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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul. |
El 10 de enero pasado el Dr. Harlan M. Krumholz publicó un artículo en The New England Journal of Medicine titulado: “Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk”( http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1212324 ). En él, se analizan los efectos iatrogénicos y complicaciones de la propia internación que pueden hacerse evidentes durante la internación y sobre todo después del alta y hasta los 30 días de la misma Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria se ha dado en llamar “síndrome post-hospitalización”.
Los médicos percibimos este fenómeno desde hace muchos años, y somos diariamente testigos de la evolución hacia el deterioro progresivo de todas las funciones tanto físicas como cognitivas de este grupo de pacientes, generalmente ancianos, que muchas veces termina con sus vidas al cabo de varias internaciones con intervalos entre ellas cada vez más estrechos. Pero parece que los médicos no jerarquizamos situaciones hasta que estas no están descriptas nosológicamente, o tengan una definición sindrómica. Puede ser que ahora, después de su reciente bautismo, y su publicación en una revista americana de prestigio, el novel “Post-Hospital Syndrome” atraiga más nuestra atención.
El síndrome de post hospitalización tiene un amplio abanico de explicaciones que seguramente no son las mismas en todos los sitios, ya que las distintas realidades médicas de nuestro país varían ampliamente. Sin embargo podemos decir que el aumento de la edad de la población y el envejecimiento del universo de pacientes que vemos los médicos, nuestra formación profesional carente de una visión holística del problema de la enfermedad, la deshumanización de la atención, la cual no es exclusivamente responsabilidad de los médicos sino del sistema de salud que obliga a ver muchos pacientes en poco tiempo, la atención intrahospitalaria por parte de quienes no son los médicos de cabecera de ese paciente, la falta de un aceitado funcionamiento de un equipo multidisciplinario desde el mismo momento de la internación, el error en la categorización del riesgo de pérdida definitiva de la autonomía de ese paciente, la falta de una comunicación fluida con familiares o quienes se ocuparán de él después del alta hospitalaria etc. El impacto que una enfermedad con su respectiva internación produce en estos pacientes tiene bases metabólicas, cognitivas, nutricionales, cronobiológicas, farmacológicas, e inmunológicas, todas las cuales persisten un tiempo variable después del alta.
Un tema tan amplio y una génesis tan multicausal no puede tener soluciones simples, y probablemente no haya situación médica donde la palabra prevención cobre más valor. Esta debe comenzar en el mismo momento de la internación. La evaluación multidisciplinaria al ingreso y la categorización del riesgo son muy importantes, y la detección del grado de fragilidad (“frailty”) así como establecer un plan de prevención del síndrome son fundamentales. Una neumonía como motivo de internación no debiera ser motivo para que no se comience un plan de rehabilitación kinésica no ya sólo respiratoria sino del mantenimiento de la fuerza muscular, el equilibrio, hacer deambular por la sala precozmente al paciente etc. Tampoco debería ser un impedimento para que este no pueda abandonar su lecho y dirigirse al baño por sus medios como lo hace habitualmente en su casa, o en todo caso acompañado por una enfermera o un familiar. Es muy común que durante los días que dure la internación, al paciente se le prohíba levantarse de su cama por motivos de comodidad en su manejo, y hasta muchas veces se agregan acciones francamente iatrogénicas como colocar una sonda vesical sin motivo!!!
A veces permitir el acompañamiento de familiares, aunque incómodo para los médicos y enfermeras es de una gran ayuda en la prevención del síndrome, así como también de la aparición de delirium, tan ligado a complicaciones durante la internación y aun después del alta.
Debemos familiarizarnos con el hecho que estamos manejando personas con franca pérdida de la homeostasis. Este estado cuya prevalencia y severidad aumenta con los años del paciente, ha sido bautizada recientemente como homeostenosis, y es la incapacidad de adaptación de los diferentes sistemas, producto del envejecimiento y pérdida de capacidad funcional de cada uno de ellos.
La compleja tarea de prevención del síndrome no se agota en la internación sino que debe continuar en el domicilio del paciente con la ayuda de personal entrenado ad hoc. En algunos países existen establecimientos llamados de rehabilitación, destinados a albergar por períodos cortos de tiempo, a aquellos pacientes que no están tan bien como para ser externados a sus domicilios pero que tampoco están tan mal como para seguir internados. Estos centros de recuperación activa cuentan con equipos multidisciplinarios que aceleran la recuperación y acortan notablemente el período de internación hospitalaria con todos los beneficios que esto implica. Probablemente en un futuro no muy lejano la mayoría de las internaciones van a ser evitadas y reemplazadas por el manejo domiciliario a cargo de un equipo de salud. Las internaciones solamente van a estar indicadas en cuadros que requieran control estricto de funciones vitales, situaciones de emergencia etc, y por períodos muy acotados. Probablemente desaparezcan las salas de internación tales como las conocemos desde nuestra etapa más precoz de la formación médica. Y como dice el Dr. David Nicholson (National Health Service) en una nota publicada en The Independent (Inglaterra), las características de la población hospitalizada se han transformado. Ahora son pacientes añosos con muchos criterios de "fragilidad" lo que los hace particularmente susceptibles de complicaciones derivadas de la propia internación. Hasta un 40% de las personas ingresadas en hospitales presentan alguna forma de confusión o demencia y, según afirma el funcionario de salud inglés, "el hospital es un muy mal lugar para ellos, debemos encontrar alternativas".
Debemos trabajar en los próximos tiempos ideando formas de prevenir este cuadro, haciéndonos cargo de que un anciano no es un adulto con más años, que una misma enfermedad se expresa de manera muy diferente en el anciano, y que la respuesta a una droga puede ser tan exagerada, que si usamos dosis “standard” muy probablemente alcancemos niveles tóxicos en estos pacientes. Nunca la posibilidad de iatrogenia está más cercana al médico, que cuando este asiste a un geronte.
Finalmente digamos que son tantas las actitudes médicas tendientes a evitar el síndrome de post hospitalización que nos ocupa que sólo la falta de imaginación es el límite.
6 comentarios:
Al igual que se inscriben palabras claves para identificar a un artículo científico, esta publicación también las amerita ya que en realidad corporiza una genuina tragedia social, cada vez más acuciante y vinculada con la pesada carga que solemos llevar en nuestra conciencia profesional.
Protagonistas: paciente, médico, equipo interdisciplinario, grupo familiar
Palabras claves: riesgo, adquirido, anciano, externado, independencia de actos, afectos, profesionales de la salud,
Con excelente criterio de exposición y síntesis el Dr. Harlan M. Krumholz publica un artículo vinculado con un riesgo adquirido y transitorio que puede sufrir un ser humano, sobre todo anciano, luego de haber sido externado de un centro sanitario al cual denomina ¨ Síndrome de post hospitalización ¨ . Un estado de riesgo que lo torna más vulnerable y que puede extenderse hasta cerca de cuatro semanas a partir de la externación.
Si bien esta situación puede acontecer en cualquier época de la vida, este síndrome se enraiza con notoria prevalencia en la población senil. Es atinado preguntarse por qué. Y con la, o las respuestas pertinentes, cuál sería la participación del equipo multidisciplinario para revertir este riesgo aparentemente transitorio. Pero antes de considerar los hechos creo oportuno sugerir que en vez de denominar al equipo responsable ¨multidisciplinario ¨yo lo identificaría como interdisciplinario, término que, semánticamente, ensambla como más adecuado a la necesaria ¨visión holística del problema ¨(sic) tal como expresa el artículo. Decir multidisciplinario es nombrar ambiguamente cualquier disciplina relacionada o no con el objetivo ¨princeps ¨ Por ej.: matemáticas, arquitectura, arte, etc. Pero si digo interdisciplinario estoy sosteniendo a ¨priori ¨una relación con el sujeto, por ej.: cardiología, kinesiología, nutrición, terapia física. Más aún, el precepto holístico sostiene que se llega al ¨ target ¨ cuando cada parte del sistema, que funciona de manera independiente al todo, se conjuga para ensamblar con el objetivo final o ¨ prínceps ¨. En este caso sería revertir el riesgo y alcanzar la tan deseada salud.
No deja de ser piadoso – para no reemplazarla por la palabra triste - observar a un anciano internado , mudo, con la mirada extraviada, sostenido por cuantos cables salvadores admite el espacio físico , llevando su padecimiento a cuestas - seguramente uno más de la seguidilla que lo persigue por el solo y penoso hecho de ser ¨…ya viejo! ¨ - , padecimiento que – tantas veces caprichoso él – despista el diagnóstico!, haciendo creer que se trata de una encefalitis o de una demencia senil ocasionada simplemente por la elevada temperatura. Entonces mientras se le baja la hipertermia se lo conecta con guías para que no se le vaya a escapar la vida – bueno lo que queda de ella – . Pero lo cierto es que el pobre viejo – ese niño arrugado y añoso! – muchas veces a penas se da cuenta de lo que le ocurre y dónde se encuentra.
Y así la historia se repite mientras nosotros seguimos endureciéndonos, día a día, cada vez más y más. en nuestra benemérita tarea hipocrática.
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No hace mucho leí un artículo publicado por un colega venezolano, el Dr. Rafael Muci- Mendoza, en la Gaceta Médica de Caracas intitulado el ¨ Síndrome del cerebro descalificado ¨ , un ¨ nuevo síndrome que afecta al médico moderno en su relación con sus pacientes y enfermedades ¨(sic) como consecuencia de la avalancha de la tecnología médica. Un agobiante padecimiento que doblega al facultativo transformándolo en sumiso servil ante la ¨ Deidad Máquina ¨ a quien ¨ concede …omnisciencia y omnipotencia ¨(sic) , descalificando el cerebro y obligando a ¨ abdicar el juicio clínico ¨ Así, poco a poco, el facultativo se va despojando de su sacerdotal toga médica , ciego ante el deslumbrante flash del resonador magnético y sordo por las tantas sirenas de la imparable globalización.
A partir de la básica tarea profesional, el paciente es remitido a su domicilio – muchas veces quedando deshilvanado del imprescindible equipo de rehabilitación. Es ahí donde se enhiesta el espectro del riesgo que dio origen al síndrome post hospital. Un oportuno y necesario invento para prevenir quizás algo innecesario.
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Y ya en su acogedor hogar viene la exclamación: ¡ El abuelo zafó! Viva el abuelo! A todo esto el pobre no pocas veces no se acuerda dónde estuvo … y finalmente, ya en casa, dónde está. Este momento y circunstancia que estimo claves me remontan al invalorable apotegma de Ortega y Gasset que dice ¨…pues yo y mi circunstancia …¨ Con lo expresado quiero significar que es allí, en la circunstancia del entorno familiar donde ¨el afecto ¨ debe compartir una criteriosa y contemporánea labor al lado del equipo de salud. Sencillamente porque en el paciente añoso el impacto de cualquier enfermedad que obliga a una hospitalización deja como saldo una riesgosa labilidad que se acrecienta con los años y que ha sido denominada en forma inteligente como ¨ homeoestenosis ¨, una suerte de severa ¨ fragilidad orgánica ¨ después de superada la enfermedad de base, y expresada por una restringida capacidad de volver al primitivo estado de bienestar. Pero, cómo se expresan entonces esos penosos estigmas de fragilidad orgánica?
Devuelto al hogar, el anciano seguramente será depositado, con mucho cariño, en una pequeña cama en un rincón alejado para que los nocivos ruidos de la calle y del perro mascota no compliquen su convalecencia. Considero importante señalar que el síndrome de homeoestenosis puede expresarse por una fragilidad física, pero igualmente por una psíquica, y hasta culminar con una penosa fragilidad espiritual.
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Fragilidad física:
a) Envaramiento físico: presencia de contracturas y limitaciones en los movimientos articulares
b) Piel seca, con pérdida del tejido colágeno y de su elasticidad. Presencia de equimosis seniles, escaras, síndromes post-flebíticos. Constelación tegumentaria que torna susceptible a las epidermo-dermitis microbianas. Estas realidades obligan, durante la convalecencia, a no dejar pliegues en sábanas y rotar cada dos horas al paciente.
c) Las mucosas ocular y oral, a través de los años, son proclives a la xerostomía, leucoma, catarata senil, infecciones oportunistas y a las comisuritis, paradentosis, agravadas por los frecuentes desajustes orales protésicos.
d) Esfínter urinario lábil con escapes de orina que maceran el área genito-perineal. La sonda vesical debe tener indicación precisa y cuidado esmerado.
e) Presencia de síndrome metabólico (hipertensión arterial, hiperglucemia, dislipemia)
f) El estado nutritivo deficiente con frecuente anemia ferropénica y disproteinemia. En el paciente añoso puede existir Sme. de mala absorción larvado que acentúa el balance negativo.
g) Alteración de la expansión pulmonar (enfisema, cifoescoliosis, rigidez de la caja torácica) exponen al riego de mala ventilación y a la retención de secreciones. EPOC y neumonía de la comunidad
h) Labilidad del aparato cardiocirculatorio: flebitis, embolizaciones, ACV, infartos, endocarditis sobre válvulas deterioradas funcionalmente o ateromatosas
i) Respuesta inflamatoria e inmunológica reducida debido a la predominancia de la función catabólica, aumento de la apoptosis, déficit de síntesis de proteínas con función inmune, aletargamiento del sistema leucocito-macrofágico, producción de radicales libres liberados por el mecanismo apoptósico.
Fragilidad psíquica:
a) Frecuentes alteraciones del ritmo circadiano que lo conduce al insomnio y a severos trastos del sueño
b) Crisis de pánico de observación frecuente en sujetos añosos
c) Disloque el el discurso con la nueva generación, situación que lo hace sentir marginado
d) Achicamiento de su grupo afectivo generacional debido a la pérdida de seres queridos
e) Fragilidad memorística, con riesgos imprevistos en la vida de relación y en la protección física. Casos documentados de olvidos de apagar artefactos eléctricos u hornallas con gas encendido y desencadenando incendios.
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Fragilidad espiritual:
a) Soledad. Sentimiento de vacío existencial acentuado, sin duda, por la restricción psico-física
b) El anciano configura un niño – lleno de arrugas y cicatrices de heridas pasadas – que llora y ríe con facilidad ¿Alguien puede negarlo? Incontenibles emociones que al igual que sucede en el pequeño son producto de caprichos inconscientes o al no poder alcanzar algo para él ya inalcanzable.
Queda así comprendido que cualquier padecimiento, que exija la internación en un centro asistencial, superada la causa orgánica que la motivó y el agregado que conlleva el stress de un cautiverio instrumentado y a veces hasta iatrogénico que implica toda internación, deberá ceder paso a una rehabilitación que deberá enfrentar, y sin excepción, el ¨lastre ¨de deterioro senil que por obra del largo calendario de vida lleva a cuestas todo vetusto ser humano. La vida nos fragiliza a cada paso para hacernos conscientes que no somos imprescindibles y que mañana otro ser tomará la posta de nuestro camino. Mortales al fin, falibles por ser imperfectos , y frágiles al ser tan vulnerables, así todos los primates humanos deberán cumplir con el destino de la humanidad.
Justificada con creces la proposición de incorporar este nuevo conocimiento acerca de la existencia del riesgo de exponer, llegado el caso , al bueno del abuelo al síndrome post - hospital. De allí que, y a modo de colofón, considero importante tener en claro la necesidad de que la función holística que permita una adecuada pero decorosa rehabilitación exija desarrollar una propedéutica inteligente, mancomunada, compartida entre los actores responsables, que garantice alargarle al anciano su difícil existencia, aunque sea un ratito más y acompañado, casi con certeza, por su única amiga la soledad.
Reciba un cordial saludo
Olindo Martino
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