Ateneo Hospital Pintos 18/04/2012. Varón de 18 años con Neumonía Cavitada bilateral.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul.

Varón de 18 años.

Motivo de Consulta:

Tos seca de predominio diurno, sudoración nocturna.

Enfermedad actual: Comienza hace aproximadamente hace 1 mes con tos seca, a lo que se agrega sudoración nocturna después de 15 días. Presentó fiebre de 38º C en un solo episodio que no repitió.

Antecedentes: no refiere antecedentes patológicos, fumador de 15 cigarrillos diarios. Fumador ocasional de marihuana.

Primera consulta (14/11/2012)

El paciente venía con indicaciones de otro establecimiento en tratamiento con claritromicina,  y amplio (prolongado) tratamiento con amoxicilina+clavulánico.

Se solicitan imágenes y  BAAR seriado por tres.

Diagnóstico presuntivo:

1)      Tuberculosis cavitada

2)      Neumonía aguda de la comunidad cavitada bilateral.

3)      Vasculitis o granulomatosis cavitante

Laboratorio

Hematocrito 40%. Leucocitos 11100 (70% neutrófilos). Eritrosedimentación 4 mm.

Glucemia 72 mg/dl. Urea 34 mg/dl. ASTO 1260 IU/ml. Hepatograma normal

Orina normal

Esputo con 70% neumococo sensible a penicilina-rifampicina-clindamicina-vancomicina

Directo para BAAR: Negativo

PPD: Positiva 15 mm en informe, el paciente refiere haber tenido mácula eritematosa sin pápula.

HIV Negativo .VDRL Negativo.

Segunda consulta (05/12/2011)

Continúa con tos seca, sin fiebre, buen estado general, sudoración nocturna, se indica turno para BAL por fibrobroncoscopía (para BAAR)

RxTx 14/12/11

Esputo y Lavado

BAL (06/12/2011): BAAR negativo (muestra mucosa).

Laboratorio 15/12/11

ERS 26 mm. ASTO 963. PCR 61,9 mg/dl

Tercera consulta (18/12/2011)
Continúa con tos seca, sin disnea, ex físico sin datos de relevancia, sudoración nocturna, regular estado general, astenia.
TC Tx con opacidades centroacinares en ambos LS algunas de configuración de árbol en brote, engrosamiento de paredes bronquiales, sectores con cavitación (35 mm LSD y 25 mm LSI).

Habiendo terminado ATB fin de diciembre comienza meprednisona 40 mg hasta recibir resultado de colagenograma basico ante la probabilidad de vasculitis pulmonar.

Laboratorio 22/12/11

ERS 4 mm. PCR 47 mg/dl. FAN negativo. cANCA  Negativo. pANCA Negativo.

Cuarta consulta (10/01/2012)

Refiere haber cedido la tos pero continúa con tos seca y mal estar general, sin cambios al examen físico.
Dado la persistencia de la tos y ante la carencia de un diagnóstico del proceso cavitande, negatividad del BAL para TBC y otras infecciones (micosis, micobacterias atípicas etc) se decide realizar biopsia por toracoscopía, laboratorio prequirurgico.
Continúa con 40 mg meprednisona.

Quinta consulta (12/01/2012).

Antes de la toracoscopía comienza con tos y expectoración mucopurulenta, por lo que se solicita nuevamente BAAR en esputo y BAL.
Resultado: BAAR POSITIVO en esputo y en BAL.
Comienza tratamiento específico antituberculoso con buena tolerancia y mejoría de la tos y del estado general. Se solicita BAAR directo de control a los 15 días: RESULTADO NEGATIVO.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE NEUMONÍAS CAVITADAS.

• TBC
• NEUMONIA NECROTIZANTE
• CARCINOMA BRONCOGÉNICO
• MTTS
• LINFOMAS
• ABSCESOS
• BULLAS
• INFARTO PULMONAR
• QUISTES
• BRONQUIECTASIAS

• Quiste bronquial, pared delgada, puede haber nivel hidroaéreo.
• Infecciosos: Bacteriano (Stafilococcus Aureus, KES, Mycobacterium, Pseudomona, neumococo, anaerobios) con paredes gruesas e interior irregular. Hongos: Histoplasma, Coccidioides. Parásitos: Entamoeba, Echinococcus granulosus (hidatidosis). Pneumocistis.
• Inmunológica: Granulomatosis de Wegener, pared gruesa e interior irregular, sin predilección de lóbulos. Nódulo reumatoide.
• Neoplásica: Carcinoma pulmonar, Metástasis hematógenas, enfermedad de Hodgkin (lobulos inferiores).
• Tromboembólica: Embolia séptica, pared delgada con interior irregular, lóbulos inferiores predominantemente.
• Por inhalación: Silicosis predilección en lóbulos superiores, paredes gruesas. Neumoconiosis del carbón predilección superior.
• Enfermedad de vias aereas: bullas predilección lobulos superiores y pared fina. Bronquiectasia quística predilección lobulos inferiores, pared fina.
• Existen controversias y opiniones opuestas sobre si realmente el uso de los corticosteroides por determinado período y a determinadas dosis aumenta el riesgo de reactivar una TB latente o facilita el desarrollo de una nueva infección.

Nos quedó la duda si los corticosteroides (administrados por presunta vasculitis hasta la recepción de los estudios inmunológicos), podrían haber hecho que se positivizara la recuperación de BAAR en esputo

Los corticoides pueden inhibir la liberación de quininas, la quimiotaxis de los neutrófilos y la liberación de monocitos en la sangre, también producen redistribución de los linfocitos e inhibición de su metabolismo celular, así como inhiben la liberación de enzimas liposomales de los macrófagos. Se hace evidente una supresión o modificación de la inmunidad mediada por células

• No hay estudios prospectivos con casos controles que evalúen el riesgo de los individuos con un test de tuberculina positivo y tratamiento con corticosteroides de desarrollar una TB o una reactivación de una infección previa. Tuberculosis emergin in patients with corticosteroids. Eur J Respir Dis 1983;64:294-7
• A pesar de lo anteriormente planteado, los pacientes que van a recibir una terapia prolongada corticosteroidea por otras enfermedades pueden tener el riesgo de desarrollar o reactivar una TB preexistente.
• Los pacientes en tratamiento con corticosteroides tienen una mayor probabilidad de desarrollar una TB diseminada o de forma atípica en su presentación. Corticosteroid treatment and the risk of active tuberculosis in patients in the chronic interstitial lung disease [abstract]. Am Rev Respir Dis 1991;143:A54. 
• Se puede considerar 15 mg/d de prednisona, o su equivalente, como la dosis máxima que puede utilizarse prolongadamente sin aumentar el riesgo de padecer TB.
• Cuando se utiliza la corticoterapia en días alternos a dosis no muy altas la prueba de tuberculina se comporta como en individuos inmunocompetentes. Lo mismo ocurre cuando la dosis es diaria, pero igual o menor a 15 mg/d de prednisona o su equivalente. Pulmonary tuberculosis in corticosteroid-treated asthmatics. S Afr Med J 1987;72:849-50 
• Se debe recomendar a los pacientes antes de comenzar una terapia prolongada con esteroides una prueba de tuberculina, si resulta positiva se debe descartar TB activa, si no es así recomendamos hacer quimioprofilaxis con isoniacida a las dosis y por el tiempo recomendado en nuestro programa.
• No recomendamos tratamiento profiláctico en pacientes que reciben corticosteroides en días alternos o en dosis diarias menores de 15 mg/d de prednisona o su equivalente.

Presentó:

Dra Andrea Añorga.

Médica Especialista en Neumonología.
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul.