagnóstico diferencial, este último difiere de aquél porque no hay pérdida verdadera de la conciencia Por lo común, los pacientes que experimentan semisíncope se refieren a sus síntomas como vértigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presíncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crónicos. La gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la reducción de flujo sanguíneo que se experimenta en el cerebro.

DESEQUILIBRIO

Desequilibrio se refiere a la sensación de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inminente de la conciencia. Por lo común los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestación, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una alteración de la integración entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.

El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparición de desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológica

INESTABILIDAD MAL DEFINIDA

La inestabilidad es una sensación vaga que no cabe en ninguna de las otras categorías, y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo característico es que la sensación es bastante leve. Esta situación hace que exageren sus reacciones a los cambios normales, y se genere gran tensión psicológica. Este síntoma no sólo puede relacionarse con una importante reducción de la calidad de vida del paciente, sino en ocasiones también puede ser un síntoma temprano de un grave trastorno fisiológico o psicológico. El vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad por lo común coexiste con hiperventilación. Los síntomas acompañantes de la hiperventilación son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, debilidad, dolor retrosternal y parestesias. Si se sospecha este diagnóstico los síntomas pueden reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.

ANAMNESIS FRENTE AL PACIENTE CON VÉRTIGO

Con frecuencia el curso temporal de los síntomas indica la causa subyacente. El vértigo que se origina en el oído interno a menudo tiene inicio súbito. El antecedente de vértigo o mareo de inicio más gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los síntomas intermitentes son típicos de enfermedad del oído interno, mientras que los continuos indican que es más probable un trastorno del sistema nervioso central. Los síntomas que duran más de 24 h por lo común indican origen en el sistema nervioso central, aunque pueden verse también en neuronitis vestibular viral. Como regla,  los procesos que tienen su origen en sistema nervioso central el  curso es más prolongado.

En personas con vértigo episódico, la duración de las crisis también es importante. Por ejemplo, entre las tres causas más comunes de vértigo episódico, el vértigo postural paroxístico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de isquemia transitoria por lo común duran de varios minutos a una hora, y los ataques de vértigo relacionados con enfermedad de Ménière suelen prolongarse varias horas.

Las circunstancias en que inició el vértigo también dan información sobre la causa subyacente (enfermedad, lesión cefálica o cervical, actividad inusual o estrés cotidiano).

Los síntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentúan cuando se cierran sugieren la capacidad para usar compensación visual. Un incremento del vértigo con el cambio de posición es característico de todos los trastornos del sistema vestibular, centrales y periféricos. Si los síntomas se presentan sólo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfunción otolítica, como en BPPV.

Los síntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas cardiacos, pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la temperatura corporal también puede activar síntomas de una enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con el ejercicio despiertan la sospecha de que hay algún componente psicológico.

Náusea, vómito y síntomas autonómicos, son característicos de trastornos vestibulares periféricos, si bien pueden verse también en los vestibulares centrales.

Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presión o dolor, tinnitus, reclutamiento (percepción de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsión del tono) como fenómenos coexistentes. Todos estos síntomas son cocleares e indican fuertemente que la enfermedad es periférica más que central.

Aunque la posibilidad de un tumor encefálico o un neuroma del acústico (schwanoma vestibular) es el principal temor que expresan los pacientes estudiados por vértigo, es más probable que la hipoacusia y el tinnitus sean las molestias de presentación en tumores de ese tipo. Sin embargo, si el enfermo cambió el uso del teléfono del lado afectado al opuesto, eso sugiere pérdida retrococlear.

Deben revisarse los antecedentes médicos generales. Los antecedentes familiares sugieren al clínico diversos trastornos degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. También puede pensarse en formas familiares de degeneración espinocerebelosa.

Por lo común, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidas horizontal rotatorio, con un componente lento y otro rápido. El nistagmo que es igualmente rápido en ambas direcciones no es de origen vestibular. El verdadero también se puede suprimir mediante fijación de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en dirección de la fase lenta. El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y puede relacionarse con un trastorno congénito. 

PRUEBAS ESPECIALES

Si se sospecha un trastorno vestibular, también se incluyen pruebas auditivas, consistentes en umbrales de tonos puros y discriminación del habla

Una reacción auditiva evocada del tallo encefálico es una prueba aún más sensible y puede indicar Lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones de las vías centrales del equilibrio.

Si se desean imágenes diagnósticas del encéfalo o están indicadas, es preferible la resonancia magnética con administración de gadolinio, ya que su resolución para detectar lesiones del tallo encefálico es mayor que la de la tomografía computarizada.

 El examen Doppler de las arterias carótidas y vertebral es útil si el cuadro clínico sugiere ataque de isquemia transitorio.

Por lo común el funcionamiento del sistema vestibular se valora mediante electronistagmografía. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular, puede observarse si es espontáneo, y registrarse después de estimulación vestibular calórica con agua fría y caliente en el conducto auditivo. Además, hay varias modalidades de pruebas especializadas con objeto de valorar aún más el funcionamiento vestibular, como video infrarrojo, posturografía en plataforma y silla rotatoria. 

VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO

Episodios breves de vértigo con los cambios de postura, por lo común al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vértigo del estante superior). El examen neurológico es normal, excepto por el nistagmo postural. BPPV puede deberse a lesión cefálica, laberintitis viral u oclusión vascular o, más comúnmente, presentarse como un fenómeno idiopático. La teoría que prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al conducto semicircular posterior.

La confirmación de la anamnesis al realizar la maniobra de Dix-Hallpike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posición sentada a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posición provoca el vértigo más fuertemente, lo que indica que la lesión está en el lado al que está girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puede observarse durante la maniobra, después de un período de latencia de 2 a 10 segundos. Por lo común el nistagmo cambia de dirección cuando el paciente se sienta.

La enfermedad es de resolución espontánea, y el paciente se recupera por completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperación. Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesión de tal manera que se provoque el vértigo varias veces al día, mientras se encuentra seguro en cama) acelera la recuperación. De otra forma, las maniobras de reposición realizadas por el médico pueden ser muy útiles en algunos casos de vértigo rebelde.

http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2008/07/vertigo-posicional-benigno.html

NEURONITIS VESTIBULAR

La neuronitis vestibular se presenta con vértigo grave y súbito que puede durar varios días. Aunque son comunes náusea y vómito, no hay hipoacusia u otros signos neurológicos focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas después que el vértigo cedió, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vértigo. Aunque esos hechos son muy sugestivos de origen viral, los intentos por aislar un agente por lo común son infructuosos. El tratamiento es de sostén, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam; antieméticos; e hidratación adecuada para vómito prolongado. En casos graves se requiere hospitalización. 

SÍNDROME DE MÉNIERE

El síndrome de Ménière se presenta con síntomas de plenitud aural, hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus y vértigo. Este alcanza máxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo común el paciente queda con sensación de inestabilidad y mareo después del episodio agudo. En la mayor parte de los casos se puede localizar el síntoma en el oído afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardías se observa hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse a intervalos regulares durante años, con períodos de remisión mezclados de manera impredecible. Por último el síndrome alcanza una fase de extinción, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vértigo.Por definición, el síndrome de Ménière es idiopático. Se han sospechado muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infección viral y efectos hormonales. La correlación patológica es una excesiva acumulación de endolinfa, que produce hidropesía. Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce hipoacusia y vértigo.

El tratamiento está dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmóticos en la endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diuréticos, son útiles en muchos enfermos.

 Empíricamente se les administra una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan el consumo de cafeína y de cigarrillos. También se recomienda el tratamiento específico de cualquier alergia subyacente con inmunoterapia o supresión de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En una minoría de casos el tratamiento médico es insuficiente para controlar los episodios de vértigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirúrgico. Se podría colocar una derivación endolinfática mastoidea en el saco endolinfático para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una sección selectiva del nervio vestibular. En casos en que el vértigo es incapacitante y ya no hay audición útil, hay control eficaz del vértigo con laberintectomía, y destrucción de los elementos neurales.
 

OTRAS CAUSAS PERIFÉRICAS

Otras causas de órgano terminal de vértigo son infección, ototoxicidad, trastornos degenerativos, trastornos metabólicos y efectos de la cirugía.

CAUSAS CENTRALES DE VÉRTIGO

El vértigo puede deberse a enfermedad del tallo encefálico y del cerebelo en lugar de ser un trastorno periférico.

La esclerosis múltiple puede presentarse con vértigo hasta 10 % de las veces, y hasta 33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vértigo en algún momento en la evolución de su enfermedad. En la exploración neurológica pueden encontrarse otros signos del tallo encefálico como oftalmoplejía internuclear, así como también afección difusa del sistema nervioso central. Más a menudo, los pacientes en el grupo de edad apropiado presentan vértigo inespecífico. Las anomalías en las reacciones evocadas auditivas del tallo encefálico y electronistagmografía sugieren la posibilidad, que puede confirmarse mediante una resonancia magnética o por punción lumbar.

Los neurinomas del acústico son schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular y son los tumores más comunes del ángulo pontocerebeloso.  La prueba diagnóstica preferida cuando la anamnesis o los hallazgos audiométricos o de otro tipo sugieren este diagnóstico, es la resonancia magnética contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor.

El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porción proximal de ella puede inducir un síndrome con vértigo conforme el flujo sanguíneo es derivado de la arteria vertebral durante períodos de ejercicio del brazo. Son causas menos comunes de vértigo la migraña de arteria basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lóbulo temporal.

VÉRTIGO CERVICAL

Debe sospecharse vértigo de origen cervical cuando los síntomas son producidos por una posición del cuello (contrario al movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuando el paciente tiene vértigo continuo y graves problemas cervicales, como la giba de viuda. Evitar la actividad que provoca el vértigo, por ejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento del vértigo cervical.

Los ancianos con espolón osteoartrítico pueden presentar vértigo cervical secundario a alteración temporal de flujo sanguíneo de una de las arterias vertebrales. Por lo común esta alteración tiene lugar al girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que el espolón pellizca la arteria vertebral vecina. Puede haber vértigo cervical propioceptivo cuando las carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensación de inestabilidad o vértigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es la causa más común de vértigo central propioceptivo. Aun en jóvenes, el espasmo muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a menudo se acompaña de vértigo, porque la tensión muscular altera la configuración normal de las carillas articulares. 

MIGRAÑA VESTIBULAR

La forma más común de migraña es la migraña sin aura, que consiste en dolores de cabeza periódicos, que usualmente son pulsátiles y afectan un lado de la cabeza, que empeoran con la actividad y que se asocian a náuseas y un aumento de sensibilidad a la luz y al sonido. Hasta el 25% de las personas con migraña padecen mareos asociados. La sintomatología característica de este cuadro consiste en dolor de cabeza de tipo migrañoso, que puede preceder, acompañar o aparecer luego de una crisis de vértigo. Muchas veces hay vértigo aún en ausencia de la cefalea. Se ha dado en llamar a este cuadro migraña vestibular o migraña asociada a vértigo.

Diversos síndromes vestibulares son causados por la migraña: vértigo benigno recurrente del adulto, vértigo paroxístico de la infancia, migraña complicada, entre otros.

Las crisis vertiginosas son recurrentes; pueden durar desde algunos segundos a horas, y aparecen tanto con cambios posturales como repentinamente. Es muy común que acompañando a las crisis aparezca la intolerancia a sonidos habituales (fonofobia), o a la luz (fotofobia). Pueden aparecer zumbidos (acufenos) asociados.

Ciertas situaciones pueden favorecer la aparición de las crisis: el período premenstrual, sueño deficiente, stress, la ingesta de algunos alimentos y/o bebidas, fumar, hipoglucemias. Su tratamiento se realiza con medicamentos específicos, junto al control de la dieta, evitando los desencadenantes. 

Como primera medida se debe evitar la confusión diagnóstica y terapéutica, en tratar a todos los pacientes que presentan la famosa trilogía de Menière (vértigo, hipoacusia, tinnitus) como una simple lesión de oído interno.

Debemos recordar que el sistema del equilibrio es algo más complejo que un conducto semicircular, donde no solo existe un oído y un nervio auditivo, olvidando los órganos y vías más importantes como: el tronco cerebral, cerebelo, vías de proyección tálamo-cortical, vías cerebelo-oculomotoras, áreas corticales y cognitivas vestibulares, etc.

Cualquier alteración en la neurotransmisión en este complejo de núcleos y vías provocará un Sindrome Menieriforme, acompañado o no con otros síntomas.

TOMOGRAFIA ELECTRICA CEREBRAL

La Tomografía Eléctrica Cerebral nos ha abierto un nuevo campo en el diagnóstico y tratamiento del paciente que consulta por vértigo y migraña. No solo es posible estudiar la distribución espacial superficial sino también conocer las diferentes áreas de actividad cerebral en zonas profundas del cerebro.

Los Sindromes Vertiginosos acompañados de migrañas o jaquecas afectan las áreas temporoparietales y las áreas prefrontales, lo que nos permite aseverar que estamos en presencia de una clásica Migraña Vestibular.

El típico Sindrome o Enfermedad de Menière tiene una importante proyección cortical cuya patología abarca las áreas frontales – Brodmann 25 -, el lóbulo Límbico y el Gyrus Parahipocampal

La migraña vestibular tiene una importante representación cortical abarcando:

Lóbulo Parietal y Lóbulo Frontal (Brodmann 25) – Bandas Delta

Lóbulo Parietal derecho e izquierdo – Bandas ßeta

Gyrus Frontal Medio, Lóbulo Límbico y Cingulado Anterior – Bandas Theta

En el Mapeo Cerebral nosotros observamos un desorden de la actividad eléctrica cerebral en las áreas paracentrales C3 y C4 en pacientes con vértigo-migraña, pero no observamos dicho fenómeno en los pacientes que consultan exclusivamente por el síntoma vértigo o mareo.

Con el Mapeo Cerebral solo era posible detectar variaciones superficiales de la actividad eléctrica cortical.
Era como observar la tierra desde un satélite, siendo posible estudiar solo variaciones superficiales de la corteza cerebral.
Se han objetivado el compromiso del Lóbulo Límbico y del Lóbulo Prefrontal en el Menière y en la Migraña Vestibular ( Migraña y Sindrome de Méniêre)

Criterios diagnósticos:

Al igual que la migraña, el vértigo migrañoso se diagnostica sobre la base de los datos obtenidos de la historia clínica, ya que no existen aún marcadores biológicos para su diagnostico.

Respecto a los hallazgos demográficos, el vértigo relacionado a migraña ocurre a cualquier edad, con un promedio de presentación  entre 36 y 45 años, siendo más frecuente en mujeres en una relación de 3:1, pudiéndose observar un componente familiar. Es más frecuente en los paciente con migraña sin aura que en aquellos con aura   Evolutivamente, es notable que cuando las cefaleas comienzan a disminuir son reemplazadas por los vértigos.

Aunque no hay una definición universalmente reconocida para el VM, varios estudios recientes usan criterios originalmente propuesto por Neuhauser y Lempert . Estos criterios son extensiones de la definición de la migraña como se propone en la International classification of headache disorders  (2nd edition) (ICHD-II) y son los siguientes:

MIGRAÑA VESTIBULAR DEFINIDA:

A. Síntomas vestibulares episódicos  que deben ser  al menos  moderados o  severos en intensidad.  

B. Historia actual o previa de migraña
C. Uno de los siguientes síntomas migrañosos durante dos o más ataques de vértigo (dolor de cabeza migrañoso , fotofobia, fonofobia, aura visual u otro tipo de aura).
D. Otras causas fueron descartadas por estudios apropiados.

MIGRAÑA VESTIBULAR PROBABLE

A. Síntomas vestibulares episódicos  que deben ser  al menos moderados o  severos en intensidad.
B. Uno de los siguientes:
       Historia actual o previa de migraña
       Síntomas migrañosos durante los síntomas vestibulares.
       Precipitantes de Migraña en más del 50% de los ataques de vértigo (gatillos  alimentarios,
       irregularidades del sueño o cambios hormonales)
       Respuesta efectiva a la medicación anti-migrañosa en más del 50% de los ataques.
C. Otras causas fueron descartadas por los estudios apropiados.

Comentarios: los Síntomas vestibulares implican vértigo u otra ilusión de movimiento, pueden ser espontáneos o estar desencadenados por los cambios posicionales. Los Síntomas vestibulares “moderados” implican que interfieren pero no prohíben las actividades de la vida diaria, por su lado los síntomas “severos” impiden realizar las actividades de la vida diaria.

Respecto a los síntomas auditivos, los pacientes que sufren de migrañas suelen referir  plenitud del oído (plenitud aural). De los pacientes con migrañas y vértigo, el 66% informan fonofobia, el 63% informan acufenos (zumbido), 32% reportan disminución de audición, y 11% reportan una pérdida auditiva fluctuantey plenitud aural simultáneamente  .

En resumen, La presentación clínica del VM es variable en varios aspectos y la conexión con la migraña puede ser sutil. La clave en el diagnostico es la repetida ocurrencia de los síntomas migrañosos y del vértigo, precipitantes específicos, y ocasionalmente la respuesta a la medicación antimigrañosa.

El diagnóstico de vértigo migrañoso requiere la exclusión de otras potenciales causas de vértigo y cefalea. En la mayoría de los pacientes el examen neurológico y neurootologico  suele ser normal fuera del episodio agudo.  Se han documentado múltiples anormalidades, no especificas, en los movimientos oculares, en estudios audiométricos y en estudio vestibulares.

Los estudios por imágenes del encéfalo son relevantes para descartar otras causas potencialmente peligrosas de cefalea y vértigo.  En un reciente meta-análisis se concluyo que cerca del 23% de los pacientes migrañosos tiene lesiones inespecíficas de sustancia blanca cerebral visibles en la Resonancia nuclear magnéticas no atribuibles a otras causa que no sea la migraña.

CONCLUSIONES DEL CASO. 

Esta paciente de 36 años fue finalmente diagnosticada de migraña vestibular en base a episodios repetitivos de vértigo en los que refería cierta intolerancia a la luz y los ruidos, así como antecedentes de episodios de cefalea de tipo migraña sin aura no relacionados con los síntomas vertiginosos. Habiéndose descartado por estudios de imágenes, así como estudios de conducción eléctrica y funcionales de la vía vestibular toda patología de base.

Creemos que este es un diagnóstico tentativo para esta paciente y que la evolución va a marcar el diagnóstico definitivo. La respuesta a los inhibidores de la recaptación de serotonina es al menos un débil indicador de que podría tener asociado algún componente emocional relacionado con trastorno de ansiedad, el cual muchas veces es un aditamento que agrega ciertas características especiales al cuadro. El temor a padecer alguna enfermedad neurológica seria, el no tener un diagnóstico claro, a lo que se suma muchas veces la falta de contención médica hacen que estos pacientes presenten un círculo vicioso de empeoramiento de sus síntomas con el tiempo. Muchas veces el paciente necesita la palabra tranquilizadora de su médico de confianza, y por qué no un “nombre y apellido” de su enfermedad para comenzar a desandar el camino hacia un círculo virtuoso de mejoría sostenida

Presentó

Dra. Belén Tillet.                                                           

Jefa de Servicio de Clínica Médica

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul.