Figura 1
Una mujer de 50 años consulta para evaluación de una erupción cutánea de aspecto vasculítico en miembros inferiores, de un tiempo de evolución desconocido.
Sus antecedentes médicos tabaquismo severo y EPOC. En el examen físico se observó una paciente caquéctica que impresionaba tener una edad mayor. El examen cutáneo reveló una erupción purpúrica, con hiperqueratosis perifolicular en extremidades inferiores (Figura 1). En el laboratorio se observaba una anemia megalobástica, bajos niveles de folato sérico, y alteraciones leves en el hepatograma. (1)
Se obtuvo una biopsia de piel.
La biopsia con punch de un área comprometida reveló un infiltrado inflamatorio linfocitario perifolicular y perivascular (Figura 2)
Figura 2. Biopsia con punch que muestra eritrocitos extravasados. Hematoxilina-eosina x 40).
Los eritrocitos extravasados están presentes en una distribución perifolicular, y hay hiperqueratosis en las regiones de los folículos. Los cortes de tejido más profundos, mostraron una forma "en tirabuzón" en un pelo de un folículo (Figura 3).
Figura 3. Biopsia con punch mostrando un pelo con aspecto "en tirabuzón".
Hematoxilina-eosina x 20.
Cuál es el Diagnóstico?
El elemento clínico clave en este caso es la púrpura, y de lo que se trata, es de hacer el diagnóstico diferencial en esta mujer con antecedentes de tabaquismo severo. La caquexia de la paciente sugiere que no se alimenta adecuadamente.
El diagnóstico diferencial de púrpura incluye vasculitis, erupción por drogas, y coagulopatías. Distinguir entre esas condiciones requiere entre otras cosas, una biopsia de piel. La biopsia con punch de un área comprometida reveló un infiltrado inflamatorio linfocitario perifolicular y perivascular (Figura 2)
Los eritrocitos extravasados están presentes en una distribución perifolicular, y hay hiperqueratosis en las regiones de los folículos. Los cortes de tejido más profundos, mostraron una forma en tirabuzón en un pelo de un folículo (Figura 3).
En esta paciente, los niveles de vitamina C fueron indetectables, confirmando el diagnóstico de escorbuto.
Los adultos con escorbuto, típicamente manifiestan pápulas hiperqueratósicas perifoliculares y pelos con la apariencia “en tirabuzón”. El tratamiento del escorbuto requiere grandes dosis de vitamina C, lo cual produce una rápida mejoría de los hallazgos.
Comentario.Los humanos y otros primates deben consumir ácido ascórbico (vitamina C) de diversas fuentes tales como frutas y vegetales frescos, debido a la imposibilidad de sintetizar esta vitamina en forma endógena. El escorbuto es causado por deficiencia de vitamina C, y raramente se encuentra en países desarrollados.
Los adultos normales requieren 60 a 90 mg de vitamina C por día; los fumadores requieren más (110 a 125 mg/día), debido al aumento del stress oxidativo (2). La vitamina C es un cofactor de la lisil hidroxilasa, una enzima esencial en la hidroxilación de la prolina y residuos de lisina, en la formación de enlaces cruzados de colágeno. Los factores de riesgo para padecer escorbuto incluyen enfermedades psiquiátricas, alcoholismo, abuso de drogas, dietas inadecuadas, y alergia a drogas (3,4).
Las manifestaciones de deficiencia de ácido ascórbico no comienzan típicamente hasta Hematomas, equímosis, osteopenia sacra, lesiones óseas radiológicas, debilidad, hipertrofia gingival, y anemia son vistos frecuentemente (5).
El diagnóstico de escorbuto se hace midiendo los niveles de vitamina C en sangre. Esto puede realizarse utilizando uno de los dos métodos disponibles: dosaje de ácido ascórbico sérico, o dosaje de ácido ascórbico en los góbulos blancos. El dosaje en glóbulos blancos es considerado el método más preciso, ya que no varía con la dieta (6).Si la piel aparece hiperqueratósica en el examen físico, el escorbuto debe ser considerado en la lista de diagnósticos diferenciales y debe solicitarse un dosaje de vitamina C.
Una vez que se diagnostica escorbuto, se debe instituir tratamiento rápidamente. La dosis de ácido ascórbico recomendada para adultos es de
El tratamiento debe estar dirigido no sólo a elevar los niveles de ácido ascórbico sérico sino a replecionar los depósitos. El reemplazo farmacológico debe ser acompañado por modificaciones en la dieta, además de diagnosticar y tratar las causas que llevaron a la deficiencia nutricional.
Fuente.
JAMA Clinical ChallengeJAMA. 2011;305(18):1911-1912. doi: 10.1001/jama.2011.567
Lower Extremity Purpura
Conclusiones del Caso.
En el examen de un púrpura petequial, además de una historia completa clínica que incluya antecedentes personales, familiares, tóxicos, ambientales, y patológicos, a la vez de realizar un examen físico exhaustivo, es importante el examen semiológico de las petequias. Se trata de ver si se trata de lesiones que hacen relieve sobre la superficie de la piel (“púrpura palpable”) o si no la hacen. En el caso de estar frente a una púrpura petequial no palpable, el paso siguiente es el estudio de la hemostasia, ya que muy frecuentemente obedecen a trombocitopenia, y no es necesario llevar a cabo una biopsia de las lesiones. En el caso de que la petequia sea palpable, en general las causas obedecen a vasculitis por lo que la biopsia puede aportar datos de interés para el diagnóstico.
En el caso de la paciente presentada en esta oportunidad, los elementos claves en los que se basó la sospecha diagnóstica fueron la caquexia asociada a carencias nutricionales múltiples, y tabaquismo intenso.
En el caso del escorbuto, puede presentarse una púrpura petequial palpable, que sin embargo no se traduce en vasculitis en la biopsia, sino que esta púrpura palpable “falsa positiva” está ocasionada por la hiperqueratosis parafolicular que se ve en esta enfermedad carencial.
El ácido ascórbico (vitamina C), y sobre todo su carencia, el escorbuto, tienen un rol prominente en la historia de la humanidad. Las manifestaciones clínicas del escorbuto fueron descriptas en la antigüedad por los Egipcios, Griegos, y Romanos. Fue el ecorbuto, uno de los grandes responsables de la morbi-mortalidad entre los habitantes del norte de Europa durante la llamada la “Gran hambruna Irlandesa de la papa” (“great potato famine”), producida por un hongo que destruía la papa, uno de los alimentos más importantes de la época. Esto hizo que entre los años 1845 y 1849, miles de Irlandeses migraran sobre todo a Inglaterra, Estados Unidos, Canadá, y Argentina, en lo que se llamó la “diáspora Irlandesa”.
The “Great Potato Famine”
Durante los años 1928 y 1931, Szent-Gyorgyi, aislaron el ácido hexurónico, posteriormente llamado vitamina C, y encontraron que prevenía el desarrollo de escorbuto (2,3).
Las fuentes alimenticias más importantes de vitamina C están en los cítricos, tomates, papa, repollitos de bruselas, coliflor, brócoli, frutillas, repollo y espinaca (4).
La vitamina C se absorbe en el intestino delgado distal, y la cantidad necesaria es de aproximadamente hasta 100 mg/día (5).
El ácido ascórbico es un reductor biológico reversible interviniendo en un número de reacciones bioquímicas donde intervienen el hierrro y el cobre (6). Dado esta propiedad de reductor tiene una fuerte acción antioxidante como cofactor en una variedad de reacciones y procesos metabólicos. Provee electrones necesarios para reducir el oxígeno molecular. Esta capacidad antioxidante también estabilizan un número de compuestos, incluyendo la vitamina E, y el ácido fólico. Es un cofactor para la reducción de folato a dihidro y tetrahidrofolato (6).
Interviene en el transporte de ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana mitocondrial, proceso dependiente de la carnitina, ya que la síntesis de carnitina requiere ácido ascórbico como cofactor enzimático (7).
La síntesis de colágeno requiere la hidroxilación enzimática de dos aminoácidos, la prolina y la lisina. El ácido ascórbico actúa como cofactor de la enzima propil hidroxilasa, que cataliza la reacción de hidroxiprolina a hidroxilisina (8). El fallo en este paso de la síntesis de colágeno resulta en un defecto en la cicatrización de las heridas, en la formación de los dientes y en la función osteoblástica y fibroblástica.
También en la síntesis de la norepinefrina a través de la dopamina por la enzima dopamina-beta-mono-oxigenasa interviene el ácido ascórbico como cofactor (9), y por lo tanto interviene en la síntesis de neurotransmisores.
En el metabolismo de las prostaglandinas y de las prostaciclinas, el ácido ascórbico tiene un rol, participando de esta manera en la respuesta inflamatoria sistémica y aún en el síndrome de sepsis (10). Recientemente ha surgido una nueva área de interés en la investigación de la relación entre el ácido ascórbico y el óxido nítrico, un potente vasodilatador (11).
El escorbuto es un síndrome clínico producido por la deficiencia de ácido ascórbico, el cual es un nutriente esencial aportado obligatoriamente por la dieta, caracterizado fundamentalmente por una alteración de la síntesis de colágeno, con una resultante de mala calidad de tejido conectivo.
Los síntomas, que ocurren al menos tres meses después de una dieta carenciada, incluyen equimosis, gingivorragias (figura) petequias, pelos espiralados (“en tirabuzón”), hiperqueratosis (figura).
La inflamación gingival y el color oscuro justo por encima de la pieza dentaria indica hemorragia en la encía de este paciente con mala dentición.
En este ejemplo, las pápulas perifoliculares hiperqueratósicas son muy prominentes, con hemorragias que la rodean. Esas lesiones han sido mal interpretadas como “púrpura palpable”, lo que ha conducido a diagnósicos erróneos de “vasculitis”.
Hay generalmente síntomas sistémicos como debilidad, malestar, inflamaciones articulares, edema, depresión e inestabilidad vasomotora (6).
Se ve principalmente en paciente severamente malnutridos, alcohólicos o drogadictos, o en aquellos pacientes que viven en condiciones de pobreza extrema (12). En los lactantes, la leche materna provee adecuadas cantidades de ácido ascórbico. En los viejos institucionalizados suele verse asociado a la ingesta carenciada, o en pacientes crónicamente enfermos (13).
Los síntomas de escorbuto ocurren generalmente cuando las concentraciones plasmáticas son menores de 0,2 mg/dl (14). Las recientes ingestas de vitamina C pueden normalizar las concentraciones plasmáticas aún si los tejidos tienen deficiencias de la vitamina, y por lo tanto, la medida de ácido ascórbico en los leucocitos es la mejor medida de los depósitos corporales, aunque esta metodología no está ampliamente disponible.
El tratamiento del escorbuto es lógicamente la suplementación con vitamina C, y en la reversión de las condiciones que llevaron a la deficiencia. En el adulto la dosis requerida es 300 a 1000 mg diarios durante un mes. (15,16).
Muchos de los síntomas constitucionales mejoran dentro de las 24 horas del tratamiento, pero las equimosis y las gingivorragias se resuelven en unas semanas.
Varios roles terapéuticos y profilácticos han sido descriptos con el ácido ascórbico.
Rol de la Vitamina C en la Aterosclerosis.
Rol de la Vitamina C en la Prevención del Cáncer.
El rol del ácido ascórbico en la prevención del cáncer ha sido surgido de las revisiones de los grandes estudios epidemiológicos en los que se vio un aumento de la incidencia en poblaciones deficientes y en modelos animales. (18, 19,20). El ácido ascórbico teóricamente bloquea o previene algunos de los procesos que pueden conducir a la producción de carcinógenos. Sin embargo, los beneficios de la suplementación no han sido claramente establecidos en ensayos controlados.
Rol de la Vitamina C en el Resfrío Común.
Numerosos ensayos doble ciego, controlados contra placebo han examinado si el ácido ascórbico puede afectar la incidencia del resfrío común. La evidencia no parece respaldar esta propiedad.
Toxicidad.
Un número de efectos adversos han sido reportados con el ácido ascórbico. Usando grandes cantidades de ácido ascórbico puede verse resultados falsos positivos en el test de guayaco para investigación de sangre oculta en materia fecal (95), y se ha asociado a diarrea y distensión abdominal. Hay controversia en la literatura sobre si el exceso de vitamina C puede producir producción de oxalato aumentada y nefrolitiasis (21,22,23,24). Los pacientes con predisposición a formar cálculos de oxalato o aquellos en hemodiálisis crónica deben evitar el uso excesivo de vitamina C.
La ingestión de grandes cantidades de vitamina C han estado raramente asociada a arritmias cardíacas fatales en pacientes con sobrecarga férrica, presumiblemente debido a injuria oxidativa (25) Es aconsejable aconsejar a estos pacientes evitar los suplementos de ácido ascóbico, pero no hay razón para desaconsejarles el consumo de frutas y vegetales ricos en vitamina C.
Requerimientos.
Los requerimientos diarios de ácido ascçorbico son de 75 mg por día para la mayoría de las mujeres y 90 mg para los hombres; en el embarazo y lactancia los requerimientos aumentan a 120 mg por día. En los fumadores los requerimientos aumentan 40% (101).
1) Carpenter, KJ. The History of scurvy and vitamin C. Cambridge University Press, New York 1986.
2) Szent-Gyorgyi, A, The function of hexuronic acid in the respiration of the cabbage leaf. Biochem J 1931; 90:385.
3) Svirbely JL, Szent-Györgyi A. The chemical nature of vitamin C. Biochem J 1933; 27:279.
4) Food and Nutrition Board-Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline, National Academy Press, Washington DC 1998. Available at www.nap.edu (accessed June 6, 2008).
5) Kallner A, Hornig D, Pellikka R. Formation of carbon dioxide from ascorbate in man. Am J Clin Nutr 1985; 41:609.
6) Jacob, R. Vitamin C. In: Modern nutrition in health and disease, Shils, M, Olson, J, Shike, M, Ross, AC (Eds), Lippincott, Philadelphia 2000. p.467.
7) Rebouche CJ. Renal handling of carnitine in experimental vitamin C deficiency. Metabolism 1995; 44:1639.
8) Ronchetti, IP, Quaglino, D Jr, Bergamini G. Ascorbic acid and connective tissue. In: Subcellular biochemistry Ascobic acid: Biochemistry and biomedial cell biology, Harris, JR (Ed), Plenum Press, New York
9) Katsuki, H. Vitamin C and nervous tissue In: Ascorbic acid and connective tissue. In: Subcellular biochemistry Ascobic acid: biochemistry and biomedial cell biology. Harris, JR (Ed), Plenum Press, New York
10) Horrobin, DF. Ascorbic acid and prostaglandin synthesis. In: Ascorbic acid and connective tissue. In: Subcellular biochemistry Ascorbic acid: biochemistry and biomedial cell biology. Harris, JR, (Ed), Plenum Press, New York
11) Millar J. The nitric oxide/ascorbate cycle: how neurones may control their own oxygen supply. Med Hypotheses 1995; 45:21.
12) Reuler JB, Broudy VC, Cooney TG. Adult scurvy. JAMA 1985; 253:805.
13) Monget AL, Galan P, Preziosi P, et al. Micronutrient status in elderly people. Geriatrie/Min. Vit. Aux Network. Int J Vitam Nutr Res 1996; 66:71.
14) Food and Nutrition Board - Institute of Medicine. Dietary reference intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids, National Academy Press, Washington DC 2000. Available at www.nap.edu (accessed April 7, 2009).
15) Hirschmann JV, Raugi GJ. Adult scurvy. J Am Acad Dermatol 1999; 41:895.
16) Weinstein M, Babyn P, Zlotkin S. An orange a day keeps the doctor away: scurvy in the year 2000. Pediatrics 2001; 108:E55.
17) Tribble DL. AHA Science Advisory. Antioxidant consumption and risk of coronary heart disease: emphasison vitamin C, vitamin E, and beta-carotene: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 99:591.
18) Hathcock JN. Vitamins and minerals: efficacy and safety. Am J Clin Nutr 1997; 66:427.
19) Glatthaar BE, Hornig DH, Moser U.
20) Watson RR, Leonard TK. Selenium and vitamins A, E, and C: nutrients with cancer prevention properties. J Am Diet Assoc 1986; 86:505.
21) Urivetzky M, Kessaris D, Smith AD. Ascorbic acid overdosing: a risk factor for calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1992; 147:1215.
22) Block G. Vitamin C and cancer prevention: the epidemiologic evidence. Am J Clin Nutr 1991; 53:270S.
23) Hatch GE. Asthma, inhaled oxidants, and dietary antioxidants. Am J Clin Nutr 1995; 61:625S.
24) Seddon JM, Ajani UA, Sperduto RD, et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group. JAMA 1994; 272:1413.
25) McLaran CJ, Bett JH, Nye JA, Halliday JW. Congestive cardiomyopathy and haemochromatosis--rapid progression possibly accelerated by excessive ingestion of ascorbic acid. Aust N Z J Med 1982; 12:187.
26) Smith JL, Hodges RE. Serum levels of vitamin C in relation to dietary and supplemental intake of vitamin C in smokers and nonsmokers. Ann N Y Acad Sci 1987; 498:144.
