INTRODUCCIÓN.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar
(EP) constituyen el tromboembolismo venoso (TV). La TVP se
produce generalmente en las piernas pero también puede ocurrir en las venas de
los brazos, mesentéricas y cerebrales. En este artículo se actualizan los
conceptos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la TVP de las piernas y del
EP. Aunque estos trastornos son parte del mismo síndrome tienen diferencias importantes
en la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA.
En los estudios basados en la población no hay
consenso acerca de si la incidencia del TV varía con el sexo. En un estudio
noruego, la incidencia de los primeros episodios de TV es de 1,43/1.000
años-persona y fue ligeramente más elevada en las mujeres que en los
hombres. En un estudio sueco, la incidencia fue igual en ambos sexos,
en cambio, en un estudio basado en la comunidad, la incidencia fue mayor en los
hombres que en las mujeres. En un registro de EP, el International Cooperative
Pulmonary Embolism Registry, el resultado primario—es decir, la tasa de
mortalidad general a los 3 meses—asociada al EP agudo fue 17%. Este registro,
que no utiliza criterios de exclusión, enroló a 2.454 pacientes consecutivos
internados en 52 hospitales de 7 países de Europa y Norteamérica. En el 45% de
los pacientes, la causa de muerte fue el EP. Los factores pronósticos
importantes asociados con la muerte por EP fueron la edad >70 años, el cáncer,
la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la hipotensión arterial sistólica, la taquipnea y la hipoquinesia del
ventrículo derecho en la ecocardiografía.
En Warcester, el área metropolitana de
Massachusetts, los pacientes con EP ambulatorios tuvieron una mortalidad
general del 11,1% a los 90 días; sin embargo, algunos estimados de la tasa de
fatalidad son menores. Por ejemplo, de 6.264 pacientes con EP, la tasa de
mortalidad general acumulada fue del 8,6% a los 3 meses y la tasa de fatalidad
de 1,7%. Las tasas de mortalidad fueron bajas en los 1.880 pacientes con
diagnóstico de EP agudo de 22 departamentos de emergencia de EE. UU: la tasa de
mortalidad general fue 5,4% a los 30 días y la tasa de mortalidad directamente
atribuible al EP fue de solo el 1,0%.
Aunque algunos estudios informan tasas de
mortalidad bajas a corto plazo, la mortalidad a largo plazo asociada al EP
agudo es mayor. En un registro australiano de 1.023 pacientes con EP
confirmado, con un seguimiento promedio de 4 años, el 36% murió pero solo el 3%
falleció en el hospital durante la admisión por el EP índice. La mortalidad
después del alta de 8,5%/años-paciente fue 2,5 veces más elevada que en la
población comparable por edad y sexo. De las 332 muertes ocurridas luego del
alta hospitalaria, el 40% se debió a causas cardiovasculares.
Muchos individuos que tuvieron un primer episodio
de TVP vuelven a repetir el episodio. En algunos, el primer episodio de TV no
es diagnosticado, mientras que en otros, esta afección aparece después de
suspender el tratamiento anticoagulante. A partir de la TVP o el EP se producen
dos enfermedades asociadas: la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y
el síndrome postrombótico.
El término insuficiencia venosa crónica incluye
el síndrome postrombótico pero puede ser idiopática o estar causada por un
trastorno diferente de la trombosis. La hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica se define por la presencia de una presión media de la arteria pulmonar
>25 mm
Hg que persiste 6 meses después del diagnóstico de EP. El trastorno ocurre en
el 2-4% de los pacientes con EP agudo provocando disnea incapacitante, tanto en
reposo como durante el ejercicio.
La expectativa de vida suele ser más corta y con
frecuencia los pacientes tienen una muerte súbita de origen cardíaco. En
general, la muerte se debe a la hipertensión pulmonar progresiva que culmina en
la insuficiencia ventricular derecha. El síndrome postrombótico puede provocar
edema crónico de la pantorrilla, el cual finalmente podría ser el responsable
de la aparición de una hiperpigmentación cutánea en el maléolo medio lateral y,
en circunstancias extremas, de úlceras venosas. Usualmente, solo se ven las
formas leves a moderadas del síndrome postrombótico mientras que los casos
graves son raros. En un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo de 387
pacientes con un primer episodio de TVP sintomática de la pierna, seguidos
durante 2 años, el 43% desarrolló un síndrome postrombótico; de ellos, de los
cuales el 30% fue leve, el 10% moderado y el 3% grave.
Últimamente se ha reconsiderado el concepto
tradicional de separar los factores de riesgo y la fisiopatología del TV y la
enfermedad arterial coronaria. Catalogar al TV como una enfermedad venosa con
trombos rojos, en contraste con la enfermedad arterial coronaria como una
enfermedad arterial diferente con placas plaquetarias blancas podría ser una
simplificación.
El TV y la aterotrombosis comparten factores de
riesgo y la fisiopatología, incluyendo la inflamación, la hipercoagulabilidad y
la lesión endotelial. Un enfoque nuevo considera al TV como una enfermedad que
contribuye al síndrome panvascular, el cual incluye a la enfermedad arterial
coronaria, la arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular. Los
factores de riesgo de TV, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la
obesidad, son frecuentemente modificables y se superponen con los factores de
riesgo de la aterosclerosis. Los trastornos inflamatorios como la enfermedad
intestinal inflamatoria y la vasculitis sistémica han sido asociados al TV.
En el estudio Atherosclerosis Risk In Communities
(ARIC), las concentraciones de proteína C reactiva (un marcador de
inflamación) por encima del percentilo 90 se asociaron a un aumento
considerable del riesgo de TV, comparado con los percentilos más bajos.
TABLA. 1
El TV puede clasificarse, con cierta
arbitrariedad, en idiopático y primario o, provocado y secundario. Esta
dicotomía suele ser poco clara y, a veces, no parece ser lógica. Por ejemplo,
el TV resultante de un viaje prolongado suele ser catalogado como idiopático
mientras que el ocasionado por los anticonceptivos orales se considera
provocado. Cuando se suspende el tratamiento anticoagulante, los pacientes con
la enfermedad idiopática y primaria tienen mayor posibilidad de sufrir una
recurrencia que los que sufren un tromboembolismo provocado y secundario.
Todavía es tema de debate si los pacientes con TV
deben ser sometidos al cribado de la trombofilia. Los estados de
hipercoagulabilidad—por ej., la presencia del factor V Leiden o la mutación del
gen de la protrombina—pueden asociarse con un episodio inicial de TV. El factor
V Leiden ha sido más veces asociado a la TVP que al EP. Esta observación es la
paradoja Leiden. Ni el factor V Leiden ni la mutación del gen de la protrombina
son predictores importantes de la recurrencia del TV.
DIAGNÓSTICO.
Evaluación de la probabilidad clínica.
El diagnóstico de TVP y EP depende de varias
técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben ser utilizadas en
forma secuencial. El EP masivo debe ser diagnosticado rápidamente; sus
manifestaciones clínicas son el shock o la inestabilidad hemodinámica. La
evaluación de la probabilidad clínica tiene por objeto identificar a los
pacientes con una probabilidad elevada o intermedia de requerir tratamiento
anticoagulante mientras esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. En
los pacientes con baja probabilidad clínica, el diagnóstico de TV puede
descartarse con solo una prueba de dímero D normal. La probabilidad
clínica tiene en cuenta la historia clínica (incluyendo los antecedentes
personales y familiares) y los síntomas, a lo que se agregan las anormalidades
de la saturación de oxígeno y la radiografía de tórax. La probabilidad puede
evaluarse en forma empírica o con reglas o puntajes predictivos.
Los sistemas de puntos tienen aplicación clínica
y son métodos educativos útiles para los médicos y los estudiantes de medicina
a la hora de hacer el diagnóstico y excluir el TV. Cuando se sospecha EP se
utilizan dos sistemas de puntos: el puntaje de Wells y el puntaje revisado de
Ginebra. El primero se puede usar para diagnosticar la TVP mientras que para el
EP se usa principalmente un punto de corte de 4 puntos, lo que permite definir
si existe la posibilidad o no de estar ante un EP.
La elección entre varias reglas de predicción y
esquemas de clasificación se basa en la prevalencia local del EP, el tipo de
paciente evaluado (ambulatorio o internado) y el tipo de análisis de dímero D
utilizado. Por ejemplo, el puntaje de Ginebra se aplica en poblaciones con una
prevalencia de EP >20% mientras que el puntaje de Wells es el único validado
para los pacientes hospitalizados. Para el diagnóstico de EP, los resultados de
la saturación de oxígeno arterial, el ECG y la radiografía de tórax tienen
menor sensibilidad y especificidad, y no se utilizan en ninguno de los sistemas
de puntaje. Por el contrario, el ECG podría ser útil para excluir la EP (y, por
ej., sugerir el síndrome coronario agudo) pero la radiografía de tórax y la
saturación de gases arteriales no se utilizan en forma sistemática.
TABLA 2.
TABLA 3.
TABLA 4.
Medición del dímero D derivado de la
fibrina.
El dímero D es el producto de
degradación de la fibrina y su concentración aumenta en los pacientes con TV agudo.
Cuando se mide mediante el análisis ELISA cuantitativo o análisis
turbidimétricos automatizados, el dímero D es altamente sensible (más del 95%)
para excluir la TVP aguda o el EP, con niveles usualmente inferiores al umbral
de 500 μg/L. Por lo tanto, una concentración más baja descarta el TV agudo, al
menos en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.
Un metaanálisis comprobó que la prueba VIDAS
D-dimer Exclusion (un análisis ELISA de bioMerieux), probada en 5.060 pacientes
con sospecha de EP, se asoció con un riesgo muy bajo (menos del 1%) de TV a los
3 meses. La prueba Tinaquant (un análisis inmunoturibidimétrico de Roche) ha
sido validada en más de 2.000 pacientes, mostrando un riesgo igualmente bajo a
los 3 meses.
Por último, también se ha validado el análisis SimpliRed
(un análisis de látex con sangre entera a la cabecera del paciente, de
Agen Biomedical) pero presenta el problema de la variabilidad interobservador.
La prueba del dímero D ha sido específicamente restringida y es menos útil que
otras mediciones en algunos grupos de pacientes, como aquellos con probabilidad
clínica elevada o que han sido hospitalizados por otras razones y se sospecha
la aparición intrahospitalaria de un EP, los mayores de 65 años y las
embarazadas. El uso de un umbral diagnóstico de EP ajustado a la edad aumenta
la utilidad de la medición del dímero D en los ancianos, pero para ser
implementado clínicamente debe esperar a contar con una validación externa
prospectiva.
TABLA 5.
Ecografía venosa compresiva para el
diagnóstico de la trombosis venosa profunda.
La ecografía venosa compresiva (EvC)
es un procedimiento diagnóstico de TVP. En la actualidad hay 3 opciones para su
uso en la práctica clínica. Algunos grupos solo la aplican en las venas
proximales (por encima de la pantorrilla); en los pacientes con un primer
examen negativo se repite 1 semana después de detectar un trombo distal
clínicamente importante que podría progresar en sentido proximal. Este método
es costoso, engorroso, y tiene un rendimiento muy bajo (aproximadamente el 1–2%
de resultados positivos en el segundo examen).
Otra opción es evaluar las venas distales y
proximales con una EvC completa, la cual se asocia con una tasa baja de
tromboembolismo a los 3 meses. Sin embargo, esta opción da lugar a la
anticoagulación de muchos pacientes con TVP aislada de la pantorrilla distal y
podría aumentar el riesgo de sangrado. Una tercera opción consiste en hacer una
EvC proximal. Con esta técnica, si en los pacientes con probabilidad clínica
baja o intermedia los resultados son negativos se puede excluir la TVP. Una EvC
proximal podría servir como imagen adicional (ecografía de las venas distales o
venografía) o para una vigilancia ecográfica seriada. Este enfoque puede
asociarse con un riesgo de TV a los 3 meses muy similar al de la EvC completa,
con un 30–50% de pacientes a los que se prescribe el tratamiento
anticoagulante, comparado con los pacientes sometidos a EvC completa.
En 2012, la guía actualizada del American College
of Chest Physicians (ACCP) recomienda no hacer el tratamiento sistemático de
una TVP aislada a la altura de la pantorrilla. La guía anterior recomendaba que
el tratamiento de la TVP distal fuera similar al de la TVP proximal. Cuando se
sospecha un EP, el diagnóstico de TVP proximal en un paciente sintomático o en
un paciente asintomático con contraindicaciones para la angiografía por
tomografía computarizada (TC), se considera suficiente para confirmar el EP.
Angiografía por tomografía computarizada multidetector para el diagnóstico del embolismo pulmonar
La angiografía por TC ha reemplazado al
centellograma pulmonar de ventilación perfusión como el principal estudio por
imágenes para el EP. La angiografía por TC con detector simple tiene una
sensibilidad de solo el 70%, y si es negativa requiere la realización de la EvC
de las venas proximales de la pierna. La angiografía por TC multidetector es
más sensible que la angiografía por TC con detector simple. Este avance
tecnológico permite excluir el EP sin hacer una EvC de las piernas.
Un metaanálisis de 23 estudios con 4.657
pacientes con angiografía por TC negativa (principalmente con detector simple)
que no recibieron tratamiento anticoagulante mostró una tasa de TV subsecuente
a los 3 meses del 1,4% y una tasa de EP fatal a los 3 meses de 0,51%, lo cual
se compara favorablemente con los resultados obtenidos después de un angiograma
pulmonar con contraste, de carácter invasivo, normal.
Se destaca que el mayor uso de la angiografía por
TC podría dar lugar a una mayor incidencia de cáncer atribuible a la radiación.
Los peligros de la radiación requieren la optimización de los protocolos de
dicho estudio. Ésa sería la razón por la cual se cuestiona el uso de la
angiografía pulmonar por TC combinada con la venografía por TC. El riesgo de
radiación es particularmente importante en las embarazadas, en quienes la
ventaja respectiva de la angiografía por TC versus el centellograma pulmonar de
ventilación perfusión o de perfusión solo todavía sigue en la mesa de debate.
Otros estudios por imágenes para el diagnóstico
de la TVP y el EP
La angioresonancia magnética pulmonar
contrastada con gadolinio podría ser útil para el diagnóstico de la
TVP y el EP debido a la ausencia de radiación. La seguridad de esta técnica
combinada con el venograma por resonancia magnética ha sido estudiada en un
trabajo prospectivo, multicéntrico, el PIOPED III. La proporción de imágenes
técnicamente inadecuadas osciló entre el 11% y el 52% en los 7 centros
intervinientes. La angioresonancia magnética tiene una sensibilidad del 78% y
una especificidad del 99%, mientras que la angioresonancia técnicamente
adecuada y la venografía por resonancia magnética tienen una sensibilidad del
92% una sensibilidad del 96%. Sin, embargo, 194 (52%) de 370 pacientes tuvieron
resultados técnicamente inadecuados, lo cual restringe sustancialmente su uso
clínico.
La angiografía pulmonar convencional y la
venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del EP y la
TVP, respectivamente. Debido a que estos estudios son
invasivos, se deben reservar para los pacientes en quienes el diagnóstico
clínico presuntivo no puede ser confirmado por otros medios o en quienes se ha
propuesto el tratamiento endovascular del EP.
TRATAMIENTO.
Clasificación pronóstica de los pacientes
con embolismo pulmonar.
Los pacientes con EP deben ser clasificados de
acuerdo al pronóstico. El Pulmonary Embolism Severity Index y su
versión simplificada permiten hacer una clasificación basada en la clínica.
En los pacientes con EP existen varias
implicaciones terapéuticas:
1) los pacientes de alto riesgo (que representan
casi el 5% de todos los pacientes sintomáticos, con aproximadamente 15% de
mortalidad a corto plazo), que deben ser tratados con intensidad con fármacos
trombolíticos, cirugía o embolectomía con catéter.
2) los pacientes de bajo riesgo (la mayoría de
los pacientes con EP), con una mortalidad a corto plazo de alrededor del 1%;
estos pacientes podrían beneficiarse del alta hospitalaria precoz o aun del
tratamiento ambulatorio.
3) los pacientes de riesgo intermedio (que
representan aproximadamente al 30% de todos los pacientes sintomáticos) quienes
deben ser hospitalizados, con la posibilidad de beneficiarse del tratamiento
trombolítico, dependiendo de los resultados de los estudios clínicos en curso.
Los pacientes de riesgo bajo e intermedio son
referidos con diagnóstico de EP no masivo. El ecocardiograma o los
biomarcadores como la troponina o el pro péptido natriurético cerebral podrían
hacer más precisa la clasificación pronóstica, pero todavía no ha quedado
esclarecido cuál es su costo-efectividad.
Tratamiento estándar de la trombosis
venos profunda y el embolismo pulmonar
El tratamiento del TV no masivo tiene 3 fases: la
fase inicial, la fase de inicio del mantenimiento y la fase de prevención
secundaria prolongada. La heparina de bajo peso molecular y el
fondaparinux son los medicamentos de elección para el tratamiento inicial de
los pacientes con TVP y EP. La heparina actúa uniéndose al anticoagulante
natural antitrombina, acelerando así la inactivación de la trombina por la
antitrombina y otros factores de la coagulación activados (incluyendo el factor
X [FXa]).
La heparina no fraccionada suele
ser administrada en un bolo inicial, seguido de la infusión intravenosa
continua. Debido a la gran diferencia individual de la unión de las heparinas a
las proteínas plasmáticas, la dosis debe ajustarse según los resultados de los
análisis bioquímicos, como el tiempo parcial de tromboplastina activada o la
actividad anti FXa.
La ventaja principal de las heparinas de bajo
peso molecular es que pueden administrase por vía subcutánea en dosis fijas
ajustadas al peso, en la mayoría de los casos sin necesidad del monitoreo. El
mecanismo de acción de esas heparinas es similar al de la heparina no
fraccionada pero con un efecto más pronunciado sobre el FXa, comparado con la
trombina.
Un metaanálisis confirmó la equivalencia clínica
de las heparinas de bajo peso molecular y la no fraccionada para el tratamiento
de la TVP mientras que otro estudio llegó a la misma conclusión para el EP. El
fondaparinux, un pentasacárido, es casi idéntico al componente natural más
pequeño de la heparina que todavía puede unirse a la trombina para inhibir
específicamente al FXa. A diferencia de la heparina no fraccionada y de las
heparinas de bajo peso molecular, que provienen del tracto intestinal porcino,
el fondaparinux es un compuesto sintético. En los pacientes con TVP y EP, este
fármaco no es inferior a las heparinas de bajo peso molecular y la heprina
fraccionada, respectivamente.
La heparina de bajo peso molecular y
el fondaparinux se eliminan principalmente por el riñón por eso hay que tener
suma precaución en los pacientes con una depuración de creatinina <30
mL/min. En estos casos, es necesario reducir las dosis, aumentar los intervalos
entre las inyecciones, monitorear la actividad del FXa o usar heparina no
fraccionada. La administración de heparinas o fondaparinux debe hacerse concomitantemente
con la de los antagonistas de la vitamina K, por lo menos durante 5 días.
La administración parenteral del fármaco puede
suspenderse una vez que la concentración del anticoagulante inducida por el
antagonista de la vitamina K ha alcanzado un RIN (International Normalised
Ratio) de 2,0. Se ha recomendado que los pacientes con cáncer sean tratados
durante 3 meses con heparina de bajo peso molecular y no con antagonistas de la
vitamina K. Estos antagonistas bloquean un paso tardío de la biosíntesis de 4
factores de la coagulación plasmáticos (protrombina o factor II y los factores
VII, IX y, X) en el hígado. Debido a las diferentes vidas medias de los
factores circulantes, la estabilización de la anticoagulación no se alcanza
antes de los 4-7 días. Los antagonistas de la vitamina K incluyen sustancias de
vida media corta (acenocoumarol), intermedia (warfarina, fluidiona) o, larga
(fenprocoumona).
Por esta razón, debido a la variabilidad
metabólica de origen genético, el contenido variable de vitamina K de los
alimentos, el estrecho margen terapéutico y las importantes interacciones con
otros fármacos, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K requiere un
monitoreo muy cuidadoso del RIN; el nivel terapéutico deseado es 2,5. Aunque la
trombólisis, independientemente del modo de administración, no es mejor que el
tratamiento estándar, podría ser utilizada en pacientes seleccionados (en
especial aquellos con trombosis de la vena ilíaca o i8liofemoral y EP masivo).
Seguridad del tratamiento anticoagulante
Todos los fármacos anticoagulantes producen
hemorragias, en especial al comienzo del tratamiento. Las hemorragias
secundarias a los antagonistas de la vitamina K aumentan con la edad, pero
pueden controlarse siguiendo las medidas de seguridad adecuadas. Los puntajes
clínicos—por ej., el HEMORR2HAGES y el RIETE—han sido validados de manera
prospectiva (no el TV por el HEMORR2HAGES), y pueden orientar la estimación del
riesgo de hemorrágica.
La seguridad del tratamiento con
antagonistas de la vitamina K puede ser mejorada estimulando la cooperación de
los pacientes, evitando los fármacos concurrentes con interacciones
potenciales, restringiendo la ingesta de alcohol y, en algunos pacientes,
recurriendo al automonitoreo o aún más, al automanejo, temas éstos aún en
debate. Por otra parte, se deben evitar las dosis elevadas de carga para evitar
el desarrollo de un estado protrombótico paradójico secundario a la depleción
de proteína C, un inhibidor de la coagulación dependiente de la vitamina K, con
una vida media muy corta. Todavía no se ha establecido la utilidad del análisis
genético rápido para establecer las dosis de warfarina.
La trombocitopenia inducida por la heparina es
una temida complicación del tratamiento con heparina y heparinas de bajo peso molecular.
Aunque esta complicación es rara (y extremadamente rara con el fondaparinux),
puede provocar consecuencias tromboembólicas venosas y arteriales muy graves.
Sin embargo, el monitoreo del recuento plaquetario durante el tratamiento con l
heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular está muy discutido
debido al sobrediagnóstico basado solo en una prueba de heparina PF4. El
monitoreo de la función plaquetaria no debe hacerse sistemáticamente después de
los 14 días, y siempre debe estar combinado con o la evaluación del riesgo
clínico de trombocitopenia.
Duración del tratamiento después de la
trombosis venos profunda y el embolismo pulmonar
La duración del tratamiento anticoagulante se
basa en el balance entre el riesgo de TV recurrente con y sin tratamiento y el
riesgo de hemorragia inducida por el tratamiento. En el puntaje RIETE, la tasa
de TV recurrente durante el tratamiento anticoagulante fue 7,0%. En la revisión
bibliográfica que apoya las recomendaciones de las duraciones del tratamiento
de la guía del 8º consenso del ACCP, Kearon col. informaron que un curso de
anticoagulantes de 3 meses fue tan efectivo como uno de 6-12 meses y que el TV
relacionado con factores de riesgos transitorios (reversibles) (por ej.,
cirugía, trauma) se asoció con una reducción del riesgo de recurrencia.
La decisión de la duración óptima del tratamiento
anticoagulante se ve facilitada cuando se tienen en cuenta las variables
clínicas individuales, la concentración del dímero D al mes de suspender el
tratamiento anticoagulante o ante la presencia de trombos residuales en las
venas de las piernas. Sin embargo, estos métodos potenciales no están muy
difundidos.
En la actualidad, todos los pacientes con TVP o
EP son tratados al menos durante 3 meses. En el caso de factores de riesgo
transitorios o reversibles, en especial si estos factores de riesgo fueron el
precipitante claro del TV, el tratamiento anticoagulante puede suspenderse. En
los pacientes sin un factor de riesgo desencadenante conocido (episodios idiopáticos
o no provocados), el tratamiento anticoagulante debe continuarse tanto como el
balance entre los riesgos y los beneficios sea favorable. En cambio, los
pacientes con TV y cáncer no deben recibir anticoagulantes hasta que el cáncer
esté bajo control y posiblemente curado.
Novedades en el tratamiento
anticoagulante
Actualmente se están desarrollando varios
fármacos anticoagulantes orales. En muchos pacientes, estos inhibidores
directos del FXa (independientes de la antitrombina, como el rivaroxaban y el
apixaban) o de la trombina (por ej., el dabigatran) evitan la mayoría de los
inconvenientes de la heparina y reemplazan a los antagonistas de la vitamina K
y la heparina. Estos fármacos se administran en dosis fijas, no requieren el
monitoreo bioquímico de la coagulación y tienen muy pocas interacciones con
otros fármacos o alimentos.
En el ensayo aleatorizado, doble ciego, RECOVER,
que estudió a pacientes con TV agudo que habían iniciado tratamiento
anticoagulante parenteral durante una media de 9 días, la administración de 150
mg de dabigatrán etexilato oral, 2 veces por día, combinado los primeros días
con heparina de bajo peso molecular, sin monitoreo, no fue inferior a la
warfarina (RIN objetivo: 2,0), con un perfil de seguridad similar. En los estudios
multicéntricos, aleatorizados, EINSTEINDVT y EINSTEIN-EXTENSION, el rivaroxaban
(15 mg, 2 veces por día durante 3 semanas seguido de 20 mg. 1 vez por día, sin
monitoreo), combinado los primeros días con heparina de bajo peso molecular, no
fue inferior a los antagonistas de la vitamina K, con un perfil de seguridad
similar.
Para la profilaxis secundaria a largo plazo, el
rivaroxsaban (20 mg, 1 vez por día) fue mejor que el placebo, con un 82% de
reducción del riesgo relativo de TV recurrente y sin aumentar el riesgo de
hemorragia grave. Sin embargo, la tasa de hemorragia leve clínicamente
importante fue significativamente diferente entre los 2 grupos, aumentando
desde el 1,2% en el grupo placebo hasta el 5,4% en el grupo que recibió
rivaroxaban.
PREVENCIÓN.
Los resultados de estudios clínicos importantes
han mostrado la eficacia y seguridad de la prevención farmacológica con
fármacos anticoagulantes en dosis bajas y fijas. Recientemente se han aprobado
fármacos anticoagulantes nuevos para la profilaxis de pacientes sometidos a
cirugía ortopédica—por ej., reemplazo total de cadera o rodilla—para sustituir
a la warfarina, las heparinas y el fondaparinux. Las medidas mecánicas de
profilaxis, como las medias de compresión graduada y los dispositivos de compresión
neumática intermitente son útiles para los pacientes en riesgo que no son
candidatos para la profilaxis farmacológica de la trombosis.
Los filtros en la vena cava inferior también
se usan para la prevención primaria o secundaria del EP, pero no alteran el
proceso trombótico. En EE. UU., el uso de estos filtros ha aumentado
considerablemente para la prevención primaria del TV. Aunque la profilaxis del
TV es obligada para los pacientes en riesgo moderado y alto que se
hospitalizan, la decisión de continuar la profilaxis luego del alta
hospitalaria sigue siendo difícil. El riesgo de TV durante la internación
raramente disminuye la duración de la estancia en el hospital.
La transición rápida de los pacientes a servicios
de enfermería especializada o de rehabilitación y el alta rápida con traslado a
su hogar seguida de la internación domiciliaria han acortado la longitud de la
hospitalización. Durante la internación hospitalaria, las enfermeras y los
kinesiólogos ayudan al paciente a caminar y a minimizar la inmovilización. Los
pacientes suelen recibir menos fisioterapia luego del alta que durante la
admisión, lo cual provoca un aumento paradójico de la inmovilidad y un nuevo
aumento del riesgo de TV. El alta precoz disminuye la estancia hospitalaria
pero empaña el concepto tradicional de atención del paciente internado versus
atención ambulatoria.
Una opción moderna para la prevención del TV es
continuar la atención hospitalaria en la comunidad. Por otra parte, para la
artroplastia de cadera se recomienda continuar la profilaxis durante 5 semanas.
El estudio MAGELLAN de pacientes con enfermedades
médicas hospitalizados que fue presentado en las sesiones científicas del
American College of Cardiology en 2011 informó que los pacientes que recibieron
la profilaxis tradicional con enoxaparina durante 6-14 días internados por
insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria o neumonía, la incidencia de
muerte relacionada con el TV a las 5 semanas fue del 1,0%, la mayoría de ellas
luego del alta hospitalaria.
En Worcester, Massachusetts, una vez dados de
alta, el 74% de los pacientes sufrió TVP o EP. El 37% de los pacientes con TV
había sido hospitalizado recientemente y el 23% había sido sometido a cirugía
mayor en los 3 meses previos al desarrollo del TV agudo. De los episodios de TV
ocurridos dentro de los 3 meses de una internación previa, el 67% ocurrió
dentro del primer mes posterior al alta. La duración media de la internación
fue de 4 días.
En el estudio EXCLAIM, los pacientes con
enfermedades médicas (insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria,
infección o motilidad reducida) continuaron con la profilaxis del TV luego del
alta hospitalaria. La incidencia de TV fue menor en los pacientes que
recibieron profilaxis extendida luego del alta con 40 mg/día de enoxaparina.
Sin embargo, un problema importante en ese estudio fue el cambio en la elección
de los pacientes en la mitad del estudio; los criterios de exclusión se
tornaron más restrictivos que al comienzo del estudio lo que motivó que
participaran del trabajo los pacientes con inmovilidad extrema.
En general, la administración extendida de
enoxaparina redujo la tasa de TV a los 28 días, de 4,0% en el grupo placebo a
2,5% en el grupo enoxaparina. La hemorragia grave a los 30 días fue más
frecuente en los pacientes que recibieron enoxaparina más tiempo que en los que
recibieron placebo. En el registro IMPROVE de 15.156 pacientes hospitalizados
con enfermedades médicas, 45% de los 184 pacientes que desarrollaron TV
tuvieron episodios de TV después del alta y no durante su internación. Los
factores de riesgo de TV independientes fueron el TV previo, la trombofilia
conocida, el cáncer, la edad mayor de 60 años, la parálisis de las piernas, la
inmovilización durante al menos 1 semana, o la internación en una unidad
de terapia intensiva o una unidad coronaria.
La mayor dificultad en la profilaxis
intrahospitalaria del TV es el menor uso de los fármacos anticoagulantes
profilácticos disponibles. Paradójicamente, un estudio comprobó que los
pacientes internados en salas de enfermedades clínicas recibieron con mucha
menor frecuencia profilaxis contra el TV que los pacientes con otros tipos de
afecciones (25% vs. 54%). Por lo tanto, los pacientes internados en salas de
clínica están expuestos a un doble problema ya que a menudo se omite la
profilaxis del TV pero cuando desarrollan un TV, éste suele ser más extenso y
acompañado con más frecuencia por EP comparado con los pacientes que
desarrollan TVP internados por enfermedades no clínicas.
La insuficiente prevención del TV ocurre en todo
el mundo. En el estudio transversal ENDORSE se enrolaron 68.183 pacientes de
358 hospitales de 32 países, de los 6 continentes. De esos pacientes, el 52%
tenía un riesgo moderado a elevado de desarrollar TV. Aunque las tasas de
profilaxis eran bajas, los pacientes quirúrgicos fueron los que con mayor
frecuencia recibieron tratamiento profiláctico siguiendo las recomendaciones
vigentes, en comparación con los pacientes con enfermedades médicas (58% vs.
40%). En los 9.257 pacientes de EE. UU, internados en 81 hospitales y que
participaron del ENDORSE se comprobó una gran variación en las prácticas
profilácticas del TV. En el cuartil superior, más hospitales implementaron la
profilaxis en el 74% de los pacientes en situación de riesgo mientras que en el
cuartil inferior, la profilaxis se aplicó solo en el 40% de los pacientes. En
comparación con el cuartil inferior, más hospitales en el cuartil de mejor
rendimiento tenían programas de entrenamiento de médicos residentes (43% vs.
5%), mayor número de camas (277 vs. 140) y protocolos de profilaxis locales
para el TV (76% vs. 40%).
En Suiza no se hizo profilaxis al 40% de los 257
pacientes con cáncer que fueron hospitalizados antes del comienzo del episodio
de TV. Pero, independientemente de la estrategia de profilaxis específica
elegida, el concepto institucional y profesional parece estar cambiando y la
falta de implementación institucional de la profilaxis del TV en los pacientes
de alto resigo tendrá una consideración mayor. Sin embargo, aun cuando en el
hospital se indica la profilaxis farmacológica no siempre se cumple.
En un estudio, la principal razón de la falta de
cumplimiento fue el rechazo del paciente de la medicación anticoagulante
inyectable. Existen diversas opciones para mejorar la eficacia clínica de la
profilaxis del TV en los pacientes hospitalizados. El uso de decisiones
computarizadas ha disminuido la tasa de TV sintomático en más del 40%, como lo
demostró un estudio aleatorizado y controlado.
Las alertas multipantalla podrían ser más
eficaces que las alertas en pantalla simple. Estos sistemas de alerta
electrónicos mantienen su efectividad a lo largo de tiempo. Para los hospitales
que no tienen recursos para establecer y mantener sistemas computarizados, un
equipo de profesionales del hospital destinado a detectar el riesgo de TV en
los pacientes que no están bajo tratamiento profiláctico puede alertar al
médico responsable con una llamada telefónica o una nota. La erradicación del
TV de inicio intrahospitalario está a nuestro alcance”, dicen los autores.
Combinando los esfuerzos educativos con las técnicas para modificar la conducta
se puede maximizar la implementación de las estrategias de prevención
aprobadas.
Fuente:
Dres.Samuel Z Goldhaber, Henri Bounameaux
Lancet 2012; 379: 1835–46
Extractado de Intramed.
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