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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolor lumbar.
Sin antecedentes patológicos de importancia.
Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10 años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).
Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había soplo que indique compromiso valvular aórtico.
Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de sindesmofitos.
Se visualiza el encuadramiento vertebral asociado a calcificación del ligamento vertebral común anterior vertebral.
Con diagnóstico clínico de espondilitis anquilosante se inició tratamiento con 10 mg de prednisona, paracetamol+diclofenaco cada 12 horas, omeprazol 20 mg/día.
Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.
Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.
El 19/12/09 fue nuevamente examinado. Persistía francamente sintomático, sin cambios respecto el examen de la primer consulta.
Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a su patología de base.
En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical,
Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).
Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.
Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.
Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.
La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento es a determinar según evolución clínica.
La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.
Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.
Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm , distancia trago-pared: 20 cm , Chobert excursiona 2,5 cm , distancia dedo-piso 33 cm , rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm , lateralización a la derecha 8 cm , rotación de columna cervical a la derecha 80 cm , a la izquierda 85 cm .
Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index).
Disease Activity Index).
El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día 4/3/11.
El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo de albañilería.
Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.
Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.
Presentó:
Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico ReumatólogoMN 94946 – MP 55121
20 comentarios:
Quería aclarar que la rotación cervical es en grados y no en centímetros.
La espondilitis anquilosante, como vemos, debe ser diagnosticada a tiempo para evitar la anquilosis justamente. No debemos esperar a que aparezcan sindesmofitos o lesiones radiológicas en sacroilíacas ya que son lesiones tardías. Para no llegar a ello, la lumbalgia debe ser siempre evaluada por un médico clínico o médico generalista de cabecera del paciente. Este debe disponer de información y educación para poder identificar las lumbalgias inflamatorias. Entre ellas, la anamnesis y el examen clínico siguen siendo fundamentales. Un dolor lumbar en un varon (generalmente), que lo despierta por las noches, se acompaña de dolor glúteo alternante, con rigidez matinal que mejora con el ejercicio nos debe alertar en tal sentido. Más todavía si en el examen físico encontramos sacroileítis (facil de examinar), entesitis, tendinitis del Aquiles o presencia de artritis periférica. Si tenemos esta constelación sintomática, además de las rx usuales, debemos solicitar RMI de columna lumbar y sacroilíacas con secuencia STIR que mostrará edema óseo (signo imagenológico temprano). El contraste con Gadolinio nos servirá para identificar sinovitis en sacroilíacas. En el laboratorio, además de aumento de los reactantes de fase aguda se puede observar´, en ocasiones, leucocitosis (más en artritis reactivas). El HLA B27 es de gran utilidad, pero su ausencia no descarta patología.
Reitero que en el compromiso axial puro tanto la VSG como la PCR pueden ser normales.
Por último, gran parte de las espondilitis responden a terapia física, esteroides y aines. En caso de acompañarse de artritis periférica pueden ser útiles la sulfasalazina, el metotrexate y la leflunomida. Si persiste compromiso axial a pesar del tratamiento con un BASDAI mayor a 4 debemos inicir terapia con anti TNF alfa para evitar evolución a la discapacidad y la anquilosis.
Gustavo Rabazzano
He quedado facinada con este blog, soy estudiante de medicina, apenas ingrese a la carrera en la UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA (Mexico) y aunque todo esto es nuevo y entiendo poco, es de gran utilidad, ojala hubieran mas espacios d este tipo para que mas personas puedan localizarlos. Que bueno que se utilize este medio (el internet) de esta maravillosa manera.
Muchas gracias a la estudiante de medicina de Guadalajara por sus comentarios que estimulan a seguir.
Estimado Juan Pedro
He leído el interesante caso enviado por Usted y también el importante aporte realizado por el Dr. Gustavo Rabazzano, a quien felicito por su claridad de juicio. Estimulado por tan interesante aporte me permito, a propósito, enviar algunas reflexiones:
1 ) Toda vez que este espacio de correo electrónico expone un caso clínico o una actualización médica, está claro que el mismo conlleva un mensaje docente. Si lo aceptamos como tal me parece atinado agregar aquí el concepto, cada vez más extendido, tanto en la ciencia ecológica como epidemiológica, que alude a la denominada geografía médica. La ciencia que identifica y describe la distribución de las enfermedades –con independencia de su etiología – de acuerdo a su distribucióngeográfica espacial y temporal. Esta invalorable disciplina, poco desarrollada en nuestro medio, explica la prevalencia de nuestras noxas – transmisibles, ecológicas, demográficas y folclóricas - de acuerdo a la latitud, longitud y clima imperantes. Gracias a la valiosa información que nos brinda podemos explicarnos por qué una noxa determinada prevalece en una región del globo y no en otra. Ello permite identificarla, describirla, diagnosticarla y diferenciarla de otras patologías que también conviven en una región determinada.
¿ Por qué menciono el particular? Simplemente porque entre los diagnósticos diferenciales de la espondilitis anquilosantes de evolución prolongada - como el referido aquí – amerita recordar una enfermedad : la Brucelosis con una geografía distributiva perfectamente conocida en la Argentina y que estimo debería ser nuevamente recordada y valorada por los médicos de las nuevas generaciones. Justifico lo expresado basado en los hechos siguientes:
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a) Brucella, con sus seis biovariedades (melitensis, abortus, suis, ovis, canis, neotomae) tiene, de acuerdo al ganado predomínate dos importantes distribuciones: en el oeste, biovar melitensis (ganado caprino); en el este, biovar abortus (ganado bovino y porcino); variablemente distribuido biovar canis – con varios casos notificados en humanos!!!
b) La Brucelosis es por definición una enfermedad netamente profesional (veterinarios, trabajadores rurales, manipuladores de laboratorio, cardadores, operarios de frigorífico, etc). Altamente infectocontagiosa – piel, mucosas, aerosoles, menos ingestión – En definitiva las personas más expuestas son aquellas que trabajan con animales o manipulan los subproductos del faenamiento o bien en el laboratorio .
c) La enfermedad ha sido exhaustivamente documentada por la escuela cordobesa dirigida por el Prof. Dr. Tomás de Villafañe Lastra y por la escuela de infectología del Hospital Muñiz de Buenos Aires. Uno de los hallazgos más relevantes ha sido la afectación osteoarticular. Precisamente la espondilitis brucelósica con una prevalencia que oscila en las diferentes estadísticas entre el 20 y 77% de los casos (Villafañe Lastra; Fernandez Reyes; Vallalta Morales;Segura Luque), con independencia de la forma clínica de enfermedad. Los diferentes autores consideran que la enfermedad es muy polifacética en su presentación– sea esta aguda o crónica – situación que torna difícil el diagnóstico si no se piensa en ella.
d) Si bien la incidencia de Brucelosis en la Argentina ha descendido en los últimos 30 años existe preocupación la reaparición de casos de brucelosis aguda en sujetos inmunocomprometidos, casos de Brucelosis aguda e infección por VIH (Fernandez Reyes , Bañes Sanchez et al.; 2000))
e) Con buen criterio los colegas solicitaron serología para VHC, VHB,VIH, y antígeno de histocompatibilidad HLB29. Como disciplina médica considero que hubiese sido también atinado solicitar la Reacción de Rosa de Bengala y aglutinación para Brucella, tomando en cuenta la geografía médica, el padecimiento de columna y la presencia de sindesmofitos en la Rx. de perfil de la columna lumbar. Al respecto decía el Prof. Villafañe Lastra: ¨ …que los reumatismos vertebrales y en especial la espondilitis deformante – con presencia de picos de loro - que se presenta en personas menores de sesenta años de edad, deben ser considerados como de etiología brucelósica mientras no se pruebe lo contrario ¨ El enfermo, motivo de presentación tiene 37 años, una esponditis deformante con 10 años de evolución y la presencia de sindesmofitos en su columna lumbar y es argentino. Albañil y se supone de condición socio-económica modesta. No sabemos si efectuó tareas agropecuarias. En un trabajo magno Villafañe Lastra refiere que en 9 necropsias realizadas en sujetos que padecieron la forma aguda siete presentaban espondilitis.
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Una reflexión final: la creciente prevalencia de padecimientos inmunodeficientes en la población mundial debe poner en alerta sobre esta zoonosis cuya bacteria se aloja en el fagosoma de los macrófagos y responde por ello a la inmunidad T dependiente (celular). Una interesante monografía publicada por autores uruguayos (Cabrera S, Hernandez O;2007) refiere que entre 1970 y 1990 no se registró ningún caso de Brucelosis en Uruguay mientras que en la década 1991-2000 fueron notificados brotes en operarios de frigoríficos, alertando sobre la reemergencia de esta zoonosis. Claro está su reemergencia en un país donde existía una geografía médica complaciente para esa realidad. Como lo es la nuestra!
No creo equivocarme al decir que las nuevas generaciones de médicos tendrán sobre sus espaldas el peso un gran desafío: enfrentarse con la emergencia de nuevas enfermedades, y también con la reemergencia de otras ya casi olvidadas. En ese caso poco valdrán sus conocimientos académicos si no perciben que la enfermedad es, al fin de cuentas, producto de un ser humano susceptible pero inmerso en su circunstancia ecológica. Entonces el gran ecólogo y bacteriólogo de origen canadiense René Dubos tenía razón cuando decía: ¨ el clima hace al hombre ¨…porque la enfermedad es muchas veces producto de la naturaleza ultrajada.
Un sincero abrazo
Olindo Martino
Un sincero agradecimiento al Profesor Olindo Martino por su brillante comentario, el cual, como siempre, aporta el peso de su experiencia inteligentemente acumulada a través de tantos años de profesión. En este caso, haciendo referencia a este nuevo aspecto de la Medicina que es la geografía médica.
El paciente presentado pertenece a una zona donde la prevalencia de la Brucelosis es alta, y, como sabemos, esta enfermedad puede producir sacroileitis y espondilitis con una frecuencia de hasta 20-30% de los casos.
En la espondilitis brucelar, está descripto como elemento radiológico prevalente, el signo de Pedro Pons. Se trata de un foco de destrucción ósea en el ángulo anterosuperior de una o más vértebras, la mayoría de las veces de localización lumbar. Esto debe apreciarse en la incidencia de perfil de columna.
El sindesmofito es una suerte de puente óseo, que consiste en una fina y delicada calcificación del borde periférico del anillo fibroso del disco intervertebral, y que puede involucrar al ligamento vertebral común anterior. Tienen los sindesmofitos, una importante especificidad con la espondilitis anquilopoyética, así como con otras espondiloartopatías seronegativas (artritis reactivas, artritis psoriásica etc). Hay que diferenciarlos de los osteofitos, que son groseras proyecciones óseas, que generalmente adoptan formas caprichosas y asimétricas, groseras, y que corresponden a crecimientos óseos vertebrales, generalmente como consecuencia de reumatismo degenerativo (osteoartrosis).
Estos elementos radiológicos podrían ayudar a establecer un diagnóstico diferencial con la Brucelosis, aunque es este un fuerte diagnóstico alternativo en un paciente que combina espondilitis con sacroileitis como se ve en la espondilitis anquilopoyética
Mi querido colega … y hasta me atrevo a decir amigo Juan Pedro
Por demás agradezco sus palabras. Al respecto lo felicito porque señaló el oportuno signo de Pedro Pons. Exactamente. También me permito agregar a su ¨ mochila ¨ de anotaciones médicas esta pequeña ¨ adenda ¨ aprendida del que fuera el más calificado especialista argentino en brucelosis: el cordobés Prof. Dr. Tomás Villafane Lastra con quién aprendí el complejo problema de la enfermedad en nuestro medio. Le resumo :
La anatomía patológica – genuino oráculo de la verdad asclepiana - nos muestra, a través del estudio de 9
necropsias, interesantes lesiones:
a) El signo de Pedro Pons, oportunamente mencionado por Usted. La carie lumbar que simula la mordida de un ratón!
b) Presencia del llamado nódulo de Schmorl - nódulo cartilaginoso emplazado dentro del cuerpo vertebral :
b.i.) Este desbordamiento del núcleo cartilaginoso dentro del cuerpo vertebral – descrito en principio en la enfermedad de Scheunermann (osteocondrosis del centro de osificación) y en hernias discales - adopta, según la especie de Brucella infectante, la forma de granuloma necrotizante habitado!!! (caso de melitensis y suis) o no necrotizante (caso de abortus) ¿Por qué? Porque quién favorece la herniación del cartílago vertebral es la necrosis previa - brucelar - del borde posterosuperior del cuerpo vertebral.
b.ii.) Cuando la destrucción del cartílago es total un cuerpo vertebral se hunde en el otro y , así, se llega al signo radiológico de ¨telescopage ¨ descrito por Rogers y Pursines .
c) La anatomía patológica también evidencia granulomas localizados en hígado y médula
ósea. ¿Qué nos enseña este hallazgo? Que el organismo susceptible a tal microorganismo responde a la
inmunidad T dependiente, regulada por inmunomodulinas (linfo y citoquinas) que son ¨ sudadas ´por los
esforzados y competentes macrófagos y linfocitos de memoria.
2 – Mi apreciado Juan, me pregunto: ¿En esta era de mundo globalizado, inmunocomprometido (enfermedades y drogas) e inmunosuprimido (pobreza global, guerras y migraciones) no resulta casi imprescindible volver a repasar muchas de las enfermedades olvidadas?
Con el abrazo fraterno de siempre
Olindo
Muy interesante como siempre Maestro. Me pareció sumamente aleccionadora la descripción de cómo la destrucción ósea producida por el granuloma brucelar, favorece la formación del nódulo de Schmorl dentro de la vértebra. Es también muy interesante el dato de que la Brucella melitensis produzca formas necrotizantes de granulomas (hecho que yo no conocía), y creo que ahora me explica el por qué de la severidad de la presentación clínica producida por esta variedad (“Melitensia” al decir de los Sicilianos)
No tengo dudas de que tendremos que enfrentarnos en el futuro, a enfermedades que creíamos del pasado.
Un abrazo
Juan Macaluso
hola,al leer esto me llamo mucho la atencion sus comentarios ,por lo cual acrecento mi certeza de relacionar mi actual padecimiento de espondilitis anquilosante con un cuadro de brucelosis que presente unos meses antes y del cual he estado comentando a mi alrededor sin que alguien me dijera si tenian relacion,ya que no encontraba otracausa pero que cambiaron mi vida totalmente.y que estoy de acuerdo con ustedes en que no deben olvidar enfermedades del pasado.ya que se podrian prevenir otras secundarias y que por esto o por desconocimiento se evitarian mommentos de dolor mas que fisico,emocional al ser agredidos por comentarios mal intencionados durante la veracidad del sentir del paciente y recibir el adecuado diagnostico.
Felicito al autor de esta ayuda didáctica.
Espero siga con esta maravillosa iniciativa.
Dr. Pablo.
Se puede saber la diferencia de posibilidades si el pte con espondilitis anquilosante con compromiso axial es un nene de diez años de edad? Gracias
DR Gustavo Rabazzana mi nombre es Gerber lugo valverde, tengo 40 años, desde pequeños he venido presentando dolor a nivel articular en especial en las caderas hace dos años me diagnosticaron espondilitis anquilosante. y desde ahi me trataron con un medicamento embrel aplicandome una ampolla cada 8 dias presente envenenamiento al higado y me lo suspendieron ahora estoy presentando mucho dolor en el cuello, las caderas, rodillas y las coyunturas de los dedos pero mi reumatologo le da miedo aplicarme el medicamento porque el higado no ha mejorado un 100% que debo hacer. gracias.
Hola Dr. Me pareció muy interesante, pero no entiendo las radiografías, me las podría describir
Las Rx muestran calcificación del ligamento vertebral común anterior en el perfil y sindesmofitos en el frente.
M diagnosticaron espondilitis y me pidieron radiografias y exámenes entre ellos el del vih quisiera saber del por qué m lo solicitaron
Gustavo saludos. A mi hermano le diagnosticaron EA con el gen negativo y si una PCR de 95, de acuerdo a tu caso las rx son muy similares. Pero el doctor quiere probar con humira
Leí de ese medicamento pero tiene mucho efectos adversos y ahora me encuentro con tu blog y quiero que me orientes o como probar este medicamento que expone usted o que examen pedir porque como le digo viendo las fotos es muy similar.
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