Ateneo "Hospital Pintos" 21 de noviembre 2012. Mujer de 32 Años con Leucemia Linfoblástica Aguda.

Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul

21 de noviembre 2012

Paciente de 32 años de edad, sexo femenino.

 

 

 

 

MOTIVO DE INGRESO

Ingresa por presentar cuadro de adenopatías cervicales, plaquetopenia y leucocitosis con linfocitosis en el laboratorio.

Al interrogatorio refirió cefalea de 10 días de evolución  y dolor retroocular, dolor articular en ambas muñecas y dolor cervical izquierdo.

Fiebre y astenia marcada dos días después.

Consulta con médicos en su ciudad de origen, una localidad rural cercana, quienes prescriben tratamiento sintomático. Consulta nuevamente  a las 48 horas por dolor en hipocondrio derecho, agregando  astenia y presencia de nódulo cervical derecho.

Es derivada a este hospital para diagnóstico y tratamiento.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

Amenorrea primaria (posible origen genético estudiado en la infancia sin seguimiento).

EXAMEN FÍSICO

Conjuntivas y piel levemente ictéricas. Lesiones puntiformes eritematosas vitropresión negativa en ambos antebrazos (petequias) y lesiones tipo spiders en ambos brazos.

No presentaba lesiones en mucosa yugal.

Abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, Murphy +, leve hepatoesplenomegalia a la palpación abdominal

Se palpan adenopatías (2) localizadas en cadena cervical posterior derecha y anterior izquierda, dolorosas de 2,5 cm de diámetro aproximadamente, impresionan no adheridas a planos profundos.

Lúcida, sin foco neurológico, afebril.

LABORATORIO ANTES DEL INGRESO

GB: 22.200 ( 21%N seg, 63% LINF, 4% eosin, 12% monoc, 0% basófilos). Formula absoluta: 4.662 / 13.986 / 888 / 2.664 / 0, Plaquetas: 52.000 HTC: 33%, HB: 12,1. Uremia: 43mg/dl, creatinina: 0,81

TGO: 25, TGP: 48, FAL: 852, Bt: 1,13, Bd: 0,82, Bi: 0,31.

Abundantes cristales de oxalato de calcio en sedimento urinario.

 

LABORATORIO A SU INGRESO A NUESTRO HOSPITAL

GB: 31200 ( 38% N, 29% L, 33% MO), Plaq: 53000, HB: 10,6, Htc: 32%, GR: 3760000, Uremia: 22, Creatinina: 0,60, Ionograma: 141 / 4,18 / 109, VSG: 95, GOT: 154, GPT: 190, FAL: 2680, BT: 4,30; BD: 3,90; BI: 0,40. TP: 13 seg 100%.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

Al ingreso a la sala se hicieron los siguientes diagnósticos diferenciales:

·         Enfermedades virales ( síndrome mononucleósico):, CMV, EB, HIV.

·         En cuadros sépticos graves puede verse plaquetopenia por destrucción intravascular no inmunitaria.

La presencia de petequias, anemia y leucocitosis nos obligó a considerar también:

·         Síndromes mielodisplásicos ( grupo de trastornos malignos de las células madre con producción displásica e ineficaz de las células de la sangre y un riesgo variable de transformación a leucemias agudas, causa frecuente de plaquetopenia y anemia.)

·         Síndromes linfoproliferativos (Leucemias  de novo o secundarias, Linfomas).

Las petequias, adinamia y astenia: en personas de edad avanzada y en nuestra paciente supone la presencia de enfermedad hematológica primaria.

La presencia de plaquetopenia asociada a  anemia: por ocupación de la medula ósea por procesos ajenos a ella. Cuando se asocia a leucocitosis esta se caracteriza por la aparición de formas inmaduras configurando la anemia leucoeritroblastica característica de la mielofibrosis y de la invasión medular por granulomas o tumores. En personas de edad avanzada se asocia a síndromes mielodisplásicos.

ESTUDIOS SOLICITADOS

Serología para HIV, CMV, EB.

Proteinograma electroforético.

Beta2 microglobulina

LDH.

Rx de tórax

Ecografía abdominal

IC con Hematología.

RESULTADOS

Serología HIV negativa.

Proteinograma electroforético: proteinas totales: 6,20, albumina: 2,98. Globulinas totales:  alfa 1: 0,51; alfa 2: 1,19; betaglobulinas: 1,09; gamaglobulinas: 0,42.

B2 microglobulina: 3,57 ( VN fem: 0,61-2,30).

LDH: 1960 U/L

PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO:

RELACION ALBUMINA/GLOBULINA: 0,93.

SE OBSERVA LEVE AUMENTO DE ALFA 2 Y DESCENSO DE GAMMA.

 

CMV IgG: 18mU/ML (  15-30)

CMV IgM: 0,03 UDO ( negativo).

VIRUS EPSTEIN BARR:  AC ANTIANTIGENO VCA (IgG): 2,80 UDO ( POSITIVO DEBIL: 1,41-2,10).

VIRUS EPSTEIN BARR:  AC ANTIANTIGENO VCA (IgM): 0,09 UDO ( NEGATIVO: MENOR O IGUAL A 0,90 UDO).

 RX de tórax: infiltrado intersticial bilateral. Se descartó origen infeccioso del mismo y se interpretó como compromiso pulmonar por enfermedad de base.

Ecografía abdominal: leve hepatoesplenomegalia. Se detectan imágenes compatibles con adenopatías perihiliares (hilio hepático), la mayor de 2,4 cm, anterior a la vena cava inferior.

HEMATOLOGIA:

El estudio de sangre periférica permite afirmar el diagnostico de leucemia aguda.

Estudio de medula ósea:

96% de células de escaso a mediano tamaño de aspecto linfoide.

Citometria de flujo: CD 45+; CD 19++; CD 34++; CD 10++; Intracitoplasmatico CD 79 A +; CD 20 +- 50%. CD 13, CD 33, Mieloperoxidasa: negativos ( Marcadores de Mielodisplasias).

Citogenetica: no disponible

DIAGNOSTICO

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA B SUBTIPO COMUN.

 

TRATAMIENTO

Tres  fases: 2 de inducción a la remisión y 1 consolidación:

1° esquema: BFM ( dosis altas de quimioterapia combinada, tasa de remisión completa de 83% con una supervivencia a los 5 años de 35%).

La paciente evoluciona antes de finalizar el esquema con progresión de su enfermedad ( signo de mal pronóstico) motivo por el cual se suspende este y se inicia 2° esquema con Hyper CVAD ( tasa de remisión completa de 93-97% y tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 40%, son 8 cursos de quimioterapia intensiva alternante, duración de 2 semanas,  se controla a las 3-4 semanas y se ve si se sostiene en el tiempo), si se consigue la 2° remisión eventual trasplante de medula ósea alogenico.

Se considera remisión completa a la desaparición de signos y síntomas de enfermedad, presencia de un porcentaje de blastos en médula ósea normal (inferior al 5%) y recuperación de la hemopoyesis normal sin blastos circulantes, con neutrófilos >1.500/mm3 y plaquetas >100.000/mm3.

LEUCEMIAS AGUDAS

Son enfermedades malignas clonales de la médula ósea, caracterizadas por predominio de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, ocasionando un descenso progresivo de las células normales de las tres series hematopoyéticas.

Esta panmielopatía se caracteriza por una mutación de la célula germinal pluripotencial, que se expresa como incapacidad de las células precursoras para madurar, con la consiguiente persistencia de estadios en forma de blastos. Es una enfermedad básicamente infantil, con una edad media de diagnóstico de 10 años; la LLA puede presentarse a cualquier edad en los adultos y tiene un pequeño aumento de incidencia en personas de más de 70 años.

ETIOLOGÍA

Radiación ionizante.

Retrovirus: HTLV-I, causante de la leucemia T del adulto.

Factores genéticos

Inestabilidad cromosómica: anemia de función, ataxia telangiectasia.

Síndrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas 10 a 20 veces respecto a la población normal.

 Factores químicos: benceno, cloranfenicol, alquilantes.

CLÍNICA

Fracaso progresivo de la hematopoyesis: síndrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y trombopenia progresiva con hemorragias.

Infiltración provocada por las células leucémicas en diferentes tejidos.:hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo.

Infiltración del sistema nervioso central (fundamentalmente en las leucemias agudas linfoblásticas y las variantes M4 y M5).

Masa mediastínica por crecimiento del timo (sobre todo en la leucemia aguda linfoblástica T).

Infiltración de piel y encías (básicamente en las variantes M4 y M5).

Infiltración testicular en las leucemias agudas linfoblásticas.

 

LABORATORIO Y DIAGNOSTICO.

El 10% de las leucemias pueden presentar un hemograma normal. A veces no se objetivan blastos en sangre periférica (leucemia aleucémica).

El diagnóstico se basa en la punción medular, objetivando la infiltración por blastos superior al 20% de la celularidad medular. En la LLA el inmunofenotipo es el principal medio de diagnóstico debido a la falta de distinción citoquímica y morfológica.

 

CLASIFICACIÓN

Según la existencia de determinados marcadores inmunológicos, las leucemias agudas linfoblásticas se subdividen en los siguientes grupos:

1) Inmunofenotipo B:

a) Leucemia aguda linfoblástica de precursor B precoz: Antiguamente denominada nula. Marcador CD19 + como todas las variedades de inmunofenotipo B, TdT positiva. Se corresponde con las variedades morfológicas L1 y L2.

b) Leucemia aguda linfoblástica común: Marcador CALLA o CD10+ y corresponde a las variedades L1 y L2.

c) Leucemia aguda linfoblástica pre-B: Tienen también los marcadores CD19, TdT y CALLA. Se corresponde con la variedad morfológica L1.

d) Leucemia aguda linfoblástica B. Los blastos carecen de TdT a diferencia del resto de variantes de inmunofenotipo B y se corresponde con la forma L3. 2)

2) Inmunofenotipo T:

Son TdT positivas y se corresponden con las formas L1 y L2.

 

ALTERACIONES CITOGENÉTICAS EN LLA

En cuanto a alteraciones citogenéticas en LAL, la hiperdiploidia (más de 46 cromosomas) es la alteración numérica más frecuente y es propia del fenotipo B. La T aparece en diversas variedades y confiere muy mal pronóstico.

PRONÓSTICO

La quimioterapia actual proporciona una curación de casi el 80% de niños, mientras que los adultos se curan en un 25%. En adultos, la diferencia en supervivencia resulta de la presencia de citogenética de riesgo bajo. Las anomalías citogenéticas asociadas con un pobre pronóstico incluyen LLA con T(9;22) (cromosoma Filadelfia), hecho que se observa en un 30% de pacientes L2, t(4;11) y t(8;14) diagnosticado como L3. Otros indicadores de pobre pronóstico para la LLA incluyen un recuento de leucocitos superior a 30.000/mm3 en el momento del diagnóstico, edad superior a 35 años, inmunofenotipo de células B maduras y un largo periodo de tiempo para alcanzar la remisión completa.

TRATAMIENTO

Objetivo del tratamiento de inducción: erradicar el 99% de la masa leucémica inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal

Esquema BFM incluye: antraciclinas,vincristina, prednisona, ciclofosfamida y L-asparaginasa.

Esquema Hyper CVAD: glucocorticoides, vincristina, ciclofosfamida, citarabina, metrotexate.

Tratamiento no farmacologico: evitar el síndrome de lisis tumoral con la hiperhidratacion, alcalinización de la orina y allopurinol, ATB, Antivirales y antimicóticos en pacientes con neutropenia y fiebre. Emplear factores estimulantes de colonias para disminuir la intensidad de la neutropenia y evitar el riesgo de procesos infecciosos. Transfusiones según necesidad.

 

 

Presentó:

Dra. Silvina Mariela Brambilla.                                                     

Médico de Planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos” Azul.