En este ejercicio clínico se presenta
un caso que es discutido por un médico internista al que se le van
proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza
el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso
diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una mujer de 87
años, activa, sin enfermedad cardíaca o pulmonar conocida consultó a su médico
por dificultad respiratoria.
Las dos causas más comunes de dificultad respiratoria en este grupo
etáreo son las enfermedades pulmonares y cardíacas. Dentro de las pulmonares,
yo estaría preocupado de que la paciente tuviese neumonitis, o algún proceso
intersticial tal como fibrosis pulmonar. Dentro de las causas de origen
cardíaco me preocupa que la paciente pueda tener un fallo ventricular izquierdo
secundario, sea a una enfermedad coronaria o a hipertensión arterial. La disnea
puede ser también manifestación de alguna valvulopatía. Pacientes de esta edad
ocasionalmente tienen severa calcificación del anillo mitral lo cual puede
ocasionar regurgitación mitral, y más raramente una estenosis mitral
hemodinámicamente significativa. Estaría también preocupado por la posibilidad
de una enfermedad valvular aórtica. La estenosis aórtica calcárea es una
enfermedad de los ancianos, y la estenosis aórtica en el anciano tiende a
presentarse con fallo cardíaco en lugar de los síntomas más clásicos de angina
de pecho o síncope que se ven en pacientes más jóvenes. Aún aunque sea
extremadamente raro en este grupo etáreo existe la posibilidad de que exista en
esta pacuiente una causa obstructiva a nivel de la aurícula izquierda tal como
un mixoma auricular o un tumor metastásico. Otra posibilidad en pacientes de
esta edad es una arritmia cardíaca tal como fibrilación o flutter auricular con
una respuesta ventricular rápida. Las bradiarritmias (tales como un bloqueo
cardíaco completo) pueden también presentarse como disnea de causa cardíaca si
la frecuencia cardíaca es lo suficientemente baja como para comprometer la
función cardíaca, pero no lo suficientemente baja como para desencadenar
síncope. El taponamiento cardíaco puede a veces presentarse como disnea. Las
enfermedades infiltrativas del miocardio, que en este grupo etáreo son casi sinónimos de
amiloidosis, pueden también presentarse con disnea. Estas son las principales
consideraciones que me vienen en mente en base a los escasos datos conocidos
aún.
No tenía
antecedentes de asma ni de otras enfermedades pulmonares, y nunca había fumado.
Había tenido hipertensión los últimos 15 a 20 años tratada con múltiples
drogas. Nunca había tenido dolor torácico y nunca se había quejado de problemas
cardíacos.
Impresiona como que ha presentado un cuadro de infección viral. Esto me
alerta ante la posibilidad e neumonitis, y más raramente miocarditis causando
arritmia o fallo cardíaco. Otra posibilidad en cualquier paciente que ha tenido
una infección y ahora se presenta con disnea aguda es el embolismo pulmonar. El
súbito inicio de disnea también sugiere que la paciente pueda tener
insuficiencia cardíaca borderline sobre lo que puede haberse injertado algún
desencadenante. Puede haber tenido un infarto de miocardio silente. Mis tres
consideraciones en este momento son:
fallo ventricular izquierdo, neumonitis, y embolismo pulmonar.
El resultado de un
análisis completo de sangre, con medición de electrolitos séricos y tests de
función hepáticas y renales fue normal. El electrocardiograma reveló ritmo
sinusal normal con mala progresión de onda R y voltaje borderline indicativo de
hipertofia ventricular izquierda. La Rx de tórax mostró cardiomegalia
borderline a expensas principalmente de ventrículo izquierdo. La aorta era
tortuosa y no había evidencias de fallo cardíaco congestivo. El ecocardiograma
reveló hipertrofia ventricular izquierda con hipoquinesia anterolateral y una
fracción de eyección estimada de 35 por ciento. Había leve regurgitación mitral
y calcificación de la válvula aórtica con movilidad alterada de sus valvas. La
velocidad del flujo aórtico era de 4,3 a 4,7 metros por segundo y el gradiente
pico estimado era de 73 mm Hg.
Hay que considerar también la posibilidad de que haya algo asociado a la
estenosis aórtica. Una seria posibilidad es la enfermedad coronaria. En general
la enfermedad coronaria no causa fallo cardíaco en ausencia de infarto, pero la
isquemia reversible puede contribuir al fallo cardíaco, particularmente en un
corazón con enfermedad estructural asociada. Otra posibilidad que habría que
considerar en esta paciente añosa es que la estenosis aórtica se asocie a
miocardiopatía hipertrófica. La hipertrofia desarrolla en todos los pacientes con
estenosis aórtica, pero algunos pacientes añosos adquieren una hipertrofia con
compromiso septal asimétrico que recuerda la miocardiopatía hipertófica
idiopática. El ecocardiograma de esta paciente no muestra evidencias de
hipertofia asimétrica, y creo que existe una suficiente severidad de la
estenosis aórtica para justificar el fallo ventricular izquierdo. Por qué
mejoró espontáneamente sin ningún tratamiento específico del fallo cardíaco no
queda claro. Tal vez el reposo en cama fue suficiente para que su corazón
tuviera algún descanso y revirtiera sus síntomas. Dado las alteraciones
segmentarias de la movilidad me inclino a que tenga asociada una enfermedad
coronaria. Creo que el paso siguiente es un cateterismo cardíaco.
El cateterismo
reveló una presión ventricular izquerda de 250/16 mm Hg, con una presión
aórtica de 190/55 mm Hg y un gradiente valvular medio de 51 mm Hg. El gasto
cardíaco era de 4,1 litros por minuto, y el área valvular aórtica calculada era
de 0,5 cm2. La presión en la arteria pulmonar era de 25/8 mm Hg y la presión
capilar enclavada (wedge) fue de 5 mm Hg. El ventrículograma mostró
hipoquinesia anterior y septal, con una fracción de eyección calculada de 35
por ciento, sin regurgitación mitral. La arteriografía coronaria mostró una
arteria descendente anterior ocluida con llenado distal por vasos colaterales.
Había una estenosis de 90 por ciento tanto de la primera gran rama
obtuso-marginal de la circunfleja y de la porción media de la coronaria
derecha.
¿Qué haría usted con una mujer de 87 años con esta combinación de
enfermedades? ¿Consideraría un reemplazo valvular aórtico y un triple by-pass
coronario? La razón de considerar cirugía cardíaca en pacientes de esta edad no
es prolongar la vida sino mejorar la calidad de vida. Esta mujer aparentemente
tiene un buen estado general, es vigorosa y tiene una vida activa e
independiente. Creo que es completamente apropiado en este caso considerar un
reemplazo valvular aórtico y un triple by-pass coronario con la expectativa de
que ella recupere función ventricular y su calidad de vida mejore. Su riesgo operatorio es de 8 a 10 por ciento,
o quizás un poco mayor. Pero creo que es un riesgo que merece ser tomado. La
valvulotomía con balón no tiene indicación en este caso; de hecho, tal
procedimiento tal vez tenga en los ancianos sólo un lugar como medida de
emergencia en estenosis aórtica. Tampoco la considero candidata a una
angioplastia coronaria. Por lo tanto creo que la indicación más apropiada es la
cirugía cardíaca, tomando todos los recaudos para minimizar todas las posibles
complicaciones.
¿Qué es lo mejor
para esta enferma de casi 90 años?
El curso
post-operatorio de la paciente estuvo complicado por insuficiencia renal,
fibrilación auricular, hipertensión lábil, fallo cardíaco congestivo y
depresión. La paciente fue dada de alta el día 20º del post-operatorio.
Comentario.
Conclusiones del
caso.
En el grupo de 39
pacientes que además requirió cirugía de revascularización en combinación con
el reemplazo valvular, la tasa de mortalidad a 30 días fue de 7,8%, y la tasa
de sobrevida a 1,3 y 5 años fue de 82,1%, 63,6% y 57,2%, respectivamente;
no siendo significativamente menor a aquellos que solo requerían reemplazo
valvular en forma aislada.
Citas bibliográficas.
La paciente se
sometió a cirugía de reemplazo valvular aórtica con una prótesis porcina de 21
mm y a una cirugía de by-pass coronario con un injerto de mamaria interna a la
arteria descendente anterior y con injertos venosos de safena a la arteria
descendente posterior y a las ramas obtuso-marginales.
La elección del tipo de prótesis es importante. En un paciente con
estenosis aórtica y disfunción ventricular izquierda es importante colocar la
válvula más grande que se disponga a fin de descargar en forma efectiva al
ventrículo izquierdo. Una válvula de 21 mm es relativamente pequeña, pero si la
paciente es de contextura pequeña con un pequeño anillo aórtico, esta puede ser
la más grande que pueda colocarse. Si el cirujano no está satisfecho con los
resultados se puede considerar la colocación de una válvula mecánica (a pesar
de la edad de la paciente), debido a su mejor característica de flujo. Por
supuesto la desventaja de la válvula mecánica es la anticoagulación vitalicia
necesaria.
Creo que es razonable usar la arteria mamaria interna para el injerto de
la descendente anterior, aunque algunos cirujanos prefieren usar sólo injertos
venosos en pacientes que reciben un reemplazo valvular en el mismo momento.
Otra cosa a considerar en un anciano sometido a reemplazo valvular aórtico es
la posibilidad de hipertrofia subaórtica. Se ha sugerido en este grupo etareo
que puede existir después de la cirugía, una rara entidad llamada suicidio
ventricular izquierdo. En este caso, una vez que la válvula aórtica es
reemplazada, la presión del ventrículo izquierdo se descomprime de tal forma,
que la hipertrofia subvalvular obstruye el flujo sanguíneo.
Esto impresiona como un post-operatorio de rutina en una paciente de 87
años. A veces vemos pacientes octogenarios frente a los cuales decimos frases
como: “este paciente tiene 85 años pero en verdad impresiona como de 50”. No
hay como la cirugía cardíaca para desenmascarar la verdadera edad del paciente.
La fibrilación auricular es muy común en el post-operatorio. La cirugía debe
haber mejorado la función ventricular de la paciente, por lo tanto no me
preocupa algún episodio de fallo ventricular izquierdo en el posoperatorio. Si
la paciente sobrevive, su ventrículo izquierdo se recuperará. La insuficiencia
renal post-operatoria es también un evento frecuente en pacientes añosos, pero
si la función renal preoperatoria era normal, la insuficiencia renal también
debería resolverse. La depresión es también una complicación post-operatoria
normal en los ancianos. Todos estos fenómenos generalmente se van resolviendo
después de un tiempo apropiado de rehabilitación. Les toma meses a pacientes en
este grupo etario recuperarse totalmente de la cirugía cardíaca. Yo creo que
esta paciente va a terminar recuperándose casi totalmente y volverá a realizar
sus tareas de antes de la cirugía y a recuperar su autonomía, y no tengo dudas
de que la indicación de la cirugía fue la correcta.
La paciente mejoró
paulatinamente pero en forma sostenida y fue enviada a su casa el día 32º del
post-operatorio. Cinco meses después de la cirugía ella había recuperado
totalmente sus actividades dentro y fuera de su hogar. Estaba en ritmo sinusal,
su función renal era normal y su hipertensión estaba bien controlada con
medicación. No tenía síntomas cardíacos y estaba feliz de haberse operado.
Yo también estoy feliz de haber aconsejado la cirugía. Una pregunta que
nos hacemos frente a un paciente con estenosis aórtica es: ¿qué grado de
disfunción ventricular izquierda hacen desaconsejable un reemplazo valvular
aórtico? Mi respuesta es que ningún grado de disfunción ventricular izquierda
contraindica la cirugía cuando se trata de estenosis aórtica severa. El
problema es el que se plantea en aquellos pacientes con disfunción ventricular
severa y que tienen sólo leve estenosis aórtica. En estos pacientes, la
disfunción ventricular izquierda probablemente no mejore con un reemplazo
valvular aórtico. Si la estenosis aórtica es severa sin embargo, siempre es
apropiado reemplazar la válvula aún con el
más profundo grado de disfunción ventricular izquierda. La remoción de
una válvula severamente estenótica es el medio más efectivo de reducir la
postcarga.
Aun aunque esta paciente haya tenido las complicaciones post-operatorias
que presentó, yo creo que fue apropiada la indicación de la cirugía. No hay que
dejar de reconocer sin embargo, que en estos grupos etarios, las
consideraciones éticas y económicas generan controversias. Cuál es la edad, o el punto de corte etario
en el cual tratar de mejorar la calidad de vida es inapropiado debido al costo
de los medios utilizados. Si esta paciente no se hubiese operado, hubiese
requerido enfermería en domicilio por un período variable lo cual también
hubiese sido muy costoso. Muchas veces un approach agresivo es el más costo
efectivo.
La disnea en un
paciente anciano es un problema clínico muy común, que conduce a un amplio
espectro de diagnósticos diferenciales. El médico que discutió el caso enfocó
inmediatamente en una causa cardíaca, pero el diagnóstico diferencial podría
haberse ampliado hacia causas hematológicas, endocrinológicas, o los trastornos
neuromusculares. Siempre hay que empezar por algo, y él comenzó con causas
cardíacas y pulmonares dado que apeló a que estadísticamente son las más
probables. El hecho que el médico que discutió el caso sea un clínico con
orientación cardiológica influenció indudablemente en la elección de sus
diagnósticos iniciales. Él fue apropiadamente escéptico acerca del diagnóstico
de “asma” (la paciente era demasiado añosa para tener su primer episodio de
asma), de tal manera que su diagnóstico diferencial se abocó a estrechar
inmediatamente otras causas de broncoespasmo. Aun antes de que él hubiese
conocido los resultados completos del examen físico o haber visto los
resultados de los exámenes de laboratorio, enfocó tres posibilidades: fallo
ventricular izquierdo de variada etiología (con énfasis en las causas más
comunes en los ancianos), la neumonitis y el embolismo pulmonar. Los resultados
del examen físico dirigieron inmediatamente su atención a la posibilidad de
estenosis aórtica clínicamente importante, como causa de fallo ventricular
izquierdo agudo. Él consideró algunas características especiales de la
estenosis aórtica en el anciano (1), y los datos de los estudios finalmente
confirmaron su sospecha.
Habiendo resuelto
el problema, el médico que discutió el caso, y los médicos que atendieron a la
paciente, se enfrentaron con un problema aún mayor: qué hacer con esa
información. Aunque nosotros estamos habituados a que en medicina el diagnóstico
sea el principal desafío, frecuentemente el diagnóstico sólo nos conduce a un
nivel de incertidumbre sobre cómo actuar a partir de ese momento. En ese momento necesitamos decidir qué pasos
seguir, qué elegir entre nuestro extenso arsenal terapéutico, y cuál será el
más apropiado para cada paciente particular en un estadio particular de la
enfermedad, con particulares condiciones asociadas y con una edad particular.
Aun cuando existan ensayos randomizados (lo cual están disponibles en un número
pequeño de situaciones pero sí existen en estenosis aórtica), ellos a menudo no
contestan nuestras preguntas sobre qué hacer con el paciente que tenemos
sentado frente a nosotros en el consultorio, o acostado en una cama de
hospital. Los cambios de las características demográficas de nuestra población
de pacientes se nos presentan como acertijos en la toma de decisiones, y esto
ocurre sobre todo cuando se trata de pacientes añosos. Esto es especialmente
cierto en enfermedades cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular sigue
siendo la causa más común de muerte, y su prevalencia aumenta con la edad de
nuestra población. A medida que la edad de nuestra población aumenta, vemos más
pacientes con enfermedades cardiovasculares serias. Actualmente, cerca del 12,5
por ciento de la población Norteamericana tiene más de 65 años. El subgrupo de
más rápido crecimiento de la población añosa es el de más de 85 años
(actualmente el 1,2 por ciento de la población). Este grupo es proporcionalmente
el doble que 30 años atrás, y se duplicará en los próximos 30 años (2).
La enfermedad
cardíaca es una gran amenaza para pacientes de esta edad. Por ejemplo, en una gran cohorte de un
estudio de Medicare, la tasa de mortalidad en los primeros 30 días después de
un infarto agudo de miocardio fue de 26 por ciento en pacientes de más de 65
años y la mortalidad al año fue de 45 por ciento. Para el subgrupo de la
cohorte, de más de 85 años, la mortalidad a los 30 días fue de 40 por ciento y
la mortalidad a los dos años fue de 70 por ciento (3). Respecto a los pacientes
con estenosis aórtica crítica nosotros sabemos que una vez que comienza el
fallo ventricular izquierdo, los pacientes se tornan progresivamente en
discapacitados y la expectativa de vida es menos de dos años (4). Pero ese
número todavía no nos contesta la pregunta sobre si se le debe ofrecer cirugía
a esta mujer de 87 años.
El médico que
analizó el caso mencionó que el objetivo de la terapia en esta paciente debiera
ser mejorar su calidad de vida. Implícito en este estamento está la idea que
las preferencias de la paciente deben ser contempladas como lo más importante
en la toma de la decisión. Para ello, la paciente debe conocer los pros y
contras de una u otra conducta.
Una mujer de 87
años, sana, en los Estados Unidos, tiene una expectativa de vida de 5,6 años,
pero debemos asegurarnos que ella esté activa sin deterioro cognitivo o físico
significativo durante la mayoría de esos años (5). La experiencia con la
cirugía cardíaca en los ancianos es ya lo suficientemente grande como para
citar algunas estadísticas, aunque no con los intervalos de confianza
existentes para otros grupos etarios.
Ninguno de los ensayos randomizados comparando cirugía de by-pass
coronario incluyó ancianos. Sabemos que tanto la morbilidad como la mortalidad
asociadas con la cirugía cardíaca aumentan con la edad. Datos del CASS
(Coronary Artery Surgery Study), revelaron que la mortalidad post-operatoria a
los 30 días fue casi tres veces mayor en pacientes de más de 65 años que en
aquellos menores de esa edad (5,2 por ciento vs 1,9 por ciento) (6). Otros
estudios compararon los resultados quirúrgicos en pacientes de más de 70 años
con pacientes menores de 70 años y revelaron una mortalidad que va de 3:1 a 4:1
(7,8). Si nosotros enfocamos sólo el grupo de más de 80 años, la mortalidad
post-operatoria a los 30 días esta fue de 9 a 29 por ciento (9,10,11,12). Las operaciones electivas para estenosis
aórtica pura se asoció con la mortalidad más baja en este grupo (11). Las tasas
de mortalidad para las operaciones de emergencia y para las operaciones
combinadas que incluían cirugía de by-pass coronario y reemplazo valvular
fueron mucho más altas. El médico que discutió el caso fue probablemente
demasiado optimista en sugerir un riesgo operatorio de 8 a 10 por ciento en
esta paciente. Pero el riesgo operatorio sólo no nos dice todo; ¿qué le ocurre
en realidad a la paciente? De las experiencias publicadas nosotros podemos
concluir (como lo hizo el médico que discutió el caso), que los octogenarios
tienen internaciones mucho más prolongadas, permanecen dependientes del
respirador mucho más tiempo después de la cirugía, y tienen más complicaciones
post-operatorias (particularmente complicaciones neurológicas) que los pacientes
más jóvenes. Notablemente sin embargo, los sobrevivientes tienen mejorías
sintomáticas similares a los jóvenes y curvas actuariales de sobrevida
similares a sus pares no afectados (9,10,11,12). En otras palabras, si
sobreviven a la cirugía se comportan como las personas no afectadas.
¿Fue correcto
operar a esta paciente? La paciente, su médico, y el profesional que
discutieron el caso contestaron afirmativamente la pregunta. Es probable que
otros hubiesen pensado que no valía la pena el esfuerzo, y asumir costos tan
altos en los extremos de la vida. Existen consensos sobre este tema en los
cuales se concluye que debemos tomar la decisión que consideremos más acertada
en una situación individual. Aún si uno está de acuerdo que la decisión fue
correcta en este caso, eso no significa que uno va a mandar a cirugía a todo
paciente de la misma edad que se presente con el mismo problema. Los elementos
clínicos (condiciones coexistentes, estadio de la enfermedad, y riesgos) son
probablemente diferentes en cada paciente. Y lo más importante, no todos los
pacientes de esa edad tomarían la misma decisión que la paciente de este caso,
aún en la misma situación.
La edad del
paciente es una parte importante de la información que sugiere ciertos
diagnósticos y hace otros mucho menos probables. La edad del paciente es
también importante en la cuantificación de los riesgos y beneficios potenciales
de la terapia una vez que el diagnóstico es conocido. Con todos esos elementos
disponibles, el paciente y su médico deben decidir juntos a qué edad se es
“demasiado viejo”
La importancia del
caso presentado aquí amerita una reflexión final, debido a que plantea un
abanico de enfoques que van desde los puramente médico asistenciales hasta los
de salud pública, del uso racional de los recursos en salud, así como otros de
tipo éticos y filosóficos muy comunes en la práctica diaria de la
medicina, donde el médico está
involucrado como actor partícipe principal.
La vejez,
crepúsculo de la vida, es un período en el cual nos enfrentamos en forma casi obligada con la enfermedad. La
medicina y su vertiginoso avance, motorizado por el desarrollo de la ciencia
toda, especialmente desde los últimos cincuenta años, ofrece contundentes
respuestas diagnósticas y terapéuticas a la misma, las cuales han hecho que
entre otras cosas, aumentara de manera muy significativa la expectativa de vida.
Sin embargo, esta realidad actual, enfrenta al paciente a experiencias muchas
veces traumáticas, dolorosas, y a un sacrificio que no siempre está dispuesto a
atravesar, y al sistema de salud ante un dilema que incluye entre otras cosas
el uso racional de recursos. En ese contexto el médico, el paciente, su familia
y la sociedad en su conjunto se enfrentan a la toma de decisiones sobre temas
como: “qué hacer”, “hasta donde hacer”, y “cuando dejar al paciente tranquilo”.
Nadie dudaría en
indicar un reemplazo valvular aórtico en un paciente de 60 años con estenosis
aórtica severa que comienza a evidenciar signos de claudicación ventricular
izquierda. Esta misma situación sin embargo, en un paciente en el extremo final
de la vida, nos enfrenta a la necesidad de tomar decisiones que no son fáciles.
El “envejecimiento
de la población”, fenómeno que sigue siendo creciente, y que al decir de los
sociólogos y epidemiólogos persistirá durante por lo menos los próximos treinta
años, hace que como médicos estemos cada vez más familiarizados con la atención
de pacientes viejos y los ahora llamados “muy viejos” (más de 85 años). La actitud médica, en un intento de no ser
“demasiado activa”, el llamado “encarnizamiento terapéutico”, ni “demasiado
pasiva” en este contexto, hace que los médicos busquemos guías, consensos,
opinión de expertos, ensayos randomizados, en lo posible metaanálisis, los
cuales no siempre están disponibles para todas las patologías. Por otro lado,
existe eso que da a cada paciente un carácter de único, que no lo hace
homologable al resto, ni fácil de incluir en una “serie de casos”.
Existen muchas
formas de llegar a la última etapa de la vida, y todos sabemos que hay una edad
cronológica, una edad biológica, una edad psicológica. El criterio médico en
estos casos no siempre es homogéneo en la toma de decisiones, y todo el tiempo
vemos cómo ante una misma situación, dos médicos tienen actitudes completamente
opuestas, ambas con buen nivel de fundamentación. Nosotros mismos podemos ir
cambiando con el tiempo y actuar hoy, distinto a lo que lo hacíamos pocas
semanas, meses, o años atrás. Esto tiene que ver entre otras cosas con
experiencias recientes y, por qué no, con el “envejecimiento” del propio médico. Cada vez que debemos decidir en estas
situaciones, dos preguntas afluyen automáticamente a nuestra conciencia: “¿no
estaremos haciendo poco por el paciente basados sólo en que tiene muchos
años?”, o “¿no estaremos sobreactuando en un paciente que de todas maneras
tiene una expectativa de vida extremadamente acotada, sometiéndolo a estudios
diagnósticos y terapéuticos traumáticos y costosos?”
Debemos habituarnos
a la toma de decisiones en pacientes añosos, porque esto es una realidad cada vez más prevalente.
En el curso del
siglo pasado hemos asistido a un aumento inusitado en la expectativa de vida de
la población. A principios del siglo XX la expectativa de vida era de 50 años,
mientras que al final del siglo, la misma era de más de 70 años. Esto según
parece es un fenómeno que no ha alcanzado su techo, y es de esperar que el
mismo sea creciente por lo menos durante los próximos 30 años.
Este aumento de la
sobrevivencia en el transcurso del siglo se debe a que el 80 por ciento de las
vidas perdidas prematuramente de causa no traumáticas han sido eliminadas, y la
mayor cantidad de muertes prematuras actuales se deben a enfermedades crónicas
de los últimos años. Esta hipótesis propuesta
y defendida por James Fries, profesor de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Stanford en un histórico trabajo publicado en 1980 en “The New
England of Medicine” (“Aging, Natural
Death, and the Compression of Morbidity”
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198007173030304 ), es conocida como
“compresión de la morbilidad”, aunque también tiene en cuenta la mortalidad que
en dicho trabajo, tiene el mismo comportamiento. En este artículo Fries aborda
dos aspectos en relación al envejecimiento y las causas finales de la muerte
con una mirada retrospectiva, haciendo predicciones sobre estos temas. Los
aspectos más salientes de su artículo hacen hincapié en dos temas
fundamentales:
1) El hombre es mortal, y la muerte ocurre
aun sin necesidad de enfermedad.
2) La expectativa de vida de la población
está aumentando.
Respecto de la
primera afirmación, las especulaciones sobre la inmortalidad están enraizadas
desde la antigüedad y en la esperanza del ser humano, y el modelo biocientífico
y médico de la enfermedad que asumen que la muerte es siempre el resultado de la
enfermedad, y si no hay enfermedad no hay muerte. Este modelo es de difícil
sustentación actual. Si la inmortalidad relativa fuera posible, sería esperable que
algunas personas anticipándose al futuro vivieran mucho tiempo por encima de lo
que lo hace la población general. Estas personas, genéticamente favorecidas y
lo suficientemente afortunadas como para evitar enfermedades vivirían mucho más
tiempo de lo normal. Los datos de la realidad no apoyan esta teoría, y los
pacientes centenarios no han aumentado su proporción a pesar del aumento de la
expectativa de vida de la población general. El número de pacientes mayores de
100 años es menos de 1 de cada 10.000 en los países desarrollados y no ha
cambiado significativamente en los últimos tiempos. No nos detendremos a
explicar las bases biológicas o celulares de este fenómeno de muerte obligada
que están bien desarrollados en el trabajo aunque obviamente por el año en que
fue escrito no hace mención a palabras tales como fragilidad (frail),
apoptosis, telómeros, especies reactivas del oxígeno, células madre, genoma etc
que han aparecido en los últimos años y han aportado algo de luz al tema de la
duración final de la vida y sus bases subcelulares. También afirma Fries que el
mantenimiento de la vida obedece a lo que él llama homeostasis interna o
“reserva de órgano”, que puede ser explicado por la capacidad del individuo y
de cada uno de sus órganos de restaurar el equilibrio o la normalidad ante
cualquier insulto externo cuando el estado de salud se ve alterado. Esta
capacidad se pierde con los años ("homeostenosis"), y este fenómeno de deterioro comienza
alrededor de los 30 años. Antes de esa edad la capacidad de reserva de órgano
es muy amplia, y comienza a perderse en forma lineal desde entonces hasta
desaparecer en el extremo final de la vida, momento en el cual aún pequeños
insultos externos no pueden ser restaurados por el organismo. La consecuencia
de ello es la muerte aún sin enfermedad.
Respecto de la
segunda afirmación (“La expectativa de vida de la población está aumentando.”),
Fries explica el aumento en la expectativa de vida promedio, en la eliminación
de la muerte prematura. Esto es el efecto de la disminución de la mortalidad
neonatal, así como a otros factores actuando más avanzada la vida. Este
fenómeno ha hecho que las curvas de sobrevida hayan cambiado, y adopten una
forma rectangular a expensas de una mayor cantidad de personas que llegan a
edades avanzadas, y a una caída brusca de la curva en esos extremos (Figura).
Explicaciones a
esta “rectangularización” de las curvas de sobrevida pueden darlas también las
enfermedades agudas como tuberculosis, fiebre reumática, viruela, polio,
tétanos, neumonía neumocóccica. Ellas causaban estragos en la población joven a
principios de siglo pasado. Más allá del resurgimiento de la tuberculosis en
países subdesarrollados y con altos niveles de pobreza y desnutrición, así como
la tuberculosis asociada al SIDA, hoy tenemos terapia antibiótica con la que
antes no contábamos. Enfermedades como la viruela han desaparecido y otras como
la polio casi lo han hecho. Por otro lado la mejor comprensión de la
epidemiología de las enfermedades, la potabilización del agua, las
inmunizaciones, así como la aparición de los antibióticos, brindan explicación
a este fenómeno.
Las enfermedades
crónicas han superado a las agudas, y actualmente son responsables del 80 por
ciento de las muertes y de las
discapacidades. La aterosclerosis (incluyendo la enfermedad
cardiovascular y el stroke), enfermedades reumáticas, diabetes del adulto, EPOC
(incluyendo enfisema), cáncer y cirrosis, representan la mayoría de las causas
de muerte en nuestros días. Estas enfermedades se desarrollan insidiosamente en
edades tempranas y van progresando con el curso de los años. La probabilidad de
su ocurrencia aumenta con la edad. Generalmente son asintomáticas durante mucho
tiempo para hacerse sintomáticas con los años, a medida que van causando
disminución de la reserva orgánica que finalmente lleva a la discapacidad o a
la muerte. La estrategia médica frente a
estas enfermedades es la de posponer el mayor tiempo posible el momento de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad, y si fuera posible posponerlo lo
suficiente como para que la enfermedad no se exprese nunca clínicamente durante
la vida, o en otras palabras que el individuo nunca se enferme.
De esta manera, la
discapacidad puede disminuir a medida que la morbilidad es comprimida a un
período corto antes de la muerte. Es decir que la rectangularización no es solo
para la curva de mortalidad sino para la de morbilidad.
Finalmente
entonces, debemos habituarnos al manejo de pacientes añosos y a tomar
decisiones basados en nuestro criterio médico pero apoyados por la literatura
la cual debe ser rigurosamente seleccionada y cribada para poder dar la mejor
respuesta a nuestros pacientes.
La estenosis
aórtica severa en pacientes ancianos como la que padecía la paciente comentada
en este ejercicio clínico es un ejemplo práctico con el que nos enfrentamos
diariamente, y en la cual la toma de decisiones nos enfrenta a los temas
mencionados. Y esto es así porque no existe hoy en día ningún tratamiento
médico efectivo para esta enfermedad y sólo la cirugía de reemplazo valvular ha
mostrado cambiar la evolución natural de la misma, y ha demostrado que aunque
tiene en este grupo etario una alta mortalidad, la misma es menor que la de los
pacientes que no se operan. Existen para pacientes que fueron rechazados para
la cirugía o para aquellos que decidan no someterse a la misma, algunas
alternativas terapéuticas como la colocación de prótesis valvulares por vía
percutánea o transapical, aunque no hay demasiada experiencia todavía en
estas opciones.
La estenosis
aórtica es progresiva la disminución del área valvular está en relación directa
con la edad. En menores de 80 años la disminución del área valvular es de 0,05
cm² por año; mientras que en los mayores de 80 años es de 0,1 cm² por año. Por
lo tanto, la estenosis aórtica no sólo es continua sino que su velocidad de
progresión aumenta con la edad. La aparición de síntomas como angina de pecho,
síncope o insuficiencia cardiaca en este contexto, son indicativos de una
sobrevida promedio de 2 a 3 años y un aumento de muerte súbita en cualquier
momento. Se calcula que un 35% se presenta con angina de pecho, 15% con sincope
y 50% con disnea, con una sobrevida estimada de 5, 3 y 2 años respectivamente,
de no mediar ninguna intervención médica. (Figura).
Por esta razón, las
guías recomiendan con nivel de evidencia Ib el reemplazo valvular cuando el
paciente se vuelve sintomático, observándose una reducción en la mortalidad
significativa. Sin embargo, la decisión de una intervención quirúrgica en
mayores de 80 años es compleja debido a las múltiples comorbilidades de los
mismos que aumentan el riesgo perioperatorio.
En un estudio
realizado por Dalrymple-Hay y colaboradores, sobre 242 pacientes con un rango
de edad entre 80 y 95 años, se observó un incremento del número de los mismos
referidos a cirugía cardiovascular a través de los años. (Ver figura).
Número de
casos operados por año hasta Octubre de1997. Modificado de Dalrymple-Hay M, Alzetani A,
Aboel-Nazar S, Haw M, Levesey S, Monro J. Cardiac surgery in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:61-66.
Fueron sometidos a
cirugía de reemplazo valvular 118, de los cuales el 80% se encontraban en clase
funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA). La mortalidad a 30
días fue del 3,4%, con requerimiento de internación en unidad de cuidados
intensivos de 1,68 (1-31) días y de internación general de 11,86 (4-32) días.
Posterior a la cirugía los mismos presentaron mejoría en su clase funcional y
la curva de sobrevida a 1, 3 y 5 años fue del 92,4%, 84,2% y 64,8%,
respectivamente. (Ver figura).
Curva de sobrevida discriminada por el tipo de cirugía realizada.
RVAo=Reemplazo valvular aórtico, CRM= Cirugía de revascularización
miocárdica.Modificado de Dalrymple-Hay M, Alzetani A, Aboel-Nazar S, Haw M,
Levesey S, MonroJ. Cardiac surgery in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg
1999;15:61-66.
Por todo lo
expuesto, la cirugía de reemplazo valvular aórtico continúa siendo el gold
standard para el tratamiento de la estenosis severa sintomática; no existiendo ninguna contraindicación
implícita respecto de la edad del paciente, y tanto la valvuloplastia con
balón, el reemplazo valvular por vía percutánea, y el reemplazo valvular por
vía transapical no deben considerarse excepto en casos seleccionados de
pacientes descartados para la cirugía convencional. La mortalidad quirúrgica es significativamente
mayor en pacientes octogenarios. Sin embargo, la tasa de sobrevida es mayor que
si se adopta un estrategia conservadora, siendo a 1, 2 y 5 años de 87%, 78% y
68% respetivamente para aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico
comparado con 52%, 40% y 22% respectivamente en la rama conservadora. Por esta
razón, no existe una contraindicación científicamente demostrada para negar
este tratamiento a pacientes mayores a 80 años, únicamente por su edad.
Citas bibliográficas.
1. Thibault GE, DeSanctis
RW, Buckley MJ. Aortic stenosis. In: Eagle KA, Haber E, DeSanctis RW, Austen
WG, eds. The practice of cardiology. 2nd ed. Boston: Little, Brown,
1989:701-22.
2. Barringer F. Prospects
for the elderly differ widely by sex. New York Times. November 10, 1992:A1.
3. Udvarhelyi IS, Gatsonis
C, Epstein AM, Pashos CL, Newhouse JP, McNeil BJ. Acute myocardial infarction
in the Medicare population: process of care and clinical outcomes. JAMA
1992;268:2530-2536.[Abstract]
4. Morrow AG, moderator.
Obstruction to left ventricular outflow: current concepts of management and
operative treatment. Ann Intern Med 1968;69:1255-1286.[Medline]
5. Pokorski RJ. Mortality
methodology and analysis seminar. J Insur Med 1988;20:20-45.
6. Gersh BJ, Kronmal RA,
Schaff HV, et al. Long-term (5 year) results of coronary bypass surgery in
patients 65 years old or older: a report from the Coronary Artery Surgery
Study. Circulation 1983;68:Suppl II:II-190.
7. Rose DM, Gelbfish J,
Jacobowitz IJ, et al. Analysis of morbidity and mortality in patients 70 years
of age and over undergoing isolated coronary artery bypass surgery. Am Heart J
1985;110:341-346.[Medline]
8. Horneffer PJ, Gardner
TJ, Manolio TA, et al. The effects of age on outcome after coronary bypass
surgery. Circulation 1987;76:Suppl V:V-6.
9. Tsai TP, Matloff JM,
Gray RJ, et al. Cardiac surgery in the octogenarian. J Thorac Cardiovasc Surg
1986;91:924-928.[Abstract]
10. Naunheim KS, Kern MJ,
McBride LR, et al. Coronary artery bypass in patients aged 80 years or older. Am
J Cardiol 1987;59:804-807.[Medline]
11. Edmunds LH Jr, Stephenson
LW, Edie RN, Ratcliffe MB. Open-heart surgery in octogenarians. N Engl J Med
1988;319:131-136.[Abstract]
12. Levinson JR, Akins CW,
Buckley MJ, et al. Octogenarians with aortic stenosis: outcome after aortic
valve replacement. Circulation 1989;80:Suppl I:I-49.
13. Wong JB, Salem DN, Pauker
SG. You're never too old. N Engl J Med 1993;328:971-975. [Full Text]
14. Abrams FR. The doctor
with two heads -- a fable of futility and fidelity, reasoning and rationing. N Engl J Med 1993;328:975-976. [Full Text]
15. Kassirer JP, Pauker SG.
The toss-up. N Engl J Med 1981;305:1467-1469.[Medline]