En este ejercicio clínico se presenta
un caso que es discutido por un médico internista al que se le van
proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza
el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso
diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una mujer de 38
años consultó al departamento de emergencias por dificultad respiratoria,
sensación de falta de aire e ictericia.
El día anterior había concurrido a una boda donde se había sentido bien.
Varias horas después de la boda comenzó con cefalea, sensación de debilidad,
mareos y notó que su orina era marrón oscura. El día después de la boda la
paciente se despertó con leve dificultad respiratoria y cuando se miró en el
espejo se notó un color amarillo en su piel y conjuntivas.
La ictericia usualmente es ocasionada por alteraciones hepatobiliares o
por hemólisis. Una obstrucción biliar,
una hepatitis aguda, o una rápida hemólisis intravascular pueden explicar la
ictericia y la orina oscura. La enfermedad de Wilson, con enfermedad
hepatocelular, y hemólisis asociada pueden explicar la ictericia y la emisión
de orina oscura.
La disnea y la ictericia pueden relacionarse de diversas formas. Una
sepsis puede causar hiperbilirrubinemia
e hiperventilación. La hemólisis puede conducir a disnea debida a anemia
e hiperbilirrubinemia secundaria a destrucción de eritrocitos. Algunas infecciones tales como amebiasis
pueden afectar tanto a hígado como pulmón. Además, en el contexto de enfermedad
hepática crónica con ictericia asociada (lo cual sería improbable en esta
paciente ya que su enfermedad es aguda), la disnea puede desarrollar como parte
del síndrome hepatopulmonar de hipertensión portal, hidrotórax o ascitis.
Dado que la enfermedad de esta paciente apareció en el contexto de la
concurrencia a una boda, me interesa saber qué comió y qué bebió allí.
En la boda, la
paciente consumió masas Chinas, que contenían carne roja curada con sal y un
vaso de vino. Ninguna otra persona que de las que concurrieron a la boda
presentó síntomas similares ni se enfermó. La paciente no presentaba dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea ni fiebre.
No estoy seguro si la enfermedad de la paciente puede ser atribuida a
algo relacionado con la boda. Una
infección aguda por el virus de la hepatitis A puede ocurrir con la ingesta de
alimentos contaminados, pero el período de latencia es de semanas, y no de
horas. Una comida con alto contenido graso, puede desencadenar colecistitis
aguda o colédocolitiasis, pero la ausencia de dolor abdominal argumenta contra
dichos diagnósticos. Escherichia coli,
específicamente la cepa O157:H7, puede causar síndrome urémico hemolítico,
aunque el período de latencia es al menos de 24 horas y la diarrea y el dolor
abdominal son los síntomas típicos.
En ausencia de síntomas gastrointestinales, yo estoy más a favor de un
episodio hemolítico agudo. Una potencial ingesta durante la boda seguida de un
episodio de hemólisis, aumenta la probabilidad de deficiencia de glucosa -6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD). El único alimento
que yo sepa que puede producir episodios hemolíticos asociado a deficiencia de
G6PD son las habas.
La paciente tenía
antecedentes de anemia leve. No tenía antecedentes de enfermedades hepáticas.
No tomaba medicamentos ni suplementos herbarios, complejos vitamínicos, no fumaba ni utilizaba
drogas ilícitas. Tomaba alcohol ocasionalmente. Era vietnamita y había migrado
a los Estados Unidos donde había vivido sus últimos siete años. Era hija
adoptiva y no estaba segura de su historia familiar. Trabajaba en una fábrica
de alambres y cables eléctricos.
La explicación más probable para su anemia podría ser deficiencia de
hierro o dado su background étnico, talasemia. Sin embargo, muchas de las
anemias hemolíticas crónicas, que resultan de un defecto en la membrana del
glóbulo rojo, en las enzimas, o en la hemoglobina todavía deben ser
consideradas. La historia familiar, no
disponible aquí, a menudo es útil en el diagnóstico de estos trastornos. La
anemia hemolítica de larga data puede a veces manifestarse por colecistitis o
colédocolitiasis causados por cálculos pigmentarios. Aunque la ingesta de hepatotoxinas puede
explicar la presentación de esta paciente, ella no refiere uso de medicación
potencialmente hepatotóxica, o hierbas, así como tampoco ingesta importante de
alcohol. Sus antecedentes de haber vivido en Vietnam apoya la consideración de
infección por hepatitis B como causa de su enfermedad.
En general, la combinación de ictericia y orina oscura es más
probablemente resultado de enfermedad hepatobiliar que de hemólisis. Sin
embargo, la anemia crónica, la disnea de aparición reciente, y la ausencia de
hepatotoxinas, enfermedad hepática conocida, y síntomas gastrointestinales me
hace inclinar en favor de hemólisis más que en enfermedad hepatobiliar.
La paciente estaba
afebril, con un pulso de 98 por minuto y una presión arterial de 112/64 mm Hg.
Su frecuencia repiratoria era de 24 por minuto, y la saturación de oxígeno de
85 por ciento. Su piel estaba ictérica, sus escleróticas ictéricas, y sus
conjuntivas pálidas. Un soplo sistólico temprano estaba presente en el borde
esternal superior derecho, y el choque de la punta era hiperquinético. Sus
pulmones se escuchaban claros en la auscultación, y no había dolor abdominal ni
hepatoesplenomegalia. El resto del examen físico era normal.
Las conjuntivas pálidas, la taquicardia, el soplo sistólico, y el choque
de la punta hiperquinético son todos compatibles con el grado de anemia, y la
ictericia (sin evidencias de enfermedad hepática ni abdominal) sugieren
hemólisis como causa. La esplenomegalia puede ser vista en muchas formas de
hemólisis pero no es un hallazgo constante en estas situaciones, y puede ser un
desafío su detección en el examen físico. Por lo tanto, la ausencia de
esplenomegalia palpable da relativamente poca información.
La saturación de oxígeno de 85 por ciento es inesperada y no se puede
explicar por la hemólisis. La anemia es un trastorno que afecta la capacidad de transportar
oxígeno, pero los glóbulos rojos remanentes tendrían que estar adecuadamente
saturados en presencia de un intercambio alveolar normal. Esta saturación de
oxígeno me trae a la mente la metahemoglobinemia, y las dishemoglobinemias
adquiridas causadas por un número de drogas o químicos que oxidan el hierro en
la hemoglobina haciéndola incapaz para transportar oxígeno. Las sulfamidas, los
anestésicos locales tales como benzocaína, y las drogas antimaláricas son
precipitantes comunes. La medición de los gases en sangre arterial con
cooximetría proveería de información sobre la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial y en qué fracción o
porcentaje de la hemoglobina total es metahemoglobina. Si estuvieran presentes
tanto hemólisis, como metahemoglobinemia, yo investigaría algún agente que
pueda desencadenar ambos eventos, y sospecharía que la paciente tiene ya sea
una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o una variante de
hemoglobina inestable (tal como la hemoglobina de Köln). Aquí no hay
antecedentes de ingesta de drogas potencialmente desencadenantes tales como
dapsona o primaquina, pero quizás pueda
haber habido algún componente de la comida o de la bebida, tales como nitratos
o sulfatos que hayan desencadenado ambos procesos.
Si los análisis de sangre arterial revelan hipoxemia sin
metahemoglobinemia, la radiografía de tórax podría sugerir otro diagnóstico. La
linfadenopatía hiliar puede indicar linfoma con anemia hemolítica autoinmune
asociada; un infiltrado podría sugerir anemia hemolítica por crioaglutininas
debida a infección por Mycoplasma pneumoniae. Una radiografía de tórax normal
generaría sospechas de embolismo pulmonar, en cuyo caso, un raro trastorno como
es la hemoglobinuria paroxística nocturna caracterizado por hemólisis,
pancitopenia y trombosis venosa debería ser considerado.
El recuento de
glóbulos blancos era de 13600 por mm3, la hemoglobina de 8,1 g/dl, y el
recuento de plaquetas de 194.000/mm3. El recuento de reticulocitos era de 1,8
por ciento, y 45.000 reticulocitos por mm3 (normal de 25.000 a 75.000). El
nivel de bilirrubina era de 9,3 mg/dl, y la LDH de 2152 U/ml (normal 91 a 180).
El nivel de aspartato minotransferasa y alanino aminotransferasa era de 120
U/litro (normal 6 a 30) y 41 U/litro (normal 10 a 40) respectivamente. La
fosfatasa alcalina sérica, la albúmina, y el nivel de electrolitos era normal.
Una tira reactiva en orina fue positiva para sangre; no había células ni
cilindros en el sedimento de orina. Los tests para hepatitis A, B y C fueron
negativos. La radiografía de tórax era normal. Un electrocardiograma reveló
taquicardia sinusal.
Cuál es el diagnóstico?
El bajo nivel de hemoglobina y el elevado nivel de LDH sugieren hemólisis en curso. Los resultados del análisis de orina son compatibles con hemoglobinuria e indican una rápida y severa destrucción celular; a veces una hemólisis súbita causa elevación de aminotransferasas. El recuento inicial de reticulocitos es inapropiadamente bajo, pero la médula ósea puede estar retrasada en su respuesta a la hemólisis. La radiografía de tórax normal incrementa mis sospechas de metahemoglobinemia.
La causa de la hemólisis en esta paciente sigue siendo un acertijo. Dado
su inicio agudo, la anemia preexistente, la posibilidad de metahemoglobinemia,
y sin evidencias claras de una enfermedad de base, yo estoy a favor de la
hipótesis de exposición a que algún oxidante incorporado en la boda sea el
disparador del episodio hemolítico en esta paciente, quien probablemente tenga
deficiencia de glusosa-6-fosfato-deshidrogenasa o alguna hemoglobinopatía inestable.
El examen directo de la sangre periférica podría ser útil. Los trastornos que hacen a los glóbulos rojos
susceptibles al estrés oxidativo pueden tener una muesca en las células en el
frotis de sangre periférica. Los cuerpos
de Heinz (inclusiones celulares consistentes en agregados de hemoglobina
dañada) pueden ser detectados con tinción supravital.
A pesar de haber
recibido oxígeno suplementario, la saturación de oxígeno permaneció en 85 por
ciento. Los valores de gases en sangre mientras el paciente respiraba oxígeno
al 100% por máscara eran: pH 7,45, presión parcial de dióxido de carbono de 29
mm Hg, y presión parcial de oxígeno 432 mm Hg. La co-oximetría mostró un nivel
de metahemoglobina de 8,8 por ciento (rango normal entre 0,4 a 1,5).
El inicio agudo de hemólisis y metahemoglobinemia me hacen sospechar que
los glóbulos rojos de la paciente han sido expuestos a un estrés oxidativo y
que ella tiene ya sea una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD),
o un trastorno caracterizado por una hemoglobina inestable que los hace susceptibles
al estrés oxidativo lo que induce hemólisis.
¿Cómo debe ser tratada esta paciente? Dos mecanismos, la disminución de
la masa de células rojas y la hemoglobina inefectiva (metahemoglobina) conducen
a una liberación insuficiente de oxígeno en los tejidos. La primera línea de
tratamiento para la metahemoglobinemia adquirida es la administración de azul
de metileno, el cual rápidamente reduce la metahemoglobina a hemoglobina. Sin
embargo, la deficiencia de G6FD es una contraindicación para el tratamiento con
azul de metileno debido a que los pacientes con este trastorno son incapaces de
metabolizar el azul de metileno, un oxidante que puede exacerbar la hemólisis.
Con un nivel de hemoglobina que ya está completamente bajo, esta paciente
probablemente no tolere una nueva crisis hemolítica.
La hemólisis mediada por toxinas o por oxidantes es manejada
generalmente con medidas de soporte general una vez que ha cesado la hemólisis.
En la deficiencia de G6FD, la mayoría de los episodios agudos de hemólisis son
autolimitados, y sólo los casos más severos requieren transfusión. La
transfusión de sangre cumpliría con el objetivo de restaurar la hemoglobina a
niveles normales, pero agrega riesgos adicionales. Yo estaría de acuerdo en
este caso de utilizar transfusión de sangre en vez de azul de metileno debido a
la sospecha de que la paciente presente hemólisis mediada por oxidantes sobre
un cuadro de deficiencia de G6FD.
Se administró azul de metileno. Se realizaron
nuevos tests que demostraron que la anemia había empeorado, con un nivel de
hemoglobina de 6,5 g/dl. La paciente recibió 4 unidades de glóbulos rojos, y su
recuento de glóbulos rojos se estabilizó.
Antes de la transfusión se midió la actividad de G6FD en una muestra de
sangre obtenida, y la misma arrojó un resultado de 3,9 U/gramo de hemoglobina
(normal 4,6 a 13,5).
La medición del nivel de G6FD puede en realidad subestimar el grado de
deficiencia de G6FD cuando es medida durante un episodio hemolítico, ya que
refleja solamente el contenido de la enzima en la población de glóbulos rojos
sobrevientes; esos glóbulos rojos sobrevivientes evaden la hemólisis debido a que
las deficiencias de G6FD que presentan son menores que el promedio. El gen de
la G6FD reside en el cromosoma X. En una paciente femenina esto aumenta la
probabilidad de que la población de células sobrevivientes representen células
cuyos precursores presenten selectivamente desactivados sus cromosomas X
deficientes.
La paciente fue
vista en la clínica varios meses más tarde y se encontraba bien. Su hemoglobina
medida fue de 12,6 g/dl y un frotis de sangre periférica mostró sólo
reticulocitosis leve.
Comentario
Un componente fundamental
en el cuidado de cualquier paciente es la comprensión y la apreciación de la
fisiopatología de la enfermedad. Más aún, es esencial que los clínicos
continúen evaluando datos clínicos (aún después que se haya sospechado un
diagnóstico en particular), para asegurarse de que no haya datos
discordantes. Como ilustra este caso,
fallos en esas dos áreas pueden conducir a manejo inapropiado y a morbilidad
iatrogénica. Aunque los clínicos que la trataban identificaron correctamente
que la paciente tenía metahemoglobinemia, el proceso hemolítico no fue
reconocido como una potencial
contraindicación para el tratamiento. La comprensión de por qué las
manifestaciones de enfermedad ocurren, e incorporar esos conocimientos en las
decisiones diagnósticas, sigue siendo parte importante de la práctica de la
medicina.
¿Cuál fue la
fisiopatología de la enfermedad de esta paciente? Tanto la metahemoglobinemia
como la anemia hemolítica fueron disparadas por estrés oxidativo. La
metahemoglobina (hemoglobina oxidada), es producida constantemente en los
eritrocitos como resultado de la cercana interacción entre la hemoglobina y el
oxígeno. Bajo circunstancias normales, la metahemoglobina es convertida
nuevamente en hemoglobina por el sistema citocromo- b5 metahemoglobina
reductasa dependiente de NADH (Figura 1), manteniendo así un equilibrio en el
que menos de 1 por ciento de la hemoglobina existe como metahemoglobina. (1)
Figura 1. Reducción
de la hemoglobina a metahemoglobina en condiciones normales y después de la
administración de azul de metileno.
Bajo condiciones
normales, el sistema metahemoglobina reductasa de citocromo-b 5 dependiente de
NADH, reduce eficientemente la metahemoglobina a hemoglobina. El azul de
metileno provee un medio alternativo por el que la metahemoglobina puede ser
reducida. En pacientes con deficiencias de G6FD, la producción de NADH está
alterado, limitando de esa manera la conversión de azul de metileno a su
metabolito activo, el azul de leucometileno.
Este balance puede
ser alterado por exposición a agentes tales como anestésicos locales
(benzocaína), sulfas, y compuestos que contengan nitritos (incluyendo
nitroglicerina y nitroprusiato) que aumentan las especies reactivas del
oxígeno. (1,2)
El estrés oxidativo
también contribuye a la anemia hemolítica vista en pacientes con deficiencias
de G6FD. La G6FD es importante en la eliminación de especies reactivas del
oxígeno (Figura 2). En ausencia de G6FD funcional la exposición a oxidantes
acumulados conduce a la desnaturalización de la hemoglobina, alteración de la
integridad de las membranas celulares y hemólisis. Los precipitantes comunes
incluyen infección, exposición a drogas (especialmente a dapsona,
sulfametoxazol, y primaquina), y en personas susceptibles, la ingestión de
alimentos como habas. (3,4)
Figura 2. Rol de
la G6PD en la eliminación de especies
reactivas del oxígeno en el eritrocito.
La G6FD cataliza el
primer paso en el shunt hexosa-monofosfato convirtiendo glucosa-6-fosfato, en 6
fosfogluconato. La reacciónproduce NADPH, que dona electrones al glutatión,
proveyendo así, un medio por el que as especies reactivas del oxígeno pueden
ser reducidas a peróxido de hidrógeno y finalmente a agua.
Dos conceptos son
críticos en la comprensión de cómo desarrolló una hemólisis tan severa en esta
paciente: la inactivación del cromosoma X y la actividad de la enzima G6FD. Como
apuntó el médico que discutió el caso, la deficiencia de G6FD es transmitida
por el cromosoma X. Por lo tanto, todos los hombres con la enfermedad son
hemicigotos, y la mayoría de las mujeres son heterocigotas. Temprano en el
proceso de desarrollo embrionario, un cromosoma X es inactivado en cada célula
somática lo que resulta en dos poblaciones celulares, una con G6FD normal y una
con deficiencia de G6FD (Figura 3. (4,5) El fenotipo clínico es determinado
tanto por el porcentaje de la población de glóbulos rojos con la deficiencia de
G6FD, y por el grado de actividad de la
enzima en la población deficiente en ella. Muchas de las variantes Asiáticas de
deficiencia de G6FD se caracterizan por niveles enzimáticos apenas detectables.
En personas con esas variantes la hemólisis puede ser tan severa que ponga en
peligro la vida en las crisis. (6)
Figura 3. Inactivación
del cromosoma X.
Las mujeres quienes
son heterocigotas para la deficiencia de G6FD heredan un cromosoma X normal
(mostrado en negro) y uno anormal (mostrado en rojo). Tempranamente en el
desarrollo embrionario, un cromosoma X es inactivado en cada célula somática
para formar el cuerpo de Barr (condensaciones ovales). El proceso da como
resultado dos poblaciones de células: una con actividad de G6FD normal (células
con cromosomas negros), y una con deficiencia de G6FD (células con cromosomas
rojos). En la mayoría de los casos igual número de células normales y células
con deficiencia son producidos; sin embargo, es posible que haya un disbalance
entre las dos poblaciones celulares.
En este caso, fue
un desafío debido a la ausencia de
un precipitante clásico. ¿Pudo haber
sido la bola de masa guisada (dumplings) china? No había síntomas que
sugirieran infección, que es el precipitante más común de hemólisis en
pacientes con deficiencia de G6FD (3); a pesar de interrogatorios repetidos a
la paciente, no surgió ningún precipitante conocido. La paciente negó haber
comido habas, las cuales no son parte por otro lado de la dieta china. Los
nitratos son convertidos en nitritos por las bacterias intestinales, y la
ingestión de alimentos, incluyendo bola de masa guisada (dumplings) china, que
contienen altas cantidades de nitratos, han sido reportados en raros casos como
causa de metahemoglobinemia. (7,8,9) El nitrito de sodio un preservante
comúnmente usado para curar carnes y pescado, ha sido también implicado en
brotes de metahemoglobinemia relacionado a alimentos. (7,8) Los nitritos pueden
también causar hemólisis súbita en pacientes con deficiencia de G6FD.
(10,11,12) Se sospechó entonces que la bola de masa guisada fue el agente precipitante.
La asociación entre
metahemoglobinemia y deficiencia de G6FD tiene importantes implicancias en el
tratamiento. Aunque el azul de metileno revierte rápidamente la
metahemoglobinemia, la mayoría de los pacientes con deficiencias de G6FD son una
notable excepción. El azul de metileno es completamente inefectivo en estos
pacientes debido a que NADPH, que es requerido para reducir el azul de metileno
a su metabolito inactivo el leucozaul de metileno, no está disponible (Figura
1). (13) Más aún, el azul de metileno es un poderoso oxidante y puede
precipitar o empeorar una anemia hemolítica asociada a deficiencia de G6FD como
tenía esta paciente. (13,14)
El fallo de los
clínicos en considerar un diagnóstico concomitante de deficiencia de G6FD en
esta paciente y conectar la fisiopatología de la hemólisis con la
metahemoglobinemia llevó a cometer un error común en el diagnóstico conocido
como “cierre prematuro”. (15) El cierre prematuro ocurre cuando un diagnóstico
es aplicado a la condición de un paciente a pesar de datos incompletos o
contradictorios. El peligro de un cierre prematuro es que la evaluación
diagnóstica es a menudo detenida, y otras condiciones asociadas pueden ser
pasadas por alto o ignoradas. Es crítico que los clínicos analicen completamente
todos los datos disponibles, consideren la fisiopatología de los diagnósticos
sospechados y mantengan sus mentes abiertas a la posibilidad de diagnósticos
concomitantes o alternativos. Como ilustra este caso, un diagnóstico y
tratamiento apropiados requieren que los clínicos comprendan no sólo qué está
pasando, sino por qué está pasando.
Conclusiones del
caso
La
metahemoglobinemia es la presencia de un nivel elevado de metahemoglobina
(Met-Hb) en sangre. Esta es una forma oxidada de hemoglobina en la cual el
grupo hemo, normalmente en estado ferroso (Fe2+) es desbordado por el estrés
oxidativo dentro del glóbulo rojo y pasa a estado férrico (Fe3+) o sea oxidado,
lo que hace que la curva de disociación de la hemoglobina esté desviada a la
izquierda y por lo tanto tenga dificultades para liberar oxígeno en los
tejidos, fenómeno que cuando es importante genera hipoxia tisular. Normalmente existe metahemoglobina en sangre
pero el porcentaje es menor de 1%. Esta metahemoglobinemia fisiológica es
formada espontáneamente por autooxidación de la hemoglobina a metahemoglobina
pero contrarrestada por mecanismos reductores compensadores que hacen que la
metahemoglobina en sangre no supere 1 por ciento de la hemoglobina total en
individuos normales.
Existen dos
mecanismos de reducción de la metahemoglobina a hemoglobina. El primero de
ellos es el único fisiológicamente importante y depende de NADH surgido de una reacción catalizada por la
citocromo b5 reductasa (b5R). El otro mecanismo, considerado una vía
alternativa, no es fisiológicamente activo, utiliza NADPH generado por la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), pero requiere de un aceptador de
electrones administrado en forma exógena como el azul de metileno o la
riboflavina para ser activado. Esta vía es muy importante en pacientes con
metahemoglobinemia en quienes el azul de metileno es un recurso para activar
esta vía “dormida”. Sin embargo, puede producir un efecto paradojal en
pacientes que tienen una deficiencia de G6PD como fue el caso de la paciente
comentada aquí.
Existen dos formas
de metahemoglobinemia, una congénita en la que los pacientes tienen cianosis
pero están asintomáticos, y una metahemoglobinemia adquirida que generalmente
es consecuencia de ingesta de drogas con capacidad de transformar la
hemoglobina en metahemoglobina y puede de acuerdo a la intensidad del fenómeno
transformarse en una enfermedad fatal.
Las drogas capaces
de producir metahemoglobinemia son muchas pero las que con mayor frecuencia lo
hacen son la dapsona, los nitritos y el anestésico local benzocaína
Los síntomas de un
paciente con metahemoglobinemia adquirida incluyen cefalea, fatiga, disnea y
letargia los que fueron presentados por esta paciente en el comienzo del
cuadro. Si el nivel de metahemoglobina aumenta puede haber depresión
respiratoria, alteración más severa de la conciencia, shock, convulsiones y
puede evolucionar a la muerte sobre todo si el porcentaje de metahemoglobinemia
supera el 30 por ciento de la hemoglobina total. Todos estos síntomas se
producen por una incapacidad de la sangre de liberar oxígeno en los tejidos con
la consiguiente hipoxia tisular. A veces puede verse metahemoglobinemia durante
un procedimiento endoscópico tal como una broncoscopía en un paciente en el
cual se utilizó benzocaína spray.
Hay que sospechar
metahemoglobinemia cuando un paciente está cianótico y tiene una PO2 normal y/o
la presencia de sangre de color “marrón chocolate”. También debe sospecharse
cuando los pacientes tienen una saturación de O2 baja cuando es medida por
saturometría de pulso, comparada con una
PO2 relativamente normal en sangre arterial. Un diagnóstico oportuno y un
tratamiento rápido con azul de metileno pueden salvar la vida del paciente.
Hay predisposición
genética a desarrollar metahemoglobinemia como pudo verse en personal militar
Norteamericano cuando en Vietnam se les administraba antimaláricos en forma
profiláctica, y en quienes se demostró una deficiencia de la citocromo b5R
reductasa heterocigota asintomática hasta ese momento. Sin embargo, la mayoría
de los pacientes con metahemoglobinemia adquirida no tienen esta deficiencia.
Esta paciente
comenzó su cuadro de una manera brusca ya que se presentó el cuadro de
metahemoglobinema asociado a una crisis hemolítica, producto de una deficiencia
de G6PD asociada. Esta asociación de dos entidades tan poco prevalentes no es
rara sin embargo en pacientes del Sudeste Asiático así como en Afroamericanos y
pacientes provenientes del Mediterráneo.
Fuente:
From the Department of Medicine, Division of Pulmonary Sciences and
Critical Care Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
(W.J.J., H.R.C.); the Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs
Medical Center and University of California, San Francisco, School of Medicine,
San Francisco (G.D.); and Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research
and Development Center of Excellence, the Patient Safety Enhancement Program,
Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center, and the University of Michigan
Health System and the Department of Internal Medicine — all in Ann Arbor, Mich.
(S.S.).
Address reprint requests to Dr. Janssen at the University of Colorado
Health Sciences Center, 4200 E. 9th Ave., Box C-272, Denver, CO 80262, or at
william.janssen{at}uchsc.edu .
References
- Wright
RO, Lewander WJ, Woolf AD. Methemoglobinemia: etiology, pharmacology, and
clinical management. Ann Emerg Med
1999;34:646-656.[ISI][Medline]
- Beutler E.
Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. N Engl J Med
1991;324:169-174.[ISI][Medline]
- Beutler E. G6PD
deficiency. Blood 1994;84:3613-3636. [Full Text]
- Beutler E. The
genetics of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Semin Hematol 1990;27:137-164.[ISI][Medline]
- Verle P, Nhan DH, Tinh
TT, et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in northern
Vietnam. Trop Med Int Health 2000;5:203-206.[CrossRef][ISI][Medline]
- Chan TY. Food-borne
nitrates and nitrites as a cause of methemoglobinemia. Southeast Asian J Trop Med Public Health
1996;27:189-192.[Medline]
- Methemoglobinemia
following unintentional ingestion of sodium nitrite -- New York, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:639-642.[Medline]
- Walley T, Flanagan M.
Nitrite-induced methaemoglobinaemia. Postgrad
Med J 1987;63:643-644.[Abstract]
- Brandes JC, Bufill JA, Pisciotta AV. Amyl nitrite-induced
hemolytic anemia. Am J Med 1989;86:252-254.[ISI][Medline]
- Costello C,
Pourgourides E, Youle M. Amyl nitrite induced acute haemolytic anaemia in
HIV-antibody positive man. Int J STD AIDS 2000;11:334-335.[CrossRef][ISI][Medline]
- Neuberger A, Fishman
S, Golik A. Hemolytic anemia in a G6PD-deficient man after inhalation of
amyl nitrite ("poppers"). Isr
Med Assoc J 2002;4:1085-1086.[ISI][Medline]
- Rosen PJ, Johnson C,
McGehee WG, Beutler E. Failure of methylene blue treatment in toxic
methemoglobinemia: association with glucose-6-phosphate dehydrogenase
deficiency. Ann Intern Med
1971;75:83-86.[ISI][Medline]
Pienso que podria presentar anemia hemolitica acorde al laboratorio. Por otro lado, seria de importancia ver la gasometria dado que la saturacion es baja. Pueden ser miles de causas, me inclino por un TEP.
ResponderEliminar