LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE

INTRODUCCIÓN.

La leucoencefalopatía posterior reversible (LPR) es un síndrome clínico radiológico de etiología heterogénea que se agrupan o se describen juntos dado los hallazgos similares en las neuroimágenes. Tiene otras sinonimias como edema reversible cerebral posterior, síndrome de hiperperfusión, síndrome del leak capilar cerebral etc.

Ninguno de esos nombres son completamente satisfactorios; el síndrome no es siempre reversible, a menudo no está confinado a la sustancia blanca ni a las regiones posteriores del cerebro.

Aunque se describió en varios reportes de casos por bastante tiempo, fue primeramente  como  síndrome en una serie de casos en 1996 (1). Esta serie describió un síndrome clínico de inicio insidioso caracterizado por cefalea, confusión, o disminución del nivel de conciencia, alteraciones visuales, y convulsiones, asociado a edema en la sustancia blanca de las regiones posteriores del cerebro en las neuroimágenes.

La LPR se ha descripto en un número de condiciones médicas como encefalopatía hipertensiva, eclampsia, y uso de drogas citotóxicas e inmunosupresores. El diagnóstico y el tratamiento temprano del síndrome son importantes a los efectos de evitar el daño permanente, que puede ocurrir en esta condición típica y potencialmente reversible.

EPIDEMIOLOGÍA.

La LPR está siendo diagnosticada cada vez con mayor frecuencia. Sin embargo, su incidencia real es desconocida.

Los pacientes de todos los grupos etáreos son susceptibles; los reportes de casos van desde los dos años hasta los 90 años (2-5). Las series de casos sugieren que la LPR es más común en las mujeres, aún excluyendo a las pacientes con eclampsia (1,6-8).

Los cuadros hipertensivos, las enfermedades renales, y las terapias inmunosupresoras son factores de riesgo para este trastorno.

PATOGENIA.

La patogenia de la LPR permanece no totalmente clara, pero parece estar relacionada a trastornos de la autorregulación cerebral y a la disfunción endotelial (1). Dado la naturaleza heterogénea de esta entidad, puede haber diferentes mecanismos según las etiologías y las diferentes situaciones clínicas. 

Fallo en la Autorregulación.

Normalmente la autorregulación mantiene un flujo sanguíneo constante en un amplio rango de presiones sistémicas por medio de la vasoconstricción y vasodilatación arteriolar (Figuras 1 y 2) (9,10).

Fig 1.
Autorregulación Normal del Flujo Cerebral.

A medida que el límite superior de la autorregulación cerebral es excedido, las arteriolas se dilatan, y el flujo sanguíneo cerebral aumenta de manera pasiva con aumentos de la presión sanguínea sistémica.  La hiperperfusión cerebral resultante, particularmente en zonas arteriales limítrofes, puede conducir a ruptura de la barrera hemato-encefálica, permitiendo la extravasación de líquidos y productos de la sangre al parénquima cerebral (9).

La tasa o la velocidad con que se produce la elevación de la presión sanguínea son probablemente importantes. En la hipertensión crónica, los cambios adaptativos vasculares “resetean” el rango de autorregulación a presiones sistémicas mayores (Figura 2). Como resultado, los pacientes con LPR en el contexto de hipertensión de larga data pueden tener presiones sanguíneas marcadamente elevadas, mientras que elevaciones menos severas, y aún presiones normales, se asocian a LPR en otros contextos. Los niños parecen particularmente vulnerables a la LPR con presiones menores que los adultos (2,11)

Figura 2.

Representación esquemática de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en pacientes normotensos y en hipertensos. En ambos grupos, los aumentos iniciales o disminuciones en la presión arterial media se asocian a mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral debido a cambios apropiados en la resistencia arteriolar. Cambios más marcados en la presión se asocian eventualmente a pérdida de la autorregulación, lo cual lleva a la reducción (con la hipotensión), o a una elevación (con hipertensión marcada) en el flujo sanguíneo cerebral. Esos cambios ocurren a mayor presión en pacientes con hipertensión, presumiblemente debido al engrosamiento arteriolar. Así, una terapia antihipertensiva agresiva producirá isquemia cerebral a una mayor presión arterial media en pacientes con hipertensión de base.

Isquemia Cerebral.

Alternativamente, en casos severos, se ha postulado que la autorregulación cerebral alterada, puede llevar a la vasoconstricción focal reactiva, lo cual a su vez conduce a hipoperfusión local, edema citotóxico, e infarto cerebral (6,12,13). Es también posible que el infarto cerebral, que ocurre infrecuentemente en LPR pueda ser el resultado de la compresión de la microcirculación debido al efecto de masa del edema vasogénico.

Algunos pacientes, pero no todos tienen vasoconstricción demostrable en las imágenes radiológicas (8,14). También los estudios con radionúclidos han demostrado déficits de perfusión en algunos pacientes con LPR (15,16).

Sin embargo, la isquemia no está considerada como que juegue un rol fisiopatológico por lo menos importante en la mayoría de los pacientes con LPR. Los datos anatomopatológicos tampoco han reportado isquemia o infarto (17); en las imágenes de perfusión, esta se ve aumentada más que disminuida (18), y muchos pacientes con LPR no tienen estrechamientos vasculares demostrables.  La mayoría de los pacientes tienen reversibilidad de los hallazgos clínicos y neurorradiológicos. 

Disfunción Endotelial.

La disfunción endotelial ha sido inculpada en la fisiopatología de la LPR, especialmente en casos asociados con la preeclampsia o terapias citotóxicas (1,2). Las últimas pueden tener toxicidad directa  en el endotelio vascular, conduciendo al escape capilar (capillary leakage), y la ruptura de la barrera hematoencefálica con inflamación axonal, lo cual puede disparar el edema vasogénico (1,19). La LPR asociada con esas terapias puede ocurrir en individuos normotensos y con niveles no tóxicos de esas drogas (2).

En la preeclampsia, los marcadores de disfunción de células endoteliales (LDH, morfología anormal de los eritrocitos) aparecen antes del síndrome clínico, y se correlacionan mejor con la extensión del edema cerebral que con los cambios de presión sanguínea (20,22). Marcadores más específicos de disfunción de células endoteliales, liberados en pacientes con preeclampsia incluyen fibronectina, endotelina-1, y en particular, el factor de von Willebrand (23-25). La secreción de factores citotóxicos trofoblásticos originados en una pobremente perfundida unidad feto-placentaria, puede proveer el estímulo inicial (26).

Los marcadores de disfunción endotelial han sido reportados en pacientes con LPR en otros contextos clínicos incluyendo la insuficiencia renal crónica, nefritis lúpica, y síndrome urémico hemolítico (2). Mientras hay casos asociados de LPR con púrpura trombocitopénica trombótica, usualmente ocurren en coexistencia con hipertensión e insuficiencia renal (27), un caso reportado en ausencia de esas complicaciones, sugiere un rol primario de la injuria endotelial en este contexto (28).  

Otros Mecanismos.

En algunos contextos, la uremia, la sepsis, la hipomagnesemia, y otros disturbios metabólicos han estado implicados (6,19). Esos factores pueden mediar sus efectos en el endotelio vascular, u otros sitios de control vasogénico. La sobrecarga de líquidos puede también contribuir al edema cerebral en algunos pacientes.

Distribución Anatómica.

La combinación de hipertensión aguda y daño endotelial, ocasionan edema hidrostático, una forma específica de edema vasogénico caracterizado por escape forzado de suero a través de las paredes capilares, y dentro del intersticio cerebral, que, si es lo suficientemente severo, será radiológicamente evidente. La injuria vascular no regulada a través de la barrera hemato-encefálica ocasiona edema, extravasación de proteínas, y necrosis fibrinoide (29). La corteza, estructuralmente más fuertemente contenida por las meninges que la sustancia blanca, resiste la acumulación de edema, haciendo que las anormalidades visibles en este trastorno, tengan predilección por la sustancia blanca (39).

La explicación de por qué existe un compromiso primario de las regiones posteriores del cerebro no se conoce. Una posibilidad es la heterogeneidad regional de la inervación simpática de las arteriolas intracraneales, las cuales han mostrado proteger al cerebro de marcados aumentos de la presión sanguínea (31). Un estudio histoquímico reveló una mayor concentración de nervios adrenérgicos alrededor de los vasos de la pía y de los vasos intracerebrales en la circulación anterior que en la posterior (32). Esta observación puede explicar por qué la hiperperfusión y el edema son vistos principalmente en las regiones de la circulación posterior en la LPR.

CONDICIONES ASOCIADAS.

Una amplia variedad de condiciones han estado implicadas como causa de LPR (33,34):

• Encefalopatía hipertensiva.

• Enfermedad renal aguda o crónica.

• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

• Síndrome urémico hemolítico (SUH).

• Eclampsia.

• Vasculitis: lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, crioglobulinemia, granulomatosis de Wegener.

• Drogas inmunosupresoras, inmunomoduladoras y quimioterápicas: bevacizumab, cisplatino y otros agentes que contienen platino, quimioterapia combinada, ciclosporina A, citarabina, gemcitabina, alfa interferon, inmunoglobulina intravenosa, metotrexato, rituximab, sirolimus, sorafenib, sunitinib, tacrolimus, vincristina.

• Porfiria.

• Hipercalcemia, hipomagnesemia.

• Transfusión de sangre.

• Exposición a medios de contraste (cerebral, angiografía coronaria).

Las condiciones médicas co-mórbidas (enfermedad isquémica intestinal, sepsis, hiponatremia, fiebre, proteinuria), pueden exacerbar el deterioro neurológico en esos pacientes, y por lo tanto es importante identificarlos (6). Algunas condiciones (por ejemplo enfermedades autoinmunes), pueden asociarse a LPR sea por sus efectos en la presión sanguínea, o debido a la medicación usada para tratarlas (33,35) Las causas más comunes de LPR se desarrollan a continuación:

Encefalopatía Hipertensiva.

En la hipertensión aguda severa, la LPR es el resultado de la elevación aguda de la presión sanguínea, más allá de los límites de la autorregulación cerebral (1). El síndrome neurológico en la encefalopatía hipertensiva es considerado actualmente como causado por edema vasogénico secundario a la pérdida de la autorregulación (18,36-38).

La HTA de instauración aguda, fluctuante o intermitente, tiene un particular riesgo de desarrollar encefalopatía hipertensiva (39). Los pacientes que no se tratan o tienen hipertensión crónica no tratada, o subtratada, fallo renal, o preeclampsia/eclampsia son poblaciones particulares donde puede ser vista.

El porcentaje de elevación de la presión arterial por encima del nivel basal, así como la severidad de la misma, son importantes (9,10). La LPR puede por lo tanto ocurrir en pacientes normotensos. Aunque la LPR está descripta en la hipertensión maligna aislada, parece más común en pacientes con condiciones co-mórbidas agregadas a la HTA, tales como el lupus eritematoso sistémico (18,38,40,41), crioglobulinemia (42), síndrome urémico hemolítico (38,43,44), y en pacientes tratados con ciclosporina (45) o cisplatino (19). El hecho de que el fallo renal parece ser particularmente prevalente  entre los pacientes hipertensos con LPR sugiere un rol tanto de la sobrecarga de líquido, como de los trastornos electrolíticos, o de la uremia (46).

Eclampsia.

La mayoría de los investigadores creen que la encefalopatía hipertensiva y la preeclampsia comparten mecanismos similares (15,47). En muchos pacientes, el síndrome ocurre durante el puerperio más que durante el embarazo (48). Algunos sugieren que la LPR (hallazgos clínicos típicos asociado a imágenes características) puede ser considerada un indicador de eclampsia, aún cuando otros elementos de eclampsia (proteinuria, hipertensión) no están presentes (49). La presión arterial en los pacientes con preeclampsia y eclampsia que desarrollan LPR está más baja que en los pacientes que desarrollan LPR en otros contextos (20).  

Terapia Inmunosupresora.

Los efectos neurotóxicos de esas terapias son bien conocidos pero todavía no muy del todo comprendidos. No se requieren niveles tóxicos de los medicamentos para el desarrollo de LPR. (2). Aún después de varios meses de exposición a la droga, los pacientes con niveles terapéuticos pueden estar sintomáticos (2). Los pacientes pueden estar normotensos, pero la presión sanguínea usualmente está por encima de los niveles basales (1,50).

La ciclosporina es uno de los más comunes agentes citotóxicos asociada  con LPR y déficits neurólogicos. Después de la toxicidad renal, la neurotoxicidad es el efecto colateral más serio de la ciclosporina, afectando del 25 al 59 por ciento de los pacientes transplantados (51) La hipomagnesemia, la hipocolestrolemia, el agente vasoactivo endotelina y la hipertensión, han sido inculpados de facilitar la neurotoxicidad de la ciclosporina (51). La ciclosporina puede a su vez exacerbar la hipertensión por inhibir la producción de óxido nítrico (52). El mecanismo de la injuria celular por ciclosporina se considera que es mediada a través de la disfunción mitocondrial; esto es sostenido por la similaridad de los síntomas de la neurotoxicidad por ciclosporina con la encefalopatía mitocondrial (53).

Estos conceptos se ilustran en un estudio que evaluó responsables de los efectos neurotóxicos de la ciclosporina (45). Dieciséis pacientes con injuria neurológica atribuida a terapia con ciclosporina fueron evaluados con neuroimágenes así como con otros elemento clínicos y de laboratorio. La hipertensión arterial sistémica fue el único factor mayor asociado con los efectos neurotóxicos de la ciclosporina, aunque la anemia hemolítica microangiopática, la trombocitopenia y la hipoalbuminemia fueron comunes. Los hallazgos clínicos y radiológicos recordaron a los hallazgos de la encefalopatía hipertensiva. Los niveles elevados de ciclosporina sérica no se relacionaron con el inicio de los síntomas neurológicos.

Mientras la LPR es reportada más frecuentemente asociada al uso de ciclosporina, otros agentes han estado asociados como tacrolimus, sirolimus, cisplatino, y terapias con interferon, bavacizumab (un anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento endotelio vascular) (1,19,54-59). Los mecanismos son considerados similares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El síndrome clínico de la LPR se caracteriza por (34):

• Cefalea.

• Alteración de la conciencia.

• Trastornos visuales.

• Convulsiones.

La cefalea es típicamente constante, no localizada, de moderada a severa, y no responde a los analgésicos (8).

La alteración del nivel de conciencia va desde leve somnolencia hasta confusión y agitación, progresando al estupor o coma en casos extremos (1,8,58,60).

Las convulsiones se presentan a menudo como síntoma de presentación inicial (1,46). Las convulsiones son usualmente tónico-clónicas generalizadas; pueden comenzar localmente, y a menudo son recurrentes. El status epiléptico ha sido reportado (59,61). La pérdida visual inicial o las alucinaciones visuales sugieren su origen en lóbulo occipital en algunos pacientes. Sólo una minoría de pacientes no tiene convulsiones y son aquellos con enfermedad más leve (2).  

Las anormalidades en la percepción visual, a menudo son detectables. Hemianopsia, agnosia visual, auras, alucinaciones visuales y ceguera cortical pueden ocurrir (1,62). Esto último puede estar acompañado de negación de la ceguera (síndrome de Antón).

El examen de fondo de ojo es a menudo normal, particularmente en pacientes con eclampsia, y en pacientes crónicamente hipertensos, pero el edema de papila puede estar presente acompañando a hemorragias retinianas en llama y exudados. Los reflejos osteotendinosos están exaltados generalmente, y a menudo se observa signo de Babinski (8). Algunos pocos pacientes pueden tener debilidad e incoordinación de los miembros (1,6,63). Otros déficits neurológicos son raros.

La hipertensión es frecuente pero no existe siempre. Las crisis hipertensivas pueden preceder al síndrome neurológico en 24 horas o más (2,8). 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Los hallazgos clínicos no son específicos en el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, el cual puede simular otras condiciones neurológicas, tales como stroke, trombosis venosas, encefalopatía tóxico-metabólica enfermedades desmielinizantes, vasculitis, o encefalitis entre otros (48,64,65).

Particularmente en casos con súbito inicio de los síntomas neurológicos, la presentación puede mimetizar el infarto de la arteria cerebral posterior bilateral (“síndrome del tope de la basilar”). Es importante distinguir entre LPR y stroke isquémico, dado que la conducta frente al tratamiento de la hipertensión puede ser diferente en ambas condiciones.

NEUROIMÁGENES.

Las neuroimágenes son esenciales para el diagnóstico de la LPR. Los hallazgos típicos son el edema de la sustancia blanca  en los hemisferios cerebrales posteriores, particularmente en las regiones parieto-occipitales, pero ocurren variaciones (33,34). Dado que los hallazgos neurorradiológicos después de las convulsiones u otras condiciones neurológicas pueden ser similares  a aquellos vistos en LPR, es muy importante repetir las neuroimágenes. Con tratamiento, la resolución de los hallazgos en las neuroimágenes   en pocos días a semanas es lo esperado.

Algunas localizaciones importantes de la LPR son:

• La región calcarina y paramediana del lóbulo occipital están generalmente respetados, lo cual ayuda a distinguir al síndrome de LPR del infarto bilateral cerebral posterior (1).

• El compromiso del cerebelo y del tronco es común. Las lesiones aisladas en la fosa posterior, aunque son infrecuentes, están siendo comunicadas con frecuencia creciente (algunos las llaman encefalopatía hipertensiva del tronco cerebral) (2,34,46,66,71). Raramente se ven cambios en la médula cervical (72,73).

• Las lesiones de la región anterior de la corteza cerebral tienden a ocurrir en casos más severos, usualmente  con edema presente en territorios de la circulación posterior (2,34,46).

• Aunque las alteraciones afectan primariamente la sustancia blanca subcortical, la corteza y los ganglios basales pueden estar comprometidos (46,74,75). En algunos casos más leves, las alteraciones han sido observadas en la sustancia gris, lo que sugiere que el edema puede comenzar en la corteza (2,66).

• La distribución de las alteraciones no está usualmente confinadas a un único territorio vascular (33).

Las alteraciones neurorradiológicas del LPR son a menudo aparentes en la TAC, pero se demuestran mejor en RMN (Figura 3) (18). Las alteraciones más comúnmente observadas en la RMN son áreas punteadas o confluentes de aumento de la señal en densidad de protones y en T2 (33).

Figura 3.

TAC y RMN en LPR.
Las imágenes en TAC (A) muestran hipodensidad en la sustancia blanca posterior. En la RMN obtenida un día después de la TAC, y en imágenes en T2 (B) se muestra  hiperintensidad en la sustancia blanca de los lóbulos occipitales. Las imágenes en FLAIR (C) obtenidas más rostralmente se muestran áreas multifocales de hiperintensidad tanto posteriormente como anteriormente; nótese que en las imágenes de FLAIR, la hiperintensidad afecta la sustancia gris así como la sustancia blanca. La imagen D en T1 post-contraste muestra realce giriforme y nodular en los lóbulos occipitales consistentes con ruptura de la barrera hematoencefálica.

Otros hallazgos típicos en la RMN incluyen:

• Las secuencias de fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), mejoran la sensibilidad y detectan lesiones periféricas sutiles, mostrando lesiones corticales más fácilmente que las mostradas en T2 (Figura 3) (2,66).

•  El realce giriforme de la señal, reflejando la ruptura de la barrera hematoencefálica, puede estar presente después de la dministración de gadolinio (Figura 3) (18).
• Un petequiado, así como grandes hemorragias intraparenquimatosas han sido descriptas (18,46,76).

• En la mayoría de los estudios de seguimiento, las alteraciones se resuelven parcial o completamente, sugiriendo edema más que infarto (Figura 4) (1,33,46).

• Las imágenes de difusión (DWI) ayudan a la distinción del LPR de el stroke del pico de la basilar. El edema vasogénico  es usualmente visualizado  como señales hipo o isointensas en DWI (a veces levemente hiperintensas debido al brillo en T2), y una señal aumentada en los mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC) (Figura 4) (2,7,66,74). El infarto cerebral agudo produce una marcada hiperintensidad en la DWI e hipointensidad en ADC (Figura 5) Mientras que los pacientes con LPR pueden tener áreas de alteraciones de señal consistentes con isquemia, las cuales están sobreimpuestas en áreas de valores de ADC aumentados. Los pacientes con áreas de ADC disminuida, usualmente, pero no siempre progresan a infarto verdadero (2,6,12,64,66,77). Una pseudonormalización de los valores de ADC en áreas de alta señal de DWI pueden ser los signos más tempranos de una injuria cerebral permanente (2).

• En una de las series de casos más grandes reportadas, la extensión anatómica de los hallazgos en la RMN se correlacionan con la evolución del paciente (2).   

Figura 4.
RMN en LPR.
Las imágenes de difusión (DWI) (A) muestran una leve hiperintensidad dentro de regiones hiperintensas en FLAIR. Los correspondientes mapas ADC (B) muestran hiperintensidad  en esas regiones, sugestivas de difusión facilitada de agua y edema vasogénico. Los estudios de seguimiento obtenidos dos semanas más tarde muestran resolución de las lesiones hiperintensas en T2 (C) y FLAIR (D).

Figura 5.

RMN en el Embolismo Distal de la Arteria Basilar.
Imágenes en T2 (A&B) muestran alta intensidad de señal en los hemisferios cerebelosos bilateralmente (el derecho más que el izquierdo), protuberancia, y tálamo derecho. Cuando se compara con LPR, las imágenes de difusión (C&D) muestran marcada alta señal  en esas regiones, y en mapas de ADC (E&F) muestran baja señal consistente con difusión restringida e infarto. 

La angiografía convencional y la angiografía por resonancia, han documentado estrechamiento vascular en pacientes con LPR en una variedad de contextos clínicos (78-85). Este fenómeno está descripto en forma variable como una irregularidad en los vasos de mediano y de gran calibre en algunos grupos, hasta difuso y multisegmentario en otros grupos (79). La localización prominentemente posterior y la reversibilidad de los hallazgos son los hallazgos más importantes del LPR.

Las modalidades más avanzadas de las neuroimágenes tales como imágenes de tensor-difusión (13), espectroscopía por resonancia (86), SPECT (single-photon emission computed tomography) (18), y perfusión por RMN (11) son promisorios.

DIAGNÓSTICO.

No hay criterios diagnósticos específicos en la LPR. En un apropiado contexto clínico, el médico debe reconocer el síndrome neurológico de cefalea, síntomas visuales, confusión y convulsiones, y deben solicitar una RMN. Si está disponible RMN con difusión agrega considerable información diagnóstica y pronóstica.

Dado que los hallazgos neurorradiológicos después de convulsiones u otros trastornos neurológicos pueden ser similares a los vistos en la LPR, puede ser necesario repetir las imágenes. Con el tratamiento, la resolución de los hallazgos en las neuroimágenes dentro de días a semanas es la regla. Los hallazgos atípicos en la RMN debe hacer sospechar otros diagnósticos.

PREVENCIÓN Y RATAMIENTO.

La LPR debe ser reconocida rápidamente ya que usualmente es reversible. Los clínicos deben tener un bajo umbral de sospecha en contextos apropiados como el embarazo, la terapia citotóxica, y en pacientes hipertensos, y solicitar rápidamente la RMN.

Dado lo heterogéneo del contexto clínico en el que ocurre la LPR, y debido a los limitados reportes de casos, las recomendaciones terapéuticas son algo limitadas.

Hipertensión.

La hipertensión es un hallazgo en la mayoría de los casos de LPR independientemente de la etiología. (1,19,82,83,87,88) Con la disminución de la presión sanguínea los pacientes a menudo mejoran dramáticamente. Excepto en casos de hipertensión maligna, los pacientes con LPR se presentan sólo con moderados niveles de HTA; en la mayoría de los casos sin embargo, esta está significativamente aumentada por encima de los niveles basales.

El principal objetivo del tratamiento en la hipertensión maligna es disminuir rápidamente la presión diastólica hasta alrededor de 100 a 105 mm Hg; este objetivo debe ser logrado dentro de las dos a seis horas, con una caída inicial máxima de la TA no mayor de 25 por ciento del valor de presentación. Descensos más agresivos son innecesarios y pueden reducir la presión arterial por debajo del rango de autorregulación, posiblemente conduciendo a eventos isquémicos (stroke, o enfermedad coronaria) (91).

Para pacientes con menores niveles de hipertensión, es también recomendado disminuir la tensión arterial para el tratamiento de la LPR, pero no hay guías específicas como las sugeridas en la hipertensión maligna. Usando los síntomas clínicos y el conocimiento de los niveles previos de tensión arterial como guía, un descenso de 10 a 25 por ciento de la presión arterial media parece un approach razonable.

El uso de agentes parenterales fácilmente titulables tales como nicardipina, labetalol, y nitroprusiato son agentes seguros y efectivos para reducir la presión sanguínea a niveles deseables. (92) Una salvedad se produce con el uso agudo de nitroprusiato, ya que existe preocupaciónde que este agente pueda aumentar paradójicamente la presión intracraneal a través de la vasodilatación que ocasiona. Por eso se usa sólo cuando no hay disponibilidad de nicardipina o labetalol, o estos estén contraindicados o sean inefectivos.

Los agentes antihipertensivos por vía oral tienen un comienzo de acción lento y son a menudo inefectivos en el tratamiento.

Convulsiones.

Excepto en el contexto de eclampsia, la mayoría de los pacientes con LPR y convulsiones se tratan con difenilhidantoína. Otras drogas antiepilépticas pueden ser tan efectivas como la difenilhidantoína y pueden ser preferidas, dependiendo de las condiciones pre-mórbidas del paciente y las drogas prescriptas. (93)

Aunque no hay estudios de seguimiento, no hay indicación para que estos pacientes sigan con medicación anticomicial por períodos prolongados por posible recuerrencia de las convulsiones. En general, la difenilhidantoína se suspende progresivamente una a dos semanas después de la normalización de las imágenes.

Eclampsia.

Las recomendaciones para el tratamiento de la eclampsia difieren del tratamiento de la LPR en otros contextos clínicos. El parto y el alumbramiento son a menudo suficientes. El magnesio se usa para tratar las convulsiones y en este contexto es superior a la difenilhidantoína y al diacepan. La indicación del antihipertensivo es también influenciado  por la preocupación de la función placentaria y la salud fetal.

Terapia Citotóxica Inmunosupresora.

La reducción de la dosis o la eliminación de la droga es usualmente recomendada en casos de LPR asociado a agentes citotóxicos. (95,96). Sin embargo hay casos que se han resuelto sin suspensión de la medicación. (45) Cuando se cambia el  agente inmunosupresor, hay que controlar de cerca al paciente por el riesgo de recurrencia de LPR.

Basados en dos casos y en una revisión de la literatura, en el contexto de administración de quimioterapia citotóxica, se sugiere que los pacientes están en riesgo de LPR cuando:

• Sobrecarga de líquidos (>10% del peso corporal basal).

• Presión arterial media >25% de la presión normal.

• Creatinina >1,8 mg/dl.

En esos pacientes, los cambios de peso corporal deben ser seguidos muy de cerca durante la resucitación agresiva con líquidos (>3 litros por día intravenosos).

Otros.

Dado las condiciones co-mórbidas, incluyendo disturbios electrolíticos, sobrecarga de líquidos, uremia, y sepsis son sugeridos como causas contribuyentes en el desarrollo y pronóstico en pacientes con LPR, y por lo tanto la búsqueda y corrección de estos factores es altamente recomendable. .

El tratamiento de púrpura trombocitopénica trombótica con plasmaféresis o inmunoglobulinas ha resultado en la resolución de la LPR.

Hay pacientes que han sido tratados con dexametasona (6,98), pero dado al riesgo asociado de hipertensión, sobrecarga de líquidos, y disturbios electrolíticos, así como el hecho que existe LPR producida por altas dosis de corticoides, no se recomienda su uso.

PRONÓSTICO.

La mayoría de las series de casos y un reporte de caso sugieren que la LPR es usualmente benigna. En muchos casos la LPR parece ser completamente reversible en un período de días a semanas, después de tratado el factor causal y del control de la presión arterial. (1,40,41,60,99)  El mejoramiento radiológico demora más tiempo que la mejoría clínica.

Sin embargo, la serie de casos más grande reportada destaca las graves consecuencias potenciales de este trastorno; De 22 pacientes, seis murieron, y muchos sobrevivientes quedaron con discapacidad neurológica permanente. (2) La muerte resulta de un edema cerebral progresivo, hemorragia intracerebral, o como complicación de la condición de base. (2,6,8) En una serie, la creatinina elevada fue un riesgo mayor de muerte, pero, ni los niveles de elevación de la presión arterial, ni el porcentaje de elevación del basal se correlacionaron con el pronóstico. (2)

Los hallazgos de la RMN de hiperintensidades en la difusión (DWI) y difusión restringida en  mapeo de ADC (apparent diffusion coefficient mapping) sugieren edema citotóxico y no edema vasogénico; esos hallazgos parecen predictores de infarto irreversible y auguran peor pronóstico. (2) Compromisos cerebrales más extensos, particularmente en el tronco cerebral, también se correlacionan con peor pronóstico.  

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