En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido
por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia
clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos
elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de
la medicina.
Una joven de 19 años estudiante secundaria
que había regresado de sus vacaciones en un resort en México fue internada en
un hospital por fiebre de tres días de evolución, mialgias, artralgias y rash
generalizado.
Mi primera preocupación sería
establecer las circunstancias alrededor de su viaje a México. La explicación de
su enfermedad puede ser una exposición a un determinado lugar, o, una
enfermedad de transmisión sexual, o una reacción alérgica a algún medicamento. La
cronología de la enfermedad y su tratamiento médico, si es que hubo algún
tratamiento, y su salud o la de sus compañeros de viaje son datos adicionales
que quisiera tener. Un viaje a regiones remotas requiere consideraciones
exóticas, aunque su enfermedad puede no tener ninguna relación con su estadía
en México.
El rash apareció primero en las
extremidades pero rápidamente se diseminó
para comprometer la totalidad de la superficie corporal incluyendo la
conjuntiva. Sensaciones de pinchazos precedieron a hormigueos y debilidad en las extremidades.
Las artralgias y mialgias se hicieron tan severas que tuvo que usar una silla
de ruedas para abordar el avión. Ella no solicitó ayuda médica mientras estuvo
en México, y el viaje de regreso a su casa le tomó seis horas.
Una silla de ruedas usada por una
paciente de 19 años sugiere una enfermedad seria; sus síntomas más probablemente
sean debidos a infección, aunque también una vasculitis puede ser responsable
de un cuadro así. Un cuadro de sarampión en un estudiante secundario es causa
de fiebre y rash, pero la severidad de los síntomas hace este diagnóstico muy
poco probable. La fiebre tifoidea es endémica en México, y puede tener también
rash y fiebre. Aún aunque la paciente no haya tenido diarrea yo descartaría
fiebre tifoidea, dado que la enfermedad puede presentarse aún sin esos
síntomas. De todas maneras este rash no
es característico de la llamada roseola tífica que son manchas rosadas. Ellas aparecen comúnmente como ramilletes de
lesiones maculopapulares en el abdomen superior y no se generalizan ni se hacen
confluentes. La paciente tampoco se queja de dolor abdominal que es
generalmente un síntoma prominente en la fiebre entérica. El dengue es también
endémico en México, pero este rash es atípico para infección viral, y la
ausencia de cefalea severa también hace que este diagnóstico sea poco probable.
El período menstrual de la paciente había
comenzado cinco días antes y era de características normales. Ella usaba
tampones los que cambiaba cada 12 horas. La paciente era sexualmente activa y
había tenido dos infecciones por chlamidias en el pasado reciente.
Las infecciones por chlamidias se
asocian epidemiológicamente a la infección gonocóccica, la cual podría
presentarse de esta forma. El momento del ciclo menstrual es el adecuado para
el gonococo, ya que las condiciones hormonales en esta fase del ciclo, parecen
proveer condiciones óptimas para el crecimiento de cepas fastidiosas de
Neisseria gonorrhoeae responsable de la gonococcemia diseminada. Cualquier
consideración que considere al gonococo debe también considerar a meningococo,
dado que la presentación clínica puede ser similar. De hecho, esta presentación
clínica con fiebre y rash generalizado es considerado por muchos clínicos,
justificación adecuada para la inmediata administración empírica de
antibióticos, especialmente penicilina, ya que la meningococcemia no tratada
puede ser muy rápidamente fatal.
El perfil clínico de la paciente,
y el uso de tampones es también
compatible con el síndrome de shock tóxico, aunque en los trastornos
relacionados con stafilococcus existe a menudo diarrea profusa. El rash en el
síndrome de shock tóxico es a menudo generalizado, y el compromiso de las
conjuntivas es también común. Un cuidadoso examen pélvico en busca de hiperemia
cervical y vaginal y cultivos adecuados ayudarían a apoyar el diagnóstico o hacerlo menos probable.
En el examen la paciente se veía muy
comprometida, y tenía un rash purpúrico generalizado a todo el cuerpo,
incluyendo su cara nariz y orejas. Los signos vitales eran: temperatura 39,4ºC,
frecuencia cardíaca 158 por minuto, presión arterial 100/60 mm Hg, y
respiración 22 por minuto. Estaba alerta y orientada y no tenía evidencias de
meningismo. El examen cardiopulmonar era normal. No se palpaban ni el hígado ni
el bazo, y no había linfadenopatías.
Había exquisita sensibilidad dolorosa en los músculos y articulaciones
de todas las extremidades; había marcada cianosis periférica a nivel de los
dedos de manos y pies.
Cuál es el diagnóstico?
Resolución del caso.
Resolución del caso.
La progresión de rash generalizado a púrpura es altamente sugestiva de meningococcemia. El rash en este trastorno comienza usualmente comienza como una erupción rosada maculopapular en las extremidades y desarrolla un componente petequial antes de transformarse en hemorrágico o aún necrótico. La ausencia de compromiso de sistema nervioso central no argumenta contra este diagnóstico dado que la enfermedad diseminada meningocóccica frecuentemente no se acompaña de meningitis.
Todos estos datos sostienen el
diagnóstico de sepsis. El paciente tiene una dramática desviación a la
izquierda, acidosis metabólica con un aumento de los aniones no medidos, y
probable coagulación intravascular diseminada. Su insuficiencia renal puede ser
en parte inducida por pigmentos, dado el alto nivel de creatin-kinasa y el test
reactivo para sangre en orina y un sedimento urinario con escasos glóbulos
rojos. Una investigación de mioglobina
en orina sería de gran ayuda.
La paciente entró en shock y su cianosis
periférica empeoró rápidamente después que arribara al departamento de
emergencias. Fue tratada con 4 millones de unidades de penicilina cada cuatro
horas y dexametasona 4 mg cada 6 horas por diagnóstico presuntivo de
meningococcemia. Un frotis de sangre periférica mostró diplococos gram
negativos intracelulares. La paciente fue admitida en la unidad de cuidados
intensivos y tratada con líquidos intravenosos, vasopresores e intubación.
La detección de organismos en sangre
periférica permitió un diagnóstico rápido de su infección, pero también indicó
que la bacteria se estaba replicando intensamente; esto es particularmente
frecuente en pacientes asplénicos en quienes la función de filtrado del bazo no
está presente en la contención de la infección. Altas dosis de penicilina están
ciertamente indicadas, pero el rol de los esteroides es discutible en estos
casos. La meningococcemia es causa del síndrome de Waterhouse-Friderichsen, con
hemorragia adrenal bilateral, pero aún pacientes con este síndrome pueden no
tener insuficiencia adrenal. De todas maneras no me opondría al uso de
esteroides.
En las siguientes 12 horas su recuento
plaquetario cayó a 30.000 por mm3, el fibrinógeno cayó de 940 mg/dl al ingreso
a 254 mg/dl, y el título de productos de degradación de la fibrina era mayor de
1/40. La cianosis de las extremidades empeoró y adoptó la apariencia de
gangrena. Se diagnosticó púrpura fulminante y se comenzó tratamiento con
heparina y plasma fresco congelado.
El curso no es sorprendente con el
desarrollo de púrpura fulminante; esta condición trombótica fue probablemente
empeorada por los vasopresores que se requirieron para tratar el shock. Las
elevaciones en la creatin-kinasa sean probablemente resultado de la trombosis
amplia en los músculos de la paciente. El uso de heparina para corregir la
coagulación diseminada y prevenir cualquier trombosis ulterior es recomendado
por algunos para el tratamiento de la púrpura fulminante, aunque yo no estoy
tan convencido que esto sea verdaderamente útil. La gangrena periférica y la
coagulación intravascular diseminada son sólo parte de la cascada séptica
generalizada que el meningococo tan eficientemente provoca. Tratar al
microorganismo es fácil, pero lo más difícil es revertir los efectos de la
endotoxina.
Con soporte médico intensivo que incluyó el
uso de antibióticos, esteroides, y heparina, la paciente sobrevivió después de
una hospitalización prolongada. Pancreatitis, rabdomiolisis, síndrome de
distress respiratorio del adulto e insuficiencia renal complicaron el curso de
la internación. Además, requirió amputación bilateral debajo de la rodilla
debido a gangrena extensa.
El infortunado final de la enfermedad
de esta paciente fue determinado por el retraso en la búsqueda de atención
médica antes de regresar a los Estados Unidos; esto resultó en una dilación en
la administración de tratamiento antibiótico, el cual podría haber evitado la
tragedia. Un registro internacional de médicos está disponible para los
viajeros cuando presentan problemas fuera de su país. (1) Proveer de esta lista
a los pacientes que viajan puede ser crítica, así como es también fundamental
proveer adecuada inmunización para viajes al extranjero. También ello podría
haber evitado el problema de salud pública suscitado entre los acompañantes del
viaje en avión, ya que estuvieron durante varias horas en contacto con una
paciente infectada con sepsis por meningococo. Los acompañantes necesitan
inmediato seguimiento y profilaxis, sobre todo si es que han tenido contacto
cercano con la paciente.
Comentario.
Las enfermedades que los pacientes
contraen en viajes al extranjero, sobre todo cuando regresan de países exóticos
puede ser intimidante para los clínicos, cuyos conocimientos son a menudo
limitados a las enfermedades comunes de su propio país, y conocen poco de la
epidemiología de otros países. El médico que discutió este caso sin embargo no
tuvo dificultad en considerar distintas posibilidades en relación al lugar de
donde provenía la paciente y que pudieran explicar la presentación del caso. El
hecho de que exista un viaje al extranjero conduce irremediablemente a
encuadrar el diagnóstico diferencial en términos de enfermedades exóticas
versus entidades comunes, y ambas pueden desviar la atención de trastornos que
requieran tratamientos más urgentes de acuerdo a sus implicancias evolutivas.
Sarampión, dengue, y aún fiebre tifoidea, son problemas menores si se los
compara con la meningococcemia y con el síndrome de shock tóxico en términos de
necesidad de intervención inmediata y específica. El adagio de W.W. Herrick en
relación a meningococcemia: “no other infection so quickly slays” (2) (“ninguna
otra infección asesina más rápido”) todavía es aplicable en la era moderna de los potentes antibióticos y de las
unidades de cuidado intensivo. La combinación de rash generalizado y fiebre
puede ser consecuencia de meningococcemia y por lo tanto siempre debe disparar
el reflejo de la administración inmediata y apropiada de antibióticos. Un viaje
al extranjero puede ampliar las fronteras del diagnóstico diferencial, pero tal
antecedente no debiera alterar la geografía del razonamiento médico apropiado.
El médico que discutió el caso
enfatizó la importancia de conocer detalles del itinerario de la paciente y las
características de los lugares que visitó. Una lectura igualmente cuidadosa de
la topografía del rash de la paciente tiene tanto importancia diagnóstica como
terapéutica. Cuando se reconoce la meningococcemia en sus etapas iniciales,
pueden verse máculas o pápulas rosadas que pueden aparecer en cualquier parte
del cuerpo (3); el tratamiento en este o en el siguiente estadio, el cual se
caracteriza por lesiones petequiales, previene la muerte en casi todos los
casos. Sin embargo, cuando la enfermedad progresa y aparece el rash purpúrico,
como sucedió en esta paciente, la mortalidad es mayor de 50 por ciento, aún con
las terapias más agresivas. (4) Así, el diagnóstico requiere una lectura
inicial adecuada de las lesiones de piel
para evitar un resultado fatal.
Dada la extraordinaria relación
riesgo-beneficio de la penicilina en estas circunstancias, el umbral para su
administración debe ser muy bajo. Clásicamente los médicos Británicos llevan en
su maletín de emergencia, una dosis de penicilina G, la que administran
inmediatamente cada vez que sospechan enfermedad meningocóccica. Con esta
conducta han disminuido la mortalidad en 40 por ciento por esta enfermedad. (5)
Aún cuando la probabilidad de meningococcemia sea relativamente remota, la
administración de antibióticos es una mejor elección que no tratar al paciente.
Los clínicos no deben esperar la confirmación del diagnóstico o la aparición de
púrpura antes de administrar antibióticos.
Una vez que el diagnóstico es
sospechado, una tinción de Gram del raspado o la escarificación de una de las
lesiones petequiales demuestra el patógeno en 70 por ciento de los casos. (6)
El gram del buffy-coat (capa de leucocitos en el tubo de hematocrito después de
la centrifugación) fue la forma simple por la que se llegó al diagnóstico en
esta paciente.
Buffy-coat.
El frotis de sangre periférica puede
dar pistas de la presencia de infección; un gran número de formas en banda o en
cayado, granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle, y vacuolización de
polimorfonucleares son todas sugestivas de sepsis bacteriana. El gram en sangre
periférica puede permitir una identificación temprana del microorganismo causal
sobre todo en aquellos pacientes que más necesidad tienen de intervención
antibiótica inmediata; la presencia de microorganismos en sangre periférica es
reflejo de la masiva carga bacteriana que “matará rápidamente” si el
tratamiento no es prontamente instituido. El frotis de sangre periférica
también identifica evidencias de que la función esplénica es nula (estado
asplénico); los cuerpos de Howell-Jolly y las células rojas nucleadas son
fácilmente detectadas cuando la función de atrapamiento del bazo está ausente.
La paciente descripta aquí fue
tratada apropiadamente con antibióticos inmediatamente a su arribo a la sala de
emergencias, y posteriormente recibió soporte con presores y líquidos; tal
apoyo realizado en terapia intensiva tuvo un resultado desafortunado. La
penicilina efectivamente destruye el meningococo, pero la muerte del
microorganismo se asoció a rápida liberación de endotoxina que condujo a fallo
multiorgánico. (7) Esta endotoxemia reproduce en el huésped humano una reacción
símil a la de Shwartzman con shock, coagulopatía por consumo, trombosis capilar
amplia y necrosis tisular. (8) En animales de laboratorio, la reacción
generalizada de Shwartzman se produce por una inyección intravenosa inicial de
endotoxina seguida 24 horas más tarde de
una segunda dosis de endotoxina; el paralelo con la infección meningocóccica
tratada es obvia y ayuda a explicar el tremendo resultado de la evolución de
esta paciente con infección avanzada. La púrpura hemorrágica y el shock en la
meningococcemia no sólo progresan con la terapia penicilínica sino que pueden
aún empeorar o exagerarse con esta terapia que en otras circunstancias puede
salvar la vida. La cascada fisiopatológica inducida por la sepsis puede tener
una mortalidad de entre 40 a
50 por ciento cuando la infección está avanzada. (9)
En este caso había cianosis severa en
las extremidades de la paciente que progresaron a gangrena franca. Intentos de
detener o revertir esta lesión llevaron probablemente a una peor evolución del
cuadro. El médico que discutió el caso fue crítico respecto a la administración
de heparina en la púrpura fulminante con evidencias de coagulación
intravascular diseminada; el creyó que representaría la sustitución de una
coagulopatía patológica por una coagulopatía iatrogénica. El fracaso de la
heparina en alterar la evolución de una coagulación intravascular diseminada
relacionada a sepsis (10) es también un argumento contra su uso en tales
circunstancias. Otros restringirían su uso a solamente la condición exacta con
la que se inició en esta paciente, la coagulación intravascular diseminada con
complicaciones trombóticas. (11) Esta práctica es apoyada por la observación de
que la heparina atenúa la reacción de Shwartzman en las sepsis experimentales
por meningococo. (12)
La heparina fue administrada a la
paciente junto con plasma fresco congelado, el último para compensar los
potencialmente bajos niveles de antitrombina III o cofactor de la heparina consumido
en la coagulación intravascular diseminada. Cantidades aún mayores de plasma
fresco pueden mejorar los resultados por restaurar a niveles adecuados las
concentraciones de proteína C y S, dos anticoagulantes fisiológicos cuyos
niveles pueden ser bajos en algunos pacientes con meningococcemia. Una
asociación entre la fisiopatología de la púrpura fulminante meningocóccica y
las deficiencias heredadas de estos factores se usa como apoyo para el uso de
plama fresco congelado en esta enfermedad. (13)
Intervenciones aún más agresivas
podrían haber hecho diferencias. Se ha visto reducción de mortalidad debido a
meningococcemia fulminante siguiendo a plasmaféresis que remueve endotoxinas
generadas, factor de necrosis tumoral e interleuquina-1. (14) Los anticuerpos
monoclonales contra esas mismas sustancias representa otra esperanza para
futuros tratamientos de esta condición. (15) Pero como concluyó el médico que
discutió el caso, lo que seguramente hubiera alterado la cascada antes de que
esta comience, es el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno. Si la
paciente hubiese consultado en México, podría haber dado con algún médico que
llevara penicilina en su maletín.
Conclusiones del caso.
Junto con la endocarditis aguda, la
fiebre en el paciente neutropénico, la fiebre en el paciente asplénico, la
sepsis grave de la comunidad, algunas infecciones de partes blandas como fascitis
necrotizantes o mionecrosis por anaerobios, y las meningitis bacterianas entre
otras, la fiebre asociada a rash puede ser una emergencia médica como quedó
demostrado en este caso tan desgraciado. No se debiera entrar en pánico ante
cualquier paciente que presente fiebre y una erupción cutánea, pero sin
embargo, la enseñanza de este ejercicio es que debemos al menos considerar que
podemos estar frente a un cuadro potencialmente mortal en horas cuando nos
enfrentamos a esta situación por otro lado tan frecuente en los servicios de
emergencias o guardias médicas ambulatorias.
Quizás en pocas condiciones médicas
tenga mayor relevancia una exhaustiva historia clínica y un completo
interrogatorio que cuando estamos frente a un paciente febril con rash cutáneo
para tratar de estrechar el enorme abanico de diagnósticos diferenciales que se
nos despliega. Las pistas epidemiológicas como edad, estación del año en que
ocurre, antecedentes de viajes, localización geográfica, exposición a insectos,
animales silvestres, mascotas, medicamentos o tratamientos actuales o pasados,
esquema de vacunación, la condición inmunológica del paciente etc deben ser
minuciosamente interrogados. Respecto del rash específicamente, las
características de las lesiones (máculas, pápulas, petequias, púrpura
confluente etc), así como el cambio en la morfología de las mismas, y la
evolución de unas a otras (por ej pápulas a vesículas, petequias a equimosis
y/o necrosis), distribución y progresión
del rash. Tiempo de inicio en relación a la fiebre etc.
Existe un reflejo en los internistas
frente a un cuadro de fiebre y compromiso de piel a pensar siempre en etiologías infecciosas.
Sin embargo siempre hay que considerar algunas causas no infecciosas que pueden
presentarse de esta forma. Ejemplos de ellas son la trombosis venosa profunda,
las tromboflebitis superficiales, eritromelalgia, policondritis recidivante,
reacción de cuerpo extraño, reacción por drogas, artritis gotosa, lupus
eritematoso cutáneo y eritema nodoso. De todas ellas solamente el lupus y la fiebre por drogas pueden tener una expresión dermatológica generalizada en forma de rash.
Estos cuadros dramáticos como el de
esta paciente, que esporádicamente se nos presentan en nuestro trabajo
cotidiano, nos hacen reflexionar acerca de la seriedad de estas formas graves
de presentación de las enfermedades. Cerca de más de 90 por ciento de estos
cuadros terminan siendo patologías banales o de buena evolución con o sin
tratamiento, sobre todo en la práctica ambulatoria, y un poco menos en los
pacientes que ameritan internación. Esto hace que muchas veces, y sobre todo en
los centros de afluencia de gran cantidad de pacientes (servicios de
emergencias, guardias médicas etc), el clínico puede estar con la “guardia
baja”. Es de buena práctica en este contexto, y en casos seleccionados, en
donde el diagnóstico no queda establecido firmemente en la consulta inicial, dejar al
paciente en observación por algunas horas o re- citarlo en tiempo prudencial
(en horas), en cuyo caso se le explica a él o a sus acompañantes cuales son las
pautas de alarma para ese caso, y ante que circunstancia debe volver a la
consulta antes del tiempo fijado por el médico. No apresurarnos a cerrar el
diagnóstico en estos casos es de buena práctica, y muchas veces decir “todavía
no podemos saber de qué se trata este cuadro”, es preferible a diagnosticar un
“cuadro viral”, horas antes de que el paciente evolucione a shock séptico y
coagulopatía.
Fuente
From the Hematology
Section, Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine,
WWW403, P.O. Box 3333, New Haven, CT 06510-8056, where reprint requests should
be addressed to Dr. Duffy.
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