MOTIVO DE INGRESO:
Paciente de 32 años de edad, de sexo femenino, que ingresa por cuadro de síndrome febril y anemia.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
HIV positiva desde hace 9 años, en tratamiento intermitente ( 3 TC complex: 1 Comp./día, Efavirenz 600mg/día). CD4: 250 hace 1 año.
Carcinoma de cuello uterino in situ y displasia severa (CIN III) asociada a infección por HPV, conizacion en 2008. Institucionalizada. Gestas 1 Partos 1, amamantó 1 mes.
EXÁMEN FÍSICO:
Lúcida, pupilas isocoricas reactivas, reflejos osteotendinosos y sensibilidad conservada en los 4 miembros, mialgias, adelgazada,TA: 100/60 mmhg, T: 39°C. Frecuencia cardíaca: 110 por minuto regular. Frecuencia respiratoria: 18 por minuto. Sat de O2: 92%.
Piel: palidez generalizada, conjuntivas hipocoloreadas, mucosas normo hidratadas, orofaringe sin particularidades, BEAB sin ruidos sobreagregados, R1-R2 presentes en los 4 focos normofoneticos, silencios impresionan libres. Abdomen blando, depresible, indoloro con cicatrices de lesiones de auto agresion, RHA +, catarsis y diuresis conservadas.
Se palpa en región supraclavicular izquierda extendido a región anterior de cuello, un conglomerado ganglionar de consistencia semi-pétrea, móviles, no adheridos a planos profundos, doloroso, de 3 x 2 cm aproximadamente.
LABORATORIO:
GB 3.800 mm3 (VN: 4000-10000 mm3), (53N/38L/9M),GR 2840000mm, Hemoglobina 7 g/dl , Hematocrito:22,5%, VCM: 80, HCM: 25, Plaquetas:284000/ mm3, GOT: 54 GPT: 58. FAL: 607 mU/dl, bilirrubina normal.
VSG: 115 mm, LDH: 767 UI/L.
Hemocultivos X 2, Urocultivo: negativos.
Se realizo PAAF de adenopatía izq: cultivo negativo
PPD: negativa. CD4 80/mm3. Carga viral 600.000 copias/ml.
Rx de tórax y ECG: sin particularidades. (Figura)
Figura 1. Rx de tórax normal.
Se solicitó TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste EV.
TAC tóraco-abdómino-pélvica con contraste EV:
Tórax : múltiples nodulillos no adenomegalicos mediastinales en región pre-traqueal, paravasculares. Pequeña consolidación irregular en LSD, con opacidades centroacinares. Imagen irregular de apariencia mas bien secuelar en la base derecha. Leve derrame pleural derecho.
Pelvis: Moderada cantidad de liquido libre en Douglas.
Se realizó biopsia escicional de ganglio supraclavicular (2 nódulos de 1 cm cada uno).
Diagnóstico:
ADENITIS TUBERCULOSA CON ABUNDANTES AREAS NECROTICAS, CASEOSIS.
TRATAMIENTO: 3TC COMPLEX 2 veces/día+ EFAVIRENZ 600mg/día. RIFATER 4 Comp./día+ ETAMBUTOL 4 Comp./día por 6 meses y seguimiento por neumonologia.
Se inicia tratamiento antirretroviral y comparte criterio de tratamiento para TBC. Lectura a los 60 días de cultivo: desarrollo de M. tuberculosis
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: TUBERCULOSIS DISEMINADA/SIDA
TUBERCULOSIS Y HIV
Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis (TB), con un informe oficial de 10.452 nuevos casos en 2008, que representa una tasa de incidencia de 26,3/100.000 habitantes. La red de TB de la Ciudad de Buenos Aires con una incidencia superior a la media del país (36,5/100.000) diagnosticó en 2009 1.095 casos de los cuales el 55% corresponde a personas nacidas en el extranjero fundamentalmente Bolivia, Perú y Paraguay.
En África, la tuberculosis pulmonar es la complicación más común del VIH, y por lo menos un tercio de los casos ocurren en pacientes infectados por el VIH. En los Estados Unidos, la tuberculosis asociada al VIH es más común entre los drogadictos por vía parenteral.
Las etapas del VIH son definidas por el recuento de CD4. Estos incluyen temprana (CD4; 500 células/mm 3), intermedio (CD4 200-500 células/mm 3), avanzado (CD4 100-200 células/mm 3) y finales de etapa de la enfermedad (CD4;100 células/mm3). La neumonía bacteriana y la tuberculosis puede ocurrir temprano en el curso de la infección por el VIH, cuando el recuento de CD4 es deigual o más de 500 células/ mm 3 y ocurren antes de las infecciones oportunistas o neoplasias que definen el SIDA. Sin embargo, se produce con más frecuencia a medida que disminuye la función inmune.
TUBERCULOSIS
Diagnóstico Clínico
Tuberculosis pulmonar:
La localización pulmonar de la TB es la más frecuente pero puede observarse en cualquier órgano. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y naturaleza crónica. Esto dificulta el diagnóstico precoz. El síndrome de impregnación bacilar está constituido por síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna asociada a signo sintoma¬tología respiratoria (tos, expectoración, disnea). En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad.
Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el síntoma pulmonar más frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.
Es importante evaluar con bacilos copia de esputo a todos los pacientes con tos y expectoración de más de 2 semanas de evolución (sintomático respiratorio), especialmente si se asocia a fiebre y pérdida de peso.
Otras formas de presentación son la pseudoneumónica, la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clínicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad.
En pacientes mayores de 65 años los síntomas inespecíficos son los más frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de presentación debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluación, dado que el diagnóstico tardío conduce a un aumento de la morbimortalidad. Los hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de la inmunodepresión. Las personas con niveles de linfocitos T CD4 de 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmón.
En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas. TBC puede acelerar el curso de la enfermedad del VIH desde su aparición es un factor de predicción del desarrollo de infecciones oportunistas subsiguientes.
Tuberculosis Extrapulmonar:
Afecta cualquier órgano que no sea el pulmón. Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax y son también consideradas extrapulmonares como la TB pleural, así como a las adenopatías hiliares o mediastinales.
La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% en pacientes inmunocompetentes, observándose hasta el 70% en inmunosuprimidos. La sintomatología depende de la localización. Las más comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: laríngea, abdominal, genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea pero el bacilo puede afectar cualquier órgano.
Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad encuadrándosela para su diagnostico dentro de las meningitis a liquido claro.
Tuberculosis Diseminada:
Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia, e incluye signos clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos meníngeos. En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido. En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distréss respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.
La baciloscopía se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscópicos:
• +++: más de 10 BAAR x campo.
• ++: 1-10 BAAR x campo.
• +: 1-10 BAAR x 10 campo.
• Número de BAAR en 100 campos (1-10)
Se considera positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos. Menor cantidad puede informarse y el médico la considerará en el contexto clínico.
La baciloscopía de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones moderadas .Aunque se aconsejan como mínimo efectuar dos baciloscopías (esputo seriado), una primer muestra positiva analizada estrictamente, es altamente sugestiva de TB y no es necesario efectuar una segunda .
Cultivo: permite la identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa).
El pilar del diagnóstico de la TB se basa en la identificación del agente causal: el Complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis var BCG, M. canetti, M. africanum, M. pinnipeda, M. microti, M. mungi).
Las muestras a analizar pueden ser de origen respiratorio (esputo normal o inducido, contenido gástrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias endoscópicas o quirúrgicas,) o no respiratorias (orina, LCR, sangre y médula ósea en inmunodeprimidos, punciones aspirativas y biopsias).
Métodos bacteriológicos clásicos:
Baciloscopía: examen microscópico de extendido de esputo, líquidos de punción, material purulento, homogeneizados de tejidos. Las dos técnicas más comunes son la tinción de Ziehl Neelsen, que muestra la ácido alcohol resistencia, y la microscopía de fluorescencia con fluorocromo auramina-rodamina B y microscopios LED (light emision diode) donde se aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro, o moleculares, confirmando el diagnóstico de enfermedad. En el estado del arte actual del diagnóstico de la TB es conveniente contar con la identificación del complejo M. tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mínimo a R o a H y R.
Pruebas de sensibilidad: se aconseja el estudio como mínimo de la resistencia a R o mejor a H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilífera.
Métodos Moleculares:
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos.
Se basan en la amplificación de material genético bacilar por algún tipo de PCR, la hibridación con sondas que detecten genes específicos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H (katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain.
La correlación con el método de las proporciones es excelente en muestras con baciloscopías positivas. Recientemente ha comenzado a utilizarse un método totalmente automatizado basado en PCR asociada a la prueba de “faros moleculares” que en menos de 2 horas y a partir del esputo brinda diagnóstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a R.
Anatomía patológica:
En muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial, dérmica, etc) el hallazgo microscópico del granuloma caseificante característico de la TB es altamente sugestivo de la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no confirman en forma absoluta la enfermedad. Parte del material obtenido debe enviarse en solución fisiológica al laboratorio de TB para homogeneización y cultivo.
Adenosín Deaminasa (ADA):
Marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriología de la TB, en pleuresías serofibrinosas, un valor de ADA ≥ 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de TB.
En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnóstico y la línea de corte para determinar positividad son controversiales.
Detección serológica: ELISA
• Detecta anticuerpos circulantes
• La sensibilidad varía con el antígeno utilizado
• Baja sensibilidad en niños; en TBC extrapulmonares; en pacientes HIV+.
• Es una técnica de tamizaje.
T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube:
Son modernas técnicas de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del sujeto durante 6 – 24 horas a antígenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria celular a través de la producción de gamma interferón.
Las pruebas pueden dar resultado positivo, negativo o indeterminado, con independencia de la vacunación BCG o infección micobacteriana en general (hay reacciones cruzadas con M. Kansasii, szulgai y marinum). Son de poca utilidad para detectar infección latente en pacientes HIV/Sida con inmunodepresión avanzada.
Estudios Hemáticos:
Tienen solamente un valor de orientación y seguimiento en el paciente con TB.
1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrómica ferropénica en pacientes con larga evolución y desnutrición asociada. El hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis mod¬eradas a graves.
Las formas avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan leucocitosis neutrofílica (inclusive con granulaciones tóxicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.
2. Eritrosedimentación: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.
3. Proteinograma electroforético: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de larga evolución, hipoalbuminemia con elevación de gamma globulina.
Examen de orina: la piuria ácida abacteriana es un clásico indicador de sospecha de TB renal, pudiéndose observar también hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro clínico compatible se debe solicitar urocultivo seriado para micobacterias.
Líquido cefalorraquídeo: la meningitis TB es a líquido claro, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La presencia de más de 2 g/dl de proteinorraquia hace sospechar existencia de bloqueo a la circulación del LCR. La celularidad es baja (usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutrofílico en los primeros días de la meningitis y luego linfomononuclear.
Radiografía (Rx) de tórax.
Es el primer método de diagnóstico por imágenes, y a veces el único. El primer estudio debe incluir las proyecciones póstero-anterior y látero-lateral (frente y perfil). Una Rx de tórax normal tiene un alto valor predictivo negativo en pacientes inmunocompetentes, pero la frecuencia de falsos negativos es de 7 a 15% en HIV con TB. Las manifestaciones radiológicas dependen de factores del huésped: edad, inmunosupresión, TB previa y varían en la TB primaria y extraprimaria.
RX DE TÓRAX EN TUBERCULOSIS/HIV.
La radiografía de tórax tiende a correlacionarse con el recuento de CD4, los pacientes con recuentos de CD4 superiores a 200 células / mm 3 con más frecuencia tienen un patrón de post-primaria ("típica"), mientras que los pacientes con recuentos de CD4 por debajo de 200 células / mm 3 tienden a tener las radiografías normal o compatible con una infección de tuberculosis primaria. Es muy útil en estos casos la tomografia axial computada (TAC):
Radiografía de tórax mostrando adenopatías hiliares y mediastinales asimétricas, y opacificación no-confluente de la zona media izquierda y lóbulos inferiores. Apariencia típica de la tuberculosis en pacientes con CD4 <200/mm3
Si bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple de tórax, existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC en seguimiento. La misma permite detectar lesiones mínimas, enfermedad de la vía aérea y diseminación endobronquial observándose el denominado patrón de árbol en brote, que no es específico de la TB y corresponde al llenado de bronquios centrolobulillares con exudado inflamatorio.
En el caso de adenopatías hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa.
TAC de cuello que muestra una gran adenopatía supraclavicular con hipodensidad central con anillo de realce con contraste (flecha). Típica apariencia de la linfadenopatía tuberculosa en una infección por HIV.
Ultrasonografía en el Diagnóstico de la Tuberculosis:
La ecografía o ultrasonografía es un método auxiliar importante a indicar en determinadas localizaciones de la TB:
1 - Estudio de colecciones en serosas: líquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo).
2 - Determinación del contenido sólido o líquido de adenopatías.
3 - En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada (especialmente TB pero no es un patrón específico) en inmunocomprometidos (HIV/Sida, por ejemplo) la presencia de imágenes hipoecoicas a nivel hepático y esplénico asociado a múltiples adenopatías, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales.
TRATAMIENTO DE TBC EN VIH/SIDA.
El tratamiento de la TB es prioritario en estos pacientes respecto de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la que se indica en lo posible a las 2 semanas de comenzado el tratamiento antituberculoso, cuando los CD4 sean inferiores a 100 céls/μL, entre 4 y 8 semanas con recuentos entre 100 y 200 y a partir de las 8 semanas cuando los recuentos oscilen entre 200 y 350 céls/μL
Siempre debe incluir rifampicina (R), dado que existe un aumento de la mortalidad en regímenes sin esta droga. No deben emplearse regímenes intermitentes en pacientes con niveles de CD4 inferiores a 200/μL (o si se desconocen).
La duración del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase.
El uso de TARGA en pacientes con TB/Sida se ve limitado por la superposición de efectos tóxicos, las interacciones farmacológicas y las reacciones paradojales al tratamiento en lo que se ha denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI).
La R es un potente inductor del sistema citocromo P-450 hepático CYP3A por lo que interactúa con todos los inhibidores de la proteasa (impide su uso concomitante) y los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN: nevirapina y delavirdine) provocando niveles subterapéuticos . Esto se asocia con incompleta supresión de la replicación viral y aparición de mutantes resistentes del HIV.
Algunos efectos adversos, como la polineuropatía periférica asociada con la H, pueden verse potencia¬dos por el uso de TARGA incluyendo inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos (ITRN) como estavudina (d4T), didanosina (ddI) o zalcitabina (ddC), también la hepatotoxicidad relacionada con la H, R y Z puede favorecerse con el uso de IP o ITRNN.
Por ejemplo, R reduce los niveles plasmáticos de efavirenz en un 13% a 37%, por lo que se sugiere incrementar la dosis de este a 800 mg/diarios si es tolerada. Se prefiere como esquema inicial efavirenz asociado a dos ITRN o a un ITRN (emtricitabina) y un ITRNucleosídico (tenofovir) en el TARGA concomitante a la administración de R. Existe la posibilidad de emplear regímenes de 3 ITRN (zidovudina, lamivudina, abacavir) cuando se usa concomitantemente R, pero su eficacia antirretroviral es menor. Respecto de los nuevos fármacos antirretrovirales: raltegravir (inhibidor de la integrasa) y el maraviroc (antagonista de correceptores CCR5) interactúan con la R, por lo que se aconseja vigilar su dosificación.
El inicio de la TARGA en pacientes con por HIV suele acompañarse de un incremento en los valores de linfocitos T CD4 + y de una reconstitución inmunológica parcial. El síndrome inflamatorio de re¬constitución inmune (SIRI) asociado con la TARGA en pacientes con TB suele presentarse entre 1 y 3 meses después del inicio de los antirretrovirales bajo la forma de una adenitis mediastinal, periaórtica, mesentérica o periférica, en especial de localización supraclavicular acompañada de fiebre y leucocito¬sis. También se ha descrito esta respuesta bajo la forma de una pleuresía con derrame y granulomas tuberculoides en la biopsia pleural. Tiene una frecuencia de aparición del 30%.
El tratamiento del SIRI se basa en el mantenimiento de la terapia específica y de TARGA, más el agrega¬do de antiinflamatorios no esteroideos. Si las manifestaciones persisten puede agregarse prednisona a la dosis de 20 a 40 mg/día durante 4 a 8 semanas. Eventualmente puede requerirse el drenaje quirúrgico.
Fármacos antituberculosos y hepatopatía: en caso de hepatopatía severa o evolutiva es aconsejable un régimen que no incluya fármacos hepatotóxicos Indicar etambutol (E), estreptomicina (S), fluoroquinolona (levofloxacina) y cicloserina (Cs). Dicho esquema deberá extenderse como mínimo 18 meses, con la S en una fase inicial de 6 meses (aplicada de lunes a viernes por dos meses y luego intermitente).
Embarazo y lactancia: en el embarazo se recomienda el esquema estándar de tratamiento. Todos los fármacos de primera línea pueden ser indicados excepto la S que puede provocar sordera congé¬nita. Se recomienda indicar piridoxina 25mg/día en las embarazadas que reciben H. Los fármacos an¬tituberculosis pueden estar presentes en pequeñas concentraciones en la leche materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes.
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS.
Se describen a continuación las conductas frente a las toxicidades más comunes en el tratamiento combinado.
Hepatotoxicidad: todos los pacientes deben tener un hepatograma antes de iniciar el tratamiento y se les debe informar sobre posibles reacciones adversas a fármacos (RAFAs), si es posible por escrito, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al médico si aparecen náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal y/o ictericia.
En pacientes con antecedentes de enfermedades hepáticas, hepatograma anormal antes del tratamiento, alcoholismo, embarazo o HIV/Sida, es necesario el monitoreo regular de la función hepática; sema¬nalmente el primer mes y quincenalmente el segundo.
Hasta un 20% de los pacientes tratados con los cuatro fármacos principales tienen elevaciones leves (menor a 2 Valores Máximos Normales o VMN), asintomáticas y transitorias de las transaminasas. En estos casos, el tratamiento no debe ser interrumpido porque se resuelve espontáneamente. Sin embar¬go, los controles clínicos y de laboratorio deben ser más frecuentes.
Cuando las transaminasas aumentan más de cinco veces el VMN con o sin síntomas, o más de tres veces el VMN con síntomas, o hay aumento de la bilirrubina, los fármacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con un exhaustivo interrogatorio sobre enfermedades hepáticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos; debe solicitarse serología para hepatitis virales y ecografía hepática y de vías biliares.
Hasta que el paciente mejore es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos (etambutol, fluoroquinolona y aminoglucósido). Cuando el hepatograma se normaliza, se administran nueva¬mente los fármacos en forma secuencial comenzando con R. Si no hay aumento de transaminasas, luego de una semana se continúa con isoniacida (H) y luego de otra semana se agrega pirazinamida (Z) (la de mayor frecuencia de hepatotoxicidad). Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última droga administrada. Si la tolerancia es buena, se continúa con el esquema estándar y se suspenden los fármacos alternativos.
Reacciones adversas en pacientes HIV/Sida: la frecuencia de RAFAs graves que obligan a suspender el tratamiento en pacientes TBC/HIV es variable. En un estudio retrospectivo, 21% tuvieron RAFA y la R fue la responsable más frecuente.
Hay que recordar que puede haber superposición de RAFA y antirretrovirales, lo cual dificulta la identificación de las mismas. Por lo tanto, se recomienda iniciar el tratamiento antiretroviral, después del antituberculoso.
TRATAMIENTO DE LA TBC FARMACORRESISTENTE.
TB monorresistente: es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium tuberculosis es resistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H o S).
TB polirresistente: es aquella en la que el M. tuberculosis es resistente a dos o más fármacos pero no a la H y R simultáneamente: por ejemplo a S e H.
TB multirresistente (TBMR): es aquella en que el M. tuberculosis es resistente simultáneamente a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.
TB extensamente resistente (TBXDR): involucra a la enfermedad provocada por cepas de M. tubercu¬losis resistentes como mínimo a H y R con resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona antituberculosa y a un inyectable de segunda línea.
Tratamiento de la tuberculosis multirresistente:
Los pacientes con tuberculosis multirresistente deben tratarse con esquemas que incluyan una fase inicial no menor a 6 meses (o hasta obtener como mínimo la conversión bacteriológica sostenida del esputo: 2 cultivos mensuales consecutivos negativos) que incluya un inyectable de segunda línea (Km, Am o Cm), una fluoroquinolona antituberculosis (levofloxacina o moxifloxacina), Z o E si en el anti¬biograma aparecen sensibles y no menos de 2 drogas del grupo 4 (Cs, Eto y/o PAS). Superada la fase inicial del tratamiento, la fase de continuación se hace con los mismos fármacos orales, suspendiendo el inyectable, con una duración de 12 a 18 meses según la forma clínica y evolución del paciente.
Médico de Planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos” Azul.
Fuente.
Emedicine.
Medscape.
UpToDate.
Intramed (guías)
 |
| Hospital "Ángel Pintos" Azul |
Paciente de 32 años de edad, de sexo femenino, que ingresa por cuadro de síndrome febril y anemia.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Síndrome febril de 2 ½ meses de evolución, tipo intermitente que se hace continuo 3 días antes de la consulta a este hospital, cedía con antitérmicos y se acompañaba de episodios de temblor generalizado, mialgias, sudoración nocturna, anemia y pérdida de peso significativa. Sin signos de foco aparente.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
HIV positiva desde hace 9 años, en tratamiento intermitente ( 3 TC complex: 1 Comp./día, Efavirenz 600mg/día). CD4: 250 hace 1 año.
Carcinoma de cuello uterino in situ y displasia severa (CIN III) asociada a infección por HPV, conizacion en 2008. Institucionalizada. Gestas 1 Partos 1, amamantó 1 mes.
EXÁMEN FÍSICO:
Lúcida, pupilas isocoricas reactivas, reflejos osteotendinosos y sensibilidad conservada en los 4 miembros, mialgias, adelgazada,TA: 100/60 mmhg, T: 39°C. Frecuencia cardíaca: 110 por minuto regular. Frecuencia respiratoria: 18 por minuto. Sat de O2: 92%.
Piel: palidez generalizada, conjuntivas hipocoloreadas, mucosas normo hidratadas, orofaringe sin particularidades, BEAB sin ruidos sobreagregados, R1-R2 presentes en los 4 focos normofoneticos, silencios impresionan libres. Abdomen blando, depresible, indoloro con cicatrices de lesiones de auto agresion, RHA +, catarsis y diuresis conservadas.
Se palpa en región supraclavicular izquierda extendido a región anterior de cuello, un conglomerado ganglionar de consistencia semi-pétrea, móviles, no adheridos a planos profundos, doloroso, de 3 x 2 cm aproximadamente.
LABORATORIO:
GB 3.800 mm3 (VN: 4000-10000 mm3), (53N/38L/9M),GR 2840000mm, Hemoglobina 7 g/dl , Hematocrito:22,5%, VCM: 80, HCM: 25, Plaquetas:284000/ mm3, GOT: 54 GPT: 58. FAL: 607 mU/dl, bilirrubina normal.
VSG: 115 mm, LDH: 767 UI/L.
Hemocultivos X 2, Urocultivo: negativos.
Se realizo PAAF de adenopatía izq: cultivo negativo
PPD: negativa. CD4 80/mm3. Carga viral 600.000 copias/ml.
Rx de tórax y ECG: sin particularidades. (Figura)
Figura 1. Rx de tórax normal.
Se solicitó TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste EV.
TAC tóraco-abdómino-pélvica con contraste EV:
Tórax : múltiples nodulillos no adenomegalicos mediastinales en región pre-traqueal, paravasculares. Pequeña consolidación irregular en LSD, con opacidades centroacinares. Imagen irregular de apariencia mas bien secuelar en la base derecha. Leve derrame pleural derecho.
Abdomen: múltiples adenomegalias en hilio hepático, mesenterio y retroperitoneales a nivel celiaco, mesentérica superior, hilios renales y zona lumbar. Vesícula de paredes edematizadas con la presencia de liquido perivesicular.
Pelvis: Moderada cantidad de liquido libre en Douglas.
Se realizó biopsia escicional de ganglio supraclavicular (2 nódulos de 1 cm cada uno).
Diagnóstico:
ADENITIS TUBERCULOSA CON ABUNDANTES AREAS NECROTICAS, CASEOSIS.
TRATAMIENTO: 3TC COMPLEX 2 veces/día+ EFAVIRENZ 600mg/día. RIFATER 4 Comp./día+ ETAMBUTOL 4 Comp./día por 6 meses y seguimiento por neumonologia.
Se inicia tratamiento antirretroviral y comparte criterio de tratamiento para TBC. Lectura a los 60 días de cultivo: desarrollo de M. tuberculosis
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: TUBERCULOSIS DISEMINADA/SIDA
TUBERCULOSIS Y HIV
Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis (TB), con un informe oficial de 10.452 nuevos casos en 2008, que representa una tasa de incidencia de 26,3/100.000 habitantes. La red de TB de la Ciudad de Buenos Aires con una incidencia superior a la media del país (36,5/100.000) diagnosticó en 2009 1.095 casos de los cuales el 55% corresponde a personas nacidas en el extranjero fundamentalmente Bolivia, Perú y Paraguay.
En África, la tuberculosis pulmonar es la complicación más común del VIH, y por lo menos un tercio de los casos ocurren en pacientes infectados por el VIH. En los Estados Unidos, la tuberculosis asociada al VIH es más común entre los drogadictos por vía parenteral.
Las etapas del VIH son definidas por el recuento de CD4. Estos incluyen temprana (CD4; 500 células/mm 3), intermedio (CD4 200-500 células/mm 3), avanzado (CD4 100-200 células/mm 3) y finales de etapa de la enfermedad (CD4;100 células/mm3). La neumonía bacteriana y la tuberculosis puede ocurrir temprano en el curso de la infección por el VIH, cuando el recuento de CD4 es deigual o más de 500 células/ mm 3 y ocurren antes de las infecciones oportunistas o neoplasias que definen el SIDA. Sin embargo, se produce con más frecuencia a medida que disminuye la función inmune.
TUBERCULOSIS
Diagnóstico Clínico
Tuberculosis pulmonar:
La localización pulmonar de la TB es la más frecuente pero puede observarse en cualquier órgano. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y naturaleza crónica. Esto dificulta el diagnóstico precoz. El síndrome de impregnación bacilar está constituido por síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna asociada a signo sintoma¬tología respiratoria (tos, expectoración, disnea). En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad.
Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el síntoma pulmonar más frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.
Es importante evaluar con bacilos copia de esputo a todos los pacientes con tos y expectoración de más de 2 semanas de evolución (sintomático respiratorio), especialmente si se asocia a fiebre y pérdida de peso.
Otras formas de presentación son la pseudoneumónica, la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clínicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad.
En pacientes mayores de 65 años los síntomas inespecíficos son los más frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de presentación debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluación, dado que el diagnóstico tardío conduce a un aumento de la morbimortalidad. Los hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de la inmunodepresión. Las personas con niveles de linfocitos T CD4 de 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmón.
En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas. TBC puede acelerar el curso de la enfermedad del VIH desde su aparición es un factor de predicción del desarrollo de infecciones oportunistas subsiguientes.
Tuberculosis Extrapulmonar:
Afecta cualquier órgano que no sea el pulmón. Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax y son también consideradas extrapulmonares como la TB pleural, así como a las adenopatías hiliares o mediastinales.
La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% en pacientes inmunocompetentes, observándose hasta el 70% en inmunosuprimidos. La sintomatología depende de la localización. Las más comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: laríngea, abdominal, genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea pero el bacilo puede afectar cualquier órgano.
Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad encuadrándosela para su diagnostico dentro de las meningitis a liquido claro.
Tuberculosis Diseminada:
Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia, e incluye signos clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos meníngeos. En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido. En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distréss respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.
La baciloscopía se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscópicos:
• +++: más de 10 BAAR x campo.
• ++: 1-10 BAAR x campo.
• +: 1-10 BAAR x 10 campo.
• Número de BAAR en 100 campos (1-10)
Se considera positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos. Menor cantidad puede informarse y el médico la considerará en el contexto clínico.
La baciloscopía de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones moderadas .Aunque se aconsejan como mínimo efectuar dos baciloscopías (esputo seriado), una primer muestra positiva analizada estrictamente, es altamente sugestiva de TB y no es necesario efectuar una segunda .
Cultivo: permite la identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa).
El pilar del diagnóstico de la TB se basa en la identificación del agente causal: el Complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis var BCG, M. canetti, M. africanum, M. pinnipeda, M. microti, M. mungi).
Las muestras a analizar pueden ser de origen respiratorio (esputo normal o inducido, contenido gástrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias endoscópicas o quirúrgicas,) o no respiratorias (orina, LCR, sangre y médula ósea en inmunodeprimidos, punciones aspirativas y biopsias).
Métodos bacteriológicos clásicos:
Baciloscopía: examen microscópico de extendido de esputo, líquidos de punción, material purulento, homogeneizados de tejidos. Las dos técnicas más comunes son la tinción de Ziehl Neelsen, que muestra la ácido alcohol resistencia, y la microscopía de fluorescencia con fluorocromo auramina-rodamina B y microscopios LED (light emision diode) donde se aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro, o moleculares, confirmando el diagnóstico de enfermedad. En el estado del arte actual del diagnóstico de la TB es conveniente contar con la identificación del complejo M. tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mínimo a R o a H y R.
Pruebas de sensibilidad: se aconseja el estudio como mínimo de la resistencia a R o mejor a H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilífera.
Métodos Moleculares:
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos.
Se basan en la amplificación de material genético bacilar por algún tipo de PCR, la hibridación con sondas que detecten genes específicos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H (katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain.
La correlación con el método de las proporciones es excelente en muestras con baciloscopías positivas. Recientemente ha comenzado a utilizarse un método totalmente automatizado basado en PCR asociada a la prueba de “faros moleculares” que en menos de 2 horas y a partir del esputo brinda diagnóstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a R.
Anatomía patológica:
En muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial, dérmica, etc) el hallazgo microscópico del granuloma caseificante característico de la TB es altamente sugestivo de la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no confirman en forma absoluta la enfermedad. Parte del material obtenido debe enviarse en solución fisiológica al laboratorio de TB para homogeneización y cultivo.
Adenosín Deaminasa (ADA):
Marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriología de la TB, en pleuresías serofibrinosas, un valor de ADA ≥ 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de TB.
En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnóstico y la línea de corte para determinar positividad son controversiales.
Detección serológica: ELISA
• Detecta anticuerpos circulantes
• La sensibilidad varía con el antígeno utilizado
• Baja sensibilidad en niños; en TBC extrapulmonares; en pacientes HIV+.
• Es una técnica de tamizaje.
T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube:
Son modernas técnicas de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del sujeto durante 6 – 24 horas a antígenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria celular a través de la producción de gamma interferón.
Las pruebas pueden dar resultado positivo, negativo o indeterminado, con independencia de la vacunación BCG o infección micobacteriana en general (hay reacciones cruzadas con M. Kansasii, szulgai y marinum). Son de poca utilidad para detectar infección latente en pacientes HIV/Sida con inmunodepresión avanzada.
Estudios Hemáticos:
Tienen solamente un valor de orientación y seguimiento en el paciente con TB.
1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrómica ferropénica en pacientes con larga evolución y desnutrición asociada. El hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis mod¬eradas a graves.
Las formas avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan leucocitosis neutrofílica (inclusive con granulaciones tóxicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.
2. Eritrosedimentación: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.
3. Proteinograma electroforético: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de larga evolución, hipoalbuminemia con elevación de gamma globulina.
Examen de orina: la piuria ácida abacteriana es un clásico indicador de sospecha de TB renal, pudiéndose observar también hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro clínico compatible se debe solicitar urocultivo seriado para micobacterias.
Líquido cefalorraquídeo: la meningitis TB es a líquido claro, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La presencia de más de 2 g/dl de proteinorraquia hace sospechar existencia de bloqueo a la circulación del LCR. La celularidad es baja (usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutrofílico en los primeros días de la meningitis y luego linfomononuclear.
Radiografía (Rx) de tórax.
Es el primer método de diagnóstico por imágenes, y a veces el único. El primer estudio debe incluir las proyecciones póstero-anterior y látero-lateral (frente y perfil). Una Rx de tórax normal tiene un alto valor predictivo negativo en pacientes inmunocompetentes, pero la frecuencia de falsos negativos es de 7 a 15% en HIV con TB. Las manifestaciones radiológicas dependen de factores del huésped: edad, inmunosupresión, TB previa y varían en la TB primaria y extraprimaria.
RX DE TÓRAX EN TUBERCULOSIS/HIV.
La radiografía de tórax tiende a correlacionarse con el recuento de CD4, los pacientes con recuentos de CD4 superiores a 200 células / mm 3 con más frecuencia tienen un patrón de post-primaria ("típica"), mientras que los pacientes con recuentos de CD4 por debajo de 200 células / mm 3 tienden a tener las radiografías normal o compatible con una infección de tuberculosis primaria. Es muy útil en estos casos la tomografia axial computada (TAC):
Radiografía de tórax mostrando adenopatías hiliares y mediastinales asimétricas, y opacificación no-confluente de la zona media izquierda y lóbulos inferiores. Apariencia típica de la tuberculosis en pacientes con CD4 <200/mm3
Si bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple de tórax, existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC en seguimiento. La misma permite detectar lesiones mínimas, enfermedad de la vía aérea y diseminación endobronquial observándose el denominado patrón de árbol en brote, que no es específico de la TB y corresponde al llenado de bronquios centrolobulillares con exudado inflamatorio.
En el caso de adenopatías hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa.
TAC de cuello que muestra una gran adenopatía supraclavicular con hipodensidad central con anillo de realce con contraste (flecha). Típica apariencia de la linfadenopatía tuberculosa en una infección por HIV.
Ultrasonografía en el Diagnóstico de la Tuberculosis:
La ecografía o ultrasonografía es un método auxiliar importante a indicar en determinadas localizaciones de la TB:
1 - Estudio de colecciones en serosas: líquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo).
2 - Determinación del contenido sólido o líquido de adenopatías.
3 - En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada (especialmente TB pero no es un patrón específico) en inmunocomprometidos (HIV/Sida, por ejemplo) la presencia de imágenes hipoecoicas a nivel hepático y esplénico asociado a múltiples adenopatías, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales.
TRATAMIENTO DE TBC EN VIH/SIDA.
El tratamiento de la TB es prioritario en estos pacientes respecto de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la que se indica en lo posible a las 2 semanas de comenzado el tratamiento antituberculoso, cuando los CD4 sean inferiores a 100 céls/μL, entre 4 y 8 semanas con recuentos entre 100 y 200 y a partir de las 8 semanas cuando los recuentos oscilen entre 200 y 350 céls/μL
Siempre debe incluir rifampicina (R), dado que existe un aumento de la mortalidad en regímenes sin esta droga. No deben emplearse regímenes intermitentes en pacientes con niveles de CD4 inferiores a 200/μL (o si se desconocen).
La duración del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase.
El uso de TARGA en pacientes con TB/Sida se ve limitado por la superposición de efectos tóxicos, las interacciones farmacológicas y las reacciones paradojales al tratamiento en lo que se ha denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI).
La R es un potente inductor del sistema citocromo P-450 hepático CYP3A por lo que interactúa con todos los inhibidores de la proteasa (impide su uso concomitante) y los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN: nevirapina y delavirdine) provocando niveles subterapéuticos . Esto se asocia con incompleta supresión de la replicación viral y aparición de mutantes resistentes del HIV.
Algunos efectos adversos, como la polineuropatía periférica asociada con la H, pueden verse potencia¬dos por el uso de TARGA incluyendo inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos (ITRN) como estavudina (d4T), didanosina (ddI) o zalcitabina (ddC), también la hepatotoxicidad relacionada con la H, R y Z puede favorecerse con el uso de IP o ITRNN.
Por ejemplo, R reduce los niveles plasmáticos de efavirenz en un 13% a 37%, por lo que se sugiere incrementar la dosis de este a 800 mg/diarios si es tolerada. Se prefiere como esquema inicial efavirenz asociado a dos ITRN o a un ITRN (emtricitabina) y un ITRNucleosídico (tenofovir) en el TARGA concomitante a la administración de R. Existe la posibilidad de emplear regímenes de 3 ITRN (zidovudina, lamivudina, abacavir) cuando se usa concomitantemente R, pero su eficacia antirretroviral es menor. Respecto de los nuevos fármacos antirretrovirales: raltegravir (inhibidor de la integrasa) y el maraviroc (antagonista de correceptores CCR5) interactúan con la R, por lo que se aconseja vigilar su dosificación.
El inicio de la TARGA en pacientes con por HIV suele acompañarse de un incremento en los valores de linfocitos T CD4 + y de una reconstitución inmunológica parcial. El síndrome inflamatorio de re¬constitución inmune (SIRI) asociado con la TARGA en pacientes con TB suele presentarse entre 1 y 3 meses después del inicio de los antirretrovirales bajo la forma de una adenitis mediastinal, periaórtica, mesentérica o periférica, en especial de localización supraclavicular acompañada de fiebre y leucocito¬sis. También se ha descrito esta respuesta bajo la forma de una pleuresía con derrame y granulomas tuberculoides en la biopsia pleural. Tiene una frecuencia de aparición del 30%.
El tratamiento del SIRI se basa en el mantenimiento de la terapia específica y de TARGA, más el agrega¬do de antiinflamatorios no esteroideos. Si las manifestaciones persisten puede agregarse prednisona a la dosis de 20 a 40 mg/día durante 4 a 8 semanas. Eventualmente puede requerirse el drenaje quirúrgico.
Fármacos antituberculosos y hepatopatía: en caso de hepatopatía severa o evolutiva es aconsejable un régimen que no incluya fármacos hepatotóxicos Indicar etambutol (E), estreptomicina (S), fluoroquinolona (levofloxacina) y cicloserina (Cs). Dicho esquema deberá extenderse como mínimo 18 meses, con la S en una fase inicial de 6 meses (aplicada de lunes a viernes por dos meses y luego intermitente).
Embarazo y lactancia: en el embarazo se recomienda el esquema estándar de tratamiento. Todos los fármacos de primera línea pueden ser indicados excepto la S que puede provocar sordera congé¬nita. Se recomienda indicar piridoxina 25mg/día en las embarazadas que reciben H. Los fármacos an¬tituberculosis pueden estar presentes en pequeñas concentraciones en la leche materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes.
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS.
Se describen a continuación las conductas frente a las toxicidades más comunes en el tratamiento combinado.
Hepatotoxicidad: todos los pacientes deben tener un hepatograma antes de iniciar el tratamiento y se les debe informar sobre posibles reacciones adversas a fármacos (RAFAs), si es posible por escrito, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al médico si aparecen náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal y/o ictericia.
En pacientes con antecedentes de enfermedades hepáticas, hepatograma anormal antes del tratamiento, alcoholismo, embarazo o HIV/Sida, es necesario el monitoreo regular de la función hepática; sema¬nalmente el primer mes y quincenalmente el segundo.
Hasta un 20% de los pacientes tratados con los cuatro fármacos principales tienen elevaciones leves (menor a 2 Valores Máximos Normales o VMN), asintomáticas y transitorias de las transaminasas. En estos casos, el tratamiento no debe ser interrumpido porque se resuelve espontáneamente. Sin embar¬go, los controles clínicos y de laboratorio deben ser más frecuentes.
Cuando las transaminasas aumentan más de cinco veces el VMN con o sin síntomas, o más de tres veces el VMN con síntomas, o hay aumento de la bilirrubina, los fármacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con un exhaustivo interrogatorio sobre enfermedades hepáticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos; debe solicitarse serología para hepatitis virales y ecografía hepática y de vías biliares.
Hasta que el paciente mejore es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos (etambutol, fluoroquinolona y aminoglucósido). Cuando el hepatograma se normaliza, se administran nueva¬mente los fármacos en forma secuencial comenzando con R. Si no hay aumento de transaminasas, luego de una semana se continúa con isoniacida (H) y luego de otra semana se agrega pirazinamida (Z) (la de mayor frecuencia de hepatotoxicidad). Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última droga administrada. Si la tolerancia es buena, se continúa con el esquema estándar y se suspenden los fármacos alternativos.
Reacciones adversas en pacientes HIV/Sida: la frecuencia de RAFAs graves que obligan a suspender el tratamiento en pacientes TBC/HIV es variable. En un estudio retrospectivo, 21% tuvieron RAFA y la R fue la responsable más frecuente.
Hay que recordar que puede haber superposición de RAFA y antirretrovirales, lo cual dificulta la identificación de las mismas. Por lo tanto, se recomienda iniciar el tratamiento antiretroviral, después del antituberculoso.
TRATAMIENTO DE LA TBC FARMACORRESISTENTE.
TB monorresistente: es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium tuberculosis es resistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H o S).
TB polirresistente: es aquella en la que el M. tuberculosis es resistente a dos o más fármacos pero no a la H y R simultáneamente: por ejemplo a S e H.
TB multirresistente (TBMR): es aquella en que el M. tuberculosis es resistente simultáneamente a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.
TB extensamente resistente (TBXDR): involucra a la enfermedad provocada por cepas de M. tubercu¬losis resistentes como mínimo a H y R con resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona antituberculosa y a un inyectable de segunda línea.
Tratamiento de la tuberculosis multirresistente:
Los pacientes con tuberculosis multirresistente deben tratarse con esquemas que incluyan una fase inicial no menor a 6 meses (o hasta obtener como mínimo la conversión bacteriológica sostenida del esputo: 2 cultivos mensuales consecutivos negativos) que incluya un inyectable de segunda línea (Km, Am o Cm), una fluoroquinolona antituberculosis (levofloxacina o moxifloxacina), Z o E si en el anti¬biograma aparecen sensibles y no menos de 2 drogas del grupo 4 (Cs, Eto y/o PAS). Superada la fase inicial del tratamiento, la fase de continuación se hace con los mismos fármacos orales, suspendiendo el inyectable, con una duración de 12 a 18 meses según la forma clínica y evolución del paciente.
Presentó:
Dra. Silvina Mariela Brambilla. Médico de Planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos” Azul.
Fuente.
Emedicine.
Medscape.
UpToDate.
Intramed (guías)
