Ateneo "Hospital Pintos" 23/11/2011. Mujer de 74 Años con Rash Cutáneo e Insuficiencia Renal Aguda.

Hospital Municipal "Ángel Pintos" de Azul

PRESENTACIÓN 

Paciente sexo femenino 74 años derivada por médico de cabecera por presentar insuficiencia renal aguda y exantema eritemato-máculo-papular generalizado.

ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente estuvo internada 10 días antes por infección dedo pie  (Streptococus Agalactiae), con mala evolución y mala respuesta al tratamiento ATB que requirió amputación posterior. Durante esa internación recibió los siguientes esquemas ATB:  ciprofloxacina-clindamicina. Vancomicina-piperacilina-tazobactam.  Ciprofloxacina-vancomicina. Metronidazol-ciprofloxacina. AMS//levofloxacina.

Función renal normal en esa internación.

Se fue de alta y siguió con curaciones por consultorio externo de traumatología.

La paciente se reinterna porque el médico de cabecera constata mal estado general, rash cutáneo generalizado, e insuficiencia renal.

ANTECEDENTES PERSONALES.

DBT TIPO II  de reciente diagnóstico  mal controlada NPH 3 dosis / día.

Retinopatía diabética.

 Obesidad

 Anemia

 HTA

 Colecistectomía con posterior eventración abdominal

 Quiste de ovario operado

EXAMEN FÍSICO.

ž     Alteración del sensorio 

ž     TA  110 /60   FC  94   T° 37.5    SAT 91% AA.

ž     Leve hipotensión y taquicardia ortostática.

ž     Signo del pliegue positivo.

ž     Piel pálida 

ž     Exantema  eritemato-máculo-papular, pruriginoso generalizado a predominio miembros y dorso

ž     BEAB sin ruidos agregados  NO  disnea

ž     R1 R2 en 4 focos soplo sistólico 1/6 foco Ao

ž     Abdomen  blando depresible indoloro RHA(+)

ž     Eventración centroabdominal

ž     Leve edema en miembros inferiores 

LABORATORIO DE INGRESO.

ž     Hematíes  3.040000. VCM    83. HCM   23

ž     Hb 7.6    Hto       25

ž     PLAQ      228.000                

ž     Urea   159   

ž     Creatinina 5.8

ž     Glucemia    86

ž     Ac úrico      7.1

ž     Na         140

ž     K     4.15

ž     Cl   107

ž     Hepatograma  normal

ž     Albúmina   3.2

ž     Proteinas totales  6.4 

ž     Sedimento de orina: proteinas ++. Aumento de la celularidad. Se observan algunos cilindros hialinos.

ECOGRAFÍA RENAL.

Ambos riñones de forma tamaño relación  senoparenquimatosa  y corticomedular  conservada 

Moderada dilatación pielocalicial .  Globo vesical
Se coloca  sonda vesical (se extraen 1600 ml totales).

Se interna, comienza con plan de hidratación teniendo en cuenta que la paciente presentaba leves signos clínicos de contracción del líquido extracelular, y en un intento de revertir el supuesto componente prerrenal de su cuadro urémico, con mejoría parcial de sus valores nitrogenados.

EVOLUCIÓN.

Resolución  lenta de lesiones  dérmicas  con descamación progresiva

Desorientación con tendencia marcada al sueño, nauseosa e inapetente,

SIGNOS VITALES : TA 130 /70  FC 75x min   FR 20 x min

Rales crepitantes bibasales -- Saturación de  O2 85%

Edemas en miembros inferiores.

RX TORAX :

Redistribución de flujo cardiomegalia, hilios congestivos.

Se indica  furosemida.

ECOCARDIOGRAMA:  

Hipertrofia concéntrica del VI con función sistólica conservada dilatación leve AI, calcificación valvular Aórtica. Doppler patrón rígido de VI.

Evoluciona con fiebre e hipoglucemia

Hemocultivos x 2: negativos. Urocultivo + Klebsiella pneumoniae multirresistente (sensible a imipenem y meropenem) se opta por este último con buena respuesta.

Se diminuye la dosis de insulina NPH al 50% manteniendo glucemias estables al alta.

LABORATORIO CONTROL

Leucocitos 8000 granulocitos 63% linfocitos 26%  monocitos 10%

Hematíes 2.900.000    VCM    89

Hb 8,7                                       HCM   27

Hto 26.4

PLAQ 264000

Urea 82     Creatinina 2.19

Glucemia  172

Na 139

K 4.59

Cl109

Ca 8.8

Hepatograma normal

IC NEFROLOGÍA

Se indica alta y seguimiento por consultorio externo de nefrología.

ALTA HOSPITALARIA:   dieta con un aporte de proteínas de  50 gr /día.  Sonda vesical momentáneamente hasta considerar cateterismo intermitente si estuviera indicado. Plan de corticoterapia en descenso, y control de su diabetes con insulinoterapia. Seguimiento por nefrología, urología y clínica médica.

CONCLUSIONES DEL CASO.

El fracaso renal agudo de esta mujer de 75 años fue interpretado como multicausal:

1)      Nefropatía diabética previa: la misma se presume a pesar de tener una función renal normal diez días antes (desconocemos si presentaba proteinuria en ese momento), dado que la paciente tiene una DBT2 con muy mal control, insulino-requirencia actual por fracaso secundario, asociado a la presencia de retinopatía proliferativa, y pie diabético complicado con infección. En ese contexto se asumió que la paciente era portadora de algún grado de nefropatía diabética.

2)       IRA prerrenal. Indudablemente la paciente presentó al ingreso, una leve contracción del espacio extracelular, que respondió a la expansión con mejoría de los parámetros hemodinámicos, y la aparición de un globo vesical, posiblemente no manifestado hasta ese momento por falta de volumen. 

3)      Insuficiencia renal aguda obstructiva. La presencia de un globo vesical, con repercusión urodinámica a nivel de riñones, y dilatación pielocalicial moderada, fundamentan la hipótesis de un componente obstructivo significativo en la etiopatogenia del fracaso renal agudo. La misma se atribuyó a vejiga neurogénica por neuropatía autonómica diabética, para lo que se indicó un estudio urodinámico y eventual autocateterización intermitente.

4)      NTA. Inicialmente se consideró la posibilidad de necrosis tubular aguda por toxicidad de alguno de los antibacterianos utilizados y el cuadro infeccioso agregado. Posteriormente, la méjoría relativamente rápida de la función renal en el término de pocos días, fue descartada esta posibilidad.

5)      Nefritis Intersticial Aguda. Finalmente se consideró que la paciente podría haber presentado una nefritis intersticial como consecuencia de alguna de las drogas antibacterianas utilizadas. Este diagnóstico es atractivo para explicar  un rash cutáneo generalizado e insuficiencia renal de instalación rápida en un contexto apropiado como presentaba esta paciente.  La mentablemente no se pudo establecer si existia o no eosinofilia periférica así como eosinofiluria que de haber estado presentes podrían haber sostenido con más elementos esta hipótesis diagnóstica.

Para un mayor detalle de un tema relacionado a este caso, y referido a las reacciones adversas a drogas sugerimos el siguiente enlace:   http://www.elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2011/11/alergia-drogas-clasificacion-y-clinica.html

Presentó:

Dra Nancy Menéndez Pinello.
Médica de Planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal de Azul.