Varón de 49 Años VIH Positivo con Anemia.

Un hombre de 49 años infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), fue visto por consultorio externo de hematología para la evaluación de una anemia.

Cinco semanas antes (1 semana antes del control con el infectólogo que lo seguía por su enfermedad de base), un test de laboratorio mostró anemia (Tabla 1.). Se inició tratamiento con hierro y un multivitamínico, y se derivó a hematología para interconsulta.

Tabla 1. Resultado de los Tests de Laboratorio.

La infección por VIH se había diagnosticado aproximadamente 20 años antes, y había sido seguido por un especialista en infectología desde entonces. Once meses antes, el paciente había discontinuado el tratamiento antirretroviral debido a lipoatrofia, hiperlipemia y “pill fatigue” (el número y frecuencia de la medicación impidió la adherencia a largo plazo). Seis meses antes de la evaluación por anemia, él vio a un nutricionista para evaluar su hiperlipemia, adoptó una dieta baja en grasas, y comenzó un tratamiento con coenzima Q10 y carnitina. Durante los siguientes 6 meses, comenzó a sentirse más fatigado y a presentar mareos al incorporarse rápidamente de una silla o levantarse de la cama, y también cuando realizaba actividades que requerían un mínimo esfuerzo. Dos semanas antes de la evaluación por anemia, el paciente abandonó toda medicación. Había perdido 5,4 kg durante los últimos 6 meses, pero creía que el descenso de peso era por la dieta que había hecho. No tenía fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, dificultad respiratoria, dolor abdominal, diarrea ni disuria.

Tenía antecedentes de fatiga crónica, depresión, alteraciones de memoria a corto plazo, artritis, hipogonadismo, rinitis alérgica, asma, colon irritable, y  enfermedad por reflujo gastroesofágico. Tenía incontinencia urinaria como consecuencia de una herida por arma de fuego abdominal 7 años antes. Su medicación incluía atenolol, fluoxetina, risperidona, ácido valproico, arginina vasopresina, oxicodona-acetaminofen, tartrato de tolterodina, dextroanfetamina, atorvastatin, metformina, gemfibrozil, propionato de fluticasona y salmeterol por vía inhalatoria dos veces por día, albuterol inhalado según necesidad, vitamina A, aceite de pescado y multivitaminas. No tenía alergias conocidas a medicamentos.  Vivía en un área urbana de Nueva Inglaterra con su hermano, y trabajaba como voluntario para varios servicios comunitarios. No fumaba ni tomaba alcohol. Su padre había fallecido de enfermedad coronaria, y su madre de cáncer de origen desconocido, aunque le habían dicho que podría haber sido de riñón o de tiroides. Tenía un hermano que era nueve años mayor y que presentaba múltiples problemas médicos.

En el examen, el paciente estaba afebril. El pulso era de 104 por minuto,  la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la tensión arterial de 134/77 mm Hg. Impresionaba fatigado. Había desaparición de la bola adiposa de Bichat a nivel bitemporal. Las conjuntivas estaban pálidas. No había ganglios submandibulares, cervicales, supraclaviculares o inguinales. Los pulmones estaban claros a la auscultación, el ritmo cardíaco era regular, y no había soplos. El abdomen estaba blando e indoloro, sin órganomegalias. Había una incisión abdominal bien cicatrizada y una hernia ventral. Existía lipoatrofia de brazos y piernas pero no había edema ni petequias. 

El nivel de glucosa, electrolitos, calcio, fósforo, urea, creatinina, bilirrubina, proteínas, fosfatasa alcalina, y aminotransferasas eran normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El paciente fue llamado para que retornara al hospital al día siguiente y fue transfundido con 3 unidades de glóbulos rojos. Tres días más tarde se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial?

En la evaluación de un paciente con anemia tal como este, la primera consideración es el inicio rápido. El recuento de sangre mostró una disminución aguda en el hematocrito de 30,5%  16,9% en 3 semanas antes de la evaluación hematológica. Hubo una levemente progresiva microcitosis, con una disminución del volumen corpuscular medio de 83 femtolitros (fl) a 78 fl durante los últimos 5 meses antes de la evaluación hematológica.

La siguiente consideración es determinar si la anemia es aislada o si otras líneas hematopoyéticas están afectadas. El recuento de glóbulos blancos disminuyó moderadamente de 5200 a 2600/mm3. Tanto el recuento absoluto de neutrófilos como de linfocitos disminuyó, indicando una disminución global más que la supresión  de una línea específica. El recuento de plaquetas era normal. Aunque tanto el hematocrito como el recuento de glóbulos blancos disminuyeron antes de la evaluación, el hematocrito disminuyó más profundamente que los glóbulos blancos. Las posibles causas de anemia en este paciente incluyen pérdida de sangre por hemorragia; pérdida de glóbulos rojos debido a hemólisis; deficiencias de sustratos hemopoyéticos tales como hierro, vitamina B12, ácido fólico; enfermedades que infiltran la médula ósea; la infección viral; y la supresión de la médula ósea por medicaciones.  

Pérdidas Sanguíneas o Hemólisis.

La evaluación clínica no mostró pérdida de sangre gastrointestinal. El recuento de reticulocitos, que puede ser usado para diferenciar entre la anemia resultante de causas destructivas o pérdidas, versus la supresión de la médula ósea, era extremadamente bajo (0,2% no corregido), sugiriendo deficiencia en la producción más que pérdidas de sangre o destrucción de glóbulos. Finalmente las anemias hemolíticas microangiopáticas están asociadas con trombocitopenia y esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Ambos elementos están ausentes en este caso. Aunque el test de Coombs directo es positivo, no había esferocitos que sugirieran anemia hemolítica autoinmune, y el nivel de láctico deshidrogenasa (LDH) que está muy elevado en la hemólisis, estaba aquí, sólo mínimamente elevado.

Deficiencias en la Producción de Células Rojas.

Dado que el paciente tenía retículocitopenia a pesar del dramáticamente aumentado nivel de eritropoyetina, se consideraron los trastornos asociados específicamente con la deficiente producción de glóbulos rojos. 

Los tests para infección activa de patógenos asociados con anemia tales como parvovirus B19, hepatitis B y C, y CMV fueron negativos. El test de PCR para virus de Epstein-Barr (EBV) fue positivo, pero el paciente carecía de síntomas clínicos que sugieran infección aguda.

Pudo alguna medicación haber contribuído a la anemia? Las terapias antirretrovirales, particularmentes los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, están asociados con anemia, pero el paciente no tomaba tales medicamentos. Trimetoprima-Sulfametoxazol, dado para la prevención de la neumonía por  Pneumocystis carinii y la infección por Toxoplasma gondii en personas infectadas con VIH, están comúnmente aociados con citopenias, pero este paciente actualmente no tomaba TMS. Más aún, en los seis meses previos, el paciente no recibía ninguna medicación que pudiera haber contribuído a su anemia. Aunque él había estado tomando coenzima Q10 como parte de un régimen para disminuir la lipodistrofia, esas medicaciones se han asociado raramente a anemia, y él las había suspendido 2 semanas antes de la evaluación actual. Dentro de la lista de medicaciones actuales, la más comúnmente asociado a anemia ha sido el ácido valproico, el cual viene tomando hace años.

Infección por VIH.

La anemia es común en personas con infección por VIH, particularmente en aquellos con infección activa manifestada por una elevada carga viral y un bajo recuento de CD4. La carga viral de este paciente ha estado aumentando y su recuento de CD4 ha ido disminuyendo desde que suspendió la terapia antirretroviral un año antes.

Aplasia Pura de Glóbulos Rojos.

La combinación de niveles muy elevados de eritropoyetina, anemia y retículocitopenia despiertan la sospecha de aplasia pura de células rojas, aunque no está claro si esta condición era secundaria a medicamentos como ácido valproico o a una infección tal como infección progresiva por VIH en el contexto de suspensión de terapia antirretroviral, o si representaba una aplasia pura de células rojas. 

Dado la severa y sintomática anemia, la transfusión de células rojas fue administrada inmediatamente. Posteriormente se realizó una aspiración de médula ósea para completar la caracterización de la anemia.

Discusión Patológica.

El examen de la médula ósea mostró una médula ósea marcadamente hipercelular (Figura 1A). Los elementos mieloides mostraban una maduración completa, pero los elementos eritroides estaban marcadamente reducidos y consistían principalmente  en formas inmaduras tempranas (Figura 1 B). Los megacariocitos  eran normales en número y morfología. El frotis  del aspirado reveló pobreza de elementos eritroides (8% de todas las células nucleadas; normal de 14,2 a 30,4%). (1) La mayoría de los elementos eritroides eran formas inmaduras (pronormoblastos y normoblastos basófilos, comprendiendo el 75% de todas las células eritroides; normal de 4 a 23%), (1) con sólo ocasionales formas eritroides maduras (figura 1B inserto). El análisis citogenético de la médula ósea reveló cariotipo masculino normal (46XY) en la totalidad de las 13 metafases analizadas.

Figura 1. Biopsia de Médula Ósea.

La médula ósea es marcadamente hipercelular (Panel A hematoxilina eosina), con una marcada pobreza de elementos eritroides (Panel B hematoxilina, eosina). Los raros elementos eritroides presentes son grandes precursores inmaduros (Panel B flechas). El inserto que muestra los escasos elementos eritroides presentes en el aspirado son normoblastos (Wright–Giemsa).

La marcada relativa hipoplasia eritroide, con arresto de la maduración en la fase de pronormoblastos basófilos, son indicativos de aplasia pura de glóbulos rojos. En este trastorno, la eritropoyesis se suprime por una infección, autoanticuerpos, o reacciones autoinmunes mediadas por células, o drogas. (2,3) La aplasia pura de glóbulos rojos debe ser distinguida de la anemia aplástica, en la cual todos los elementos hematopoyéticos están reducidos debido a la destrucción de la stem cell. La mielopoyesis preservada y la megacariopoyesis en este paciente, descarta la anemia aplástica. En adultos sin antecedentes de anemia, la forma adquirida de aplasia pura de glóbulos rojos tiene una amplio diagnóstico diferencial (Tabla 2), que requiere correlación con los hallazgos clínicos y de laboratorio. (4)

Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de la Aplasia Pura de Glóbulos Rojos.

El agente infeccioso más comúnmente asociado a este trastorno es el parvovirus B19, que muestra tropismo por elementos eritroides causados por el uso de grupo de antígeno P como su receptor celular. (5) La infección por parvovirus B19 típicamente causa secuelas clínicas serias sólo en situaciones de dependencia de eritropoyesis activa, tal como en el feto en desarrollo (6) y en personas con anemia hemolítica. (3) Sin embargo, las personas inmunodeprimidas, incluyendo los pacientes que son VIH-positivos, tales como este paciente, pueden tener infección prolongada lo que lleva a la anemia y a la pancitopenia. (7,8) En este paciente una tinción inmunohistoquímica para parvovirus B19 fue negativa, como lo eran las tinciones para bacilos ácido alcohol resistentes y hongos, y una hibridización in situ para RNA codificador de EBV llevado a cabo en una muestra de médula ósea.

No había evidencias de linfoma ni ninguna otra neoplasia en la muestra de médula ósea.

Estos hallazgos en la médula ósea, confirmaron la sospecha diagnóstica de aplasia pura de glóbulos rojos. El ácido valproico fue inmediatamente suspendido. Se reinició la terapia antirretroviral de alta intensidad por la posibilidad de que la infección progresiva por VIH estuviera causando la aplasia pura de glóbulos rojos. El nivel de CD4 era de 610/mm3, con 92.000 copias de RNA-VIH/ml 2 meses antes de la actual evaluación. Después de un mes de terapia, el nivel de CD4 era de 264/mm3, y la carga viral era de menos de 400 copias de RNA/ml. A pesar de la mejoría de la carga viral, el paciente permaneció anémico y continuó requiriendo transfusiones de glóbulos rojos.

Se comenzó un tratamiento con prednisona. Desafortunadamente, al día siguiente el paciente comenzó con fiebre y los cultivos de sangre revelaron sepsis por salmonella. La prednisona fue inmediatamente suspendida, y se suministraron antibióticos adecuados.

Una TAC de tórax fue obtenida por la posibilidad de timoma oculto como causa secundaria de aplasia pura de glóbulos rojos.

La TAC de tórax (Figura 2A) mostró un ganglio linfático agrandado en la región supraclavicular detrás de la vena yugular. Había ganglios agrandados hiliares derechos, así como ganglios subcarinales marcadamente agrandados.

Figura 2. Imágenes.

Una TAC  de tórax por encima de la entrada torácica (Panel A) muestra un ganglio supraclavicular izquierdo agrandado (flecha). Un PET mostró aumento de captación de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) en el ganglio supraclavicular izquierdo (Panel B, flecha), y en los ganglios de la raíz mesentérica (Panel C flechas). La superposición PET-TC con un doble scan (Panel D) muestra captación aumentada en todo el esqueleto mejor apreciado en la vista lateral de la columna.

Seis días más tarde un PET-TC desde cuello hasta pelvis mostró aumento de la captación de FDG en los ganglios supraclavicular y subcarinal, indicando aumento de la actividad metabólica (Figura 2B). También había ganglios mesentéricos marcadamente agrandados con aumento de la captación de FDG (Figura 2C). Había captación difusa de FDG en todo el esqueleto (Figura 2D).

Ahora bien, esta hipercaptación de FDG permite diferenciar entre una hiperplasia ganglionar reactiva y un linfoma? En este caso, la intensidad de captación de FDG no es tan intensa como se ve en los linfomas. Además, la captación difusa de la médula ósea es inusual en los linfomas. Esto puede ser visto en tratamientos con factores estimulantes de colonias o eritropoyetina, ninguno de los cuales se estaba administrando a este paciente, así como en las leucemias o en los síndromes mielodisplásicos.

En base a estos razonamientos se interpretó que los hallazgos reflejaban hiperplasia de médula ósea, pero en base a los resultados de la TAC, y al estado de inmunocompromiso de este paciente, se sospechó linfoma no Hodgkin, ya que este es más frecuente que el linfoma de Hodgkin en pacientes infectados por VIH, y además, la aplasia pura de glóbulos rojos se ve en pacientes con linfoma. Se biopsió el ganglio supraclavicular.

Diagnóstico Presuntivo:

Aplasia pura de glóbulos rojos debido a linfoma.

Discusión Patológica.

El ganglio linfático agrandado contenía grandes nódulos rodeados por amplias bandas  de fibrosis colágena (Figura 3A). Los nódulos contenían linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos, y grandes cálulas atípicas dispersas, incluyendo células de Reed-Sternberg (Figura B). En el análisis inmunohistoquímico, las grandes células eran positivas para CD30 (Figura 3C), así como para el factor de transcripción de céluas B PAX-5, pero era negativo para CD20, marcadores de células T, y CD15. Los linfocitos pequeños en el fondo eran principalmente células T. La hibridización in situ para RNA codificante de EBV fue negativa. Estos hallazgos son diagnósticos de linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular.

Figura 3. Biopsia del Ganglio Supraclavicular.

Un infiltrado linfoide rodeado por gruesas bandas de fibrosis son mostradas en el Panel A (hematoxilina-eosina). Grandes células de Reed-Sternberg (Panel B inserto) y variantes mononucleares son mmostradas de fondo compuestoa por pequeños linfocitos y células plasmáticas (Panel B hematoxilina-eosina). Las células de Reed-Sternberg son positivas para CD30 (Panel C, tinción inmunohistoquímica CD30).

La incidencia de linfoma de linfoma de Hodgkin es 10 veces mayor entre los pacientes con infección por VIH que en personas inmunocompetentes. Sin embargo, esta incidencia aumentada es menos prominente que la alta incidencia de linfomas de células B de alto grado, tales como el linfoma difuso de células  grandes tipo B y el linfoma de Burkitt, que son 300 veces más frecuentes entre los pacientes infectados con VIH. (9) Con el uso de la terapia antirretroviral de gran intensidad, la incidencia de linfomas de células-B de alto grado en pacientes infectados con VIH está disminuyendo. Cuando se compara  con el linfoma de Hodgkin en personas inmunocompetentes, en los pacientes infectados con VIH a menudo en estos últimos son más agresivos del subtipo celularidad mixta o depleción linfocitaria , y comúnmente se presentan con estadios avanzados. (11,12,13) El RNA codificante de EBV es identificado en las células de Reed-Sternberg de 30 a 57% de los linfomas de Hodgkin  en inmunocompetentes y en 97 a 100% de los casos en pacientes infectados con VIH, indicando una fuerte asociación entre EBV y linfoma de Hodgkin en el contexto de inmunosupresión asociada a infección por VIH. (11,12,13) La negatividad para EBV en el subtipo esclerosis nodular en este paciente VIH-positivo es inusual, y recuerda a los linfomas de Hodgkin que afectan a los inmunocompetentes.

Las neoplasias más comunes asociadas a aplasia pura de glóbulos rojos son los linfomas no-Hodgkin (particularmente la leucemia linfocítica granular) y los timomas (2); la asociación entre la aplasia pura de glóbulos rojos y el linfoma de Hodgkin es rara. (14,15) No obstante, en este caso la aplasia pura de glóbulos rojos es un fenómeno paraneoplásico secundario al linfoma de Hodgkin del paciente.

Discusión del Manejo.

De acuerdo al sistema de clasificación de Ann Arbor modificado (16), este paciente tenía un estadio III de linfoma de Hodgkin (ganglios por encima y debajo del diafragma sin compromiso extranodal). El tratamiento consiste en doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina, el cual fue iniciado.

El paciente siguió recibiendo transfusiones de glóbulos rojos. La Fifura 4 muestra la relación entre el recuento de reticulocitos, el porcentaje del hematocrito, y las transfusiones. Hacia el día 125 del tratamiento, el recuento de reticulocitos aumentó a 2,7% y después fluctuó entre 0,3 y 2,3%. El hematocrito mejoró, y no requirió más transfusiones.

Figura 4. Hematocrito, Porcentaje de Reticulocitos Corregidos, e Historia Transfusional.

Todos los valores mostrados están relacionados con la iniciación de la qimioterapia (día 1). El hematocrito se muestra en rojo. Las unidades de glóbulos rojos transfundidos se muestran en azul (diamantes). Veinte unidades fueron transfundidas antes de comenzar con la quimioterapia. El recuento de reticulocitos (línea azul) era inicialmente bajo pero aumentó después del comienzo de la quimioterapia. La tendencia reticulocitaria (línea gris de segundo orden polinómico) indica el mejoramiento de los reticulocitos después de comenzada la quimioterapia.

Cuando completó la terapia aproximadamente en el día 200, un PET-TC reveló remisión completa. Sin embargo, 3 meses después de completar la terapia, desarrolló dolor lumbar. El hematocrito era de 41%, y después comenzó a descender hasta llegar a 32% alrededor del día 300; el recuento de glóbulos blancos y plaquetas permaneció normal. Fueron llevados a cabo estudios de reestadificación. 

Después de completar el tratamiento, un PET-TC de cuerpo entero de seguimiento mostró ganglios linfáticos agrandados estables en la raíz mesentérica sin captación patológica de FDG. Sin embargo, el seguimiento llevado a cabo después del inicio del dolor lumbar mostró  agrandamiento de  esos ganglios comparado con el último estudio, con aumento de captación de FDG sugiriendo la presencia de linfoma recurrente.

Una muestra de biopsia de un ganglio cervical izquierdo reveló recidiva del linfoma de Hodgkin variedad esclerosis nodular. Las células de Reed-Sternberg CD30- positivas, y, a diferencia de la biopsia original, mostró una débil expresión de CD15 en el análisis inmunohistoquímico.

Una quimioterapia de salvataje con doxorrubicina liposomal, vinorelbina, y gemcitabina, fue comenzada. El hematocrito era de 32,6% al comienzo del tratamiento y de 28% después de dos ciclos. El paciente no requirió transfusiones de glóbulos. Los estudios de reestadificación mostraron regresión de la enfermedad. El hematocrito aumentó de 36 a 39%. Se movilizó y recolectó stem cell autóloga de sangre periférica. El paciente fue tratado con altas dosis de quimioterapia, busulfan y ciclofosfamida seguido de rescate con stem cell. Los recuentos de sangre permanecieron bajos luego del transplante, reflejando más probablemente un bajo nivel de proliferación de las células madre. Los estudios de reestadificación de rutina llevados a cabo 115 días después de la infusión de stem cell indicaron enfermedad recurrente en múltiples ganglios linfáticos. El paciente permaneció anémico, con un hematocrito de 26 a 30%, y ocasionalmente requirió factores de crecimiento eritroides. Actualmente recibe quimioterapia con vinblastina paliativa.

Por último digamos que los mecanismos de la aplasia pura de glóbulos rojos varían e incluyen la citotoxicidad directa hacia los progenitores eritroides por algunas drogas y por parvovirus; la presencia de un inhibidor sérico de la eritropoyesis en otras infecciones virales, en enfermedades autoinmunes, y en algunos casos de timoma (17,18,19,20,21,); y supresión por linfocitos T en la leucemia linfocítica granular de células grandes tipo T y algunos timomas. En casos raros, anticuerpos contra la eritropoyetina son responsables (22,23,24); en algunos pacientes tratados con eritropoyetina recombinante, la aplasia resultó de autoanticuerpos dirigidos contra la eritropoyetina, posiblemente como resultado de un agente adyuvante dentro de la formulación de la droga. (25,26,27) No se han estudiado casos asociados a linfoma de Hodgkin, ya que esta asociación es rara.

Diagnóstico Final.

Aplasia pura de glóbulos rojos, con linfoma de Hodgkin clásico en un paciente VIH-positivo.   

 

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.

Conclusiones del Caso.

Más allá de la complejidad y el contexto de este paciente de 49 años infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana, sometido a una innumerable cantidad de drogas en su tratamiento, el proceso diagnóstico fue sencillo, lógico y obligado.

Un paciente que bruscamente presenta una caída del hematocrito de 30.5 a 16.9 en el término de tres semanas no plantea muchas dificultades diagnósticas, por lo menos en lo que se refiere a los mecanismos patogénicos implicados en la anemia, sobre todo si agregamos algunos elementos del laboratorio, aún sin considerar la clínica del paciente.

Digamos que una anemia de instalación aguda, a los fines prácticos podríamos clasificarla en hipo o hiperregenerativa, de acuerdo a la respuesta de la médula ósea ante esta situación. En este caso, la presencia de una retículocitopenia extrema (0,2%), como presentaba este paciente, hacen sospechar que por lo menos la serie roja estaba afectada en la “fabrica”.  Si a eso le sumamos niveles de eritropoyetina sumamente elevados en plasma, tenemos un importante dato para concluir de que la falta de producción de células rojas, no se debe a su falta de estimulación natural, sino a un proceso que involucra a la propia médula ósea. Es decir que sólo con estos elementos  ya podemos clasificar a la anemia de nuestro paciente como hipo/arregenerativa. Para apoyar más nuestra hipótesis diagnóstica basada en un simple análisis de sangre, podemos agregar una LDH normal, lo cual aleja aún más la posibilidad de hemólisis a cualquier nivel, y depósitos normales de hierro y factores de maduración, lo que hace que deshechemos en forma definitiva la posibilidad de carencias o de pérdidas importantes.

La presencia de leucopenia periférica leve afectando en forma global todas las líneas, que en principio hizo clasificar al cuadro como bicitopenia, fue un elemento de confusión que la PAMO se encargó de aclarar, mostrando precursores mieloides no afectados, dejando este punto sin aclaración, aunque bien podría implicados mecanismos periféricos de tal citopenia (inmunológicos?)

El paso siguiente lógico y obligado de una anemia hipo/arregenerativa es el mielograma, el cual confirmó aplasia pura de glóbulos rojos.

Ya con este diagnóstico es sencillo buscar cualquier tabla de etiologías de la misma e ir descartando una a una como se hizo en este caso.

Un sorpresivo hallazgo en el devenir del estudio de este paciente al solicitar una TC en busca de un timoma (el cual suele asociarse a aplasia pura de glóbulos rojos), fue la presencia de ganglios aumentados de tamaño en la región supraclavicular (no detectados en el examen físico),  mediastinales e intraabdominales, que se comportaban como hipermetabólicos en el PET-TC.

El paso lógico y obligado siguiente fue la biopsia del ganglio más accesible, en este caso el supraclavicular que fue el que aportó el diagnóstico definitivo.

Este caso nos enseña cómo, existen situaciones en medicina, en las que el médico sigue  una serie de pasos obligados que se van sucediendo en forma progresiva, y en los que no es necesario demasiado esfuerzo intelectual,  que conducen al diagnóstico definitivo trabajando en “piloto automático”

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