Ateneo Hospital Pintos 11/04/2012. Paciente de 68 años con hemorragia digestiva de origen oscuro.

Motivo de internación:  13/04/2011: síndrome anémico.

 Enfermedad actual: 

Paciente de 68 años de edad que hace alrededor de 7-10 días refiere comenzar con mareos y sensación de debilidad en ambos miembros inferiores relacionados con la marcha asociado a emisión de heces oscuras de 1 mes de evolución aproximadamente. En los últimos 4 a 5 días empeora su sensación de debilidad.

Antecedentes de enfermedad actual:

Anemia en estudio desde hace un tiempo con investigación de sangre oculta en materia fecal positiva en varias oportunidades. Colonoscopía y video endoscopía digestiva alta negativas para identificación de causa de sangrado. TC de abdomen con contraste oral y EV sin lesiones visibles.

Antecedentes patológicos:
Etilismo. HTA. Dislipemia. Internación por ataque isquémico transitorio en 2010 (presentó parestesias en hemicuerpo izquierdo. TC: secuelas lacunares en sustancia blanca periventricular). Hipertrofia de VI, dilatación de AI, disfunción diastólica del VI. Placas ateromatosas en carótida izquierda sin alteración del flujo.
Artritis séptica de rodilla en marzo/2003.

Examen físico:
Lúcido, afebril, hemodinámicamente estable. TA 140/80 mm Hg. Fcia cardíaca 95 por minuto.
Palidez cutáneo-mucosa generalizada.
Ruidos cardíacos normofonéticos. Soplo sistólico mitral 2/6.
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen blando depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos, no hay vísceromegalias. Tacto rectal sin evidencias de sangrado. Sonda nasogástrica negativa para hemorragia digestiva.

Revisión de estudios desde 2010

Laboratorio 04/10/10

Glóbulos Blancos: 9800 (76/20/4). Glóbulos Rojos: 4.630.000. Hematocrito: 30,6%. Hb: 10 g/dl. Plaquetas: 263.000. VCM: 66,1 µ³
Creatinina: 1,4 mg/dl. Urea 39 mg/dl
Glucemia: 104 mg/dl
Ionograma: Na 144, K 3,86, Cl 112.
Hepatograma normal.

Laboratorio Febrero 2011

Ferremia 69 ng% (VN 65-175). Hto. 25% - Hb. 7.5 g%. VCM 61 (80-100). HCM 21 (26-32). CHCM 30 (32-36).

Se le realiza fibrocolonoscopía: Diverticulosis colónica no sangrante.

Laboratorio de Ingreso (13/04/11)

GB: 3900 (56/35/9). GR: 2.090.000. Hto: 14%. Hb: 3,6 g/dl. VCM: 57 µ³. HCM: 16,5. CHCM: 29,1. Plt: 313.000.

Se transfunden 2 unidades de GR.

Laboratorio 14/04/11
GB: 4700 (60/33/7). GR: 3.120.000. Hb: 6,3 g/dl. Hto: 20,5%. Plt: 335.000. VCM: 65.7 µ³
Creatinina: 0,8 mg/dl. Urea 33 mg/dl
Glucemia: 93 mg%.

Se lleva a cabo un tránsito intestino delgado con doble contraste: “Pasaje de contraste a través de ID con llegada a ciego no observándose imágenes compatibles con estenosis demostrables en este estudio”

 Se repite  videoendoscopía alta (VEDA):  eritema gástrico, hernia hiatal.

SOMF (+)
TC = datos + (diverticulosis colónica).

                               Fig 2: erosiones en antro.

Fig 3:  erosiones del antro.

Fig 4: hemorragias subepiteliales

                                 Fig 5 hemorragias subepiteliales

Se indica estudio con video cápsula.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA (Figura)

1 Cupúla óptica
2 Soporte de la lente
3 Lente
4 LEDs (light emitting
diodes): Iluminadores
5 Imagen CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor)

    6 Bateria
7 Transmisor ASIC (Application Specific Integrated
Circuit)
8 Antena

PILLCAM COLON

Es la cápsula que se usa de forma específica para explorar el colon. Es 4 mm más larga que las que se usaban previamente, y dispone también de dos microcámaras, una en cada extremo, que toman 4 imágenes por segundo (2 por cada cámara). Incluye un sistema de control automático de la iluminación que mejora la amplitud y profundidad en la captación de imágenes, dispone de una batería más duradera, que dura aproximadamente 9 o 10 horas.

Endocápsula: Tránsito esofágico  3”, evacuación gástrica a los 15’, tránsito intestino delgado 3 hs, tránsito colónico  1 hs. 14’, duración total 4 hs. 29’  3”

Video de la endocápsula. Entre los 20 y los  23 segundos de este video se puede observar el tumor endoluminal.

Fig 6 tumor sangrante de 5 a 6 cm de diámetro.

                                Fig 9.

Fig. 8

Fig 10.

                                                Fig 11

Fig 8, fig 9, 10 y 11 pieza quirúrgica.

Diagnóstico Histológico

Hamartoma pediculado del intestino delgado.

Hemorragia digestiva de origen incierto

Introducción

Hemorragia digestiva de origen oscuro se define como el sangrado del tracto GI que persiste o recurre sin una etiología obvia después de la evaluación endoscópica, colonoscópica, y radiológicas del ID (Tránsito ID o enteroclisis). La HD de origen oscuro se subdivide en manifiesta u oculta, dependiendo de la presencia o ausencia de sangrado clínicamente evidente.

Diagnóstico

•         Prueba de Guayaco: alta tasa de resultados falsos +. En poblaciones sanas, de 1 a 16 % tienen pruebas +. Además, las pruebas de SOMF tiene baja sensibilidad para la detección del cáncer colorrectal. 

•         Ensayos inmunológicos para  Hb intacta humana: detecta cantidades tan pequeñas como 0,3 mg/gr de heces. Estás pruebas SÓLO reaccionan con Hb humana intacta. Son más sensibles y específicas que las de Guayaco.

•         Ante positividad de alguna de estas pruebas se debe realizar endoscopía alta y baja para completar el estudio.

•         Tradicionalmente la siguiente prueba era la enteroclisis, actualmente cuando es posible se debe realizar entero TC, entero RM y la cápsula endoscópica.

•         De 317 pacientes sometidos a endocápsula para diagnóstico de HD de origen oscuro, el sangrado fue detectado fuera del intestino delgado en el 4% de los pacientes.

•         Ventajas de la endocápsula: no invasiva. Desventaja: no se puede tomar muestras o realizar procedimientos terapeuticos.

•         En el 25-55% de los pacientes evaluados se encontraron lesiones no detectadas previamente.

•         Estudios radioisotópicos: poco valor si sangrado escaso.

•         Angiografía: inncesario a menos que el sangrado sea grave.

Hamartomas

•         Crecimientos aberrantes de tejido normal de un sitio específico.

•         Cubierta de músculo liso. Este músculo liso surge de la muscularis mucosae y se extiende al interior del pólipo. Esta capa está cubierta por mucosa intestinal normal que contiene todos los elementos, incluyendo epitelio columnar absortivo, células de Paneth, argentafines y caliciformes. La presencia de células de Paneth es la característica que diferencia entre un pólipo hamartomatoso y un pólipo adenomatoso del intestino delgado.

•         Hay actividad mitótica epitelial , pero no tienen cambios displásicos.

Presentó

Dr. Martín Maraschio.

Jefe de Residentes Clínica Médica.

Hospital Muncipal de Azul "Dr Ángel. Pintos"