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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Paciente femenina de 66 años.
Motivo de consulta: úlcera dolorosa en región del
tendón de Aquiles en miembro inferior derecho de 4 meses de evolución.
Enfermedad actual: Hace 4 meses en ocasión de usar
un calzado nuevo refiere trauma por roce del mismo al caminar en la región del
tendón de Aquiles derecho. La lesión evolucionó hacia la ulceración a pesar de
haber realizado curas locales con cremas que no recuerda el nombre, reposo y
cobertura de la región con curas planas para evitar nuevo trauma.
Desde entonces ha recibido múltiples tratamientos
con diferentes cremas de aplicación local a base de antibióticos, colagenasas,
ácido acexámico, clorhexidina, sulfadiazina de plata con mala respuesta.
No refiere claudicación intermitente. No alcohol ni
tabaco.
Antecedentes personales.
HTA de leve a moderada, de larga data mal
controlada, medicada con inhibidores de la enzima convertidora (ramipril) y diuréticos hasta hace un año, y
desde entonces cambió a atenolol 50 mg.
Pielonefritis durante dos de sus cuatros embarazos
Examen físico:
Paciente en buen estado general, afebril, ligero
sobrepeso. IMC 27.
Tensión arterial 150/100 mm Hg. Frecuencia cardiaca
78 por minuto. Frecuencia respiratoria 18 por minuto.
Resto de aparato cardiovascular normal. No hay edema
en miembros inferiores ni várices. Pulsos periféricos normales. Temperatura de
los miembros normales. No refiere Raynaud.
Aparato respiratorio normal.
Abdomen normal. No se palpan vísceromegalias.
Sistema nervioso central y periférico normal.
Sensibilidad superficial y profunda normales. Reflejos osteotendinosos
normales. Hiperestesia en la región periulcerosa e intenso dolor en los bordes de
la úlcera en pierna derecha.
En región de tendón de Aquiles derecho se observa
una úlcera oval de 1 cm por 3 cm de bordes netos, rodeado de un halo
eritematoso periulceroso, y con fondo fibroso no granulante de color amarillo
con zonas más oscuras. La úlcera y la región circundante son intensamente
dolorosas despertando reacción de retirada ante el intento de palpar la zona.
Laboratorio.
Hemograma y recuento de plaquetas dentro de valores
normales. Función renal, y hepática normales glucemia y perfil lipídico
normales. Función tiroidea normal.
Se solicitó eco Doppler para evaluación de
insuficiencia venosa que fue normal. Habiéndose descartado insuficiencia venosa, o venolinfática, la ausencia de edema, la presencia de pulsos periféricos normales, con sensibilidad superficial y profunda normales se hizo diagnóstico clínico de úlcera hipertensiva de Martorell.
Úlcera Hipertensiva de Martorell.
La úlcera de Martorell primeramente descripta por
Martorell, y posteriormente por Hines y Farber en 1940 se ve en pacientes con
la TA elevada de larga data y generalmente con un mal control de la misma. Existe
una fuerte asociación con diabetes mellitus (60% de los pacientes son
diabéticos). Afecta a las mujeres más comúnmente que a los hombres. La mayoría
tienen entre 50 y 60 años con un rango que va desde los 41 a los 86 años.
Se consideran
secundarias a la calcificación de la media que oblitera las pequeñas arteriolas
en forma similar a la arteriolopatía urémica calcificante. Esto genera una
perfusión sanguínea deficitaria que puede conducir a isquemia y formación de
úlcera. Estas úlceras comienzan como un parche rojizo que evoluciona a
cianosis, y terminando en la formación de una úlcera dolorosa con un lecho
isquémico.
Son infrecuentes y lo habitual es que estas úlceras
sean confundidas con otro tipo de úlceras crónicas. Típicamente se localizan en
la región supramaleolar de la región anterolateral de la pierna o en la región
del tendón de Aquiles. Es frecuente la bilateralidad.
Características Clínicas de la úlcera Hipertensiva
de Martorell.
La úlcera de Martorell ocurre más comúnmente en la
región suprameleolar externa y posterior cercana a la articulación del tobillo.
Otro sitio característico es la región del tendón de Aquiles. Una proporción
significativa de pacientes comienzan el proceso ulceroso después de un trauma mínimo a nivel de la piel, aunque también puede
comenzar con una ampolla o placa que se torna azulada y posteriormente se
ulcera.
Las características salientes de la úlcera de
Martorell son:
·
Dolor intenso, desproporcionado al
tamaño o al aspecto de la úlcera. La intensidad va desde fuerte a atroz.
· Solitaria o simétrica puede afectar el
mismo sitio en ambas piernas.
· Bordes de la úlcera inflamados de color
rojo-púrpura.
· Episodios de agrandamiento súbito del
tamaño de la úlcera debido a compromiso de otra zona de necrosis cutánea.
· Forma irregular.
· Úlceras satélites.
· Profunda, a veces puede haber exposición
de tendones.
· Fracaso terapéutico al tratamiento
clásico de las úlceras de miembros inferiores.
Estas úlceras ocurren típicamente en ausencia de
enfermedad arterial o venosa periférica. La ulceración extensa se asocia a mal pronóstico.
¿Cuándo sospechar una úlcera Hiperensiva de Martorell?
La úlcera de Martorell hay que sospecharla cuando un
paciente con hipertensión arterial de larga data generalmente no bien
controlada, se presenta con úlceras desproporcionadamente dolorosas en la parte
externa de las piernas o sobre la zona del tendón de Aquiles. No se demuestra
en estos pacientes enfermedad o venosa significativas. No tienen dolor de
reposo ni claudicación intermitente. Y no hay enfermedad renal por lo que se
descarta la calcifilaxis.
Una biopsia incisional de piel que toma el borde de
la úlcera e incluye piel normal y piel de la úlcera llegando hasta la grasa
subcutánea muestra engrosamiento de las paredes arteriolares, a menudo con
depósitos de calcio recordando a la calcifilaxis. No hay vasculitis. Si la
biopsia es realizada con un punch y no es lo suficientemente profunda, estos
cambios carácterísticos pueden no ser observados y así equivocar el
diagnóstico.
Las medidas preventivas generales para la úlcera de Martorell
incluyen:
1) Abandono
del hábito tabáquico.
2) Medias
compresivas.
3) Protección
del trauma.
El tratamiento incluye como condición sine-qua non
para el control y la remisión de este trastorno, el correcto control de la TA,
utilizando preferentemente medicamentos vasodilatadores y no aquellos que
puedan producir vasoconstricción. Por lo tanto los beta bloqueantes deben ser
suspendidos si el paciente estaba recibiéndolos y en su reemplazo debe
administrarse bloqueantes de los canales del calcio, bloqueantes beta 1
específicos, o inhibidores de la enzima convertidora. Una gran serie de casos
mostró que el efectivo control de la
hipertensión puede tener impacto en el control del dolor y en la cicatrización.
El tratamiento de la úlcera incluye el debridamiento
quirúrgico asociado a terapia de compresión, técnicas de presión subatmosférica
(cierre asistido por vacuum) y para grandes úlceras injertos de piel. Los
injertos de piel pueden aliviar rápidamente el dolor.
El alivio del dolor requiere analgésicos del tipo
del paracetamol, AINES o narcóticos para el dolor severo (opiáceos)
Pueden requerirse antibióticos para la infección
secundaria.
El becaplermin gel no mostró beneficios así como
tampoco el hidrogel
El rol de los anticoagulantes y de la simpaticectomía
todavía no está claro en esta entidad.
El tratamiento de esta “calcifilaxis no-urémica”
usando cinacalcet, tiosulfato de sodio o sevelamer es desconocido.
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