Varón de 20 años con Odinofagia, Fiebre, y Rash Cutáneo.

Un paciente de 20 años fue internado en el hospital por dolor de garganta, fiebre, y rash difuso. El paciente había estado bien hasta 4 semanas antes cuando comenzó con dolor de garganta. Un médico en ese momento constató que sus signos vitales estaban normales, la temperatura era de 36,8°C, y había un eritema faríngeo sin adenomegalias cervicales. Un test rápido estreptocóccico fue negativo. Al día siguiente el paciente se sentía mejor.

Una semana antes de la internación el dolor de garganta recurrió y el paciente consultó nuevamente al médico. La temperatura era de 37,1°C, y el pulso 102 por minuto; el paciente lucía en buen aspecto general. Las amígdalas estaban agrandadas (3+) con exudado y petequias, y había pequeños ganglios del tamaño de municiones cervicales bilaterales. Un test rápido para faringitis estreptocóccica y un test en sangre para mononucleosis fueron negativos.  Se le prescribió amoxicilina-clavulánico.

Al día siguiente, un día después de haber comenzado a tomar antibióticos comenzó con un rash eritematoso no sobreelevado y pruriginoso en la parte media de la superficie del brazo derecho. Durante los siguientes tres días, las lesiones aumentaron de tamaño y se hicieron dolorosas, diseminándose a brazos y piernas, espalda, manos, pies, y área perioral sin compromiso mucoso. Tomó ibuprofeno para el dolor.

Dos días antes de la internación, el paciente volvió a su clínico quien notó un rash papular generalizado y lo envió al departamento de emergencias. Se le repitió el test rápido de faringitis estreptocóccico el cual fue negativo. El resto de los estudios se muestran en la Tabla 1. La administración de antibióticos fue interrumpida y se comenzó con prednisona 40 mg/día con un plan de disminución reglada de la dosis.

La fiebre se resolvió pero el dolor de garganta y el rash persistieron y aún empeoraron. Volvió a ver su clínico quien lo envió nuevamente al departamento de emergencias.

Tabla 1.  Datos de laboratorio.

El paciente refirió que el rash había empeorado ya que se había agrandado y vuelto doloroso. Vesículas hemorrágicas y bullas cubrían la mayor parte de la superficie corporal. Las bullas frecuentemente se rompían dejando escapar sangre y un líquido claro. El paciente tenía odinofagia con la deglución de alimentos sólidos, leve fatiga, ganglios inflamados en el cuello. Presentaba 4 deposiciónes diarreicas diarias. Reportó una pérdida de 3 kg de peso debido al dolor y a la dificultad para tragar.  No tenía rigidez de nuca, confusión, tos, rinorrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor articular, derrames ni dificultad respiratoria.

Había tenido varicela de chico, y refirió que esas lesiones eran más pequeñas y más difusas que las que tenía actualmente. Tenía antecedentes de rinitis alérgica, otitis media en la niñez para lo que había tomado amoxicilina-clavulánico sin efectos colaterales, y tenía antecedentes de fracturas en tobillo derecho y pierna. El paciente era estudiante y vivía con su compañero de cuarto en un apartamento de la zona urbana. Había visto ratones en el edificio donde vivía pero no había estado en sótanos, ni altillos. Había estado jugando golf recientemente, y visitado una playa hacía más de 2 meses. No refería caminatas y no tenía contacto con personas enfermas, viajes recientes, o picaduras ni mordeduras de insectos o garrapatas. El paciente era sexualmente activo, bebía cerveza los fines de semana y no usaba drogas intravenosas. Su padre y su abuelo paterno tuvieron cáncer de próstata; no había antecedentes familiares de enfermedades de la piel ni melanoma.  Era alérgico alas cefalosporinas que alguna vez le habían producido rash. Había tomado 20 mg de prednisona más temprano ese día por boca. Su única medicación era fluticasona  spray nasal según necesidad por rinitis alérgica.

En el examen, la temperatura era de 36,1°C, la presión arterial de 143/85 mm Hg, el pulso de 96 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba aire ambiente.

Había placas blancas y exudado que cubrían la úvula y las amígdalas las cuales estaban eritematosas. No había úlceras mucosas. Había erosiones costrosas focales en los labios y los oídos. Tensas vesículas y bullas con base eritematosa de un tamaño que iba entre 3 a 15 mm, comprometían difusamente los miembros, incluyendo las palmas y la superficie dorsal de los pies, región de la espalda, lumbar y región glútea. Las lesiones eran sensibles a la palpación. Algunas tenían costras hemorrágicas; otras estaban denudadas y rezumaban un líquido claro, y algunas tenían un centro necrótico con un anillo eritematoso. Había grupos de vesículas costrosas en una distribución linear en flancos; el tórax y el abdomen estaban respetados. Se veían unas pocas vesículas costrosas y pústulas en la línea media del labio superior y cerca de la mejilla. Presentaba ganglios levemente agrandados que eran ligeramente sensibles a la palpación, blandos, móviles pero no aumentados de temperatura, en la región cervical anterior, más del lado derecho que del izquierdo; no había ganglios cervicales posteriores ni axilares. No estaban afectados los ojos y el resto del examen era normal. Los niveles plasmáticos de electrolitos, glucosa, bilirrubina, calcio, fósforo, magnesio, amilasa y lipasa, y análisis de hepatograma y de función renal eran todos normales. Otros análisis se muestran en la Tabla 1. Otro test para faringitis estreptocóccica era negativo y un electrocardiograma era normal.

Se internó en el hospital.

Se le administró acetaminofén e ibuprofeno según necesidad para el dolor,  y buches orales con lidocaína, antiácidos, y difenhidramina fueron administrados por la faringitis.

En el segundo día de internación, el resultado de los tests de anticuerpos IgG para virus de varicela-zóster (VZV) fue positivo. Tests para sífilis, anticuerpos IgG e IgM para virus de Epstein-Barr (EBV), criptococo, ricketsias,  HIV, antígenos para citomegalovirus (CMV); investigación de ácidos nucleicos para CMV y HIV fueron negativos.  Test de raspado de las lesiones para antígenos de herpes simplex virus (HSV), VZV fueron negativos, y se enviaron muestras para cultivo para HSV, VZV, y enterovirus. Los cultivos de las lesiones eran estériles. En los  cultivos del hisopado de fauces desarrolló Arcanobacterium haemolyticum y fueron negativos para estreptococos beta hemolítico grupo B, Neisseria gonorreae, y hongos.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico diferencial. 

Este paciente de 20 años se presentó con una historia de una semana de dolor de garganta, linfadenopatías cervicales, fiebre, malestar, diarrea, y erupción difusa de pápulo-vesículas rosadas y levemente sensibles que evolucionaron a costras hemorrágicas. Durante el curso de su enfermedad este hombre, que era alérgico a las cefalosporinas, tomó amoxicilina –clavulánico, ibuprofeno y prednisona, esto último tomada hasta el momento de la internación, posiblemente enmascarando la real extensión de su enfermedad mucocutánea. Notables hallazgos incluyen un elevado recuento de glóbulos blancos con una neutrofilia relativa y una eritrosedimentación levemente aumentada.

La clave en el diagnóstico diferencial en este caso incluye un cuidadoso análisis morfológico de la inusual erupción de este paciente (Figura 1).

Figura 1. Las lesiones del paciente.

Hay una vesícula en “gota de rocío” con una base rosada en la lesión más grande (Panel A). Varias lesiones están umbilicadas centralmente y las lesiones varían mucho en forma y tamaño. Ovales, redondas, tensas, papulovesículas, son vistas en la superficie dorsal de las manos (Panel B). Las superficies extensoras de los brazos (Panel C) tienen pápulas edematosas targetoides, algunas con necrosis hemorrágica central. En el dorso (Panel D), hay pápulas rosadas, necróticas, centralmente hemorrágicas, y erosiones en sacabocados profundamente violáceas  en la parte superior del brazo (Panel E). Las fotografías tomadas después del tratamiento de la superficie extensora del brazo (Panel F) y de la mano (Panel G) muestran lesiones costrosas. 

¿Cuál es el diagnóstico?

Las lesiones afectan asincrónicamente y que van desde vesículas de paredes claras (en “gotas de rocío”), hasta las centralmente umbilicadas, de techo plano, pápulas violáceo-rosadas, hasta edematosas, a veces pápulas “targetoides”  (en diana), y bullas, hasta pústulas y nódulos que curan con costras hemorrágicas. La característica más saliente es el curso y la temporalidad asincrónicas de las lesiones y su naturaleza polimorfa. El diagnóstico diferencial de rash con estas características está expuesto en la Tabla 2.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de lesiones eruptivas polimorfas, asincrónicas, pápulo-vesiculares con evolución a necrosis hemorrágica.

Causas Infecciosas.

La presencia de lesiones en diferentes estadios de evolución, incluyendo lesiones en “gota de rocío” sobre pápulas rosadas sugieren varicela que puede ser descartada en base a la historia del paciente y los tests negativos de laboratorio. La viruela puede ser descartada ya que las lesiones de la viruela evolucionan sincrónicamente. El herpes virus puede causar pápulo-vesículas necróticas, a veces foliculares, pero los raspados para investigación de HSV, y tanto antígenos como cultivos fueron negativos.

En los cultivos de los hisopados faríngeos desarrolló Arcanobacterium. haemolyticum, que puede asociarse a un enantema exudativo blanco grisáceo. Una característica de la infección por A. haemolyticum es un exantema acompañante (1), que puede ser eritematoso, urticariano, escarlatiniforme, o morbiliforme. Aunque el paciente tuvo esta faringitis bacteriana el rash que presentó no tiene los hallazgos morfológicos hallados en esa infección. Los cultivos negativos descartan pioderma ulcerativo estafilocóccico o estreptocóccico y ectima gangrenoso, que se ven usualmente en pacientes más gravemente enfermos con sepsis.

Las ricketsiosis como la causada por el cocobacilo gramnegativo Rickettsia akari, es transmitido por el ácaro de los ratones Allodermanyssus sanguineus. Su rash recuerda el de la varicela. Aunque el paciente observó roedores en su edificio de departamentos, no tenía anticuerpos anti-ricketsias.

Los pacientes con tuberculides papulonecróticas tienen oleadas recurrentes de pápulo-pústulas cicatrizales primariamente en los miembros. (2) La mayoría de los pacientes tienen una PPD marcadamente positiva, y una eritrosedimentación mayor que la que tenía este paciente. Las lesiones orales no están descriptas en pacientes con tuberculides pápulo-necróticas. Esta condición puede coexistir con el eritema indurado y el liquen escrofuloso ninguna de las cuales aparecieron en este caso. 

La lúes maligna, es una forma severa de sífilis secundaria que se puede presentar tanto como lesiones pustulares como vesiculares y se acompaña de severos síntomas constitucionales. En este caso los tests para sífilis negativos descartan el diagnóstico.

Causas exógenas.

Las picaduras de artrópodos están usualmente agrupadas. Para tener el número de lesiones que tenía este paciente debió haber sido picado por un enjambre de artrópodos con múltiples picaduras, las cuales no se mencionan en la historia.

Cualquier droga puede causar cualquier reacción en cualquier paciente, pero las características morfológicas de esta erupción descarta un rash morbiliforme causado por alguna droga.

La hidroa vacciniforme es una fotodermatosis que ocurre generalmente en niños y remite alrededor de los 20 años de edad aunque puede ocurrir en adultos jóvenes. Las áreas expuestas al sol son las más afectadas.  Dentro de las 24 horas de la exposición al sol aparecen edema y eritema y evoluciona a vesículas dolorosas que evolucionan a necrosis y cicatriz. En este caso, aunque las lesiones se superponen morfológicamente o son similares a la hidroa vacciniforme, no existe antecedente de fotosensibilidad o de fotoagravación y las lesiones se extienden a áreas protegidas del sol.

Causas inflamatorias.

El eritema multiforme en su forma menor es una enfermedad autolimitada con episodios que duran 1 a 4 semanas. La lesión clásica es la forma en diana o blanco de tiro con tres zonas, una central oscuro-púrpura; un anillo edematoso pálido elevado, y un eritema macular que lo rodea, especialmente en palmas y plantas. El compromiso inicial es el más frecuente en el dorso de manos; el dorso de pies, las superficies extensoras, codos, y rodillas pueden ser comprometidos. Algunos casos de eritema multiforme siguen a la infección por herpes virus, mientras que otros siguen a la infección por micoplasma. Algunos casos son inducidos por drogas, mientras que otros son idiopáticos. En la forma mayor, más infrecuente, hay compromiso prominente de las mucosas. Las formas bullosas incluyen el espectro del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrosis epidérmica tóxica (NET). El área afectada de la superficie afectada por la erupción determina el diagnóstico y es así que menos del 10% indica SSJ, 10 A 30% síndrome de superposición entre SSJ y NET, y más de 30% es diagnóstico de NET.   La fiebre y los síntomas de tipo influenza-like a menudo preceden a la erupción en pocos días. Las lesiones en piel se diseminan rápidamente. Uno puede ver lesiones target atípicas. Dos o más membranas mucosas están virtualmente comprometidas, las que están erosivas y dolorosas. Aunque este paciente tomó ibuprofeno y amoxicilina y tuvo odinofagia y diarrea, no hay verdaderas lesiones en blanco de tiro. Las lesiones tienden a no ser confluentes y en cambio mantienen su individualidad; también el gran número de costras hemorrágicas son inusuales para un eritema multiforme.

La vasta mayoría de casos de vasculitis leucocitoclástica ocurren después de una infección aguda o de exposición a nueva droga. Lesiones vesiculares, bullosas, pustulares o ulceradas pueden desarrollar sobre todo en piernas. La púrpura palpable clásica, que no fue vista en este caso, es el marcador de la enfermedad.

La dermatitis herpetiforme de Duhring es una enfermedad intensamente pruriginosa con lesiones agrupadas asentando en una base eritematosa en las superficies extensoras, el cuero cabelludo y la región glútea. Dado que las lesiones son pruriginosas, a menudo se presentan excoriaciones y costras. En base a la ausencia de prurito, la presencia de vesículas intactas ampliamente distribuidas y la ausencia de base eritematosa este trastorno también puede ser descartado. 

Trastornos Linfoproliferativos.

Papulosis linfomatoide (Enfermedad de Macaulay).

La papulosis linfomatoide, que usualmente ocurre en adultos, es un linfoma cutáneo de células-T de bajo grado. Se presenta con oleadas asincrónicas de pápulas lisas asintomáticas de color rojo amarronado de 2 a 5 mm de diámetro que evolucionan a pápulo-vesiculares y posteriormente hemorrágicas, necróticas e hiperqueratósicas. La cicatriz varioliforme es variable. Es necesaria una biopsia para descartar esta condición. Dado el gran número de lesiones, su carácter va desde sensible a dolorosas, la pustulación observada y la formación de microvesículas de aspecto en “gota de rocío”, elementos que serían inusuales para la papulosis linfomatoide, es poco probable que se trate de esta entidad en este caso.

Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann (PLEVA).

En este paciente, el diagnóstico de pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann (PLEVA) es probable dado sus hallazgos clínicos iniciales de compromiso leve a moderado del estado general en un adulto joven con una erupción levemente dolorosa, pápulo-vesicular polimorfa, que evolucionó a lesiones hemorrágicas, junto a evidencias negativas de infecciones cutáneas u otros trastornos. La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann (PLEVA) y la pitiriasis liquenoide crónica son los extremos opuestos de un espectro de enfermedades que tienen predilección por los varones, comenzando en la niñez tardía o en la edad adulta temprana. (3,4) Ambas entidades se caracterizan por oleadas recurrentes de pápulas eritematosas que regresan espontáneamente en un período de semanas, pero que ocasionalmente pueden durar meses. Dado que el infiltrado está compuesto por células-T que son predominantemente monoclonales, tanto la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann como la pitiriasis liquenoide crónica son consideradas enfermedades linfoproliferativas autolimitadas. (3,4,5) El término “pitiriasis” se refiere a placas descamativas furfuráceas en “copos de cereal” que se hace más prominente cuanto mayor tiempo está presente la erupción. “Liquenoide” se refiere tanto al techo plano y violáceo de las pápulas como al carácter liquenoide del infiltrado histológico en el que los linfocitos interfieren la visualización de la separación de la unión dermoepidérmica. “Varioliforme” significa lesión viruela-like, con cicatriz, y aguda por la característica aguda de la inflamación.

PLEVA afecta típicamente las extremidades, regiones glúteas y mucosas como sucedió en este caso. Los brazos se afectan más que las piernas como sucedió también aquí; el tronco se compromete menos. Típicamente existen en esta enfermedad 10 a 50 lesiones separadas rojizo-amarronadas, redondas o pápulas ovales de 5 a 15 mm de diámetro. Muchas muestran pseudovesiculación o pustulación que evolucionan a necrosis central, costras hemorrágicas  y cicatriz varioliforme. Pero lo más importante es que PLEVA es una entidad polimorfa, con lesiones en distintos estadios que van desde las vesículas en “gota de rocío” hasta lesiones pápulopustulares que se transforman en úlcero-necróticas en un paciente joven por otro lado sano. Las manifestaciones están usualmente confinadas a la piel pero ocasionalmente puede haber síntomas constitucionales con malestar, debilidad muscular, fiebre, neumonía, síntomas gastrointestinales, linfadenopatías y artritis. (6,7,8) Esta variante es conocida como PLEVA febril úlcero-necrótica. Se considera que PLEVA es una respuesta de hipersensibilidad mediada por complejos inmunes en respuesta a antígenos extraños tales como agentes infecciosos (infección por HIV, Toxoplasma.gondii, EBV, adenovirus, hepatitis C, infección por CMV, parvovirus B19,  Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos grupo A, y Mycoplasma pneumoniae), y drogas (3,4,7,9,10), pero la causa es desconocida la mayoría de las veces. 

El procedimiento diagnóstico debería ser una biopsia de piel.

La terapia debe ser instituida con corticoides tópicos, antibióticos orales y fototerapia (Tabla 3), pero no hay ensayos randomizados que hayan sido llevados a cabo. Dado que la enfermedad tiende a resolverse espontáneamente, el tratamiento (con sus potenciales efectos colaterales) debe ser cuidadosamente contrapesado contra la tendencia de la enfermedad a dejar cicatrices.

Tabla 3. Tratamiento para la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda o enfermedad de Mucha-Habermann. (PLEVA).

En este caso, el diagnóstico diferencial incluyó el eritema multiforme, una infección viral como la producida por HSV o VZV, y una erupción bullosa inducida por drogas.

Se llevó a cabo una biopsia del muslo derecho y de la espalda que fueron coloreados con hematoxilina-eosina.

Anatomía patológica.

Había cambios epidérmicos mínimos; no había paraqueratosis, disqueratosis, efectos citopáticos o ulceración. Ambas muestras revelaron vasculitis leucocitoclástica afectando la vasculatura con eosinófilos y extravasación de eritrocitos (Figura 2A). La tinción inmunohistoquímica para HSV1, HSV2, y VZV fue negativa.

Figura 2. Biopsia de piel. (Hematoxilina-eosina).

Un corte de una lesion en muslo derecho (Panel A) muestra una epidermis relativamente normal. Hay un infiltrado neutrofílico y eosinofílico superficial perivascular, y vasculitis leucocitoclástica. En la lesion del muslo izquierdo (Panel B), hay ulceración de la epidermis con un infiltrado subyacente superficial y profundo de linfocitos e histiocitos perivasculares, con escasos eosinófilos y neutrófilos. Se veían  oclusiones vasculares y extravasación perivascular (Panel C).

La biopsia del muslo izquierdo fue tratada con medio de Zeus para inmunofluorescencia la cual fue llevada a cabo en cortes congelados de una biopsia fresca de piel siendo el resultado negativo. Una subsecuente biopsia de la zona del muslo izquierdo mostró ulceración cutánea con un denso infiltrado linfoide e histiocitario dérmico y perivascular; había oclusiones vasculares, y eritrocitos extravasados (Figuras 2B y 2C).

El diagnóstico de exantema por Arcanobacterium. Haemoliticum fue descartado debido a la extensa ulceración y vasculitis y ausencia de efectos citopáticos virales. El diagnóstico d infección por herpes virus fue descartado por los tests inmunohistoquímicos negativos. Se consideró el diagnóstico de hipersensibilidad a drogas debido a la relación temporal de inicio del rash y la presencia de eosinófilos en las biopsias. Sin embargo la evolución clínica e histológica de las lesions sostuvieron el diagnóstico de variante ulceronecrótica de la  enfermedad de Mucha-Habermann, una variante de PLEVA. Aunque la disqueratosis epidérmica, la extravasación de eritrocitos, ulceración, congestión y los infiltrados vascular y perivasculares son comúnmente observados en PLEVA, se observaron asimismo algunos hallazgos inusuales. La vasculitis aunque no es un hallazgo común en la mayoría de los casos de PLEVA, se observa comúnmente en la variante ulceronecrótica. (3) La presencia de eosinpofilos es también inusual en PLEVA pero ha sido reportado en casos raros.

Respecto de la implicancia en este caso del hallazgo de Arcanobacterium. Haemolyticum, digamos que es un microorganismo previamente conocido como  Corynebacterium. Hemolyticum. Descripto por primera vez en 1946 como causa de faringitis e infecciones cutáneas. (11) Es un microorganismo pleomórfico bacilo gram positive o gram variable que forma pequeñas colonias en agar sangre rodeada por una zona de beta hemólisis; este hallazgo puede ser inadvertido en cultivos de agar sangre de oveja que usualmente se usan para cultivos de fauces. Como resultado de ello, arcanobacterium puede ser pasado por alto en cultivos standard de garganta, a menos que el personal de laboratorio esté entrenado para encontrar este organismo.

El espectro clínico de esta enfermedad incluye faringitis, a menudo acompañada de exantema que se considera producido por la toxina bacteriana, infección de partes blandas, y diseminadas u otras infecciones profundas. La faringitis por A. haemolyticum afecta predominantemente adolescentes y adultos jóvenes tales como este paciente en quienes el organismo es responsable del 2,5% de los casos de faringitis. (12) La presentación clínica como sucedió en este paciente es similar a la faringitis estreptocóccica e incluye fiebre, exudado faríngeo, y linfadenopatía cervical. Las complicaciones potenciales incluyen abscesos periamigdalinos, abscesos faríngeos, y tromboflebitis séptica de la vena yugular (síndrome de Lemierre). (13,14) No está aún descripta la asociación entre PLEVA e infección por A. haemolyticum.

El tratamiento de elección para A. haemolyticum es macrólidos tales como eritromicina o azitromicina. (15,16,17) Este paciente fue inicialmente tratado con azitromicina pero tuvo persistencia del dolor de garganta y del exudado periamigdalino. Dado los hallazgos faríngeos persistentes se llevó a cabo una TC de cuello.

La TC de cuello mostró una colección líquida con anillo de realce de contraste junto a la amígdala derecha (Figura 3A), que medía aproximadamente 2 cm de diámetro y tenía una levemente menor atenuación que los tejidos circundantes. En un paciente con amigdalitis, el diagnóstico más probable es el de absceso o flemón. No había evidencias de extensión a los panos cervicales profundos. También la TC mostró agrandamiento amigdalino bilateral (Figura 3B) que estrechaban pero no obstruían la vía aérea orofaríngea. Había ganglios agrandados bilateralmente en la cadena yugular superior que realzaban en forma homogénea (Figura 3C). Aunque estaba estrechada debido al efecto de masa de los ganglios, las venas yugulares internas permanecían permeables sin evidencias de tromboflebitis séptica (síndrome de Lemierre) (Figura 3D).

FigurA 3. Imágenes del cuello.

Una TC axial de cuello con contraste endovenoso muestra una colección líquida de 2 cm con anillo de realce dentro de la amígdala palatina (Panel A, flecha). No hay extensión de la colección a los planos cervicales profundos. Una imagen reconstruída del estudio revela inflamación bilateral de las amígdalas palatinas y estrechamiento de la vía aérea orofaríngea (Panel B, flechas). Inferiormente, un corte axial muestra ganglios agrandados que realzan en forma homogénea en la cadena yugular (Panel C, flecha). Una imagen reconstruída sagital muestra leve estrechamiento de la vena yugular interna derecha por compresión de los ganglios linfáticos adyacentes. Sin embargo, la luz de las venas yugulares no tiene evidencias de trombosis.

Se aspiró el absceso peritonsilar pero no se obtuvo líquido. Dado la posibilidad de infección polimicrobiana se le agregó levofloxacina y metronidazol oral. Como el A. haemolyticum aislado era sensible a fluoroquinolonas, el paciente completó 2 semanas con levofloxacina y metronidazol con resolución completa de sus síntomas.

En suma, la infección por A.haemolyticum debe ser considerado en todo paciente joven con faringitis, particularmente si se acompaña de exantema. El diagnóstico debe ser considerado en el contexto  de infección faríngea que no responde a beta-lactámicos o que recurre después del tratamiento. Debe existir un técnico bacteriólogo entrenado para descubrir el microorganismo.

Probablemente el tratamiento con macrólidos para A. haemolyticum debe haber sido efectivo también para la PLEVA. Se inició tratamiento con prednisona debido a la preocupación acerca de la rápida evolución de las lesiones y las potenciales cicatrices y se asoció un curso corto de metotrexato. Sin embargo las lesiones se resolvieron en un período de varias semanas aunque algunas con cicatrices (Figuras 1F y 1G). El paciente tiene lesiones cicatrizales atróficas e hipertróficas especialmente en la superficie dorsal de manos y pies.

Diagnóstico final.

Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda de Mucha-Habermann

Conclusiones del caso.

Este paciente joven presentó un cuadro dermatológico no muy conocido por los clínicos, y que como sucede frecuentemente en dermatología,  la impresión del aspecto visual en un contexto apropiado es suficiente para establecer sin más el diagnóstico para quienes conocen la entidad. Muchas veces nos sorprendemos cuando consultamos al especialista, la rapidez con que se plantea el diagnóstico, la mayoría de las veces confirmado con anatomía patológica o diferentes estudios ad hoc.

La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA), conocida como enfermedad de Mucha-Habermann es una enfermedad cutánea inflamatoria poco frecuente que se ve predominantemente en pacientes jóvenes y caracterizada por una erupción máculo papular de aparición aguda, que evoluciona a pápulovesicular con vesículas que rápidamente desarrollan un contenido hemorrágico cubierto de costras. Las lesiones tienen un tamaño de 3 a 15 mm. El proceso tiene tendencia a resolverse espontáneamente en pocas semanas, aunque la aparición de nuevas oleadas de lesiones a medida que otras ya han evolucionado le confiere al proceso cierto polimorfismo, con la presencia de lesiones en distintos estadios evolutivos. Estas lesiones pueden expresarse desde estar asintomáticas hasta prurito severo y sensación de dolor quemante. Generalmente el estado general no está comprometido, y no existen síntomas sistémicos, aunque algunos pacientes pueden presentar fiebre y artralgias. 

Figura 1. Enfermedad de Mucha-Habermann. Múltiples pápulas inflamatorias, algunas de las cuales tienen necrosis y costras.

Figura 2. Enfermedad de Mucha-Habermann. Lesiones características.

Existe una forma crónica de la enfermedad, caracterizada por la aparición de múltiples pápulas descamativas amarronadas que son consideradas un continuum con PLEVA. Cuando se usa el término “pitiriasis liquenoide” se refiere al espectro de ambas enfermedades.

Figura 3. Pitiriasis liquenoide crónica. Múltiples pápulas pequeñas con escamas adherentes están presentes en este paciente con pitiriasis liquenoide crónica.

Existe una forma grave de presentación de PLEVA que es la forma febril ulceronecrótica (FUMHD) (Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease), que puede evolucionar a la muerte y que ocurre especialmente en niños o adultos jóvenes. La presentación de esta forma clínica es mucho más severa, con la aparición aguda de lesiones que rápidamente evolucionan a placas necróticas y úlceras de varios centímetros de diámetro (Figura). Existen bullas hemorrágicas orales, genitales y conjuntivales en un contexto febril de hasta 40°C y quebrantamiento general. Puede haber compromiso sistémico caracterizado por miocardiopatía, vasculitis de sistema nervioso central, neumonitis intersticial, alteraciones hematológicas, dolor abdominal, diarrea, sepsis pudiendo evolucionar a la muerte.

Figura 4. Nódulos hemorrágicos en una forma úlcero-necrótica de la enfermedad de Mucha-Habermann.

Es frecuente que antes de la resolución definitiva del cuadro se observen períodos de remisión completa o casi completa y períodos de reaparición de las lesiones lo que le confiere carácter de remitente recidivante, pudiendo ser el tiempo hasta la resolución definitiva del cuadro muy variable desde semanas a años.

El mecanismo patogénico por el cual aparece PLEVA no se conoce exactamente en la actualidad y existen dos hipótesis que son las más aceptadas. Una que considera a la enfermedad de Mucha-Habermann una discrasia de células T, y la otra que la considera una reacción inmune aberrante a un insulto viral, bacteriano o aun por protozoarios.  Ambas teorías tiene respectivos asideros. Los que apoyan la teoría linfoproliferativa se basan en que en una serie de casos, 13 de 20 biopsias con PLEVA existía una expansión clonal de células T predominante. Posteriormente, el sistema inmune se encargaría de atacar y eventualmente eliminar el clon anormal. De esta manera la enfermedad sería un proceso linfoproliferativo autolimitado.

La segunda teoría adjudica una reacción de hipersensibilidad frente a diferentes agentes infecciosos, y se basa en que se ha visto PLEVA en el contexto de diferentes procesos infecciosos incluyendo infecciones por Toxoplasma gondii,  herpesvirus humano tipo 8, virus de Epstein-Barr, virus HIV, virus  varicella-zoster, y estreptococos del grupo A. Los que sostienen esta hipótesis argumentan que los clones de células T en PLEVA podrían representar una respuesta inmunológica clonal en respuesta a diferentes  antígenos microbianos, más que a una enfermedad linfoproliferativa. Existen asimismo, sustancias que administradas exógenamente han estado asociadas a PLEVA. Tal es el caso de astemizol, tegafur, estrógenos-progesterona, y contrastes iodados.

El diagnóstico debe confirmarse por biopsia de piel donde los hallazgos típicos se ven en la epidermis y dermis; por lo tanto la muestra tiene que ser lo suficientemente profunda para que puedan apreciarse ambas regiones (un punch de 4 mm).  En PLEVA se observa:

• Paraqueratosis, espongiosis y acantosis epidérmica leve a moderada.

• Alteración vacuolar de la capa basal.

• Exocitosis de linfocitos y eritrocitos dentro de la epidrmis.

• Un moderadamente denso infiltrado linfohistiocitario que se extiende desde la dermis papilar hasta la dermis reticular profunda.

En la inmunohistoquímica el infiltrado inflamatorio está compuesto principalmente por linfocitos T CD8+.

Los principales diagnósticos diferenciales de PLEVA son: la papulosis linfomatoide, la pitiriasis liquenoide crónica, varicela, virus del herpes simplex diseminado, múltiples picaduras de artópodos, el síndrome de Gianotti-Crosti, y la histiocitosis de células de Langerhans.

Este paciente de 20 años que nos ocupa presentó un mes antes del comienzo de su cuadro dermatológico una faringitis, que posteriormente evolucionó a exudativa con adenomegalias cervicales, fiebre y ausencia de tos, es decir que cumplía con los cuatro criterios de Centor. Estos criterios fueron establecidos a los fines de colaborar con el diagnóstico de faringitis por estreptococo de grupo A, y de esa manera clasificar a los pacientes y tener elementos de cierta especificidad para solicitar estudios diagnósticos o instituir un  tratamiento antibiótico empírico a la espera de resultados bacteriológicos. Sin embargo, estos criterios tienen un valor predictivo positivo no demasiado alto, y la presencia de tres de ellos es de sólo 40 a 60% para estreptococo beta hemolítico del grupo A. En cambio, el valor predictivo negativo suele ser mucho más útil, y la ausencia de tres de los cuatro criterios se correlaciona con 80% de cultivos negativos para estreptococos. En este caso el cultivo fue negativo para estreptococo pero fue positivo para Arcanobacterium haemolyticum.

 Arcanobacterium haemolyticum, antiguamente llamado  Corynebacterium haemolyticum, es un bacilo grampositivo causante de faringioamigdalitis aguda (Figura 5)

Figura 5. Arcanobacterium haemolyticum. Coloración de gram y cultivo.

Las infecciones faríngeas por Arcanobacterium haemolyticum confunden en la clínica con las faringitis estreptocócicas dado la presencia de exudado y adenomegalias cervicales, pudiendo en algunos casos producir un rash cutáneo generalizado que recuerda la escarlatina. Menos frecuentemente produce un cuadro más serio de enfermedad invasiva. La detección de este microorganismo requiere medios de cultivo en agar con sangre humana y no agar sangre de carnero, y es por eso probablemente no se recupera más frecuentemente en los cultivos. Este agente es sensible a los macrólidos como azitromicina y eritromicina y mucho menos a los betalactámicos con que este paciente fue tratado, y es probablemente por eso que tuvo mala evolución de su cuadro infeccioso.

Teniendo en cuenta que la en patogenia de la enfermedad de Mucha-Habermann están implicados agentes infecciosos, llama la atención no se haya atribuido a Arcanobacterium el mecanismo gatillo de este proceso. Arcanobacterium no está descripto como desencadenante de enfermedad de Mucha-Habermann como sí lo están las infecciones estreptocócicas del grupo A y otros agentes bacterianos, virales y parasitarios mencionados más arriba. Sin embargo creemos que la presentación de este caso, con un proceso infeccioso de envergadura a nivel  de fauces ocasionado por este microorganismo, tratado inadecuadamente con antibióticos a los que el organismo no es especialmente sensible,  seguido sin solución de continuidad por PLEVA obligan al menos a considerar una relación de causa-efecto, y plantearlo como otro de los posibles agentes desencadenantes de esta dermopatía.

Fuente

Department of Dermatology (C.R.T.), the Division of Infectious Diseases (R.T.G.), and the Departments of Radiology (J.H.) and Pathology (L.M.D.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (C.R.T.), Medicine (R.T.G.), Radiology (J.H.), and Pathology (L.M.D.), Harvard Medical School.

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