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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Paciente femenina de 46 años de edad.
Antecedentes personales:
Tres embarazos, 1 ectópico, 2 partos
Colecistectomía
Sin controles médicos, en los últimos 5 años
Profesional Universitaria en actividad
Antecedentes familiares:
Padre patología coronaria, TBQ
Tres hermanos, 1 hermana con esclerosis múltiple.
La paciente y un familiar refieren que 2 días antes a la consulta, mientras se encontraba realizando tareas domésticas, presentó movimiento anormal de brazo derecho con caída posterior por lo que consultan a un centro médico. Evaluada por profesional quien indica tratamiento con clonazepam y control por neurología y clínica médica.
A las 48 hs es evaluada por neuróloga quien en la consulta constata crisis focal (miembro superior derecho con marcha jacksoniana) y solicita RMN de urgencia. Se inicia tratamiento con lamotrigina 25 cada 12 hs
Las crisis se repiten en el mismo día.
Al examen físico la paciente se encuentra lúcida pero aletargada (refiere el familiar que había tenido episodio parcial momento previos a la consulta).
TA 100-60 mmHg , FC:100 latidos/minuto.
Frecuencia respiratoria: 18 resp/min.Se palpa tumoración en hipogastrio hasta ombligo de consistencia dura, la paciente refiere antecedentes de mioma uterino, menstruaciones muy abundantes, sin control ginecológico en los últimos 5 años
Se palpa nódulo tiroideo.
No se constata signos de foco neurológico al momento del examen.
RMN cerebro: Se visualiza una imagen en sustancia blanca córtico-subcortical de ubicación prerrolándica izquierda, con edema y leve efecto de masa regional, con borramiento de surcos de la convexidad, presenta limites bien difusos y no realza con contraste EV, siendo de características inespecíficas, no se descarta fenómeno embolígeno, se sugiere control. No se visualizan otras imágenes asociadas. Se realiza comunicación con especialista en imágenes quien informa que la misma podría ser compatible con trombosis venosa de la sustancia blanca
Ecografía abdominal: Leve dialtación pieloureterocalicial derecha de 15 mm configurando ureterohidronefrosis grado 1.
Se realizó interconsulta con hematología.
Se realizó interconsulta con ginecología.
Proteínas en Orina de 24 hs, proteinograma electroforético, FAN, PCR, Serología HIV, ecocardiograma, ecodopler vasos cuello, angioRMN,…..etc.
El mismo día del resultado de la resonancia, se realiza evaluación hematológica donde la especialista informa que la paciente presenta una anemia microcítica y debido al diagnostico presuntivo de la trombosis venosa se decide su internación para transfusión de 2 U de Glóbulos rojos y se inicia anticoagulación oral, se indica el egreso hospitalario post transfusión.
A las 48 hs la paciente continúa con las crisis parciales (4 a 6 por día) a pesar del tratamiento para las mismas y evoluciona con anartria la cual se instala. Se repite imagen que muestra mayor edema, solicitándose su derivación a centro de mayor complejidad.
Imagen 1.
Angio RMN de cerebro con gadolinio con tiempo arterial y venoso. RMN de cerebro.04/01/11 Persiste lesión de la convexidad prerolandica izq, sin modificaciones sustanciales con estudio del 30/12/10. En pulso GE se identifica hemosiderina. Se observa T0 y TTP prolongada en dicha topografía, estas imágenes podrían relacionarse a trombosis de vena cortical.
Formación de densidad no homogénea de 15 cm de diámetro transversal en cavidad endometrial que se refuerza de forma no homogénea con contraste EV, presentando mamelones y liquido que podría corresponder a mola (imágenes 2 y 3).
Imagen 2 y 3.
TAC tóraco-abómino-pélvica con contraste oral y EV.
Moderada dilatación del sistema pielocalicial derecho. No adenomegalias en torax, abdomen ni retroperitoneo. Imagen quistica de
Se inicia tratamiento con oxcarbamacepina y lorazepan.
Ecografía abdominal: Imagen nodular de 22 x 21 mm podría corresponder a hemangioma. RD presenta moderada dilatación del sist pieloureterocalicial
Ecografía ginecológica: idem informe que la realizada en Hospital Pintos de Azul.
Ecodoppler vasos de cuello: (06/01/11) sin alteraciones.
Se transfunde HTOc: 31%
Ca 125: 13,3 U/ml (hasta 35).
EG: (07/01/11) Trazado desorganizado de grado moderado, no asimetrías, signos focales ni paroxismos
E
E
Ecocardiograma transesofagico: (08/01/11) No vegetaciones, no abscesos, no trombos, orejuela de aurícula izquierda libre. Se observó mínimo pasaje de flujo entre aurículas a nivel del FO (izq-der) evaluado por mapeo color.
RMN abdomen con gadolinio: Utero aumentado de tamaño su fondo se proyecta hacia epigastrio mide 18 cm céfalo-caudal x 20 cm diámetro transverso x 7 anteroposterior. En el interior del mismo imagen de límites bien definidos que ocupa la totalidad de la misma y parece vincularse con el endometrio en su sector anterior mientras que posteroinferior está separada del mismo. Muestra un contenido con intensidad de señal líquida y múltiples procesos de señal baja en T1 y T2, dispersos y de tamaño variable. En hígado una imagen hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 de límites difusos, diámetro máximo de 1 cm . Otra lesión similar de 18 mm . Dilatación pelvis renal derecha y del uréter proximal vinculado a compresión del uréter distal por formación uterina. Riñón izquierdo: quiste simple de 16 mm . Ovario izquierdo multiquístico, el mayor de 4 cm . (Imágenes 4 y 5)
RMN de abdomen con gadolinio, nivel hepático.
RMN de abdomen a nivel de pelvis renal.
Laboratorio(08/01/11)
Factor Reumatoideo: 7,1 UI/ml (hasta 14)
TSH US
T4: 9,2 ug/dl (5,1-14,1)
T3: 0,88 ug/dl(0,8-2)
Homocisteina: 7,3 umol/l(3,7-13,9)
Antic Anti HIV I y II: No reactivo
VDRL: No reactivo
C3: 137 mg/dl (90-180)
C4: 35 mg/dl (10 -40)
Orina completa normal.
Eco Doppler venoso de miembros inferiores. (10/01/11)
Lado izquierdo: Aislado plexo soleo en tercio medio, cara interna de pierna presenta signos de trombosis crónica focal no extendida.Lado derecho: Sin imagen compatible con trombosis.
Se suspende anticoagulación oral y se realiza histerectomía total y ooforectomía derecha.
Anatomía patológica: Endometrio proliferativo, leiomiomas,trompa uterina derecha: congestión. Ovario derecho: Quiste folicular, cuerpo amarillo hemorrágico.
Postoperatorio (13/01/11).
Evoluciona con disnea, desasosiego, descompensación hemodinámica, requiriendo ARM, se interpreta como TEP, se realiza ANGIOTAC TORAX CON PROTOCOLO PARA TEP, se visualizan defectos de tinción compatibles con TEP AGUDO en todas las ramas lobares de ambos pulmones y vasos segmentarios y subsegmentarios. El tronco de la arteria pulmonar mide 31 mm (máximo 29 mm ). Atelectasias bibasales y mínimo derrame pleural bilateral. (Imagen 6)
Imagen 6.
Angio TC) de tórax.TAC de abdomen y pelvis: Persiste dilatación pieloureterocalicial derecha. Cambios quirúrgicos por histerectomía con neumoperitoneo y escasa cantidad de líquido libre en recesos peritoneales pelvianos.
RIN 1,08. KPTT 32
Se anticoagula con heparina EV.
La paciente evoluciona en forma estable persistiendo la afasia de expresión/anartria.
Se realiza el 20/01/11 angio-RMN de cerebro: circuito anterior: reducción de intensidad de señal por disminución de velocidad de flujo M1-M2 izquierda. Se observan carótida interna, cerebral anterior y media derecha, comunicante anterior y posterior, con señal continua sin modificaciones significativas en su morfología. Circuito posterior: tronco de la basilar, arterias cerebrales posteriores y cerebelosas superiores muestran señal continua y sin malformaciones. No se observa la arteria vertebral derecha.
AngioRMN de vasos de cuello con gadolinio: Carotida primitiva derecha sin alteraciones, carótida interna derecha kinking del tercio medio señal conservada sin estenosis, arteria vertebral derecha no se observa. Lado izq: normal
RMN de cerebro con gadolinio: Con respecto a estudio del 7/01/11 se observa significativa reducción en la lesión prerrolandica izq descripta en aquella oportunidad. Persisten trazas de hemosiderina subcortical y escaso edema.
Se indica egreso institucional, persiste con afasia expresión con control por consultorio externo, endocrinología y hematología.
Control por consultorio externo.
Examen rinofibrolaringoscópico (02/02/11), el movimiento de las cuerdas vocales es lento y no logra completar el cierre. Alteración motora simétrica de la laringe. RIN 1,86
Mamografía bilateral con proyección axilar: BIRADS 1
Estudios audiológicos (8/02/11) normales.
Marzo.
EEG: (18/03/11) Trazado de bajo voltaje sin paroxismos
RMN de encéfalo sin gadolinio y tractografía (11/03/11) (gran utilidad en diferenciar con gran exactitud la sustancia gris de la sustancia blanca.Definir el trayecto de distintas vías nerviosas que conllevan funciones específicas y decidir su indemnidad o afectación) :
Restos de hemosiderina de localización frontal izq a nivel del girus frontal medio. Leve ensanchamiento de espacios subaracnoideos a nivel bifrontal. Secuencia de difusión sin alteración. Tensor de difusión con tractografía, sin alteraciones.
Se reinterna (06/04/11) por presentar episodio de crisis comiciales focales múltiples (hemicuerpo derecho), asociadas a trastornos del leguaje y debilidad de hemicuerpo derecho, evolucionando a status epiléptico por lo que permaneció internada por 7 dias.
AngioRMN de cerebro sin gadolinio en tiempo arterial y venos (06/04/11): Sin alteraciones de la señal en tiempo arterial y venoso.
EEG (6/4/11): Se observa actividad de punta onda en regiones parieto temporales izquierdas, con difusión hacia áreas frontales y temporales principalmente izq. Luego de la administración de lorazepam (1,4 mg) ev desaparecen.
Se indica tto con levetiracetam (Keppra) 1000 mg cada 8 hs
Oxcarbamacepina (Trileptal) 300 mg 8 y 16 hs
Lorazepam 1 mg vo cada 12 hs
Eco renal: Sin dilataciones de la vía urinaria. Volumen premiccional 668cc, post miccional: 15 cc.
EEG (03/05/11): Trazado libre de signos focales, hemisfericos y/o comiciales francos actuales.
Se anticoagula con enoxaparina 3 dias previos y 4 posteriores de punción con aguja fina de 3 nódulos tiroideos.
Lóbulo derecho y posterior: negativo para células neoplásicas, compatible con bocio coloide
Lóbulo derecho interno: negativo para células neoplásicas, compatible con bocio coloide
Lóbulo derecho superior: negativo para células neoplásicas, compatible con bocio coloide.
Examen neurooftalmologico: normal.
RMN de cerebro con gadolinio y difusión (22/05/11) similar a estudios previos
Angio-RMN venosa de encéfalo son gadolinio. (22/05/11): similar a estudios previos.
Doppler cardiaco (23/05/11): funcion sistólica biventricular normal, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea leve.
- Vitamina B12: 600 pg/ml (300-900)
- Folato serico: 8,5 ng/ml (>6)
- Folato en sangre total: 126 ng/ml (80-320)
- Folato en eritrocitos: 323 ng/ml (175-700)
- Homocisteina: 10,9 umol/l (10+/- 5)
- Tiempo de protrombina 100%
- Tiempo de tromboplastina parcial activada:
32” - Tiempo de veneno vibora Russel: 28 “ (35-42)
- Inhibidor lúpico: negativo
- Recuento de plaquetas: normales.
- Dosaje de fibrinogeno 263 mg% (140-400)
- Dosaje de Antitrombina III: 104% (80-120)
- Dosaje de proteina C: 135% (70-120)
- Dosaje de proteina S libre: 103% (65-130)
- Resist a la proteina C act: 2,2 (>2)
- Factor V leiden: neg
- Protrombina 20210: neg
- PAI 4G/5G: MUESTRA HOMOCIGOTA PARA LA MUTACION.
Se establece diagnóstico de trombofilia por mutación homocigota el PAI 4G/5G.
Septiembre de 2011
Se encuentra en rehabilitación desde el alta, presentando crisis hemicorporales derechas y algunos signos negativos de tipo anartria.
Estado actual presenta hemiparesia derecha leve, disartria leve, trastornos mnesicos, anomias, AVD independiente
TTO: 1800 mg oxcarbamacepina, 100 mg lamotrigina, Acecumarol según grilla, omeprazol 4
En seguimiento por hepatología, neurología y clínica médica.
Conclusiones del Caso.
Esta paciente de 46 años entonces, hizo un debut de su estado protrombótico o trombofílico, con un episodio de accidente cerebrovascular que cursó con anartria y convulsiones Jacksonianas , y posteriormente generalizadas a lo que se agregó signo de foco motor y alteración del nivel de conciencia. La interpretación en la RMN de probable trombosis venosa de la sustancia blanca hicieron sospechar inicialmente un estado protrombótico, sobre todo en la evolución del cuadro donde se sumaron la presencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores y tromboembolismo pulmonar postoperatorio.
La presencia de una masa pelviana de etiología hasta ese momento incierta, así como la presencia de nódulos en tiroides de más de 1 cm de diámetro, asociados a una severa anemia microcítica, hicieron que se considerara la probabilidad de síndrome de hipercoagulabilidad asociado a neoplasias (síndrome de Trusseau). Posteriormente la PAAF de los nódulos tiroideos, y la anatomía patológica de la masa abdominal que mostró la presencia de leiomiomas descartaron esta hipótesis.
La presencia de trombosis venosa en miembros inferiores asociado a un foramen oval permeable en el eco Doppler hicieron asimismo considerar la probabilidad de embolia paradojal.
Finalmente se pudo arribar al diagnóstico de un estado protrombótico causado por una mutación en el PAI-1.
La presencia de un factor protrombótico congénito como en este caso, no es causa obligada de que este trastorno se exprese clínicamente. Es a veces necesario que a este factor predisponente se asocien uno o dos, o más factores circunstanciales para que el mismo se ponga de manifiesto sintomáticamente. Esto explica porqué, recién a los 46 años, esta paciente tuvo su primer manifestación de trombosis. A veces esos factores que se agregan a la condición trombofílica, no son fáciles de determinar como sucedió en este caso, en el cual a pesar de los estudios y de un exhaustivo interrogatorio, no se hicieron evidentes estos factores desencadenantes. No existía consumo de tabaco, hormonas, ni drogas en general, la paciente no había estado en reposo por algún motivo, no cursaba un embarazo, y no existían traumas, quemaduras etc.
Probablemente en el futuro, tengamos conocimiento de algunas causas hasta hoy desconocidas, que expliquen porqué esta paciente con una condición preexistente probablemente desde su nacimiento, tenga su primer manifestación a los 46 años, aún después de registrar entre sus antecdentes remotos, varios embarazos y cirugías que cursaron sin eventos.
POLIMORFISMO EN EL PAI-1
La afectación del sistema fibrinolítico produce riesgo de trombosis. Puede ser por:
- Descenso en la concentración de Tpa.
- Altas concentraciones de PAI 1, que es una glicoproteina de 55 Kd sintetizada por células endoteliales, linfocitos y megacariocitos.
El PAI-1 es el inhibidor del factor tisular del plasminógeno, que inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina.
Varios estudios relacionan altos niveles de PAI 1 con formación de microtrombos que pueden ocasionar fallas de múltiples organos (se han comprobado altos niveles en trauma, sepsis, meningococcemia, preeclampsia, malaria, quemaduras).
Los altos niveles de PAI-1 conducen a disminución de la fibrinolisis, lo cual favorece la TV. Varios polimorfismos en el gen de PAI han sido correlacionados con los niveles de PAI 1. El polimorfismo 4G/5G se caracteriza por una sola inserción/delección en la región promotora del gen
Defectos el la fibrinolisis tienen relación con trombosis arteriales y venosas
La hipofibrinolisis debido a altos niveles de PAI-1 se ha observado en pacientes con hipertrigliceridemia, DBT, HTA, insulinoresistencia y sobrepeso.
Se ha evidenciado un rol importante de altos niveles del PAI-1 y enfermedad coronaria pero en ACV no hay estudios tan concluyentes.
El tromboembolismo venoso es el resultado de múltiples causas:
- Genéticas.
- Adquiridas.
- Circunstanciales
Las trombofilias hereditarias son por deficiencias de 3 proteinas anticoagulantes naturales como antitrombina III, proteina S y C (1%), una mutación específica en el Factor V leiden (5%) y la Protrombina 20210 (2%)
Las disfibrinogenemias hereditarias poco frecuentemente causan trombofilia y trombosis.
- La alteración homocigota o heterocigota de la deficiencia de la proteina C o S si están presente es desde el nacimiento y producen púrpura neonatal fulminante o un raro síndrome caracterizado por trombosis de la microvasculatura de múltiples tejidos.
- La alteración homocigota de la ATIII suele ser incompatible con la vida.
- La mutación que afecta el sitio de unión a la heparina de la ATIII, son menos trombofilicos.
- La afectación homocigota del factor V leiden y la Protrombina 20210 tienden a desarrollar trombosis con > fcia , a una temprana edad y no es más severa que la alteración heterocigota.
- Altos niveles de factor VIII se asocia con un riesgo 5 veces mayor de TV. Altos niveles de protrombina, factor IX y factor XI tienen 2 veces mayor riesgo TV.
- El polimorfismo de la metlentetrahidrofolato reductasa (enz que metaboliza la homocisteina), produce un aumento de la homocisteina con un riesgo 2-3 veces mayor de trombosis venosa.
En la próxima entrada de este blog, se actualizará el tema: "marcadores fibrinolíticos y riesgo cardiovascular"
Presentó
Dra. María Belén Tillet
Dra. María Belén Tillet
Médica de planta del Servicio de Clínica Médica e Instructora de Residentes de Clínica Médica del Hospital Pintos de Azul.
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