A la caza de la causa. ¿Cuán lejos debemos llegar?

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 71 años consultó a su médico por hinchazón y rigidez en manos y pies, especialmente en la mañana de 6 semanas de evolución.

La inflamación de manos y pies sugiere artritis o edema generalizado quizás por hipoalbuminemia y disminución de la presión oncótica. La hinchazón más pronunciada a la mañana es compatible con edema generalizado tal como ocurre en el síndrome nefrótico, cirrosis, o pericarditis constrictiva.

El paciente había aumentado 3,6 kg de peso y había notado debilidad en piernas lo que atribuía a la hinchazón. Tenía antecedentes remotos de hipertiroidismo tratado con yodo radiactivo. Actualmente no tomaba medicación. Tenía antecedentes de tabaquismo (50 pack-year), pero hacía ocho años  que no fumaba. No tomaba grandes cantidades de alcohol. Estaba jubilado después de haber trabajado muchos años como manager de tarjetas de crédito.

El aumento de peso es más compatible con edema generalizado que con artritis. El hipertiroidismo puede a veces causar edema pretibial, pero no edema en las manos. Dado que fue tratado con yodo radiactivo, el paciente está en riesgo de hipotiroidismo, que puede ser causa de hinchazón de la cara, brazos y piernas. Los antecedentes de tabaquismo, aunque remotos, lo someten a riesgo de cáncer, el cual puede evolucionar a síndrome nefrótico, o puede diseminarse al hígado y al pericardio.

En el examen físico, la presión arterial era de 125/78 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 84 por minuto. Las yugulares no estaban distendidas, la tiroides no se palpaba, y no había adenomegalias. No había soplos, frote, ni galope. Los pulmones se auscultaban claros. No había hepatomegalia, pero había edema 3 + en tobillos hasta las rodillas. En el examen rectal, la próstata no estaba agrandada, las heces eran marrones y el test de guayaco era negativo.
En el laboratorio los electrolitos estaban normales. La glucemia en ayunas era de 93 mg/dl, la urea de 18 mg/dl, y la concentración de creatinina sérica de 1,2 mg/dl. Las enzimas hepáticas eran normales; la albúmina sérica era de 2,5 g/dl. El colesterol sérico  era de 292 mg/dl. Los resultados de los tests de función tiroidea eran normales. El análisis de orina mostraba una densidad de 1.030, un pH de 6.9, proteinuria 4 +, glucosa 2 +, y sangre 2 +. El examen microscópico del sedimento urinario mostró dos a cuatro glóbulos rojos por campo de alto poder. No se vieron cilindros.

El dato más remarcable de laboratorio es la proteinuria con sólo leve aumento de la creatinina sérica. El paciente parece tener un síndrome nefrótico. El bajo nivel sérico de albúmina y el alto nivel de colesterol  son compatibles con ese diagnóstico. El paso siguiente debe ser una muestra de orina de 24 horas para medir proteinuria y creatinina en orina.

En este punto uno debiera preguntarse qué enfermedades se asocian a síndrome nefrótico. En un hombre de esta edad, un razonable approach incluiría una Rx de tórax, un test de sangre oculta en materia fecal, y una electroforesis proteica en suero y en orina. Si se establece el diagnóstico de síndrome nefrótico la pregunta que uno debe hacerse a continuación es si debe llevarse a cabo o no, una biopsia renal para identificar la causa específica. Un curso corto de corticosteroides debe ser instituido empíricamente por algunas causas reversibles de síndrome nefrótico.

Se prescribió hidroclorotiazida. Una semana más tarde, una muestra de orina de 24 hs mostró 6,4 gramos de proteínas, y 1300 mg de creatinina. La eritrosedimentación era de 54 mm por hora. Los anticuerpos anti-nucleares (FAN) y el factor reumatoideo fueron negativos. No se observaba pico monoclonal en la electroforesis urinaria ni sérica. El complemento total y los niveles de C3 eran normales. En el examen ultrasónico el riñón izquierdo medía 11,6 cm de largo; el riñón derecho medía 101 cm y tenía un leve aumento de la ecogenicidad.

La proteinuria de 24 horas confirma el diagnóstico de síndrome nefrótico. Los FAN, y factor reumatoideo negativos, y el complemento normal disminuyen la probabilidad de vasculitis sistémica o lupus eritematoso sistémico. El tamaño normal de los riñones es coherente con el nivel normal de creatinina.

Las causas tratables de síndrome nefrótico incluyen la enfermedad de cambios mínimos y la nefropatía membranosa. La enfermedad de cambios mínimos, que es de las dos, la que más respuesta a los esteroides tiene, se ve en pacientes más jóvenes. Aun así, un ensayo con corticoides parece razonable en este paciente. Una biopsia renal por otro lado, puede proveer mayor información diagnóstica pronóstica. La biopsia renal implica un leve riesgo de sangrado y cirugía de emergencia, incluyendo una eventual nefrectomía.  La elección entre realizar biopsia renal o indicar terapia empírica con corticoides es difícil porque las dos pueden ser correctas.

El paciente fue derivado a un nefrólogo para evaluación. El examen físico y los datos de su historia clínica no habían cambiado. La radiografía de tórax reveló una masa en lóbulo superior de 4 x 5 x 5 cm en el lóbulo superior derecho sin adenopatías mediastinales.

¿Cuál es el diagnóstico?

Ahora tenemos una causa posible del síndrome nefrótico, un cáncer de pulmón relacionado con su pasado de fumador. Yo haría una TC de tórax, análisis citológicos de esputo, y biopsiaría la masa. No todas las masas son cáncer, pero con sus antecedentes de fumador, el cáncer es el primer diagnóstico en la lista. Haría también una TC de cráneo dado que 5 a 10 por ciento de los cánceres de pulmón tienen metástasis cerebrales asintomáticas en el momento del diagnóstico.

La TC de tórax mostró una masa en lóbulo superior derecho de 3,8 x 3,8 cm sin cavitación ni calcificaciones. La masa se extendía a la pleura pero no comprometía la columna, aorta o tráquea. No había adenopatías. La broncoscopía sólo demostró células atípicas en el cepillado bronquial. Una TC de cráneo no demostró metástasis.

Se llevó a cabo una lobectomía superior derecha. En la cirugía se encontró un nódulo adicional en el lóbulo inferior derecho que también fue removido quirúrgicamente. Los ganglios fueron negativos para tumor. El cirujano consideró que había sacado todo el tumor macroscópicamente. La anatomía patológica mostró un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con diferenciación escamosa focal. El paciente no recibió ni radio ni quimioterapia. En el post-operatorio presentó complicaciones que incluyeron hemorragia digestiva alta, infarto agudo de miocardio, neumonía recurrente, absceso de pulmón, y fallo respiratorio, pero tres meses más tarde fue transferido a un centro de rehabilitación como paso intermedio antes del alta domiciliaria.  

 En este punto yo esperaría ver qué ocurrió con su problema renal. A veces el síndrome nefrótico puede desaparecer al extirpar el tumor.

Tres meses después de la cirugía la función pulmonar había ido mejorando lentamente. No había evidencias de recurrencia tumoral. Una muestra de orina de 24 horas contenía sólo 280 mg de proteínas, y su albúmina sérica había vuelto a lo normal. Dieciocho meses después de la cirugía, el paciente no tenía evidencias de cáncer y su orina no contenía proteínas.

Comentario.

Con sorprendente velocidad y precisión, tanto el clínico que atendía al paciente como el médico que discutió el caso enfocaron el problema hacia un síndrome nefrótico. Aunque la rigidez matinal pueda sugerir artritis, en este caso, la rigidez sugirió enfermedad renal especialmente porque el paciente había aumentado de peso, pero sin ingurgitación yugular, congestión pulmonar ni hepatomegalia. Una vez que los estudios de laboratorio revelaron proteinuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, el diagnóstico de síndrome nefrótico fue establecido, y la discusión giró hacia la determinación de la causa. (1,2,3,4) El nivel normal de glucemia, los FAN y el factor reumatoideo negativo, así como el complemento normal y un proteinograma electroforético sin datos orientadores, se consideró poco probable que el síndrome nefrótico obedeciera a alguna causa sistémica.

Dado que no había evidencias de exposición a drogas o toxinas, ni elementos sugestivos de infección, el enfoque se orientó rápidamente a pensar en cáncer. La ausencia de poliadenopatías, un test de sangre oculta en materia fecal, y un hemograma normal disminuyó sustancialmente la posibilidad de hemopatía o cáncer digestivo. El médico que discutió el caso correlacionó rápidamente los antecedentes de fumador, con el aumento de peso y edema. Sin embargo una radiografía de tórax no fue obtenida inicialmente.

Aunque el síndrome nefrótico fue claramente descripto por Bright en el siglo XIX, (6) la asociación de síndrome nefrótico con cáncer fue reportada por primera vez en una serie de 11 pacientes en 1966. (6) Hoy, el cáncer es aceptado como causa de síndrome nefrótico secundario en adultos. (1,2,3,4,7,8,9,10) El 10 por ciento de los adultos con síndrome nefrótico tienen cáncer  y 30 a 50 por ciento de esos pacientes tienen cánceres hematológicos; el resto tiene tumores sólidos. En alrededor de la mitad de esos pacientes el síndrome nefrótico y el cáncer se hacen evidentes simultáneamente. En alrededor de un cuarto el cáncer está oculto todavía cuando aparece el síndrome nefrótico. (11,12)

En alrededor de un cuarto de los pacientes con cáncer y síndrome nefrótico, la proteinuria desaparece completamente cuando el tumor es removido, como pasó en este paciente; en la mitad mejora, y en el otro cuarto sigue sin cambios. (9) Si el tumor recurre el síndrome nefrótico puede reaparecer; el daño glomerular es entonces un síndrome paraneoplásico, probablemente mediado por inmunocomplejos que se depositan en el glomérulo. (9,10,11,12,13) En un cuadro de edema facial, proteinuria masiva, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, pocos clínicos dudarían en establecer un diagnóstico de síndrome nefrótico. Los clínicos que tienen a cargo el tratamiento de pacientes con este trastorno tratan de prevenir y tratar las complicaciones del síndrome, y sus manifestaciones (anasarca, hipoproteinemia, tromboembolismo, infección, hiperlipemia, y fallo renal), pero el desafío intelectual del diagnóstico de síndrome nefrótico se relaciona mucho más que con el diagnóstico sindrómico, con el diagnóstico etiológico. En niños, 90 por ciento de los casos de síndrome nefrótico son idiopáticos y en general son muy respondedores a la terapia con esteroides. En adultos, la causa de base en los casos de síndrome nefrótico puede ser identificada en un tercio de los casos. Cuando se los compara con los niños, menos cantidad de adultos mejoran con tratamiento o espontáneamente, y muchos evolucionan a fallo renal. (1,2)

La literatura está plagada de argumentos en favor y en contra de realizar biopsia renal en el síndrome nefrótico, pero las recomendaciones son menos frecuentes y ciertamente menos vigorosas acerca de qué estudios diagnósticos deben ser llevados a cabo para identificar la causa de base. Quizás esta discrepancia asienta en las diferencias en los riesgos de esos estudios a pacientes, o de las diferencias de costos, pero si consideramos los costos y los riesgos inducidos al perseguir muchas formas no invasivas de estudios diagnósticos, esas diferencias desaparecen. Tanto para la biopsia renal como para estudios menos invasivos, la lógica debe ser la misma.

El síndrome nefrótico es una situación en la que debemos investigar la causa después de establecer el diagnóstico. Similares situaciones se nos plantean cuando diagnosticamos síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética para dar algunos de los infinitos ejemplos. Por supuesto, hallazgos anormales como la hipertensión pulmonar, la policitemia, la hipercalcemia, o aún la hipertensión sistémica también nos obligan a determinar la causa, muchas veces a fin de establecer tratamientos más específicos o más efectivos, y a veces aún, llegar a la cura del trastorno.  Pero cuando un síndrome puede ser idiopático, o cuando un hallazgo puede ser “primario”, o “esencial”, como es el caso del síndrome nefrótico, debemos reflexionar sobre: hasta cuando seguiremos en la búsqueda de una causa de base y cuándo abandonar  la búsqueda.

Si la radiografía de tórax hubiese sido normal en este paciente, ¿debería el clínico haber realizado una colonoscopía, una seriada gastroduodenal, una TAC  de abdomen, un test para VIH, o una biopsia de médula ósea? Aunque hay una chance razonable de encontrar alguna causa de base en un paciente con síndrome nefrótico realizando todos esos estudios como en este caso, es improbable que esto ocurra si se considera cada estudio por separado. En otras palabras, es improbable que uno de estos tests por separado determine la causa del síndrome. Dado la baja probabilidad de pre-test, es muy probable que se produzcan resultados falsos positivos, a menos que los tests utilizados sean muy específicos. 

A medida que evaluamos la lista de causas de síndrome nefrótico secundario, ¿Cuánto reduce la chance de tener determinada enfermedad un estudio normal? La respuesta está dada por la probabilidad relativa de un resultado normal en un paciente con cada diagnóstico, cuando se compara con un paciente con enfermedad idiopática. (14) Por ejemplo, consideremos el efecto de un resultado de glucemia normal. Aunque una glucemia normal reduce marcadamente la chance de que ese paciente tenga diabetes (la causa más común de síndrome nefrótico en adultos), esto aumenta la probabilidad de padecer síndrome nefrótico idiopático, como de todas las causas de síndrome nefrótico no asociadas a elevación de glucemia en sangre. En forma similar, después de un test de sangre oculta en materia fecal negativo, la chance de cáncer gastrointestinal disminuye significativamente (aunque ciertamente no lo elimina como causa), pero aumenta la chance de padecer otros cánceres.

Dado la gran variedad de causas de síndrome nefrótico secundario, durante el proceso de descartar causas secundarias, ¿cómo podemos decidir qué estudios llevar a cabo y en qué orden? Varios factores deben ser considerados: la probabilidad de que una causa dada esté presente, la sensibilidad y la especificidad de cada test utilizado para identificar esa causa, los riesgos y los costos de tales tests a los que se debe sumar una evaluación secundaria disparada si el test da positivo (por ejemplo, como en este paciente, una radiografía de tórax anormal seguramente sería motivo de solicitud de broncoscopía y TC de tórax), y los beneficios, riesgos, y costos de tratar la enfermedad de base si es que esta es encontrada en este proceso diagnóstico. De alguna manera, decidir investigar una causa secundaria en un síndrome nefrótico, es análogo a decidir si realizar cribado de una enfermedad en un paciente asintomático.

En algún punto en la investigación diagnóstica puede haber varias enfermedades que merezcan ser descartadas. Dado que pocas causas de síndrome nefrótico requieren urgente intervención, el clínico debe elegir entre los potenciales tests en base a la información que ellos pueden proveer y de los beneficios para el paciente que esos tests pueden proveer para su tratamiento.

Aunque la incidencia anual de cáncer de pulmón en los pacientes añosos fumadores asintomáticos es de alrededor de 1 por ciento, las recomendaciones actuales no apoyan la utilización de la radiografía de tórax como rutina en tales pacientes. (16,17,18,19) Esas conclusiones reflejan el pobre pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón, aun aquellos que son detectados mientras están todavía asintomáticos. Por el contrario, los adultos con síndrome nefrótico, pero sin antecedentes de uso de tabaco tienen 0,5 por ciento de chance de tener cáncer de pulmón. Si el cribado o screening para cáncer de pulmón con una radiografía de tórax en fumadores no es un uso apropiado de recursos, entonces ¿por qué debemos indicar una radiografía de tórax de rutina a los pacientes con síndrome nefrótico cuyo riesgo de padecer cáncer de pulmón es similar? Dado que  los riesgos y los costos de la evaluación y tratamiento del cáncer de pulmón en pacientes con síndrome nefrótico sea el mismo de los fumadores asintomáticos. La principal justificación para llevar a cabo una radiografía de tórax de rutina, debería basarse en  los mayores beneficios del tratamiento. En pacientes con síndrome nefrótico, esos beneficios pueden ser mayores que en los pacientes sin síndrome nefrótico si el cáncer puede ser detectado en estadios tempranos, (20) si los cánceres en esos pacientes responden mejor a los tratamientos, o si tratar el cáncer hace que el síndrome nefrótico sea más fácil de manejar.

Dado los escasos datos disponibles sugestivos de que los pacientes con síndrome nefrótico secundario a carcinoma tienen peor pronóstico, el cribado para cáncer oculto provee poco si es que algún beneficio en términos de sobrevida. Pero el anasarca, la infección, y las complicaciones trombóticas del síndrome nefrótico limitan marcadamente la calidad de vida de estos pacientes;  su pérdida constante de proteínas, puede exacerbar la caquexia del cáncer. Dado que la proteinuria masiva puede disminuir en algunos pacientes con síndrome nefrótico asociado a cáncer después de que el cáncer es exitosamente tratado, (21) el cribado puede mejorar la calidad de vida aún sin prolongar la vida. Por supuesto que hay ciertos grupos de pacientes con síndrome nefrótico que pueden estar en riesgo sustancialmente aumentado de enfermedades específicas. En grandes fumadores (o ex fumadores como este paciente), que tienen síndrome nefrótico, la chance de cáncer de pulmón probablemente sea mayor de 1 por ciento. Los beneficios de buscar un cáncer de pulmón en tales pacientes de alto riesgo podrían ser mayores proporcionalmente al aumento de la probabilidad de que estos pacientes padezcan cáncer.

Finalmente en pacientes con síndrome nefrótico que  mejora o desaparece con el apropiado tratamiento o remoción completa de la neoplasia de base, la reaparición de la proteinuria (como en otros síndromes paraneoplásicos) puede ser un marcador temprano de recurrencia tumoral, y por lo tanto, transformarse en un útil marcador de la evolución del paciente.

Conclusiones del caso.

Este paciente de 71 años consultó por anasarca, proteinuria en rango nefrótico e hipercolesterolemia lo que hizo que rápidamente se estableciera el diagnóstico de síndrome nefrótico (SN).  En el niño, el SN suele ser una entidad de mejor pronóstico o evolución que en el paciente adulto, y esto refleja la etiología más frecuente de la entidad en esa edad, la enfermedad de cambios mínimos, que tiene tendencia a la resolución espontánea o inducida por tratamiento. En el adulto en cambio, el 30% de los pacientes con SN tienen diabetes mellitus, amiloidosis o lupus eritematoso sistémico. El resto presentan una enfermedad renal primaria como enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria o nefropatía membranosa.

En este caso no se llevó a cabo una biopsia renal por lo que no sabemos cuál fue el proceso glomerular causante del SN, aunque muy probablemente se tratase de una nefropatía membranosa, dado que se hizo presente en el contexto de un paciente con cáncer, y que por otro lado tuvo una remisión (al menos a juzgar por la desaparición de la proteinuria nefrótica) después de la resección del tumor pulmonar, un adenocarcinoma.

La respuesta del SN a la resección del tumor primario en este caso, genera especulaciones de orden teórico sobre la explicación del fenómeno. Lo primero que  uno se le ocurre como mecanismo explicativo más probable es que al desaparecer la fuente antigénica generadora del fenómeno inmune (el tumor), el proceso patogénico transitara un camino inverso hacia la curación o por lo menos la remisión signológica y de laboratorio (no sabemos si puede haber habido algún grado de remisión histológica).

Otra explicación posible, es la remisión espontánea del síndrome nefrótico, tal como está descripto en las glomerulopatías, especialmente en la membranosa, y que esta mejoría hubiese tenido una asociación fortuita o aleatoria con la exéresis del tumor de pulmón.

Siguiendo con las especulaciones teóricas, una explicación alternativa podría ser que en el contexto de una nefropatía membranosa paraneoplásica, el paciente hubiese injertado una trombosis de la vena renal, proceso que está demostrado que aumenta notablemente la proteinuria en pacientes con glomerulopatías. Muchas trombosis de venas renales tienen remisiones parciales o totales en forma espontánea, así que uno está autorizado a especular que la exéresis de un adenocarcinoma en forma macroscópicamente completa, puede haber disminuido la tendencia a la  hipercoagulabilidad asociada a cáncer (síndrome de Trousseau), con la consiguiente mejoría del SN, asociado por qué no a la mejoría de la nefropatía membranosa por el mecanismo que citamos en primer término de disminución de oferta antigénica. Además del estado de hipercoagulabilidad asociado a cáncer descripto por Trousseau, el síndrome nefrótico en sí mismo es causal de un estado de hipercoagulabilidad presente en 10 a 40 por ciento de los pacientes, con enfermedad tromboembólica venosa y arterial muchas veces evidenciable clínicamente (trombosis de venas renales, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombosis de senos durales etc). La trombosis de venas renales es particularmente frecuente en la nefropatía membranosa, donde hay que sospecharla fuertemente, sobre todo en pacientes que aumentan su rango de proteinuria inesperadamente, o cuando esta excede los 10 gramos en 24 horas. Aunque se acepta que el SN es causa de un estado hipercoagulable, y de hecho dentro del tratamiento “standard” de cualquier SN se incluye la tromboprofilaxis, los motivos de este estado trombofílico no están bien aclarados. Existe evidencia de que en el SN hay una activación de los mecanismos hemostáticos, evidenciado por niveles elevados de fibrinopépto A producto del clivaje del fibrinógeno por la trombina, lo cual sugiere que aun pacientes asintomáticos tienen un estado de coagulación subclínica activado. Se ha demostrado que, factores anticoagulantes o que inhiben la coagulación como la antitrombina y el plasminógeno tienen niveles disminuidos en los pacientes nefróticos debido a pérdidas urinarias. Existe por otro lado, aumento de la activación plaquetaria, hiperfibrinogenemia, inhibición de la activación del plasminógeno, y presencia aumentada de fibrinógeno de alto peso molecular en circulación. Finalmente los trombos de localización en la vena renal pueden ser debidos en parte, a pérdida de líquidos por el glomérulo con la consiguiente hemoconcentración, potenciada por la frecuente utilización de diuréticos, todo lo cual potencia la hipercoagulabilidad.

Para terminar, digamos que esta discusión clínica estuvo orientada al aspecto de: ¿”hasta donde estudiar un paciente para determinar la causa primaria de su trastorno”? Esta es una pregunta que ante una infinidad de situaciones médicas nos hacemos en la práctica diaria. Hasta donde estudiar un paciente con metástasis generalizadas para identificar el sitio del tumor primario es un buen ejemplo de estas situaciones conflictivas. La respuesta por supuesto la mayoría de las veces está dada por: ¿”en qué nos va a hacer cambiar nuestra actitud frente a un caso, o en qué puede un hallazgo positivo de un estudio solicitado, cambiar la situación, la evolución natural, o el pronóstico de mi paciente”?

La posibilidad de agregar morbilidad o aún mortalidad con la solicitud de un estudio invasivo, la generación de gastos innecesarios, la ansiedad del paciente o de su entorno frente a un nuevo estudio generando falsas expectativas frente a sus eventuales resultados, hacen que cada vez debamos ser más criteriosos al momento de confeccionar un plan de estudios diagnósticos en este contexto. Sin embargo, en el curso de esta discusión, se cuestionan estudios básicos como por ejemplo, si estaba indicada o no la radiografía de tórax de este paciente. Mucho más allá de que la solicitud de este estudio tan elemental esté avalada por la evidencia, o sea costo-efectiva, tenga o no evidencia de su necesidad de solicitarla, una radiografía de tórax, en un paciente con un síndrome nefrótico como en este caso, y aun ante cualquier situación médica de entidad, es un estudio que no debe faltar. No solicitar una radiografía de tórax en este paciente según nuestro criterio, habla mal del médico que lo asiste, y denota, más allá de su necesidad puntual, o de estar avalada o no por la evidencia, la falta de curiosidad médica y el desinterés por encontrar una explicación al fenómeno clínico que se le presenta. Es difícil estar asistiendo a un paciente con una patología de mediana complejidad sin contar con una radiografía de tórax por lo menos en algún momento de la evolución del cuadro. Tampoco se entiende el cuestionamiento de la solicitud de un estudio de VIH como aquí se hizo, y es muy difícil imaginar cómo uno puede estar tratando a un paciente con síndrome nefrótico, o aun de una infinidad de situaciones médicas sin tener conocimiento de la condición de VIH del mismo.

En definitiva, debemos atenernos a las guías de estudios diagnósticos, debemos revisar cuidadosamente la costo efectividad de todos y cada uno de los estudios solicitados y su respaldo por la evidencia, pero sobre todo debemos actuar con criterio, y por qué no, debemos responder a nuestros interrogantes de saber qué mecanismo está en juego, qué enfermedad de base originó el proceso actual, y saciar nuestra sana curiosidad médica, sin que eso signifique un riesgo para el paciente, o costos innecesarios al sistema de salud.

Fuente

From the Divisions of Clinical Decision Making and General Internal Medicine, New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston.

References

1.         Glassock RJ, Brenner BM. The major glomerulopathies. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison's principles of internal medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1991:1170-80.

2.         Couser WG. Glomerular disorders. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC, eds. Cecil textbook of medicine. 19th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992:559-65.

3.         Bernard DB, Salant DJ. Clinical approach to the patient with proteinuria and the nephrotic syndrome. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds. The principles and practice of nephrology. Philadelphia: B.C. Decker, 1991:250-61.

4.         Hricik DE, Kassirer JP. The nephrotic syndrome. Dis Mon 1982;28:1-56.

5.         Major RH. Classic descriptions of disease. 3rd ed. Springfield, Ill.: Charles C Thomas, 1945:534-40.

6.         Lee JC, Yamauchi H, Hopper J Jr. The association of cancer and the nephrotic syndrome. Ann Intern Med 1966;64:41-51.[Medline]

7.         Gagliano RG, Costanzi JJ, Beathard GA, Sarles HE, Bell JD. The nephrotic syndrome associated with neoplasia: an unusual paraneoplastic syndrome. Am J Med 1976;60:1026-1031.[Medline]

8.         Fer MF, McKinney TD, Richardson RL, Hande KR, Oldham RK, Greco FA. Cancer and the kidney: renal complications of neoplasms. Am J Med 1981;71:704-718.[Medline]

9.         Papper S. Nephrotic syndrome and neoplasm: the findings to date, with practical implications. Postgrad Med 1984;76:147-8, 153.[Medline]

10.       Striker LJ, Striker GE. Glomerular disease and malignancy. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds. The principles and practice of nephrology. Philadelphia: B.C. Decker, 1991:335-8.

11.       Eagen JW, Lewis EJ. Glomerulopathies of neoplasia. Kidney Int 1977;11:297-306.[Medline]

12.       Row PG, Cameron JS, Turner DR, et al. Membranous nephropathy: long-term follow-up and association with neoplasia. Q J Med 1975;44:207-239.[Medline]

13.       Alpers CE, Cotran RS. Neoplasia and glomerular injury. Kidney Int 1986;30:465-473.[Medline]

14.       Gorry GA, Pauker SG, Schwartz WB. The diagnostic importance of the normal finding. N Engl J Med 1978;298:486-489.[Abstract]

15.       Weinstein MC, Fineberg HV. Clinical decision analysis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1980:62-70, 141-7.

16.       Screening for lung cancer. In: Guide to clinical preventive services: an assessment of the effectiveness of 169 interventions: report of the U.S. Preventive Services Task Force. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:67-70.

17.       Tape TG, Mushlin AI. The utility of routine chest radiographs. In: Sox HC Jr, ed. Common diagnostic tests. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1990:79-99.

18.       Eddy DM. Screening for lung cancer. In: Common screening tests. Philadelphia: American College of Physicians, 1991:312-25.

19.       Hayward RSA, Steinberg EP, Ford DE, Roizen MF, Roach KW. Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med 1991;114:758-783.[Medline]

20.       Coltharp WH, Lee SM, Miller RF, Averbuch MS. Nephrotic syndrome complicating adenocarcinoma of the lung with resolution after resection. Ann Thorac Surg 1991;51:308-309.[Abstract]

21.       Stevens PE, Rainford DJ. Nephrotic syndrome as the marker for underlying malignancy. J R Soc Med 1988;81:416-417.[Medline]