El Corazón del Problema...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.




Un hombre de 50 años, que trabajaba en la construcción y ocasionalmente de pintor, concurrió al departamento de emergencias con dificultad respiratoria, presión torácica, palpitaciones, y tos nocturna. El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia de cuatro años de evolución. No fumaba.




Este paciente, con factores de riesgo para enfermedad coronaria se presentó con dificultad respiratoria y presión torácica. En primer término, hay que considerar en el diagnóstico diferencial a la enfermedad coronaria. Otras enfermedades cardíacas, particularmente la valvulopatía aórtica puede producir los mismos síntomas. También los pacientes con pericarditis pueden ocasionalmente describir el dolor como presión en el precordio, y pueden tener sensación de disnea debido a  la aversión a respirar profundamente ya que eso empeora la sintomatología. Estos síntomas pueden obedecer también a un proceso pulmonar primario. El paciente tiene tos nocturna, aunque no sé si tiene además fiebre; en ese caso podría tener una infección pulmonar. El paciente trabaja como pintor y como albañil, así que debemos considerar también las enfermedades ocupacionales que pueden producir neumonitis por hipersensibilidad. En este punto, mi atención está enfocada en enfermedades cardíacas y pulmonares, con la enfermedad coronaria encabezando la lista.




Cuatro años antes, el paciente había sido sometido a una evaluación cardíaca debido a dolor precordial atípico. Un test de esfuerzo fue negativo, y un ecocardiograma fue normal. No tenía otros antecedentes excepto depresión y  fracturas óseas mientras hacía el servicio militar. En el examen físico el paciente se veía bien, no tenía dificultad respiratoria. Su presión arterial era de 190/50 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 80 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Estaba afebril. Las únicas alteraciones notadas en el examen físico eran un soplo sistólico 1/6 en la base, y un soplo diastólico 1-2/6 que se auscultaba a lo largo del borde esternal. La Rx de tórax era clara, y el electrocardiograma era normal excepto por cambio de voltaje consistente con hipertrofia ventricular izquierda.




En los pacientes añosos no es infrecuente encontrar hipertensión sistólica aislada con presión diastólica normal. Pero una combinación de hipertensión sistólica y baja presión diastólica sería un hallazgo inusual a la edad de este paciente en hipertensión esencial. La amplia presión de pulso y la hipertensión sistólica aislada me hacen preocupar por la posibilidad de insuficiencia aórtica hemodinámicamente importante aún aunque sólo tenga un soplo grado 1-2/6. Aunque todavía estoy considerando la posibilidad de enfermedad coronaria, ahora estoy más preocupado en que esta sintomatología obedezca a primeras manifestaciones de enfermedad de válvula aórtica. La enfermedad de válvula aórtica puede ser asintomática por años, pero una vez que los síntomas se hacen presentes, a menudo la enfermedad tiene un curso rápido causado por el fallo ventricular izquierdo progresivo. El hecho que el paciente esté afebril con pulmones claros en la Rx de tórax me hace descartar la posibilidad de un proceso pulmonar agudo o subagudo.




El paciente fue admitido en el hospital. Se descartó un infarto de miocardio. Un ecocardiograma mostró una regurgitación aórtica 2+ con hipertrofia ventricular izquierda y una fracción de eyección ventricular izquierda normal. Un test de ejercicio con talio no mostró defectos de perfusión. Un monitoreo con Holter mostró extrasistolia ventricular unifocal sin taquiarritmias. Se interpretó que el paciente tenía enfermedad cardíaca hipertensiva con insuficiencia aórtica secundaria, y fue dado de alta con lisinopril 10 mg por día.




Hay que ser  reacio en atribuir  una importante insuficiencia aórtica a la hipertensión arterial solamente. La hipertensión de larga data puede conducir a la dilatación de la raíz aórtica y algún grado de insuficiencia aórtica, particularmente si la hipertensión ha sido mal controlada durante mucho tiempo. No creo que haya suficiente evidencia en este caso de que la hipertensión haya sido muy severa o que haya durado tanto tiempo para explicar la insuficiencia aórtica. Yo estoy preocupado por sus síntomas y su presión del pulso los cuales son sugestivos de insuficiencia aórtica más severa que la observada en el ecocardiograma, y me niego a aceptar que la misma se deba sólo a la hipertensión arterial.
Si el ecocardiograma de cuatro años atrás fue bien hecho y no mostraba alteraciones valvulares, entonces yo me preguntaría qué causó la insuficiencia aórtica en este relativamente corto tiempo. La enfermedad reumática es improbable, dado que los cambios anatómicos en las válvulas mitral y aórtica debieran haberse visto cuatro años atrás aún si hubiese estado asintomático en ese momento. Un ecocardiograma normal cuatro años antes descarta también una valvulopatía congénita. Necesitamos por lo tanto explicar la insuficiencia aórtica. La endocarditis por supuesto puede ocasionar una disrupción aguda o subaguda de las valvas, lo cual produce una enfermedad grave, lo cual no es compatible con los hallazgos de este paciente. Los pacientes con endocarditis pueden también presentarse con una infección más indolente o solapada, y de esa manera evolucionar más lentamente a la disrupción de la válvula. El paciente está afebril, y no describe además, síntomas sistémicos, lo cual hace al diagnóstico menos probable. 
Los procesos inflamatorios que afectan la raíz aórtica pueden también evolucionar a la insuficiencia aórtica. La sífilis es bien conocida como causa de insuficiencia aórtica, aunque hoy en día tiene sólo importancia histórica. La espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, y la arteritis de células gigantes pueden ocasionar insuficiencia aórtica por causar inflamación y dilatación de la raíz aórtica. Hasta donde yo sé, este paciente no presentaba síntomas sistémicos que apoyen estos diagnósticos. La disección aórtica puede producir una insuficiencia aórtica aguda o subaguda. Más comúnmente los pacientes se presentan con dolor severo agudo, pero hay casos que se presentan en forma más indolente o solapada.
No estoy satisfecho con el diagnóstico de enfermedad cardíaca hipertensiva sola y quisiera seguir muy de cerca a este paciente, buscando cualquier evolución a fallo cardíaco izquierdo, signos de empeoramiento de la insuficiencia valvular, u otras manifestaciones de enfermedad sistémica que puedan asociarse con insuficiencia aórtica aguda o subaguda.




Seis meses después de su manifestación inicial, el paciente concurrió a otro departamento de emergencias reportando disnea de esfuerzo progresiva de varios meses de evolución, fatiga, sudoración nocturna, y tos productiva con esputo hemoptoico. En el examen en ese momento, el paciente estaba taquipneico y con acrocianosis. Su presión arterial era de 150/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 100 por minuto, y estaba afebril. El examen pulmonar mostraba rales dispersos. El examen cardíaco reveló cardiomegalia, con un soplo sistólico grado 2/6 a lo largo del borde esternal izquierdo y la punta, y un soplo diastólico grado 2/6. El resto del examen era irrelevante. Una radiografía de tórax mostraba infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales, consistentes con neumonía atípica, edema pulmonar asimétrico, o proceso parenquimatoso pulmonar primario.




El curso del paciente es compatible con fallo ventricular izquierdo progresivo. Su presión del pulso está ahora más estrecha, y el soplo de insuficiencia aórtica es todavía no muy significativo. A medida que un paciente con insuficiencia aórtica severa, evoluciona a fallo cardíaco, la presión del pulso puede estrecharse y el soplo puede hacerse menos audible debido a la presión diastólica elevada y a vasoconstricción periférica, lo cual disminuye el flujo aórtico. El ventrículo claudicante es incapaz de generar altas presiones sistólicas. Todos esos eventos fisiopatológicos pueden oscurecer el diagnóstico de insuficiencia aórtica cuando el fallo cardíaco se hace presente.
La historia natural de la insuficiencia aórtica crónica, usualmente evoluciona en muchos años. Los pacientes pueden tolerar severas insuficiencias aórticas por largos períodos de tiempo, a pesar de las dramáticas manifestaciones periféricas del hiperflujo a través de la aorta. Esas manifestaciones han fascinado a los clínicos (ya que un número de epónimos han sido utilizado para describir sus descripción) durante años. Si, sin embargo, la insuficiencia aórtica es aguda, y el ventrículo no tiene oportunidad de dilatarse para acomodarse a la sobrecarga de volumen, la historia natural puede ser acortada a semanas o meses, más que a años. Esto es especialmente cierto con la endocarditis u otras causas de disrupción aórtica valvular aguda tales como trauma o disección. A veces un proceso inflamatorio no infeccioso puede evolucionar a la insuficiencia aórtica aguda.
No hay todavía evidencia clara de enfermedad sistémica en este paciente. Otra vez, yo quisiera descartar endocarditis y buscar manifestaciones de enfermedades inflamatorias  sistémicas que puedan causar insuficiencia aórtica aguda o subaguda.
También quisiera descartar la posibilidad de que pudiese haber un proceso pulmonar primario. Existen importantes manifestaciones radiológicas, evidencias de desaturación arterial, y un cuadro progresivo de tos con esputo productivo y sudoración nocturna. ¿Puede existir un proceso inflamatorio o infeccioso? El tiempo de evolución no es compatible con infección bacteriana, pero podría tener tuberculosis,  infección fúngica, o neumonía atípica. No hay todavía razones para pensar que es un inmunocomprometido. ¿Puede este paciente tener alguna forma de vasculitis? Las vasculitis pueden producir insuficiencia aórtica e infiltrados pulmonares. ¿Puede haber un proceso no infeccioso por hipersensibilidad pulmonar?.  
En este punto necesito tener la mente abierta y considerar tanto enfermedades cardíacas como pulmonares. Todavía mi principal sospecha es que la insuficiencia aórtica de este paciente esté subestimada y que tenga fallo ventricular izquierdo por sobrecarga de volumen a su ventrículo izquierdo.




En su internación en el hospital, el paciente tuvo los siguientes resultados de laboratorio: hemoglobina 13,8 g/dl; recuento de glóbulos blancos 9100/mm3, con 76 por ciento de leucocitos polimorfonucleares, 1 por ciento de formas en banda, y no tenía eosinófilos; el recuento de plaquetas era de 547.000/mm3; la eritrosedimentación era de 60 mm/hora; electrolitos, urea y creatinina eran normales; glucemia 199 mg/dl. Los gases en sangre arterial mientras el paciente respiraba 3 litros de oxígeno por bigotera nasal revelaban una PO2 de 70 mm Hg, una PCO2 de 33 mm Hg, y un pH de 7,45. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo dilatado hiperquinético. Había una insuficiencia aórtica grado 2+ a 3+. La válvula mitral parecía mixomatosa con regurgitación leve.  La válvula pulmonar y tricúspide eran normales. No se vieron vegetaciones. La fracción de eyección era de 73 por ciento medida con radioisótopos. Cuatro hemocultivos fueron negativos. Los cultivos de esputo fueron negativos para bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos y pneumocystis. En el cultivo de esputo desarrolló flora normal, y los cultivos para legionella y coloraciones TWAR para chlamydia fueron negativos. La inmunoelectroforesis fue normal. Una TC de tórax no reveló masas ni adenopatías; había consolidaciones parenquimatosas asimétricas. Una biopsia transbronquial fue llevada acabo, y se comenzó un tratamiento de prueba con corticoides.

Es obvio que los clínicos del paciente están enfocando en un proceso pulmonar y aparentemente no están pensando en que las alteraciones cardíacas del paciente sean tan importantes para explicar su estado clínico. Esta es una situación en la que yo quisiera examinar al paciente y obtener datos del examen yo mismo. La elevada eritrosedimentación es sorprendente y no puede ser atribuida a fallo cardíaco, ya que sin algo puede alterar la eritrosedimentación es descendiéndola. Las alteraciones de laboratorio probablemente influenciaron a los clínicos para buscar alguna condición inflamatoria  o infecciosa en los pulmones que explique las alteraciones radiológicas y el curso clínico, pero no sé si saben bien  a qué se enfrentan.

Todavía tengo una fuerte sospecha de que el paciente tenga una insuficiencia aórtica severa y progresiva, y la mayor parte de los hallazgos son consistentes con fallo cardíaco causado por regurgitación aórtica severa. Los pacientes con severa insuficiencia aórtica pueden tener episodios nocturnos de palpitaciones, disnea, y aún sudoración. Por otro lado, es ciertamente posible que además de la enfermedad de válvula aórtica, el paciente tenga un proceso pulmonar separado, que haya aparecido y progresado en los últimos meses. Yo usualmente trato de buscar un diagnóstico unificador que explique todo, pero a veces eso no es posible porque el paciente tiene dos enfermedades.

En mi intento de pensar diagnósticos que asociarían su enfermedad cardíaca con un proceso pulmonar agudo, algunas posibilidades me vienen a la mente. Si el paciente tuviera endocarditis que estuviera afectando las válvulas en ambos lados del corazón, podría tener por un lado una insuficiencia aórtica con fallo ventricular izquierdo, y por otro lado embolias sépticas pulmonares  desde el lado derecho del corazón. Sin embargo, los hallazgos radiológicos no impresionan como embolias sépticas pulmonares, y además el ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones, y sí mostró válvulas derechas normales.  Este estudio no descarta endocarditis totalmente pero esos hallazgos negativos, los hemocultivos negativos, y el curso clínico del paciente me hacen pensar cada vez menos en endocarditis.

Otros procesos que pueden unificar  los hallazgos cardíacos y pulmonares, y explicar la alta eritrosedimentación son las vasculitis. La aortitis de células gigantes puede afectar la raíz aórtica y producir una insuficiencia aórtica, y en raras situaciones, producir compromiso pulmonar.  No tengo información particular de este paciente que sostenga el diagnóstico de vasculitis, excepto la eritrosedimentación acelerada. El paciente no se queja de cefaleas, mialgias, alteraciones visuales, u otros síntomas de compromiso vascular.

Todavía me inclino a pensar que la totalidad de los hallazgos de este paciente sean debidos a descompensación cardíaca, aunque debo confesar que todavía no tengo claro cuál es el proceso que está afectando la válvula aórtica. Su válvula mitral está descripta como “mixomatosa” en el ecocardiograma. Es posible que tenga una enfermedad primaria del tejido conectivo y tenga una degeneración mixomatosa tanto de la aorta como de la mitral? Esto puede verse en la enfermedad de Marfan, que a veces puede presentarse sólo con alteraciones cardíacas. Otras enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Hurler, y la osteogénesis imperfecta pueden asociarse con degeneración mixomatosa de las válvulas cardíacas, y, raramente, severa insuficiencia valvular. No se ha especificado si el paciente tenía compromiso articular, de piel, esquelético, o anormalidades en las escleróticas que puedan sugerir alguno de esos diagnósticos. Esos diagnósticos sin embargo no explicarían la eritrosedimentación acelerada.

Los resultados del examen anátomo-patológico preliminar de la biopsia pulmonar fue consistente con fibrosis intersticial. El paciente pareció mejorar con la medicación y fue dado de alta después de 10 días de tratamiento con prednisona 40 mg, lisinopril 20 mg y verapamilo de liberación sostenida 240 mg.

Cuál es el diagnóstico?

Todavía estoy confundido. Yo no esperaría que el paciente mejore con corticosteroides si tiene fibrosis intersticial. Me gustaría saber si la mejoría del paciente no fue por el reposo en cama, alguna mejoría de su diuresis, y una reducción agresiva de la poscarga.  Me preocupa que se lo esté tratando con bloqueantes cálcicos que pueden tener un efecto inotrópico negativo y cardiodepresor en un paciente que pueda tener una enfermedad valvular severa. Creo que le indicaría una cateterización de sus cavidades derechas para medir sus presiones capilares enclavadas antes de descartar la insuficiencia cardíaca como diagnóstico y como explicación de su cuadro clínico. Si se confirmara que  tiene un fallo cardíaco importante causado por insuficiencia valvular progresiva requeriría entonces necesitará un cateterismo completo y considerar la posibilidad de reemplazo valvular.

El paciente regresó al hospital una semana después del alta con severa dificultad respiratoria que había empeorado 48 horas antes de la internación. En el examen el paciente estaba severamente disneico. Había ahora un soplo holosistólico 3-4/6 que se auscultaba en todo el precordio además de los soplos aórticos previamente escuchados.  Se auscultaban rales difusos bilateralmente. La Rx de tórax mostró empeoramiento de los infiltrados que ahora eran confluentes. Un ecocardiograma mostró dilatación del ventrículo izquierdo, que estaba todavía hiperquinético. Había un prolapso de válvula mitral severo con una regurgitación mitral 4+, y además, una insuficiencia aórtica 3+ a 4+. El informe definitivo de la biopsia de pulmón fue  consistente con arquitectura pulmonar normal y edema intersticial.

Ahora está aún más claro que este paciente tiene fallo cardíaco progresivo causado por rápida progresión de insuficiencia valvular que ahora está afectando tanto la aorta como la mitral. En corto plazo, una sobrecarga de volumen impuesta a un ventrículo no dilatado y a la aurícula izquierda, causó un abrupto aumento de presiones de llenado y causó edema pulmonar.  Creo que es un caso de insuficiencia aórtica progresiva de desarrollo subagudo a lo que siguió insuficiencia mitral aguda. La hipertensión del paciente hizo que el  ventrículo fuera no complaciente y menos tolerante a las sobrecargas de volumen. Todavía estoy confundido acerca de la posible etiología del proceso patológico. La endocarditis es todavía posible, aunque todos los hallazgos negativos hasta la fecha la hacen menos probable. La aortitis podría explicar una insuficiencia aórtica progresiva pero no una insuficiencia mitral.

Ahora estoy pensando que esto se trata de una enfermedad primaria del tejido conectivo con degeneración mixomatosa de ambas válvulas, quizás con ruptura de cuerdas tendinosas causando el súbito empeoramiento de la insuficiencia mitral. Yo reinterrogaría al paciente acerca de fracturas mientras estuvo en el servicio militar. Estoy pensando como posibilidad en osteogénesis imperfecta de presentación diferida. El paciente necesita cateterización cardíaca, antes de un probable doble reemplazo para su insuficiencia valvular y fallo cardíaco progresivo.

En respuesta a las preguntas formuladas en la última internación, el paciente admitió haber tenido múltiples fracturas durante su niñez, además de aquella padecida durante su servicio militar, y dos de sus hijos habían presentado fracturas óseas. Las escleróticas del paciente eran normales en su color, pero dijo que cuando más joven las había tenido más azules.  Se sometió a un cateterismo cardíaco que documentó una regurgitación aórtica 4+ y una regurgitación mitral  con severo prolapso valvular tanto de aorta como mitral.

La arteriografía coronaria reveló una estenosis aislada del 80 por ciento de una rama obtusa marginal de la arteria circunfleja. En la cirugía se encontró que el paciente tenía válvulas aórtica y mitral mixomatosas. Fue sometido exitosamente a doble reemplazo valvular con colocación de válvulas de St. Jude y a un by-pass coronario único con safena. El examen patológico de las válvulas reveló degeneración mixomatosa; no había vegetaciones. Su posoperatorio estuvo complicado con arritmias, neumonía por gram negativos, y alteraciones neurológicas transitorias, todas las cuales se resolvieron y fue dado de alta el día 27º de su posoperatorio. Al cuarto mes en el seguimiento, el paciente había vuelto a su trabajo y se sentía bien.

Comentario.

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad muy rara, y aún más rara causa de enfermedad cardíaca valvular. Aunque es interesante aprender acerca de enfermedades raras, el valor real del análisis de este paciente es ver cómo los médicos que lo atendían, equivocaron el camino, y cómo, el médico que analizó el caso, permaneció firme en su camino a pesar de lo complicado de los elementos que se presentaban en la evolución.

¿Dónde se equivocaron los médicos? Parece que no dieron real relevancia al hallazgo inicial de hipertensión sistólica aislada con una presión de pulso muy amplia. Quizás ellos confiaron demasiado en los hallazgos del ecocardiograma transtorácico para cuantificar la insuficiencia aórtica. El ecocardiograma puede subestimar el grado de insuficiencia aórtica si el jet regurgitante es asimétrico, y el transductor del Doppler no es perpendicular a la dirección del jet. (1) Ellos también fallaron en apreciar que en algunas circunstancias, grados menores de insuficiencia aórtica pueden evolucionar rápidamente a regurgitación severa con las complicaciones y consecuencias imaginadas.

Los clínicos usan el reconocimiento del patrón para establecer hipótesis clínicas. Es este un  necesario método heurístico, pero a su vez, deben estar preparados para ver otros patrones cuando los eventos no encajan en las hipótesis preliminares. Parece que en este caso, los clínicos que atendían a este paciente vieron la constelación de tos, esputo hemoptoico, Rx de tórax con infiltrados difusos, y consideraron el diagnóstico de un proceso pulmonar primario. Persiguieron agresivamente este diagnóstico, pero no parecieron desviarse siquiera a considerar la posibilidad de fallo cardíaco progresivo, que puede presentarse con este mismo patrón.  La elevada eritrosedimentación fue quizás otro elemento que dio credibilidad a su hipótesis. Una interpretación preliminar errónea de la biopsia pulmonar transbronquial, pareció confirmar esta hipótesis de proceso pulmonar primario.

Nosotros tenemos experiencia en errar caminos por datos “preliminares” mal interpretados. Sin embargo, no por eso debemos desconfiar de la interpretación o lecturas iniciales de los datos, sino que debemos siempre hacerlo cautelosamente.  Si como en este caso, los hallazgos preliminares no encajaban totalmente con el cuadro clínico, ellos necesitan ser reevaluados y confirmados.  Cada vez que sea posible, nosotros debemos confirmar los datos primarios por nosotros mismos, como el médico que analizó el caso dijo que hubiese deseado hacerlo.  En este caso, los clínicos aceptaron demasiado rápido los hallazgos preliminares dado que ellos querían creer que el paciente tenía una enfermedad pulmonar, aún aunque de todos modos, la fibrosis pulmonar no hubiese explicado el curso de este paciente satisfactoriamente.  Pareciera que nunca fue considerada seriamente una hipótesis alternativa.  Si lo hubiesen hecho, ellos debieran haber insertado un catéter de Swan-Ganz y medido la presión capilar pulmonar, antes de haber llevado a cabo un método más invasivo como una biopsia pulmonar transbronquial.

El médico que discutió el caso revisó los mismos hallazgos clínicos, y el patrón que vio fue el de insuficiencia cardíaca.  Él reconoció que todas esas anormalidades que presentaba el enfermo, pueden verse en el fallo cardíaco, con su miríada de presentaciones atípicas.  Desde el comienzo, él sospechó insuficiencia aórtica severa, y persiguió obstinadamente una causa valvular de enfermedad cardíaca, como causa abarcativa de todo el cuadro clínico.  Nunca dejó de considerar otros diagnósticos como la posibilidad de un problema pulmonar primario tratando de encontrar una causa unificadora, pero nunca estuvo satisfecho con ninguno de ellos. Se sintió incómodo por el hecho de que no pudo identificar la base fisiopatológica de la enfermedad valvular. Consideró sistemáticamente una larga lista de causas de enfermedades valvulares: hipertensiva, reumática, congénita, sifilítica, inflamatoria, e infecciosa. Testeó cada uno de esos modelos contra los hallazgos del paciente.

Más que abandonar la hipótesis valvular, el médico que analizó el caso,  exploró más profundamente en diagnósticos diferenciales hasta que encontró una pista, y junto a ella reconoció otro patrón: la enfermedad primaria del tejido conectivo, puede causar enfermedad cardíaca valvular y un curso clínico similar al de este paciente.  Su persistencia dio resultado, y su éxito como diagnosticador del caso es testimonio de su lógico y amplio diagnóstico diferencial.

La alta eritrosedimentación permaneció como una pista falsa, como a menudo pasa en la vida real de la medicina clínica. Los clínicos necesitan ser cuidadosos en no dar demasiada importancia a una única anormalidad, sobre todo cuando esta es inespecífica.  

Los clínicos que atendieron al paciente se atascaron en una hipótesis. En contraste, el médico que discutió el caso, usó sus conocimientos fisiopatológicos para postular eventualmente un correcto diagnóstico.  La osteogénesis imperfecta es un raro trastorno del tejido conectivo. Es un rasgo Mendeliano con penetrancia variable. (2) Una forma severa es discapacitante desde la infancia y se asocia a muerte prematura. Una forma menos severa (a veces llamada osteogénesis imperfecta tarda) es consistente con sobrevidas hasta edades avanzadas. La enfermedad valvular severa es una rara pero reconocida complicación de este trastorno con manifestaciones clínicas virtualmente idénticas al compromiso cardíaco del síndrome de Marfan. Hay degeneración mixomatosa de las válvulas cardíacas que afectan la aorta, la mitral, y hasta las válvulas del lado derecho del corazón en forma decreciente. Los aneurismas de las estructuras vasculares han sido descriptos afectando los senos de Valsalva y la aorta ascendente.

La incompetencia valvular aórtica severa fue descripta en un niño de 16 años con osteogénesis imperfecta por McKusick en su clásico reporte. (2) Desde 1965, 20 pacientes con incompetencia valvular y osteogénesis imperfecta han sido descriptos. (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16) Sus edades van de 19 a 61 años y, como este paciente, varios tenían más de 50 años cuando comenzaron con manifestaciones cardíacas. Todos los pacientes tenían antecedentes de fracturas múltiples. Algunos, pero no todos tenían otras manifestaciones tales como escleróticas azules, sordera, o la clásica cara triangular o “elfin”. Trece pacientes se sometieron a cirugía cardíaca, y seis de ellos murieron tempranamente en el período posoperatorio. Cuatro se sometieron a doble reemplazo valvular, y sólo uno de ellos sobrevivió.

Además del reemplazo valvular, los pacientes con esta combinación de condiciones, se sometieron a valvuloplastia (7) y reemplazo de la raíz aórtica. (16) Las complicaciones posoperatorias incluyeron sangrado excesivo (3,7,11,16), dehiscencia valvular (12),  y bajo gasto cardíaco (10). La cirugía de by-pass coronario ha sido reportada en sólo un paciente con osteogénesis imperfecta (17), y no hay reportes de pacientes con reemplazo valvular, asociado a by-pass coronario. Este paciente por lo tanto parece único y afortunado.

Conclusiones del caso

Un paciente que consulta por opresión precordial asociado a disnea, palpitaciones y tos nocturna en general no representa un problema a la hora de identificar el origen de la sintomatología, tenga esta como origen una etiología cardiovascular o respiratoria. Muchas veces un interrogatorio dirigido a aclarar el tipo y ocasión de aparición de la disnea, la presencia de ortopnea, la descripción del tipo de dolor precordial, la irradiación etc, orientan al clínico hacia el problema con el cual se enfrentan. Aún resta, si el diagnóstico sindrómico no queda firme en el interrogatorio, el examen físico, que en ocasiones es decisivo. Una tensión arterial de 190/50 mm Hg con una frecuencia cardíaca de 80 por minuto, en un individuo de 50 años (en el cual se descarta la hipertensión sistólica aislada del anciano), asociada a un soplo diastólico en área aórtica, es muy sugestivo de insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa. La frecuencia cardíaca de 80 por minuto hace que descartemos estado circulatorio hiperdinámico producido por anemia, fístula arteriovenosa , y beri-beri, y la enfermedad de Paget ósea con compromiso hemodinámico sería muy inusual a esta edad.

El médico que analizó el caso, reconoció rápidamente el patrón de insuficiencia valvular aórtica hemodinámicamente significativa con evolución a insuficiencia cardíaca.

Finalmente lo que probablemente haya precipitado el desenlace hacia una insuficiencia cardíaca catastrófica de instalación abrupta fue la insuficiencia mitral aguda asociada, que evolucionó a edema agudo de pulmón.

Figura. Fisiopatología de la insuficiencia aórtica.

La insuficiencia aórtica que presentó este paciente fue de curso subagudo, es decir que no fue lo suficientemente rápida en su instalación como para que el cuadro hubiese sido más dramático como sucede por ejemplo en las endocarditis con perforación de una valva, ni tan crónico que hubiere permitido la aparición de signos semiológicos periféricos tan característicos de la insuficiencia aórtica crónica.

La insuficiencia aórtica (IA) crónica, es ocasionada por un cierre inadecuado de las valvas aórticas. Esto a su vez puede ser causado por disfunción de las valvas propiamente dichas, o por distorsión o dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente.

Entre las causas frecuentes de compromiso de las valvas figuran la fiebre reumática (figura), todavía una causa líder en países en vías de desarrollo, la endocarditis subaguda/crónica (bacteriana o marántica), el trauma, la aorta bicúspide (figura), la artritis reumatoidea, la degeneración mixomatosa, la espondilitis anquilopoyética, la acromegalia, y el uso de algunas drogas como fenfluramina/fentermina como anorexígenos.

Figura. Valvulopatía reumática en una válvula aórtica.

Figura. A la izquierda aorta tricúspide normal. A la derecha aorta bicúspide.

Entre las causas de IA que afectan la raíz aórtica o la aorta ascendente se encuentran la hipertensión arterial, las aortitis (por ejemplo la sifilítica), las artritis reactivas, la espondilitis anquilopoyética, el trauma, la disección aórtica, el síndrome de Marfan (figura), el síndrome de Ehlers-Danlos, el pseudoxantoma elástico, la osteogénesis imperfecta (figura), la enfermedad inflamatoria intestinal y la ectasia anuloaórtica.

Figura. Dilatación de raíz aórtica en un síndrome de Marfan.

Figura. Osteogénesis imperfecta. Se observa escleróticas azules en este paciente portador de esta entidad causante además de compromiso aórtico.

En un estudio Norteamericano de 220 pacientes con IA aislada, es decir sin otro compromiso valvular,  que fueron sometidos a reemplazo entre 1993 y 2005, se vio que 43 por ciento tenían enfermedad valvular y 57 por ciento enfermedad no-valvular. Entre los pacientes con enfermedad valvular las dos causas más comunes fueron la malformación congénita (principalmente aorta bicúspide) en 62 por ciento, y la endocarditis en 20 por ciento.  Entre los pacientes con enfermedad no-valvular las dos causas más frecuentes fueron la “causa no clara” en 74 por ciento, y síndrome de Marfan o sus formas frustras en 12 por ciento. En el grupo de “causas no claras”, 91 por ciento tenían hipertensión arterial sistémica, sugiriendo que la alteración de la elasticidad y/o de la geometría de la raíz aórtica puede haber sido la causa de la incompetencia valvular.

La IA aguda, a diferencia de la IA crónica es la mayoría de las veces una emergencia médica debido a la falta de adaptación ventricular izquierda al volumen regurgitante, que lleva al edema agudo de pulmón y shock cardiogénico si no es sometida inmediatamente a cirugía de reemplazo. Las causas de IA aguda no son muchas e incluyen: la endocarditis, por destrucción o perforación de las valvas, o por ruptura de un absceso perivalvular en el ventrículo izquierdo, en la aurícula izquierda o en el tracto de salida del ventrículo derecho,  la disección aórtica que puede ocasionar IA aguda por cuatro mecanismos: dilatación de los senos de Valsalva con coaptación incompleta de las valvas, compromiso de la comisura valvular con coaptación insuficiente, extensión directa de la disección a la inserción de la valva (base) lo que resulta en un movimiento anormal de la valva, y por último el prolapso del flap disección a través de la válvula aórtica hasta el tracto de salida del ventrículo izquierdo impidiendo el cierre valvular. Los pacientes con aorta bicúspide están en mayor riesgo de disección.  La ruptura de una valva genéticamente fenestrada como se ve en la siguiente figura es otra causa de IA aguda.

Figura. Imagen macroscópica que demuestra pequeñas fenestraciones de la valva no coronariana (NCC) izquierda de la válvula aórtica y una laceración de la valva derecha (RC). LC: valva izquierda; NCC, valva no coronariana; RC valva derecha. 

También las rupturas traumáticas de las valvas por desaceleración o trauma torácico cerrado. Y por último las causas iatrogénicas de IA aguda son las secundarias a valvulotomía con balón o fallo en la reparación quirúrgica.

Este paciente tuvo una insuficiencia aórtica de curso subagudo, a lo que al final se agregó una insuficiencia mitral aguda que precipitó la necesidad de reemplazo valvular en un intento de salvarle la vida

En conclusión, este paciente presentaba un trastorno heredado del tejido conectivo que habitualmente tiene un gran abanico de manifestaciones fenotípicas, pero que el compromiso óseo prevalente ha hecho que se le denomine  enfermedad de los “huesos frágiles”, y probablemente más conocida como la “enfermedad de las escleróticas azules” por la curiosidad del hallazgo, producido simplemente porque el adelgazamiento de la esclerótica permite ver el pigmento uveal. Los pacientes suelen fracturarse con traumas mínimos o a veces sin ellos.

Si se hubiera considerado a las múltiples fracturas de su niñez junto a aquella que presentó en el servicio militar, así como las fracturas de sus dos hijos, en un contexto de enfermedad sistémica en este caso afectando el tejido conectivo, quizás no se hubiese llegado hasta un edema agudo de pulmón por afectación valvular múltiple que lo puso en una situación de riesgo de vida.

Fuente

Veterans Affairs Medical Center, 1400 VFW Pky., Dr. George E. Thibault.

References

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