CRISIS TIROTÓXICA.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.

Paciente varón 59 años.

Motivo de Internación: 

Fiebre, excitación psicomotriz, náuseas dolor abdominal y vómitos.

Enfermedad Actual: 

Los familiares del paciente refieren que hace 72 horas presentó un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico seguido de diarrea, fiebre y mialgias generalizadas, interpretado en una guardia médica como gastroenteritis aguda de causa alimentaria. Varios miembros de la familia presentaron cuadros similares en forma simultánea. Tratado con dieta y antitérmicos con lo cual el cuadro se autolimitó. El relevamiento bacteriológico en materia fecal hasta el momento de la internación era negativo.

La diarrea tuvo buena evolución pero casi sin solución de continuidad el paciente comenzó a estar irritable, con la aparición notable de temblor a predominio en manos, alteraciones del sueño. Los registros térmicos alcanzaron 39,5°C por lo que volvieron a consultar a la guardia y quedando internado en el departamento de emergencias.

Antecedentes de Enfermedad Actual: 

El paciente tiene diagnóstico de hipertiroidismo con tirotoxicosis por enfermedad de Graves- Basedow hace varios años. Se le aconsejó tratamiento definitivo con iodo radiactivo que el paciente rechazó, y fue tratado entonces con metimazol con lo que logró control de las manifestaciones de la enfermedad. 

El paciente sin embargo, no tenía una excelente adherencia al tratamiento, el cual suspendía periódicamente “cuando se le terminaban los comprimidos”. Solía estar a veces varios días sin la medicación hasta que notaba “que se le aceleraba el pulso”. En ese momento concurría al hospital por medicamentos. La dosis que habitualmente tomaba era de 20 mg/día. Al momento de la actual internación, el paciente había suspendido la medicación hacía por lo menos un mes.

Antecedentes personales y patológicos:

No había antecedentes de alcoholismo ni consumo de otros medicamentos además de los antitiroideos.

Fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 20 años.

Trabajador de la construcción y exposición a sílice y polvos del ambiente en el contexto de su oficio.

Lesiones de rascado . Probable escabiosis.

Estado Actual: 

Paciente ubicado temporoespacialmente, irritable, no está conforme con la internación, agresividad y trastornos de la atención la cual es fluctuante. Sus respuestas son coherentes.  Por momentos presenta tendencia al sueño, despertándose sobresaltado.  Febril, (40,5°C axilar), TA 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 138 por minuto. Piel caliente y húmeda. Llama la atención un intenso temblor de reposo a predominio distal, bocio difuso duro. Se ausculta un soplo suave a nivel de la glándula de tipo continuo.

Es visible exoftalmos bilateral leve a predominio derecho con lagoftalmos homolateral.

Examen neurológico: exaltación universal de los reflejos osteotendinosos, sensibilidad normal. 

Exoftalmos bilateral. Lagoftalmos derecho.

Nueropsiquiátrico: síndrome confusional agudo (delirium).

Piel: caliente y húmeda. Lesiones de rascado en piernas por probable escabiosis.

Examen cardiovascular no se demuestran signos de insuficiencia cardíaca. Examen respiratorio normal.

Se observa imposibilidad de cerrar completamente el ojo derecho (lagoftalmos)

Abdomen: dolor difuso espontáneo pero sin aumento del mismo con la palpación o la percusión.

Se interpreta el cuadro como crisis tirotóxica. Puntaje mayor de 80 en la escala de Burch y Wartofsky.

Se comienza inmediatamente tratamiento con propanolol 80 mg cada 8 horas, hidrocortisona 100 mg cada 8 horas, solución iodo iodurada 10 gotas cada 8 horas, y danatizol (metimazol) 20 mg cada 4 horas.

A las seis horas de comenzado el tratamiento la mejoría del cuadro es notable, con normalización de los parámetros cardiovasculares y neuropsiquiátricos.

En el laboratorio no había elementos de interés excepto un leve aumento de transaminasas al doble de su valor y bilirrubina total 1,6 mg/dl a predominio indirecta. Colestero total 140 mg/dl.

El electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal y algunas extrasístoles supraventriculares aisladas. 

Conclusiones del caso.

Este paciente de 59 años con diagnóstico de tirotoxicosis por enfermedad de Graves-Basedow

 y mala adherencia al tratamiento antitiroideo, se presentó a la consulta con un cuadro definido de crisis tirotóxica. Presumimos que el cuadro de gastroenteritis que presentó días antes pudo haber obrado como desencadenante de la crisis. El paciente fue tratado en forma inmediata con las drogas mencionadas con l que la respuesta a la mejoría fue casi inmediata. Es importante destacar que los videos adjuntados a la presentación fueron obtenidos después de varias horas de tratamiento por lo que a pesar de objetivarse el temblor, este no tiene la intensidad que presentaba al ingreso. 

Crisis Tirotóxica

La crisis tirotóxica (CT) o “tormente tiroidea” es una rara condición que puede poner en riesgo la vida caracterizada por manifestaciones clínicas severas de tirotoxicosis. (1) Una estadística japonesa demostró una estadística de 0,20 por 100.000 pacientes hospitalizados por año. (2) Aunque la crisis tirotóxica puede desarrollar en pacientes con hipertiroidismo de larga data no tratado (enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular, adenoma tóxico solitario), a menudo está precipitado por un evento agudo tal como cirugía no relacionada con la tiroides, trauma, infección, una carga de iodo, o el parto. La buena preparación previa para la tiroidectomía por hipertiroidismo ha tenido como consecuencia una reducción dramática  en la prevalencia de tormenta tiroidea inducida por la cirugía. Otros factores pueden contribuir a la hospitalización de pacientes con tirotoxicosis severa incluyendo condiciones co-mórbidas, mala adherencia al tratamiento y bajo nivel socioeconómico. (3) 

No está claro porqué ciertos factores resultan en el desarrollo de tormenta tiroidea. Las hipótesis incluyen un aumento rápido en el nivel de hormonas tiroideas, aumento de la reactividad a las catecolaminas, o respuesta celular exagerada a las hormonas tiroideas. (1) El grado de elevación de hormonas tiroide (aumento de T3 , T4, o supresión de TSH), no son típicamente más importantes que las vistas en pacientes con tirotoxicosis no complicada. Sin embargo, un estudio encontró que mientras que los niveles de T4 y T3  totales, las concentraciones de T4 libre y T3 libre  son mayores en pacientes con crisis tirotóxica. (4)

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de CT se basa en hallazgos clínicos. Los pacientes con tirotoxicosis severa típicamente tienen una exacerbación de sus síntomas usuales de hipertiroidismo. Los síntomas cardiovasculares incluyen taquicardia con tasas que pueden exceder de 140 por minuto y fallo cardíaco congestivo. Hipotensión, arritmia cardíaca y muerte por colapso cardiovascular pueden ocurrir. (5) Hiperpirexia con temperaturas de 40 a 41,1 °C son comunes.  Agitación, ansiedad, delirium, psicosis, estupor o coma son comunes y se consideran esenciales para el diagnóstico de CT. Náuseas severas vómitos, dolor abdominal o fallo hepático con ictericia pueden también ocurrir. El examen físico revela generalmente bocio, oftalmopatía (si existe enfermedad de Graves), retracción del párpado con lagoftalmos, temblor en manos y piel caliente y húmeda.

No hay criterios universalmente aceptados o herramientas clínicas validadas para el diagnóstico de CT. En 1993 Burch y Wartofsky introdujeron un sistema de puntuaciones utilizando criterios clínicos para la identificación de la CT. (6)

TEMPERATURA:

37.2 to 37.7                             5

37.8 to 38.2                             10

38.3 to 38.8                             15

38.9 to 39.4                             20

39.4 to 39.9                            25

40.0                                         30

TAQUICARDIA:

99 to 109                                5

110 to 119                              10

120 to 129                              15

130 to 139                              20

140                                          25

Fibrilación auricular            10

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Leve (edema en miembros inferiores)           5
Moderado (rales bibasales)                            10

Severo (edema pulmonar)                             15

 COMPROMISO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Leve (agitación)                                            10

Moderado (delirium, psicosis, letargia)      20

Severo (convulsiones, coma)                         30                   

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y HEPÁTICAS

Moderadas (Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abd)            10       
Severas (Ictericia inexplicada)                                              20       

CAUSA DESENCADENANTE

Negativa                                 0

Positiva                                  10

Un puntaje de 45 o más es altamente sugestivo de CT; un puntaje de 25 A 44 apoya el diagnóstico; un puntaje de 25 hace improbable el diagnóstico de CT.

Un puntaje de 25 a 44 es sugestivo de CT inminente. Mientras este sistema de puntos es probablemente sensible, no es muy específico y otros diagnósticos deben ser descartados. (2)

Los tests de function tiroideas deben ser evaluados (TSH, T4 libre, T3) siempre. El grado de hipertiroidismo (TSH suprimida, T3 y T4 libre elevadas) en paciente con CT es en general comparable a aquellos pacientes con hipertiroidismo no complicado. Por eso el grado de hipertiroidismo no es un criterio diagnóstico de CT. Otros hallazgos inespecíficos de laboratorio incluyen leve hiperglucemia. Leve hipercalcemia, tests de función hepáticas anormales, leucocitosis o leucopenia. La hiperglucemia es secundaria a la inhibición de la liberación de insulina mediada por catecolaminas, así como por glucogenólisis. La hipercalcemia puede ser debida a hemoconcentración y aumento de la resorción ósea. (7) La captación de iodo no es necesaria para el diagnóstico de CT y el tratamiento no dbe ser diferido a la espera de estudios.

TRATAMIENTO

 Las opciones terapéuticas para la CT son las mismas que para el hipertiroidismo no complicado, excepto que las drogas se dan en dosis mayores y más frecuentemente. Además, el soporte global del paciente en una unidad de cuidado intensivo es esencial dado que la tasa de mortalidad en la CT es alta (10 a 30 por ciento) (1,2)

Para pacientes que reúnen criterios para CT la terapia de sostén y el reconocimiento y tratamiento de cualquier factor precipitante (por ejemplo infección) además de la terapia específica antitiroidea pueden ser críticos. Muchos pacientes requieren un sustancial aporte de líquidos mientras que otros pueden requerir diuréticos por insuficiencia cardíaca. El requerimiento de digoxina y betabloqueantes pueden ser altos debido al aumento del metabolismo de las drogas. La infección si existiera, debe ser identificada y tratada, y la hiperpirexia debe ser agresivamente corregida. El acetaminofén es preferible a la aspirina que puede causar aumento de la concentración de T4 libre y T3 libre por interferencia con su unión a proteínas.

El régimen terapéutico inicial consiste típicamente en múltiples medicaciones que tienen diferente mecanismo de acción (7,8):

Un betabloqueante para controlar los signos y síntomas inducidos por aumento del tono adrenérgico.

Una tionamida para bloquear la síntesis de nuevas hormonas.

Una solución iodada para bloquear la liberación de hormona tiroidea.

Un agente de contraste iodado para reducir la conversión de T4 a T3.

Glucocorticoides para reducir la conversión de T4 a T3, promover estabilidad vasomotora, y posiblemente tratar una insuficiencia adrenal relativa.

En pacientes con manifestaciones clínicas de CT o con tirotoxicosis severa que no reúnen criterios para CT (crisis inminente), que comienzan un tratamiento inmediato con betabloqueantes  (propanolol en una dosis que logre adecuar la frecuencia cardíaca típicamente  60 a 80 mg por vía oral cada cuatro a seis horas con ajustes apropiados de acuerdo a la frecuencia cardíaca), y propiltiouracilo (PTU) 200 mg cada cuatro horas o metimazol 20 mg cada cuatro a seis horas. Una hora después de la primera dosis de la tionamida (PTU o metimazol) se administran 10 gotas de solución de Lugol cada ocho horas. Para pacientes con manifestaciones clínicas de CT también se administran glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg cada ocho horas). Propanolol, PTU, y metimazol pueden ser administrados a través de una sonda nasogástrica.

Como agente de contraste iodado se usa el ácido iopanoico u otros agentes de contraste iodados usados para la colecistografía oral.

OTRAS TERAPIAS.

El litio ha sido administrado para bloquear en forma aguda la liberación de hormona tiroidea. Sin embargo, su toxicidad renal y neurológica limita su utilidad.

La plasmaféresis se ha intentado cuando la terapia tradicional no tiene éxito. (31,32)

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO.

El control a largo plazo una vez que existen evidencias de mejoramiento clínico (paciente afebril, resolución de las manifestaciones neuropsiquátricas y cardiovasculares), la terapia con iodo puede ser discontinuada y los glucocorticoides bajada su dosis hasta discontinuarlos. Los betabloqueantes pueden ser retirados pero sólo después de que los tests de función tiroideas se hayan normalizado. La dosis de tionamidas debe ser titulada para mantener el eutiroidismo. El PTU si es que se utilizó de entrada , debe ser rotado a metimazol debido a que el metimazol tiene un mejor perfil de seguridad. 

En pacientes con enfermedad de Graves la terapia definitiva con iodo radiactivo o tiroidectomía es importante para prevenir la recurrencia de tirotoxicosis severa. Se sugiere la terapia con iodo radioactivo como primera elección para la terapia definitiva del hipertiroidismo dado su menor costo y menor tasa de complicaciones que la cirugía. Si el paciente recibió iodo durante el tratamiento de la CT las semanas previas hay que calcular la dosis de radioiodo en vez de usar dosis fijas.  

La cirugía es una opción terapéutica para pacientes con hipertiroidismo debido a bocios obstructivos de gran tamaño

REFERENCIAS

1.Sarlis NJ, Gourgiotis L. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord 2003; 4:129.

2.Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012; 22:661.

3.Sherman SI, Simonson L, Ladenson PW. Clinical and socioeconomic predispositions to complicated thyrotoxicosis: a predictable and preventable syndrome? Am J Med 1996; 101:192.

4.Brooks MH, Waldstein SS. Free thyroxine concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980; 93:694.

5.Ngo SY, Chew HC. When the storm passes unnoticed--a case series of thyroid storm. Resuscitation 2007; 73:485.

6.Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263.

7.Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35:663.

8.Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.

9.Das G, Krieger M. Treatment of thyrotoxic storm with intravenous administration of propranolol. Ann Intern Med 1969; 70:985.

10.Brunette DD, Rothong C. Emergency department management of thyrotoxic crisis with esmolol. Am J Emerg Med 1991; 9:232.

11.Milner MR, Gelman KM, Phillips RA, et al. Double-blind crossover trial of diltiazem versus propranolol in the management of thyrotoxic symptoms. Pharmacotherapy 1990; 10:100.

12.Cooper DS, Saxe VC, Meskell M, et al. Acute effects of propylthiouracil (PTU) on thyroidal iodide organification and peripheral iodothyronine deiodination: correlation with serum PTU levels measured by radioimmunoassay. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:101.

13.Nabil N, Miner DJ, Amatruda JM. Methimazole: an alternative route of administration. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:180.

14.Walter RM Jr, Bartle WR. Rectal administration of propylthiouracil in the treatment of Graves' disease. Am J Med 1990; 88:69.

15.Yeung SC, Go R, Balasubramanyam A. Rectal administration of iodide and propylthiouracil in the treatment of thyroid storm. Thyroid 1995; 5:403.

16.Jongjaroenprasert W, Akarawut W, Chantasart D, et al. Rectal administration of propylthiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppository form. Thyroid 2002; 12:627.

17.Hodak SP, Huang C, Clarke D, et al. Intravenous methimazole in the treatment of refractory hyperthyroidism. Thyroid 2006; 16:691.

18.Giles HG, Roberts EA, Orrego H, Sellers EM. Disposition of intravenous propylthiouracil. J Clin Pharmacol 1981; 21:466.

19.Gregoire, G, Aris-Jilwan, N, Ninet, B, et al. Intravenous administration of propylthiouracil in treatment of a patient with Graves' disease (abstract). 77th Annual Meeting, The Endocrine Society, 1995, Abstract P3-464.

20.Kandil E, Khalek MA, Thethi T, et al. Thyroid storm in a patient with fulminant hepatic failure. Laryngoscope 2011; 121:164.

21.Vyas AA, Vyas P, Fillipon NL, et al. Successful treatment of thyroid storm with plasmapheresis in a patient with methimazole-induced agranulocytosis. Endocr Pract 2010; 16:673.

22.Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2142.

23.Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:519.

24.Benua RS, Becker DV, Hurley JR. Thyroid storm. In: Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, Bardin CW (Ed), Mosby, St. Louis 1994. p.75.

25.Kinoshita H, Yasuda M, Furumoto Y, et al. Severe duodenal hemorrhage induced by Lugol's solution administered for thyroid crisis treatment. Intern Med 2010; 49:759.

26.Myung Park J, Seok Lee I, Young Kang J, et al. Acute esophageal and gastric injury: complication of Lugol's solution. Scand J Gastroenterol 2007; 42:135.

27.Roti E, Robuschi G, Gardini E, et al. Comparison of methimazole, methimazole and sodium ipodate, and methimazole and saturated solution of potassium iodide in the early treatment of hyperthyroid Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28:305.

28.Baeza A, Aguayo J, Barria M, Pineda G. Rapid preoperative preparation in hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35:439.

29.Tsatsoulis A, Johnson EO, Kalogera CH, et al. The effect of thyrotoxicosis on adrenocortical reserve. Eur J Endocrinol 2000; 142:231.

30.Mazzaferri EL, Skillman TG. Thyroid storm. A review of 22 episodes with special emphasis on the use of guanethidine. Arch Intern Med 1969; 124:684.

31.Petry J, Van Schil PE, Abrams P, Jorens PG. Plasmapheresis as effective treatment for thyrotoxic storm after sleeve pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2004; 77:1839.

32.Koball S, Hickstein H, Gloger M, et al. Treatment of thyrotoxic crisis with plasmapheresis and single pass albumin dialysis: a case report. Artif Organs 2010; 34:E55.

Presentaron:

Dr. Fabián Retaco.

Jefe de Departamento de Emergencias

Hospital “Ángel Pintos” de Azul.

Dra. Cinthia Menéndez.

Médica emergentóloga a cargo de  “shock room”