Úlcera Hipertensiva de Martorell

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 66 años.

Motivo de consulta: úlcera dolorosa en región del tendón de Aquiles en miembro inferior derecho de 4 meses de evolución.

Enfermedad actual: Hace 4 meses en ocasión de usar un calzado nuevo refiere trauma por roce del mismo al caminar en la región del tendón de Aquiles derecho. La lesión evolucionó hacia la ulceración a pesar de haber realizado curas locales con cremas que no recuerda el nombre, reposo y cobertura de la región con curas planas para evitar nuevo trauma.

Desde entonces ha recibido múltiples tratamientos con diferentes cremas de aplicación local a base de antibióticos, colagenasas, ácido acexámico, clorhexidina, sulfadiazina de plata con mala respuesta.

No refiere claudicación intermitente. No alcohol ni tabaco.

Antecedentes personales.

HTA de leve a moderada, de larga data mal controlada, medicada con inhibidores de la enzima convertidora  (ramipril) y diuréticos hasta hace un año, y desde entonces cambió a atenolol 50 mg.

Pielonefritis durante dos de sus cuatros embarazos

Antecedentes familiares: 4 hijos vivos y sanos.

Examen físico:

Paciente en buen estado general, afebril, ligero sobrepeso. IMC 27.

Tensión arterial 150/100 mm Hg. Frecuencia cardiaca 78 por minuto. Frecuencia respiratoria 18 por minuto.

Resto de aparato cardiovascular normal. No hay edema en miembros inferiores ni várices. Pulsos periféricos normales. Temperatura de los miembros normales. No refiere Raynaud.   

Aparato respiratorio normal.

Abdomen normal. No se palpan vísceromegalias.

Sistema nervioso central y periférico normal. Sensibilidad superficial y profunda normales. Reflejos osteotendinosos normales. Hiperestesia en la región periulcerosa e intenso dolor en los bordes de la úlcera en pierna derecha.

En región de tendón de Aquiles derecho se observa una úlcera oval de 1 cm por 3 cm de bordes netos, rodeado de un halo eritematoso periulceroso, y con fondo fibroso no granulante de color amarillo con zonas más oscuras. La úlcera y la región circundante son intensamente dolorosas despertando reacción de retirada ante el intento de palpar la zona.

Laboratorio.

Hemograma y recuento de plaquetas dentro de valores normales. Función renal, y hepática normales glucemia y perfil lipídico normales. Función tiroidea normal.

Se solicitó eco Doppler para evaluación de insuficiencia venosa que fue normal.
Habiéndose descartado insuficiencia venosa, o venolinfática, la ausencia de edema, la presencia de pulsos periféricos normales, con sensibilidad superficial y profunda normales se hizo diagnóstico clínico de úlcera hipertensiva de Martorell.

Úlcera Hipertensiva de Martorell.

La úlcera de Martorell primeramente descripta por Martorell, y posteriormente por Hines y Farber en 1940 se ve en pacientes con la TA elevada de larga data y generalmente con un mal control de la misma. Existe una fuerte asociación con diabetes mellitus (60% de los pacientes son diabéticos). Afecta a las mujeres más comúnmente que a los hombres. La mayoría tienen entre 50 y 60 años con un rango que va desde los 41 a los 86 años.

Se  consideran secundarias a la calcificación de la media que oblitera las pequeñas arteriolas en forma similar a la arteriolopatía urémica calcificante. Esto genera una perfusión sanguínea deficitaria que puede conducir a isquemia y formación de úlcera. Estas úlceras comienzan como un parche rojizo que evoluciona a cianosis, y terminando en la formación de una úlcera dolorosa con un lecho isquémico.

Son infrecuentes y lo habitual es que estas úlceras sean confundidas con otro tipo de úlceras crónicas. Típicamente se localizan en la región supramaleolar de la región anterolateral de la pierna o en la región del tendón de Aquiles. Es frecuente la bilateralidad. 

Características Clínicas de la úlcera Hipertensiva de Martorell.

La úlcera de Martorell ocurre más comúnmente en la región suprameleolar externa y posterior cercana a la articulación del tobillo. Otro sitio característico es la región del tendón de Aquiles. Una proporción significativa de pacientes comienzan el proceso ulceroso después de  un trauma mínimo  a nivel de la piel, aunque también puede comenzar con una ampolla o placa que se torna azulada y posteriormente se ulcera.

Las características salientes de la úlcera de Martorell son:

·   Dolor intenso, desproporcionado al tamaño o al aspecto de la úlcera. La intensidad va desde fuerte a atroz.

·   Solitaria o simétrica puede afectar el mismo sitio en ambas piernas.

·  Bordes de la úlcera inflamados de color rojo-púrpura.

·  Episodios de agrandamiento súbito del tamaño de la úlcera debido a compromiso de otra zona de necrosis cutánea.

·  Forma irregular.

·  Úlceras satélites.

·  Profunda, a veces puede haber exposición de tendones.

·  Fracaso terapéutico al tratamiento clásico de las úlceras de miembros inferiores.

Estas úlceras ocurren típicamente en ausencia de enfermedad arterial o venosa periférica. La ulceración extensa  se asocia a mal pronóstico.

¿Cuándo sospechar una úlcera Hiperensiva de Martorell?

La úlcera de Martorell hay que sospecharla cuando un paciente con hipertensión arterial de larga data generalmente no bien controlada, se presenta con úlceras desproporcionadamente dolorosas en la parte externa de las piernas o sobre la zona del tendón de Aquiles. No se demuestra en estos pacientes enfermedad o venosa significativas. No tienen dolor de reposo ni claudicación intermitente. Y no hay enfermedad renal por lo que se descarta la calcifilaxis.

Una biopsia incisional de piel que toma el borde de la úlcera e incluye piel normal y piel de la úlcera llegando hasta la grasa subcutánea muestra engrosamiento de las paredes arteriolares, a menudo con depósitos de calcio recordando a la calcifilaxis. No hay vasculitis. Si la biopsia es realizada con un punch y no es lo suficientemente profunda, estos cambios carácterísticos pueden no ser observados y así equivocar el diagnóstico.

Tratamiento de la úlcera de Martorell.

Las medidas preventivas  generales para la úlcera de Martorell incluyen:

1)      Abandono del hábito tabáquico.

2)      Medias compresivas.

3)      Protección del trauma.

El tratamiento incluye como condición sine-qua non para el control y la remisión de este trastorno, el correcto control de la TA, utilizando preferentemente medicamentos vasodilatadores y no aquellos que puedan producir vasoconstricción. Por lo tanto los beta bloqueantes deben ser suspendidos si el paciente estaba recibiéndolos y en su reemplazo debe administrarse bloqueantes de los canales del calcio, bloqueantes beta 1 específicos, o inhibidores de la enzima convertidora. Una gran serie de casos mostró que el efectivo control  de la hipertensión puede tener impacto en el control del dolor y en la cicatrización.

El tratamiento de la úlcera incluye el debridamiento quirúrgico asociado a terapia de compresión, técnicas de presión subatmosférica (cierre asistido por vacuum) y para grandes úlceras injertos de piel. Los injertos de piel pueden aliviar rápidamente el dolor.

El alivio del dolor requiere analgésicos del tipo del paracetamol, AINES o narcóticos para el dolor severo (opiáceos)

Pueden requerirse antibióticos para la infección secundaria.

El becaplermin gel no mostró beneficios así como tampoco el hidrogel

El rol de los anticoagulantes y de la simpaticectomía todavía no está claro en esta entidad.

El tratamiento de esta “calcifilaxis no-urémica” usando cinacalcet, tiosulfato de sodio o sevelamer es desconocido.

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