Ateneo Hospital Pintos 28/03/2012. A propósito de Dos Casos de Miocarditis Aguda.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.

Caso clínico I.

Paciente masculino, 18 años de edad.
Motivo de internación:
dolor precordial, disnea.
Enfermedad actual:

Refiere cuadro de diarrea 15 días antes, que duró 3 días y que remitió espontáneamente. Desde entonces consultó por dolor precordial atípico en varias oportunidades a la guardia de un hospital de una localidad vecina donde fue examinado no encontrándose alteraciones significativas. En dichas consultas fue evaluado con electrocardiogramas en dos oportunidades, que fueron interpretados como normales.  En la última oportunidad consulta nuevamente por dolor precordial agregándose disnea, se realiza nuevo ECG que muestra cambios respecto de los anteriores, así como alteraciones en las enzimas cardíacas por lo que es derivado al hospital de Azul.
Internación en hospital de Azul.

Es derivado del Hospital de localidad vecina por dolor precordial atípico, malestar general inespecífico y disnea. Cambios en el ECG y elevación de enzimas cardíacas.

Exámen físico: 

Buen estado general, taquicardia sinusal, TA 120/80 mm Hg. No hay ortopnea, rales ni signos clínicos de insuficiencia cardíaca. Se ausculta un tercer ruido sin cadencia de galope. Resto del examen físico negativo.

ECG: supradesnivel en DII, DIII y AVF.  V4,V5 y V6. T negativas en cara inferolateral (Figuras 1, 2 y 3)


Figura 1. Electrocardiograma ingreso.

Laboratorio.

Enzimas cardíacas: CPK:730UI/ml (Normal: 195UI/ml) CPK MB: 72, 9UI/ml. (Normal:6-20UI/mL)
Laboratorio y sedimento urinario sin alteraciones. Hemocultivos negativos. Rx de tórax normal.
Ecocardiograma:
Leve alteración de la contractilidad global.

El paciente evoluciona favorablemente sin ninguna intervención terapéutica. Se realiza nuevo ecocardiograma a los 7 días que es informado como normal. Las enzimas cardíacas se normalizaron en ese tiempo, persistiendo alteraciones ECG leves. Se otorga el alta médica y seguimiento por consultorio externo de cardiología.
Quedaron pendientes los resultados de estudios serológicos virales.
Interpretación diagnóstica:
Miocarditis aguda viral

CASO CLINICO II.

Paciente masculino de17 años de edad.
Motivo de internación:

Disnea  CF III, dolor de precordial atípico en región para esternal derecha irradiado a hipocondrio derecho.
Antecedentes patológicos:
asma desde la niñez
Enfermedad actual:
Refiere que 2 meses antes de la internación presentó un cuadro de gastroenteritis aguda que duró aproximadamente 1 semana y que evolucionó con intermitencias. Fue tratado en forma sintomática cediendo finalmente el cuadro. Desde entonces comenzó a presentar malestar general, astenia, pesadez en miembros inferiores, comenzándose a quejar de tos seca y disnea cuando jugaba al fútbol. Consulta por consultorio externo en dos oportunidades no encontándose alteraciones. En la segunda oportunidad, 20 días antes de la internación se solicita Rx de tórax que se informa como normal.
Un día antes de la internación consulta nuevamente detectándose en el examen, elementos de insuficiencia cardíaca por lo que se interna. 

Examen físico al ingreso:
Paciente en buen estado general en reposo, tolera relativamente el decúbito (duerme con una almohada), refiere disnea a los mínimos esfuerzos como levantarse y caminar pocos pasos.
Afebril. Frecuencia cardíaca 100 por minuto, regular. TA 110/60 mm Hg
Se auscultan rales crepitantes bibasales
Ingurguitación yugular a 45º, que no colapsa al sentarse.
Latido apexiano desplazado a axila.
Soplo sistólico en foco mitral 3/6 con irradiación axilar. Tercer ruido con cadencia de galope intermitente.
Edema leve en miembros inferiores.
Hepatomegalia dolorosa y reflujo hepatoyugular.
Abdomen: dolor en hipocondrio derecho, resto s/p  Aumento de ruidos hidroaéreos. Refiere diarrea.
Estudios complementarios:Laboratorio ambulatorio: (12/12/2011)

Hemograma: GB: 11.800 (S:66%, L:23%, M:3%). Hto: 43%    Hb: 14,2g/dl.
Plaquetas: 288.000/mm3. Glucemia: 138 mg/dl
Urea:39 mg/dl, creatinina: 1.1 mg/dl
Ionograma: Na: 144  K: 4,15  Cl: 110
Triglicéridos: 76 mg/dl. Colesterol total 138 mg/dl   HDL:34   
Hepatograma:
GOT: 69 U/L    GPT: 98 U/L      FAL:180 U/L
Bilirrubina Total: 1.10mg/%   D: 0,8mg/%
TSH:  4
Proteinas totales: 6,2
Sedimento de orina: normal
ECG : Ritmos sinusal, Signos de hipertrofia ventricular derecha (Figura 4).

Figura 4. ECG

Ritmo sinusal, frecuencia 100 l/pm. Eje QRS plano frontal: próximo a 110°.
Intervalo PR: 0,16seg. QRS: 008seg
Intervalo: QTc 038
Hay criterios de hipertrofia VD
Sin signos de isquemia.
Sin Arritmias ni trastornos de conducción.

Figura 6. Espirometría.

Espirometría : Restricción ligera (Figura 5 y 6)

Figura 5. Espirometría.

Espirometría. Restricción leve.





Nuevo laboratorio (14/12/2011):                    
Hemograma: GB: 12.400 (S66;L24;M10). Hto: 44.3% Hb: 14 g/dl
Plaquetas: 288.000/mm3
Tiempo y concentración de protrombina: 14seg  80%
Urea:32 mg/dl      Creatinina: 1.22 mg/dl
Ionograma: Na: 144  K: 4,15  Cl: 110
Hepatograma:
GOT: 110    GPT: 107       FAL:180
Bilirrubina total: 1.10mg/%   Bi dir: 0,80mg/%
Amilasemia: 35 mg/dl.

Rx de tórax:

cardiomegalia. (Fig 7 y 8).

Figura 7 Rx de tórax. Cardiomegalia global.

Figura 8. Cardiomegalia global. Imagen "en botellón" 

Ecocardiograma     (Figuras  9, 10,11)     (14/12/11).

Fig 9.

Fig 10.



Fig 11.

 Dilatación VI con hipoquinesia global. Fracción de eyección:34%
Hipoquinesia VD. Leve derrame pericárdico anterior.
Diagnóstico presuntivo: 

  *Miocarditis.
  *Miocardiopatía dilatada primaria.

Ante la sospecha de miocarditis se inicia tratamiento con :
Enalapril 2,5mg c/12hs.
Espironolactona 25mg día.
El paciente evoluciona con disnea progresiva, aumento de la altura de auscultación de rales crepitantes. Pasa de sala general a UTI.
Se repite el ecocardiograma a las 24 horas objetivándose una peoría de la función sistólica con caída de la fracción de eyección a 24%.
Se programa derivación a centro de mayor complejidad con diagnóstico de miocarditis aguda severa/fulminante (Fundación Favaloro).

Fundación Favaloro: Ingreso.

El paciente ingresa (22/12/11) por insuficiencia cardíaca descompensada de novo secundaaria a miocardiopatía dilatada con difunción severa biventricular, sospecha de miocarditis
Serología:Toxoplasmosis negativo, CMV (IgG) positivo, CMV (IgM) negativo.  Anti HVBs (-), Anti HVBc (-), HVC (-), HIV (-), Chagas (-). Pendientes Coxsackie, ECHO virus, parvovirus B19, HSV I y II.

Cateterismo de arteria pulmonar: Hipertensión pulmonar moderada con valores de 46/27 (35mmHg)
Ecocardiograma.

Dilatación severa del VI (DDVI/SC 36.mm/m2)
Dilatacion moderada de la AI (area 30.1cm2)
Hipoquinesia global con deterioro severo de la función sistólica del VI. FEy 15%
Dimensiones del VD conservadas con deterioro moderado de su función sistólica(TAPSE 14.8mm),
Insuficiencia mitral moderada secundaria a cierre restrictivo de sus valvas y dilatación del anillo, vena contractada 5.6mm,
Insuficiencia tricuspídea leve que permite estimar la presión sist del VD en 38mmHg,
Insuficiencia pulmonar leve que permite estimar la presión diastólica del VD en 28mmHg.
Evoluciona con intolerancia a la medicación betabloqueante y necesidad de sostén hemodinámico, mecánico, con balón de contrapulsación aórtico.

El 29/12/2011 .Ingresó en emergencia nacional para trasplante cardíaco.
 No presentó otras intercurrencias.

Transplante cardíaco.El día 09/01/12 se le realizó transplante cardíaco ortotópico bicavo.
Donante masculino de 19 años de edad, 90kg, 1,87mts. CMV y Toxoplasmosis positivo.
Sostén vasopresor con noradrenalina 0,1mcg/kg/min.

El 16/01/12 se realizó primera biopsia endomiocárdica de control (grado1A). La Rx de tórax no evidenció complicaciones y el ecocardiograma muestra leve aumento del espesor de las paredes del VD con fibrina en su interior. No presentó signos de descompensación secundarios al derrame.
Un Eco-Doppler realizado a las 24hs no mostró progresión.
Alta hospitalaria
Debido a la estabilidad del paciente se otorga alta con pautas de alarma.
Lab: Hto 31. GB: 20000  U:25   Cr:0,8  Ionog:N
ECG: RS, PR 160seg, FC:100lpm, eje:-45 BIRD.
Indicaciones de alta:
Inmunosupresión.
Tratamiento antibiótico.
Control nueva BEM el 23/01 (Grado 1 A).


Conclusiones.

Se presentaron dos casos de miocarditis agudas en pacientes jóvenes vistos en nuestro servicio, que mostraron dos evoluciones completamente diferentes. El primero de ellos con una evolución espontáneamente benigna y remisión completa del cuadro sin prácticamente intervención terapéutica. El segundo en cambio, mostró una forma clínica severa, clasificada como miocarditis fulminante, que requirió un transplante cardíaco para su supervivencia.
En ambos casos la instalación de la miocarditis estuvo precedida por síntomas gastrointestinales interpretados como gastroenteritis aguda por lo que inferimos que probablemente hayan estado implicados  enterovirus en la patogenia de ambos cuadros. 
Dos casos ilustrativos de una entidad heterogénea cuyo espectro de manifestaciones y evolución  es tan amplio, que es difícil establecer un pronóstico inicial sobre el comportamiento de la enfermedad en cada paciente. Por ello, el diagnóstico de miocarditis obliga a un control clínico y de estudios complementarios muy estricto para detectar y tratar las complicaciones si es que estas se presentaran.
Sugerimos al lector el siguiente enlace relacionado para actualizar el tema de miocarditis:


http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010/08/ateneo-hospital-pintos-07072010-mujer.html

Presentó la Dra. Eugenia Real.                                                  
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Ángel Pintos” de Azul.