"Topodiagnóstico". Un ensayo semiológico por el Profesor Olindo Martino.

Dr. Olindo Martino.

A raíz de la presentación en este blog de la publicación del 7 de diciembre pasado “Úlcera hipertensiva de Martorell” ( http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2012/12/ulcera-hipertensiva-de-martorell.html  ) , el Profesor Olindo Martino nos ha enviado una carta en la que propone un ejercicio diagnóstico basado en la localización de las lesiones como elemento de orientación diagnóstica. Este “topodiagnóstico”, es una suerte de semiología basada en la distribución corporal del padecimiento. Si bien este es  un método de observación antiquísimo, y que los médicos utilizamos consciente o inconscientemente a la hora de establecer hipótesis diagnósticas, el mismo cobra mayor valor bajo la mirada de la experiencia y de la observación sistemática y organizada a lo largo de los años por la mente brillante del Profesor Martino, y  que permiten una lectura (sobre todo a nivel de la piel), de las lesiones que, conforme a su distribución, facilitan la presunción diagnóstica.

Una vez más agradecemos la generosa participación del Dr Martino que no hace otra cosa que prestigiar este humilde espacio.

 Estimado Juan Pedro:

“Con respecto al caso vinculado con la úlcera e Martorell,  sería oportuno efectuar algunas consideraciones vinculadas con el apoyo que nos brinda el topo-diagnóstico para el diagnóstico diferencial en medicina interna.

1 – El topo- diagnóstico – también conocido como topodistribución lesional – representa la probabilidad de que  una patología, sobre todo cutáneo-mucosa,  se localice en determinada región conforme a la exposición al riesgo.

2 – Si bien este criterio diagnóstico es practicado con mayor frecuencia frente a injurias externas – vgr.: contactos, mordeduras y  picaduras de diversas especies animales – también puede aplicarse a otras patologías infecciosas y no infecciosas.

3 – Van algunos ejemplos:

a)  Eritema nudoso. El clásico, más incidente como expresión de una infección estreptocóccica, prevalece en ambas piernas  y es limitado por el muro rotuliano. Cuidado si el eritema nudoso se expande por otros sectores de la piel. Lo he visto en la reacción leprosa y en las tuberculosis graves. También como consecuencia de grave deterioro de la inmunidad celular.

b)  Mordedura de serpiente peligrosa. Se sabe que el 95% de nuestros accidentes se deben a diferentes especies de yarará. El asiento lesional casi siempre está en el tercio inferior de miembros inferiores. En menor proporción en manos –sobre todo en niños que hurguetean nidos de aves – Típico ejemplo de probabilidad de asiento según exposición al riesgo!

c)   Coletazo de raya. La enfermedad potamotrigónica asienta generalmente por debajo del maléolo o no supera el tercio inferior del miembro inferior.

d)  Tunguiasis. Dermatosis ocasionada por la pulga Tunga penetrans. Enfermedad regional típica de climas cálidos con suelo arenoso. La hembra se incrusta en el piso sub ungueal de los dedos de ambos pies – aunque la vi en otras localizaciones mucho menos frecuentes como codos – por apoyo sobre la arena!- Su extracción utilizando palillos o agujas contaminadas con tierra puede ser ingreso de esporos tetánicos y ,luego, es cuestión de asistir al  papelón!

e)  Triquinosis. Elocuente el signo precoz de el edema periorbitario persistente,  asociado a congestión de la conjuntiva bulbar y tarsal…y un modesto signo mío: la dacrioadenitis aguda.

f)   Larva migrans cutánea. Producida por nematodes caninos – Ancylostoma caninum -  Es frecuente adquirirlos en zonas arenosas de playas por penetración de la larva en la dermis plantar o – esto es muy importante – en aquellos lugares con piel desnuda donde hubo presión de ésta contra el suelo arenoso y húmedo. Existe un fenómeno denominado ¨  tigmotropismo positivo ¨  que llevan en su memoria genética ciertos nematodes que cumplen un ciclo en el medio ambiente. Depositados en el suelo para cumplir con su transformación de larvas rabditoideas a filaroideas infectantes, ni bien perciben un cambio de temperatura – caso del apoyo de ambos pies – se introducen dentro de la epidermis para migrar locamente pero se equivocan fiero y terminarán  muriendo. Su féretro será un granuloma parasitario ¨  in situ ¨.

g)  Escabiosis. Bah!!! Mire con que se viene. Sin embargo Juan Pedro, existen circunstancias donde el diagnóstico se torna difícil. Aprendí con mi maestro de dermatología de posgrado Prof. Julio Borda – de la Cátedra de Luis Pierini en el Hospital Rawson de Bs. As. – que en esta entidad pueden cohabitar 5 tipo de lesiones : las típicas cuya topodistribución - cuando la enfermedad no ha sido manoseada- es bastante conspicua – zonas interdigitales, submamarias, presencia de surco, pequeña pápula al final del mismo, y en abdomen  - .Y algo sorprendente: en los pacientes adultos respeta la cara – porque por más sarnoso que uno sea hay que  llevar la frente bien alta!!! – Este signo negativo de indudable importancia diagnóstica, cuidado porque no se da en los niños, y peor aún, he visto escabiosis en pequeños con apenas un granuloma escabiótico en el prepucio.

h)  Patomimia. Tremendo padecimiento de la razón que hace creer al enfermo que está colonizado por cuanto bicho existe en la naturaleza y que brota de su piel – espíritu doliente - provocándole la necesidad de desembarazarse de los imaginarios trasgos. Entonces dibuja su drama rascándose apenas donde alcanza con sus rastrillos ungueales. Al examinar lo – por lo general mujeres de mediana edad – vemos los surcos que, cual latigazos de un subconsciente  penitente,  apenas asestan hasta donde alcanza el largo de ambos brazos! Además es frecuente que acompañen sus fantasías  con frasquitos donde guardan  los imaginarios duendes. 

i)    Nos quedan las úlceras varicosas y la misma úlcera hipertensiva de Martorell. Se podrá alegar que ambas no respetan el criterio que asocia sitio de la lesión con exposición al riesgo. Pero más allá de que la úlcera varicosa acumula argumentos que declinan a favor de esta postura – bipedestación, válvulas más complacientes  con el correr de los años, insuficiencia venosa, hipostasis, sufrimiento del tropismo metamérico, erosiones por rascado, impetiginización, onicomicosis que facilita la posibilidad de episodios de erisipela,  epidermodermitis o eczemas microbianos, manoseo doméstico, etc., consideremos ahora si la úlcera hipertensiva de Martorell pueda ser involucrada con este criterio.

De ninguna manera es mi intención forzar las cosas ni pretender ser el dueño de la verdad. Pero por qué se me ocurrió pensar de esta manera cuando leí la excelente presentación?

Sabemos que esta entidad carga con una pesada mochila de riesgos: hipertensión arterial no controlada, tabaquismo, diabetes. Sabemos que los factores apuntados provocan vasoespasmo de la microcirculación y vasoespasmo de la vasa vasorum de los circuitos vasculares. Sabemos que en los miembros inferiores la perfusión del oxígeno se hace más difícil cuanto mayor sea el espasmo vascular o, peor aún, cuando ya existe hiperplasia del endotelio por calcifilaxia o por existencia de una metabolopatía como lo es la diabetes. Estudios de histopatología cutánea han demostrado que un sujeto que será diabético ya lleva como marcadora una labilidad arteriolar que finalizará – hiperplasia endotelial - ahogando al tejido circundante. Acaso no conocemos los estragos de un pie diabético a qué factores responden?

Creo así que la úlcera hipertensiva de Martorell bien puede ser considerado como un genuino topodiagnóstico.

Una reflexión final. En el Hospital Muñiz hemos acumulado una importante experiencia en el tratamiento de las hipoxias tisulares extremas – pié diabético. fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa, úlceras cutáneas con pocas capacidad de granulacuión – utlizando la ¨ cámara hiperbárica ¨ a razón de dos a tres sesiones diarias, luego del tratamiento de debridamiento amplio – según necesidad – y el  apoyo antibiótico generoso. La exposición a dos atmósferas de presión durante treinta a cuarenta minutos brindó beneficios suficientes como para incluir esta terapéutica en las patologías críticas.

Reciba el abrazo de su colega y amigo

Olindo Martino

 

Antecedentes del autor. 

El Dr. Olindo Martino es médico rural, especialista en medicina tropical y patologías regionales. Trabajó más de 17 años en distintas áreas geográficas de la Argentina, sobre todo en el norte. Es médico del Hospital Muñiz desde el año 1954 cuando empezó a trabajar, recién recibido, como médico de guardia. Allí hizo su carrera, y fue propuesto como profesor consultor de la materia Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Toda su especialización la realizó en el extranjero. Su experiencia docente incluye universidades de prestigio internacional, por ejemplo, en Brasil, Nicaragua y Oxford (Inglaterra). Ha sido elegido Premio Konex 2003: Salud Pública.

Médico, Facultad de Medicina UBA (1955). Doctor en Medicina, Facultad de Medicina UBA (1962). Tesis Doctoral, con el Tema “Botulismo”. Calificación Sobresaliente. Medalla de Oro al mejor Becario Latinoamericano en Medicina Tropical (1961). Médico Especialista Universitario en las siguientes disciplinas: Enfermedades Infecciosas (1957), Tisioneumonología (1960), Higiene y Medicina Social (1964).

 Fac. de Medicina UBA. Obtuvo siete Premios Universitarios, dos de ellos otorgados por la Acad. Nac.de Medicina de Bs. As y la Acad. Nac. de Agronomía y Veterinaria de Bs As., respectivamente. Es Fellow Member, Interamerican Medical and Health Association, (USA). Nominado Maestro de la Medicina Argentina y Maestro de la Medicina Latinoamericana. Convocado en el año 1996 como Experto en Medicina Tropical por la Org. no Gubernamental Médicos en Catástrofes, a través del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para Refugiados (ACNUR) para formar Recurso Humano en Ruanda, África.

Honrado con Diploma de Honor por la Embajada Arg. en Perú con motivo de la epidemia de Cólera (1991). Autor de 7 obras. Ha publicado 87 trabajos científicos vinculados con la Medicina Tropical, Enfermedades Infecciosas, Zoonosis y Patologías Regionales. Relator y conferencista en diferentes Congresos nacionales y extranjeros. Miembro Titular de la Acad. Nacional de Medicina de Bs. As. Miembro Correspondiente Nacional en la Acad. de Ciencias de Córdoba. Director de la Comisión Nac. para el Estudio de la Patología Regional Arg. con sede operativa en las provincias del Noroeste Argentino.

Jefe de Unidad en la disciplina Patología Regional, Medicina Tropical y Zoonosis en el Hospital Escuela de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz”, de Buenos Aires, cargo desempeñado hasta el año 2003.