Presentamos una paciente que envía un colega, la cual presenta serias dificultades diagnósticas hasta la fecha, a pesar de haberse estudiado en más de una institución de muy buen nivel académico.
Cualquier opinión que pueda ayudar en el esclarecimiento de este caso tan interesante es bienvenida.
Mujer de 51 años.
Casada 2 hijos.
Paciente que consulta por pérdida de peso no intencional y distensión abdominal.
Antecedentes: colecistectomía y anemia crónica, de aproximadamente 6 años de evolución, caracterizada como microcítica hipocrómica, por la que recibió tratamiento en forma intermitente con hierro vo, y transfusiones, sin mejoría (lab’06).
Consulta desde hace 2 años, por pérdida de peso (20 kg aproximadamente), con apetito conservado, y un laboratorio con anemia y hepatograma con síndrome colestático (GGT y FAL aumentadas). Presenta además aumento progresivo del diámetro abdominal (el cual se exacerba luego de práctica de biopsia hepática en marzo 2009).
En el último año agrega epistaxis repetidas, que mejoran luego de la cauterización venosa local. Sudoración nocturna y prurito.
Adjunta estudios realizados en internaciones previas:
Año 2006: Lab: Hto 33, Hb 10,7 HCM 26 CHCM 32. TSH y T4 normales.
Fal x 2
VEDA: gastritis crónica activa por H. pylori.
Seriada esófagogastroduodenal: normal.
Rx de tórax: normal.
Año 2008: Biopsia hepática: (supuestamente realizada por síndrome colestásico). Signos histológicos de hepatopatía aguda inespecíficos.
VEDA: sin lesiones.
Esofagogastroduodenoscopía sin lesiones.
Fibrocolonoscopía: progresa hasta colon transverso, en 1/3 medio de transverso estenosis de la luz, compatible con compresión extrínseca que impide progresar. Mucosa colónica sin lesión hasta ese punto.
Ecografía ginecológica: normal. PAP: normal.
Ecografía abdominal: hepatomegalia global y homogénea de moderada intensidad.
Bazo accesorio de pequeño tamaño. Resto s/p.
TAC tóraco-abdómino-pélvica (17/03/09): Signos de enfiesema. Imágenes compatibles con engrosamientos pleurales, asociados a imágenes compatibles con tractos fibrosos en vértices pulmonares y ambas bases.
Hígado aumentado de tamaño con realce parcheado en las imágenes en tiempo arterial, evidenciando asimetría en los segmentos 5 y 8 respecto del resto del parénquima. Ligera hiperdensidad periportal a predominio del lóbulo derecho. No se descartan signos de edema periportal.
Bazo de contornos lobulados, de10,7 cm de diámetro en su eje mayor.
Llama la atención el diámetro de la vena porta (1,7 cm ), de la vena esplénica y de las renales.
No se descarta la presencia de vasos de circulación colateral adyacentes al margen póstero medial del bazo.
26/03/2009: Biopsia Hepática. Hallazgos incaracterísticos.
En abril de 2009 es enviada en interconsulta un centro de mayor complejidad. Permanece internada desde el 13/04/09 al 15/05/09.
Se realizan diferentes estudios:
HIV-1 HIV-2: negativos
Lab: Hto: 27 Hb 8,4 HbCM 22 pg CHbCM 31% VCM 73fl.
ERS120 mm GB 3980 (60% SEG. 2% EO. 20 LI. 12% MO)
Fal x 4. GGT X 8. TGO TGP Bilirrubina normales.
Ecocardio Doppler normal.
PPD8 mm .
PAMO: médula ósea normocelular con cambios dismórficos leves.
Octubre 2009. Biopsia Hepática Mínimos cambios inflamatorios de carácter inespecíficos.
Anticuerpos antigliadina. anti endomisio, y anti transglutaminasas negativos.
Tiempo de protrombina 71%. Plaquetas 415000/mm3.
ERS :140 mm Fal x 10 GGT x 15. TGO, TGP Bilirrubina normales.
HCV (-). HBs Ag (-) Anti HBc (-). TSH 1,96.
Disminución de colesterol, triglicéridos, creatinina, calcio.
Anticuerpos antigliadina antitrasnsglutaminasa y antiendomisio negativos.
VEDA: várice esofágica pequeña.
Biopsia de duodeno: patrón vellositario conservado.
Esteatocrito menos de 0,5%.
Biopsia hepática: se realiza revisión del taco: hallazgos inespecíficos.
Internación enero 2011
Ingresa actualmente caquéctica (IMC 17), con palidez cutáneo mucosa generalizada, adenopatías submaxilares no significativas, hepatoesplenomegalia masiva dolorosa, con soplo audible en zona del lóbulo derecho hepático.
Se realiza:
Lab: Hto 17% Hb 4,12. Fórmula conservada. ERS mayor a140 mm
Fal x 10. GGT X 14. TGO, TGP bilirrubina normales.
Electroforesis de Hemoglobina: normal.
Parámetros ferrocinéticos: ferremia 21 ug/dl, TIBC 128 mg%. Saturación de transferrina 16,4%. Transferrina 136,4. Ferritina 69,3 ng/ml.
Coombs directa e indirecta (+). Ac anti E (+). LDH y bilirrubina normales.
Proteinograma electroforético: moderada disminución de la albúmina, leve aumento de alfa 1, alfa 2, y beta globulinas.
Ecografía abdominal: hepatomegalia a expensas de lóbulo izquierdo. Leve diferencia de ecogenicidad entre ambos lóbulos (mayor lóbulo derecho anterior).
Esplenomegalia homogénea de17,9 cm .
Aumento del calibre de la porta a nivel del bulbo esplenoportal.
TAC de abdomen con contraste: hepatomegalia (22 cm ) a expensas de lóbulo izquierdo, el cual se extiende hasta pelvis.
El parénquima presenta contornos regulares y estructura homogénea sin lesiones focales. Después de la administración de contraste se observa en fase arterial una anomalía transitoria de hiperperfusión con distribución lobar derecha. A su vez existe realce intenso y precoz de la rama portal derecha.
Dichos hallazgos podrían estar en relación a shunt arterioportal a correlacionar con antecedentes y estudios previos.
La vena porta se encuentra aumentada de diámetro (22 mm aprox) junto con un bulbo esplenoportal y vena esplénica.
Vesícula: colecistectomía. Vía biliar de calibre conservado.
Páncreas de aspecto homogéneo, de tamaño conservado, con pequeña imagen de aspecto quístico a nivel de la cola.
Bazo: esplenomegalia homogénea, presenta un índice esplénico de 1680.
Riñones s/p.
Ateromas aorto-ilíacos calcificados.
Vejiga: escasa repleción. Escasa cantidad de líquido libre en FSD.
Eco Doppler hepático: Hígado: hepatomegalia mayor de20 cm . Contornos lisos, redondeados, con prominencia del lóbulo izquierdo. No se evidenciaron imágenes nodulares definidas.
Venas surahepáticas permeables.
VSHD: con flujo hepatópeto intermitente.
VSHM y VSHI: con flujo hepatófugo, con aumento de velocidades sistólicas, y áreas de mosaico a predominio de la izquierda. No se evidenciaron estenosis ni cambios de calibre.
Vena porta dilatada (20 mm ) permeable, velocidades aumentadas, flujo hepatópeto, tortuosa, con aumento de calibre que persiste hacia rama izquierda. No se evidenciaron ecogenicidades intralulminales. Se observó en lóbulo derecho, entre rama portal anterior derecha, y rama de arteria hepática, área de aliasing (VPS 93,9 cm/seg) hallazgo sugestivo de fístula A-V.
Arteria hepática: permeable, con aumento de velocidad (VPS 154,2 cm/seg). IR 0,75.
Bulbo espleno portal permeable, con aumento de calibre.
Bazo: esplenomegalia (+++) homogéneo.
No se observaron colaterales porto sistémicas, Morrison libre.
Arteriografía Hepática:
Fístula arterio venosa de alto flujo.
5F . Heparinización. Pasaje de catéter Cobra hasta ostium de tronco celíaco. Angiografía por sustracción digital de arteria esplénica donde se descartan alteraciones vasculares en dicho territorio, y angiografía hepática donde se visualiza fístula arterio portal de alto flujo. Se intenta canalizar selectivamente la arteria hepática derecha y sus ramas con diferentes catéteres y materiales siendo imposible por el ángulo presentado por el tronco celíaco en su nacimiento, por lo que se decide su abordaje humeral.
Antisepsia de región humeral derecha, colocación de campos estériles. Anestesia local. Disección de arteria humeral y colocación de vaina hemostática6F . Pasaje de catéter guía JR 6F hasta tronco celíaco y cateterización selectiva de arteria hepática derecha y sus ramas, identificándose dos de ellas como las aferencias de la fístula a tratar. Seguidamente se procede a la colocación de oclusor tipo Amplatzer plug 4 de 6 mm de diámetro en rama arteria hepática derecha previo a la bifurcación de las aferencias mencionadas. Angiografía de control final donde se visualiza una marcada disminución del flujo fistuloso conexpectativas de oclusión una vez finalizado el efecto de la heparina.
Se retira catéter y se procede a sutura de disección humeral por campos.
Conclusión: Embolización selectiva de fístula hepato portal con sistema oclusor tipo Amplatzer plug 4 exitosa.
Estudio hematológico:
Gr: 2190000. Hb 3,8. Hto 16%. Reticulocitos 8,9%. VCM 76 fl. HbCM 17 pg. CHbCM 23.
Morfología: anisocitosis, hipocromía anulocitos.
ERS más de120 mm .
GB 1600 (SE 46%, EO 4%, LI 365, MO 8%, CP 6%.
Plaquetas 212000
Proteínas en suero: Alfa 1 y alfa 2 levemente aumentadas.
Cuantificación de inmunoglobulinas:
IgG 1370 mg%.
IgA 212 mg%.
IgM 149 mg%.
Ferritina plasmática 768 ng/ml (80 a 230ng/ml).
Ácido fólico 11,6 ng/ml (mayor de 3 ng/ml).
B12 1078 pg/ml (180 a 914 pg/ml).
Medulograma:
Celularidad ligeramente disminuida.
Serie megacariocítica presente, displásica.
Serie eritroblástica 58%.
Serie granulocítica 30%.
Células plasmáticas 2%.
Linfocitos 6%.
Otros: macrófagos: 2%. Células reticulares 2%. Eritrofagocitosis. Asincronismo de maduración serie roja. Eritropolidiscariosis
COMENTARIOS
Es un caso realmente complejo, pero sumamente interesante, y, sin pretender establecer un diagnóstico unificador (lo cual parece ser bastante difícil) voy a intentar analizar algunos puntos de la historia y al final trataré de arriesgar algún o algunos probables diagnósticos diferenciales.
Antes que nada, me gustaría tener algunos datos que creo, faltan en la historia, como algunos antecedentes epidemiológicos: alcoholismo, ingesta de drogas en general, medicación hormonal, productos medicinales de venta libre etc. Antecedentes de viajes, historia familiar de trombosis, ingestión de vitamina A, o exposición a otros tóxicos como arsénico o cloruro de vinilo.
Antecedentes ginecológicos, sobre todo los referidos a su ritmo menstrual, si actualmente sigue menstruando, y en tal caso, la cuantía y duración de los períodos.
No consta si se realizaron estudios de sangre oculta en materia fecal aunque descuento que lo han realizado en varias oportunidades (me gustaría saber los resultados). Registros febriles en el curso de la enfermedad, y parámetros hemodinámicos como TA, frecuencia cardíaca, comportamiento de la TA con el ortostatismo etc.
Los datos salientes en este caso son:
20 kg de peso en 2 años!!! puede clasificarse como: PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE PESO CON APETITO CONSERVADO. La mayoría de las entidades que cursan con esta situación, pueden ser fácilmente descartadas con los datos de la historia. Me refiero a diabetes mellitus, hipertiroidismo, aumento exagerado de la actividad física, y síndrome de malabsorción. Respecto a este último punto, el de la malabsorción, consta un esteatocrito de 0,5% como único dato en la historia. Hay que conocer si esta determinación se llevó a cabo con una dieta previa rica en grasas, ya que es sabido que muchos pacientes con síndrome de malabsorción (celíacos, pancreatitis crónica, enfermedad de Whipple etc), evitan comer grasas por la diarrea o síntomas dispépticos que estas les provocan.
Existen otras causas que pueden cursar con pérdida de peso y apetito conservado como la enfermedad de Addison, el feocromocitoma, el hiperparatiroidismo etc, ninguna de las cuales parece tener demasiado sustento, basándonos por lo menos, en datos de la historia.
Lo primero que me viene a la mente en una paciente que comienza a los 45 años con hepatopatía de curso crónico, asociada a prurito y FAL y GGT elevadas con respeto por el resto del hepatograma es la cirrosis biliar primaria (CBP). Si bien es cierto que existe un 5% de CBP con anticuerpos anti mitocondriales negativos, es este un dato con un alto valor predictivo negativo de la entidad, sobre todo si fue repetido. El colesterol bajo, descripto en otra parte de la historia también es un argumento en contra de CBP.
Fueron descartadas en la historia con un alto nivel de certeza las hepatitis por virus hepatotropos (B y C), la hepatitis autoinmune por la ausencia de FAN así como de hipergamaglobulinemia, el déficit de alfa 1 antitripsina (que ameritaría alguna consideración dado el “enfisema pulmonar” descripto en la TAC de tórax de 2009).
La paciente fue sometida a dos biopsias hepáticas (2008 y 2009), así como a revisión del último taco en otra institución, y el resultado de las mismas contribuye poco a esclarecer el diagnóstico, ya que se trata en ambos casos de hallazgos inespecíficos. La biopsia de 2009 habla de “mínimos cambios inflamatorios de carácter inespecíficos”. Lamentablemente las biopsias no son más descriptivas, no haciendo referencia a si los infiltrados inflamatorios son de carácter agudo o crónico, si son linfocitos, neutrófilos etc. Tampoco habla de la localización de estos infiltrados inflamatorios, si están limitados al espacio porta, en cuyo caso podrían ser sugestivos de la primera etapa de la CBP por ejemplo.
Evidentemente esta paciente tiene una enfermedad que compromete su hígado. La misma se caracteriza por hepatomegalia y aumento de la FAL y GGT.
El aumento de ambas enzimas se puede ver en síndromes colestáticos (intra o extra hepáticos) o en síndromes no colestáticos.
La colestasis extrahepática, a pesar de que un informe de TAC habla de “incipiente dilatación de la vía biliar intrahepática principal” (abril 2009), la colangio resonancia normal (setiembre 2009), la descarta.
La colestasis intrahepática no puede descartarse en el contexto de aumento de GGT y FAL, aunque digamos que este perfil enzimático, sobre todo por la llamativa y reiterada normalidad de las transaminasas y de la bilirrubina directa, puede corresponder a otra causa diferente de la colestasis. Me refiero al síndrome de masa ocupante intrahepática, y a las enfermedades infiltrativas hepáticas como las granulomatosis (sarcoidosis, tuberculosis, micosis sistémicas etc), enfermedades mieloproliferativas, enfermedad de Gaucher, etc.
El síndrome de masa ocupante parece estar descartado por las imágenes. Sin embargo, no hay que olvidar que, sobre todo en 2011 la hepatomegalia crece a expensas del lóbulo izquierdo hepático y se describe en la fase arterial de la TAC con contraste, una diferencia de densidades entre ambos lóbulos. No consta en la historia algún dosaje de alfa fetoproteína.
Las enfermedades infiltrativas hepáticas, hepatitis granulomatosas (tuberculosis sarcoidosis, micobacterias atípicas, rara esta última en una paciente HIV negativa), linfomas, las metástasis hepáticas, etc. En todas ellas, una nueva biopsia hepática es fundamental.
HIPERTENSIÓN PORTAL.
En enero de 2011 la paciente se interna con un cuadro que podría interpretarse como una progresión acelerada de su enfermedad, o bien, una complicación de la misma.
Si bien es cierto que en una ecografía abdominal de marzo de 2009 se habla de “aumento del calibre de la vena porta (1,7 cm ) y de la esplénica”, y en ese mismo estudio: “no se descarta la presencia de vasos de circulación colateral adyacentes al margen póstero medial del bazo”, es en marzo de 2011 donde aparece un síndrome hipertensivo portal declarado.
Cuál es el mecanismo de la hipertensión portal en este caso? Se me ocurren tres posibilidades:
1) Progresión de la hepatopatía de base, que evolucionó a hipertensión portal , tal como lo hacen las hepatopatías crónicas en fase cirrótica, o fibrótica, o como lo hacen las enfermedades infiltrativas del hígado (infecciosas, neoplásicas etc).
2) Hipertensión portal post sinusuoidal por trastornos en el retorno venoso en el sistema de venas suprahepáticas. Si bien no podemos hablar de síndrome de Budd-Chiari dado que en el eco Doppler se visualizan las venas suprahepáticas permeables, más abajo, el mismo estudio habla de que presenta en la vena suprahepática derecha un flujo hepatópeto intermitente, y en la media e izquierda, un flujo hepatófugo. Esto me hace sospechar que exista algún grado de obstrucción en el drenaje de estas venas, que no compromete el tronco de la suprahepática, sino que está en localización más distal, en la emergencia del parénquima hepático, y antes de confluir en la vena suprahepática principal. Esto está descripto como enfermedad venooclusiva hepática. Esta paciente no presenta ninguna de las causas que pueden generar esta entidad.
3) Por último, el paciente presenta una fístula A-V porto sistémica intra-hepática, de probable etiología iatrogénica (post-biopsia hepática), que se traduce clínicamente por un soplo en cuadrante superior derecho, y que está documentado tanto en el eco-Doppler como en la arteriografía hepáticos. Se me ocurre que esta fístula de alto gasto tal cual informa la cuantificación por angiografía, puede hacer que se transmitan presiones sistémicas (arteria hepática) a un sistema de baja presión como el sistema porta, y producir un síndrome de hipertensión portal presinusoidal por hiperflujo. Una especie de síndrome de Banti, pero en el que la esplenomegalia en vez de ser causa, es consecuencia de un fenómeno de hiperflujo generado en el hígado. Eso explicaría el crecimiento acelerado y doloroso de la hepatomegalia, y de la esplenomegalia.
ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA.
Esta paciente tuvo siempre una anemia microcítica hipocrómica. La causa más común de este trastorno es el déficit de hierro, que generalmente obedece a pérdidas, falta de aporte, o malabsorción. Cuando la anemia microcítica hipocrómica no obedece a deficiencias de hierro, hay que pensar en hemoglobinopatías (en nuestro medio talasemia menor, la cual se descartó en este caso por la electroforesis de hemoglobina), o las antiguamente llamadas anemias sideroacrésticas.
Si bien es cierto que nunca se documentó una deficiencia de hierro expresada como disminución de saturación de transferrina o descenso franco de la ferritina plasmática, digamos que los valores de los parámetros ferrocinéticos estuvieron siempre en niveles cercanos a los niveles más bajos aceptados como normales. Sólo hay un dato discordante en el valor de laboratorio de ferritina plasmática respecto al valor informado por hematología que está francamente alto (69,3 ng/ml vs 768 ng/ml?).
De todas maneras, aunque la ferritina baja es altamente específica de deficiencia de hierro, una ferritina elevada no es sinónimo de que los depósitos férricos sean normales, ya que ferritina es un reactante de fase aguda y puede aumentar en cualquier proceso inflamatorio.
Ahora bien, por qué tiene esta paciente déficit de hierro?
Excepto por epistaxis frecuentes al principio de su enfermedad, y que respondieron bien a las cauterizaciones locales, no constan en la historia, pérdidas documentadas. No hay detalle sobre la investigación de sangre oculta en materia fecal, ni pérdidas ginecológicas.
Hubiera sido interesante si en el meduolograma se hubieran informado el estado de los depósitos de hierro con técnica de Perls (ferrocianuro de potasio), que es una de las formas más sensibles de documentar la carencia o no de hierro.
El tubo digestivo es el único sistema a través del cual un paciente puede anemizarse por pérdidas de sangre, sin ser advertidas por el paciente ni por el médico. En el resto de los sistemas, las pérdidas para llegar a anemizar al paciente, deben ser macroscópicas, y por lo tanto, advertidas. El tubo digestivo fue estudiado en reiteradas oportunidades en esta paciente, con estudios endoscópicos y radiológicos altos y bajos, no detectándose ninguna causa de sangrado. Si la investigación de sangre oculta fuera positiva, se podría estudiar causas de sangrado en intestino delgado con video cápsula.
Asumiendo que la paciente no tenga sangrado que justifique la anemia, entonces debemos pensar que el origen es la malabsorción, o la falta de aportes en la dieta. Un interrogatorio dirigido a establecer la suficiencia de los aportes sería de gran ayuda en este caso. Respecto de la malabsorción, la paciente tiene un esteatocrito normal, como ya analizamos antes, y además la clínica no impresiona como malabsortiva. Por otro lado se descartó una de las causas más frecuentes de malabsorción como es la enfermedad celíaca, con serología y anatomía patológica.
Existe un dato que me es difícil de interpretar y es la discordancia entre el hallazgo de la médula ósea donde se informa celularidad ligeramente disminuida, con serie roja de 58%, y el valor absoluto de reticulocitos de 197.000/mm3, lo cual corresponde a un estado hiperproliferativo.
No sé cuál puede ser el significado de la eritrofagocitosis descripta en la médula ósea.
Por último, quisiera hacer referencia a una entidad que podría explicar la anemia microcítica hipocrómica, la celularidad disminuida en la médula ósea, y una probable trombosis suprahepática, y que es la hemoglobinuria paroxística nocturna. En este trastorno, existe un estado de hipercoagulabilidad, asociado a anemia hipoferrémica por hemosiderinuria, y algún componente hemolítico no objetivado en esta paciente.
Existe una indudable participación del bazo en la patogenia de la anemia (hiperesplenismo), sobre todo en la última internación, donde la severa anemia se acompaña de leucopenia (GB 1600) en el contexto de una esplenomegalia importante.
La Coombs positiva habla de que existe un componente autoinmune (en este caso un anti E+), que puede estar contribuyendo al hiperesplenismo por atrapamiento esplénico de GR cubiertos de inmunoglobulinas, las cuales no tienen suficiente relevancia como para producir un fenómeno hemolítico intravascular más importante (LDH y bilirrubina normales). Por qué tiene una Coombs positiva no lo sé.
En conclusión, no sé cuál es el diagnóstico, pero creo que esta paciente, en la última internación presenta fundamentalmente síntomas debido a complicaciones secundarias a la biopsia hepática que le ocasionó una fistula A-V porto sistémica hepática con hipertensión portal secundaria.
Creo que un estudio que indudablemente hay que repetir es la biopsia hepática una vez que la paciente se estabilice clínicamente, y mejore su nivel de glóbulos rojos, así como su hipertensión portal con la anulación de la fístula A-V. La biopsia podría llevarse a cabo por vía suprahepática, para aprovechar en el procedimiento a contrastar el sistema venoso suprahepático si esto es técnicamente posible. La biopsia hepática puede darnos mucha información en cuanto a la enfermedad de base de la paciente. La búsqueda de granulomas, síndromes mieloproliferativos, u otras enfermedades infiltrativas etc.
Descartaría desde el punto de vista hematológico hemoglobinuria paroxística nocturna.
Cualquier opinión que pueda ayudar en el esclarecimiento de este caso tan interesante es bienvenida.
Mujer de 51 años.
Casada 2 hijos.
Paciente que consulta por pérdida de peso no intencional y distensión abdominal.
Antecedentes: colecistectomía y anemia crónica, de aproximadamente 6 años de evolución, caracterizada como microcítica hipocrómica, por la que recibió tratamiento en forma intermitente con hierro vo, y transfusiones, sin mejoría (lab’06).
Consulta desde hace 2 años, por pérdida de peso (
En el último año agrega epistaxis repetidas, que mejoran luego de la cauterización venosa local. Sudoración nocturna y prurito.
Adjunta estudios realizados en internaciones previas:
Año 2006: Lab: Hto 33, Hb 10,7 HCM 26 CHCM 32. TSH y T4 normales.
Fal x 2
VEDA: gastritis crónica activa por H. pylori.
Año 2007: Lab: Hto 34 10,9 Ferritina 58,3. GGT x 10 Resto s/p.
Eco abdominal: normal.Seriada esófagogastroduodenal: normal.
Rx de tórax: normal.
VEDA: sin lesiones.
Esofagogastroduodenoscopía sin lesiones.
Fibrocolonoscopía: progresa hasta colon transverso, en 1/3 medio de transverso estenosis de la luz, compatible con compresión extrínseca que impide progresar. Mucosa colónica sin lesión hasta ese punto.
Ecografía ginecológica: normal. PAP: normal.
Ecografía abdominal: hepatomegalia global y homogénea de moderada intensidad.
Bazo accesorio de pequeño tamaño. Resto s/p.
TAC tóraco-abdómino-pélvica (17/03/09): Signos de enfiesema. Imágenes compatibles con engrosamientos pleurales, asociados a imágenes compatibles con tractos fibrosos en vértices pulmonares y ambas bases.
Hígado aumentado de tamaño con realce parcheado en las imágenes en tiempo arterial, evidenciando asimetría en los segmentos 5 y 8 respecto del resto del parénquima. Ligera hiperdensidad periportal a predominio del lóbulo derecho. No se descartan signos de edema periportal.
Bazo de contornos lobulados, de
Llama la atención el diámetro de la vena porta (
No se descarta la presencia de vasos de circulación colateral adyacentes al margen póstero medial del bazo.
26/03/2009: Biopsia Hepática. Hallazgos incaracterísticos.
En abril de 2009 es enviada en interconsulta un centro de mayor complejidad. Permanece internada desde el 13/04/09 al 15/05/09.
Se realizan diferentes estudios:
HIV-1 HIV-2: negativos
Lab: Hto: 27 Hb 8,4 HbCM 22 pg CHbCM 31% VCM 73fl.
ERS
Fal x 4. GGT X 8. TGO TGP Bilirrubina normales.
HIV: no reactivo. HBV (-). HCV (-). Parvovirus (-). Huddleson (-). Serología para brucelosis negativa. Serología para Chlamydia negativa. FR negativo. FAN negativos. Anticuerpos anti-mitocondriales (-). Anticuerpos anti-Sm (-)
Anticuerpos anti-SSA (-). Alfa 1 antitripsina 305 mg%.
Abril 2009. TAC tóraco-abdómino-pélvica. Bullas subpleurales apicales bilaterales. Dos imágenes micronodulillares en lóbulo medio sin otras lesiones nodulares o alveolares parenquimatosas. Ausencia de derrame pleural. No adenomegalias.
Hepatomegalia. Colección líquida perihepática derecha subcapsular que podría corresponder a bilioma o hematoma. Incipiente dilatación de la vía biliar intrahepática principal. Páncreas y glándulas suprarrenales normale. Riñones s/p. Ausencia de adenomegalias.
Fibrocolonoscopía hasta ciego sin lesiones endoscópicas. Conclusión colonoscopía normal.
Esófagogastro duodenoscopía normal.
Septiembre 2009.
Colangioresonancia normal.Ecocardio Doppler normal.
PPD
PAMO: médula ósea normocelular con cambios dismórficos leves.
Octubre 2009. Biopsia Hepática Mínimos cambios inflamatorios de carácter inespecíficos.
Anticuerpos antigliadina. anti endomisio, y anti transglutaminasas negativos.
11/10/10 Concurre a la consulta al hospital.
Lab: Hto 22,4% Hb 6,71 VCM 65,5. GB 2950. Tiempo de protrombina 71%. Plaquetas 415000/mm3.
ERS :140 mm Fal x 10 GGT x 15. TGO, TGP Bilirrubina normales.
HCV (-). HBs Ag (-) Anti HBc (-). TSH 1,96.
Disminución de colesterol, triglicéridos, creatinina, calcio.
Anticuerpos antigliadina antitrasnsglutaminasa y antiendomisio negativos.
VEDA: várice esofágica pequeña.
Biopsia de duodeno: patrón vellositario conservado.
Esteatocrito menos de 0,5%.
Biopsia hepática: se realiza revisión del taco: hallazgos inespecíficos.
Internación enero 2011
Ingresa actualmente caquéctica (IMC 17), con palidez cutáneo mucosa generalizada, adenopatías submaxilares no significativas, hepatoesplenomegalia masiva dolorosa, con soplo audible en zona del lóbulo derecho hepático.
Se realiza:
Lab: Hto 17% Hb 4,12. Fórmula conservada. ERS mayor a
Fal x 10. GGT X 14. TGO, TGP bilirrubina normales.
Electroforesis de Hemoglobina: normal.
Parámetros ferrocinéticos: ferremia 21 ug/dl, TIBC 128 mg%. Saturación de transferrina 16,4%. Transferrina 136,4. Ferritina 69,3 ng/ml.
Coombs directa e indirecta (+). Ac anti E (+). LDH y bilirrubina normales.
Proteinograma electroforético: moderada disminución de la albúmina, leve aumento de alfa 1, alfa 2, y beta globulinas.
Ecografía abdominal: hepatomegalia a expensas de lóbulo izquierdo. Leve diferencia de ecogenicidad entre ambos lóbulos (mayor lóbulo derecho anterior).
Esplenomegalia homogénea de
Aumento del calibre de la porta a nivel del bulbo esplenoportal.
TAC de abdomen con contraste: hepatomegalia (
El parénquima presenta contornos regulares y estructura homogénea sin lesiones focales. Después de la administración de contraste se observa en fase arterial una anomalía transitoria de hiperperfusión con distribución lobar derecha. A su vez existe realce intenso y precoz de la rama portal derecha.
Dichos hallazgos podrían estar en relación a shunt arterioportal a correlacionar con antecedentes y estudios previos.
La vena porta se encuentra aumentada de diámetro (
Vesícula: colecistectomía. Vía biliar de calibre conservado.
Páncreas de aspecto homogéneo, de tamaño conservado, con pequeña imagen de aspecto quístico a nivel de la cola.
Bazo: esplenomegalia homogénea, presenta un índice esplénico de 1680.
Riñones s/p.
Ateromas aorto-ilíacos calcificados.
Vejiga: escasa repleción. Escasa cantidad de líquido libre en FSD.
Eco Doppler hepático: Hígado: hepatomegalia mayor de
Venas surahepáticas permeables.
VSHD: con flujo hepatópeto intermitente.
VSHM y VSHI: con flujo hepatófugo, con aumento de velocidades sistólicas, y áreas de mosaico a predominio de la izquierda. No se evidenciaron estenosis ni cambios de calibre.
Vena porta dilatada (
Arteria hepática: permeable, con aumento de velocidad (VPS 154,2 cm/seg). IR 0,75.
Bulbo espleno portal permeable, con aumento de calibre.
Bazo: esplenomegalia (+++) homogéneo.
No se observaron colaterales porto sistémicas, Morrison libre.
Arteriografía Hepática:
Fístula arterio venosa de alto flujo.
28/03/2011. Embolización selectiva de arteria hepática derecha.
Procedimiento: antisepsia de región inguinal derecha. Colocación de campos estériles según técnica. Anestesia local. Punción de AFD y colocación de vaina hemostática Antisepsia de región humeral derecha, colocación de campos estériles. Anestesia local. Disección de arteria humeral y colocación de vaina hemostática
Se retira catéter y se procede a sutura de disección humeral por campos.
Conclusión: Embolización selectiva de fístula hepato portal con sistema oclusor tipo Amplatzer plug 4 exitosa.
Estudio hematológico:
Gr: 2190000. Hb 3,8. Hto 16%. Reticulocitos 8,9%. VCM 76 fl. HbCM 17 pg. CHbCM 23.
Morfología: anisocitosis, hipocromía anulocitos.
ERS más de
GB 1600 (SE 46%, EO 4%, LI 365, MO 8%, CP 6%.
Plaquetas 212000
Proteínas en suero: Alfa 1 y alfa 2 levemente aumentadas.
Cuantificación de inmunoglobulinas:
IgG 1370 mg%.
IgA 212 mg%.
IgM 149 mg%.
Ferritina plasmática 768 ng/ml (
Ácido fólico 11,6 ng/ml (mayor de 3 ng/ml).
B12 1078 pg/ml (
Medulograma:
Celularidad ligeramente disminuida.
Serie megacariocítica presente, displásica.
Serie eritroblástica 58%.
Serie granulocítica 30%.
Células plasmáticas 2%.
Linfocitos 6%.
Otros: macrófagos: 2%. Células reticulares 2%. Eritrofagocitosis. Asincronismo de maduración serie roja. Eritropolidiscariosis
Es un caso realmente complejo, pero sumamente interesante, y, sin pretender establecer un diagnóstico unificador (lo cual parece ser bastante difícil) voy a intentar analizar algunos puntos de la historia y al final trataré de arriesgar algún o algunos probables diagnósticos diferenciales.
Antes que nada, me gustaría tener algunos datos que creo, faltan en la historia, como algunos antecedentes epidemiológicos: alcoholismo, ingesta de drogas en general, medicación hormonal, productos medicinales de venta libre etc. Antecedentes de viajes, historia familiar de trombosis, ingestión de vitamina A, o exposición a otros tóxicos como arsénico o cloruro de vinilo.
Antecedentes ginecológicos, sobre todo los referidos a su ritmo menstrual, si actualmente sigue menstruando, y en tal caso, la cuantía y duración de los períodos.
No consta si se realizaron estudios de sangre oculta en materia fecal aunque descuento que lo han realizado en varias oportunidades (me gustaría saber los resultados). Registros febriles en el curso de la enfermedad, y parámetros hemodinámicos como TA, frecuencia cardíaca, comportamiento de la TA con el ortostatismo etc.
Los datos salientes en este caso son:
- Síndrome consuntivo (adelgazamiento de
- Hepatopatía subaguda/crónica.
- Hipertensión portal.
- Anemia microcítica hipocrómica.
Existen otras causas que pueden cursar con pérdida de peso y apetito conservado como la enfermedad de Addison, el feocromocitoma, el hiperparatiroidismo etc, ninguna de las cuales parece tener demasiado sustento, basándonos por lo menos, en datos de la historia.
HEPATOPATÍA SUBAGUDA/CRÓNICA.
Si bien es cierto que la biopsia llevada a cabo en 2008 habla de “hepatopatía aguda inespecífica”, esta paciente siguió con alteraciones del hepatograma y de las imágenes desde entonces, por lo que me tomo la licencia de interpretar el cuadro como “subagudo/crónico” por lo menos desde el punto de vista clínico. Lo primero que me viene a la mente en una paciente que comienza a los 45 años con hepatopatía de curso crónico, asociada a prurito y FAL y GGT elevadas con respeto por el resto del hepatograma es la cirrosis biliar primaria (CBP). Si bien es cierto que existe un 5% de CBP con anticuerpos anti mitocondriales negativos, es este un dato con un alto valor predictivo negativo de la entidad, sobre todo si fue repetido. El colesterol bajo, descripto en otra parte de la historia también es un argumento en contra de CBP.
Fueron descartadas en la historia con un alto nivel de certeza las hepatitis por virus hepatotropos (B y C), la hepatitis autoinmune por la ausencia de FAN así como de hipergamaglobulinemia, el déficit de alfa 1 antitripsina (que ameritaría alguna consideración dado el “enfisema pulmonar” descripto en la TAC de tórax de 2009).
La paciente fue sometida a dos biopsias hepáticas (2008 y 2009), así como a revisión del último taco en otra institución, y el resultado de las mismas contribuye poco a esclarecer el diagnóstico, ya que se trata en ambos casos de hallazgos inespecíficos. La biopsia de 2009 habla de “mínimos cambios inflamatorios de carácter inespecíficos”. Lamentablemente las biopsias no son más descriptivas, no haciendo referencia a si los infiltrados inflamatorios son de carácter agudo o crónico, si son linfocitos, neutrófilos etc. Tampoco habla de la localización de estos infiltrados inflamatorios, si están limitados al espacio porta, en cuyo caso podrían ser sugestivos de la primera etapa de la CBP por ejemplo.
Evidentemente esta paciente tiene una enfermedad que compromete su hígado. La misma se caracteriza por hepatomegalia y aumento de la FAL y GGT.
El aumento de ambas enzimas se puede ver en síndromes colestáticos (intra o extra hepáticos) o en síndromes no colestáticos.
La colestasis extrahepática, a pesar de que un informe de TAC habla de “incipiente dilatación de la vía biliar intrahepática principal” (abril 2009), la colangio resonancia normal (setiembre 2009), la descarta.
La colestasis intrahepática no puede descartarse en el contexto de aumento de GGT y FAL, aunque digamos que este perfil enzimático, sobre todo por la llamativa y reiterada normalidad de las transaminasas y de la bilirrubina directa, puede corresponder a otra causa diferente de la colestasis. Me refiero al síndrome de masa ocupante intrahepática, y a las enfermedades infiltrativas hepáticas como las granulomatosis (sarcoidosis, tuberculosis, micosis sistémicas etc), enfermedades mieloproliferativas, enfermedad de Gaucher, etc.
El síndrome de masa ocupante parece estar descartado por las imágenes. Sin embargo, no hay que olvidar que, sobre todo en 2011 la hepatomegalia crece a expensas del lóbulo izquierdo hepático y se describe en la fase arterial de la TAC con contraste, una diferencia de densidades entre ambos lóbulos. No consta en la historia algún dosaje de alfa fetoproteína.
Las enfermedades infiltrativas hepáticas, hepatitis granulomatosas (tuberculosis sarcoidosis, micobacterias atípicas, rara esta última en una paciente HIV negativa), linfomas, las metástasis hepáticas, etc. En todas ellas, una nueva biopsia hepática es fundamental.
Si bien es cierto que en una ecografía abdominal de marzo de 2009 se habla de “aumento del calibre de la vena porta (
Cuál es el mecanismo de la hipertensión portal en este caso? Se me ocurren tres posibilidades:
1) Progresión de la hepatopatía de base, que evolucionó a hipertensión portal , tal como lo hacen las hepatopatías crónicas en fase cirrótica, o fibrótica, o como lo hacen las enfermedades infiltrativas del hígado (infecciosas, neoplásicas etc).
2) Hipertensión portal post sinusuoidal por trastornos en el retorno venoso en el sistema de venas suprahepáticas. Si bien no podemos hablar de síndrome de Budd-Chiari dado que en el eco Doppler se visualizan las venas suprahepáticas permeables, más abajo, el mismo estudio habla de que presenta en la vena suprahepática derecha un flujo hepatópeto intermitente, y en la media e izquierda, un flujo hepatófugo. Esto me hace sospechar que exista algún grado de obstrucción en el drenaje de estas venas, que no compromete el tronco de la suprahepática, sino que está en localización más distal, en la emergencia del parénquima hepático, y antes de confluir en la vena suprahepática principal. Esto está descripto como enfermedad venooclusiva hepática. Esta paciente no presenta ninguna de las causas que pueden generar esta entidad.
3) Por último, el paciente presenta una fístula A-V porto sistémica intra-hepática, de probable etiología iatrogénica (post-biopsia hepática), que se traduce clínicamente por un soplo en cuadrante superior derecho, y que está documentado tanto en el eco-Doppler como en la arteriografía hepáticos. Se me ocurre que esta fístula de alto gasto tal cual informa la cuantificación por angiografía, puede hacer que se transmitan presiones sistémicas (arteria hepática) a un sistema de baja presión como el sistema porta, y producir un síndrome de hipertensión portal presinusoidal por hiperflujo. Una especie de síndrome de Banti, pero en el que la esplenomegalia en vez de ser causa, es consecuencia de un fenómeno de hiperflujo generado en el hígado. Eso explicaría el crecimiento acelerado y doloroso de la hepatomegalia, y de la esplenomegalia.
ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA.
Esta paciente tuvo siempre una anemia microcítica hipocrómica. La causa más común de este trastorno es el déficit de hierro, que generalmente obedece a pérdidas, falta de aporte, o malabsorción. Cuando la anemia microcítica hipocrómica no obedece a deficiencias de hierro, hay que pensar en hemoglobinopatías (en nuestro medio talasemia menor, la cual se descartó en este caso por la electroforesis de hemoglobina), o las antiguamente llamadas anemias sideroacrésticas.
Si bien es cierto que nunca se documentó una deficiencia de hierro expresada como disminución de saturación de transferrina o descenso franco de la ferritina plasmática, digamos que los valores de los parámetros ferrocinéticos estuvieron siempre en niveles cercanos a los niveles más bajos aceptados como normales. Sólo hay un dato discordante en el valor de laboratorio de ferritina plasmática respecto al valor informado por hematología que está francamente alto (69,3 ng/ml vs 768 ng/ml?).
De todas maneras, aunque la ferritina baja es altamente específica de deficiencia de hierro, una ferritina elevada no es sinónimo de que los depósitos férricos sean normales, ya que ferritina es un reactante de fase aguda y puede aumentar en cualquier proceso inflamatorio.
Ahora bien, por qué tiene esta paciente déficit de hierro?
Excepto por epistaxis frecuentes al principio de su enfermedad, y que respondieron bien a las cauterizaciones locales, no constan en la historia, pérdidas documentadas. No hay detalle sobre la investigación de sangre oculta en materia fecal, ni pérdidas ginecológicas.
Hubiera sido interesante si en el meduolograma se hubieran informado el estado de los depósitos de hierro con técnica de Perls (ferrocianuro de potasio), que es una de las formas más sensibles de documentar la carencia o no de hierro.
El tubo digestivo es el único sistema a través del cual un paciente puede anemizarse por pérdidas de sangre, sin ser advertidas por el paciente ni por el médico. En el resto de los sistemas, las pérdidas para llegar a anemizar al paciente, deben ser macroscópicas, y por lo tanto, advertidas. El tubo digestivo fue estudiado en reiteradas oportunidades en esta paciente, con estudios endoscópicos y radiológicos altos y bajos, no detectándose ninguna causa de sangrado. Si la investigación de sangre oculta fuera positiva, se podría estudiar causas de sangrado en intestino delgado con video cápsula.
Asumiendo que la paciente no tenga sangrado que justifique la anemia, entonces debemos pensar que el origen es la malabsorción, o la falta de aportes en la dieta. Un interrogatorio dirigido a establecer la suficiencia de los aportes sería de gran ayuda en este caso. Respecto de la malabsorción, la paciente tiene un esteatocrito normal, como ya analizamos antes, y además la clínica no impresiona como malabsortiva. Por otro lado se descartó una de las causas más frecuentes de malabsorción como es la enfermedad celíaca, con serología y anatomía patológica.
Existe un dato que me es difícil de interpretar y es la discordancia entre el hallazgo de la médula ósea donde se informa celularidad ligeramente disminuida, con serie roja de 58%, y el valor absoluto de reticulocitos de 197.000/mm3, lo cual corresponde a un estado hiperproliferativo.
No sé cuál puede ser el significado de la eritrofagocitosis descripta en la médula ósea.
Por último, quisiera hacer referencia a una entidad que podría explicar la anemia microcítica hipocrómica, la celularidad disminuida en la médula ósea, y una probable trombosis suprahepática, y que es la hemoglobinuria paroxística nocturna. En este trastorno, existe un estado de hipercoagulabilidad, asociado a anemia hipoferrémica por hemosiderinuria, y algún componente hemolítico no objetivado en esta paciente.
Existe una indudable participación del bazo en la patogenia de la anemia (hiperesplenismo), sobre todo en la última internación, donde la severa anemia se acompaña de leucopenia (GB 1600) en el contexto de una esplenomegalia importante.
La Coombs positiva habla de que existe un componente autoinmune (en este caso un anti E+), que puede estar contribuyendo al hiperesplenismo por atrapamiento esplénico de GR cubiertos de inmunoglobulinas, las cuales no tienen suficiente relevancia como para producir un fenómeno hemolítico intravascular más importante (LDH y bilirrubina normales). Por qué tiene una Coombs positiva no lo sé.
En conclusión, no sé cuál es el diagnóstico, pero creo que esta paciente, en la última internación presenta fundamentalmente síntomas debido a complicaciones secundarias a la biopsia hepática que le ocasionó una fistula A-V porto sistémica hepática con hipertensión portal secundaria.
Creo que un estudio que indudablemente hay que repetir es la biopsia hepática una vez que la paciente se estabilice clínicamente, y mejore su nivel de glóbulos rojos, así como su hipertensión portal con la anulación de la fístula A-V. La biopsia podría llevarse a cabo por vía suprahepática, para aprovechar en el procedimiento a contrastar el sistema venoso suprahepático si esto es técnicamente posible. La biopsia hepática puede darnos mucha información en cuanto a la enfermedad de base de la paciente. La búsqueda de granulomas, síndromes mieloproliferativos, u otras enfermedades infiltrativas etc.
Descartaría desde el punto de vista hematológico hemoglobinuria paroxística nocturna.