De Donde Eres?

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Un varón de 54 años originario de Guyana con infección con VIH fue hospitalizado por fiebre de menos de 38ºC de una semana de duración. La temperatura había subido a 38,5ºC duarante las 48 hs previas a la internación, asociándose a escalofríos. 

La combinación de fiebre, infección por VIH, y el país originario del paciente, evocan un amplio rango de diagnósticos diferenciales. Yo estaría preocupado por patologías asociadas al VIH. Obviamente las infecciones oportunistas son mi primer preocupación, pero los linfomas no-Hodgkin, o las reacciones por drogas (tales como hipersensibilidad a las sulfas) pueden causar fiebre. El antecedente de migración desde Guyana sugiere la posibilidad de tuberculosis, malaria, y otras enfermedades tropicales

Quisiera saber si el paciente tiene algún síntoma de localización. Sería importante saber el recuento de CD4, la carga viral VIH, y si el paciente está tomando medicaciòn antirretroviral o está haciendo profilaxis para infecciones oportunistas. Quisiera saber cuando estuvo por últimas vez en Guyana.   

El único síntoma localizador del paciente es un ritmo evacuatorio intestinal (de 2 o 3 deposiciones diarias), sin moco ni sangre. No hay pérdida de peso, sudoración nocturna, rash cutáneo, cefalea, dificultad respiratoria, rigidez de nuca, o dolor articular. No tenía dolor abdominal, náuseas ni vómitos.

La infección por VIH había sido diagnosticada en 1995 y había sido adquirida a través de relaciones sexuales anales no protegidas.  El recuento de CD4 era de 80 /mm3 tres meses antes de la internación, y la carga viral indetectable. El paciente estaba recibiendo terapia antirretroviral desde 1996.

El antecedente de la emisión de 2 o 3 deposiciones diarias puede estar indicando la presencia de diarrea infecciosa. La infección por giardia lamblia y Entamoeba histolytica, pueden ocurrir en cualquier estadio de la infección por VIH.  Con un recuento de CD4 de de menos de 100/mm3, el paciente está en riesgo de infecciones transmitidas por agua y alimentos por agentes tales como cryptosporidia, cyclospora, Isospora belli, y  microsporidia. Las infecciones diseminadas por mycobacterias y la infección diseminada por citomegalovirus son menos probables, ya que estas dos infecciones tienden a ocurrir en niveles de CD4 menores a 50/mm3. Su diarrea por último, puede estar relacionada con medicamentos o por otras causas no infecciosas. En muchos pacientes  con enfermedad avanzada por VIH y diarrea, la causa de la diarrea nunca logra determinarse.

El bajo recuento de CD4 aumenta la probabilidad de que el paciente tenga infección por Pneumocystis jiroveci y que esa sea la causa de la fiebre, pero la ausencia de síntomas respiratorios hace que esta causa sea poco probable. La toxoplasmosis y la criptococosis son asimismo improbables, ya que el paciente no tiene cefalea ni otros signos neurológicos.

El paciente no tenía antecedentes de infecciones oportunistas ni de cáncer. Sin embargo, padecía anemia crónica, la cual requería transfusiones en forma intermitente, y tenía antecedentes de trombocitopenia en los últimos cinco años asociado a epistaxis frecuentes. El paciente había recibido prednisona por su trombocitopenia en el pasado, pero no había recibido corticoides en los últimos seis meses.

Anemia crónica y trombocitopenia son comunes en los pacientes VIH. La medicación que estos pacientes toman para el VIH pueden contribuir a esta condición, pero la trombocitopenia al menos, parece datar desde antes de que comenzara con la terapia antirretroviral. Las infecciones oportunistas, especialmente aquellas debidas a histoplasma, Mycobacterium avium complex, y leishmaniasis, pueden todas suprimir la médula ósea.

El paciente había venido de Guyana 15 años antes, pero había vuelto en 1995. No había estado expuesto a tuberculosis o hepatitis, y no tenía antecedentes de viajes recientes.

Dado el largo intervalo desde su última visita a Guyana, cualquier infección adquirida allí, debiera tener un largo período de latencia para explicar el cuadro actual. La tuberculosis es la primera enfermedad que me viene a la mente dado su frecuencia y su alto riesgo de reactivación en un paciente infectado por VIH. La infección por plasmodium falciparum puede presentarse hasta tres años después de la adquisición de la infección. El plasmodium vivax, P. ovale, y P. malarie a menudo tienen un largo período de latencia y causan enfermedad menos severa. La leishmaniasis usualmente tiene un período de incubación de tres a ocho meses, pero en algunos casos puede permanecer latente durante años. La melioidosis, causada por la infección con Burkholderia pseudomallei, ha sido descripta en Guyana. Ha sido llamada la “bomba de tiempo Vietnamita”( "Vietnamese time bomb"), dado que ocurre en veteranos de guerra a veces más de dos décadas desde su regreso de Vietnam. Otras enfermedades que puede ocurrir en Guyana y que tienen un largo período de latencia son la esquistosomiasis, la triquinosis y la filariasis por filaria bancrofti. La esquistosomiasis crónica puede manifestarse inicialmente por anemia y trombocitopenia en relación a hiperesplenismo e hipertensión portal. La triquinosis frecuentemente produce infección subclínica, pero las presentaciones tardías a menudo incluyen dolores musculares, síntomas cardíacos y manifestaciones oculares, todas ausentes en este paciente. Aunque la filariasis es frecuente en Guyana, la fiebre sin linfangitis sería una forma muy inusual de presentación de esta infección.

En este punto, yo llevaría a cabo un examen físico completo, buscando signos sugestivos de las enfermedades mencionadas u otras.

El paciente tenía una tensión arterial de 150/90 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto, y una frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Su temperatura era de 38,7ºC. Las conjuntivas estaban pálidas pero no ictéricas. No había rigidez de nuca, y no había linfadenopatías.  La presión venosa yugular estaba elevada a 7 cm por encima del ángulo esternal. Los ruidos cardíacos eran normales. El examen del aparato respiratorio reveló rales bibasales. No había hipocratismo digital. El hígado medía 14 cm, y el bazo se palpaba debajo del ombligo. El examen rectal era normal y negativo para sangre.

La presencia de esplenomegalia masiva, reduce las posibilidades diagnósticas. La hepatoesplenomegalia tiene múltiples causas, pero la esplenomegalia que se extiende por debajo del ombligo no es común, y reduce notablemente las posibilidades diagnósticas. Las causas neoplásicas posibles, no relacionadas con la infección por VIH, incluyen la leucemia mieloide crónica, la mielofibrosis, y las enfermedades linfoproliferativas, especialmente la leucemia de células peludas (tricoleucemia). La enfermedad de Gaucher puede presentarse tardíamente en la vida en forma de esplenomegalia masiva, aunque este trastorno es menos probable en este paciente dado el resto de los hallazgos. Yo me abocaría a descartar primero, causas infecciosas. La tuberculosis, la malaria, y la esquistosomiasis pueden causar esplenomegalia. La leishmaniasis visceral o kala-azar, y la infección con M. avium complex son otras posibilidades que causan particular preocupación sobre todo en este paciente con su severo inmunocompromiso. Yo obtendría sangre para un estudio completo, hemograma, análisis de rutina, análisis químicos, y tres extendidos buscando parásitos. También obtendría imágenes de abdomen.    

El recuento de glóbulos blancos en este paciente era de 2200 por mm3 (1500 neutrófilos y 400 linfocitos/mm3), la hemoglobina de 8 gr/dl, y el recuento de plaquetas de 32.000/mm3. El recuento de reticulocitos de 1%. El nivel de creatinina sérica era de 1,2 mg/dl, y la urea de 21 mg/dl. Los tests de función hepática eran normales. La Rx de tórax mostraba cardiomegalia y leve edema intersticial. Los tests para hepatitis B y C fueron negativos.

Los cultivos de sangre, orina, materia fecal y esputo, fueron negativos para bacterias. Los hemocultivos fueron también negativos para M. avium complex. El monospot y la investigación de antígenos de citomegalovirus fueron negativos. El frotis de sangre periférica no reveló parásitos intracelulares (tales como malaria y leishmania), o extracelulares. Una punción lumbar fue diferida debido a trombocitopenia. La ecografía abdominal confirmó que el hígado (18,1 cm), y el bazo (18,5 cm) estaban agrandados.

Dado la presencia de esplenomegalia masiva y anemia crónica, una biopsia de médula ósea, incluyendo cultivos, debiera ser el próximo paso.

Cuál es el diagnóstico?

La biopsia de médula ósea reveló macrófagos cargados de organismos cuya apariencia fue consistente con leishmania (Figura 1).

Figura 1.

Amastigotes liberados de los macrófagos en médula ósea. (Giemsa x 1000)

Dentro de los 10 días, un cultivo de médula ósea, confirmó la presencia de leishmaniasis. El paciente fue tratado con anfotericina  B liposomal. Su estado mejoró, y el tamaño del bazo disminuyó.

Comentario.

La leishmaniasis visceral es causada por una infección del sistema retículoendotelial por especies de leishmania, usualmente Leishmania donovani. La presentación clínica de la infección con leishmania puede ir desde ningún síntoma, al síndrome del kala-azar, que incluye fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia y leucopenia. La leishmaniasis visceral ocurre en Sudamérica, el área que rodea el Mar Mediterráneo, y partes de Asia (Figura 2).

Figura 2.

Áreas del mundo donde ocurre leishmaniasis visceral.

La leishmaniasis visceral puede presentarse como una infección oportunista en pacientes infectados con VIH. Una serie de casos de pacientes infectados con VIH con leishmaniasis, indica que 75% se presentan con fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, y pancitopenia (1). El tracto digestivo y respiratorio puede también estar afectado. Sin embargo, algunos pacientes infectados no tienen síntomas ni órganomegalias, y tienen tests serológicos negativos para leishmania. La leishmaniasis puede permanecer latente por años y hacerse clínicamente evidente cuando el paciente evoluciona a inmunocompromiso por algún motivo.

Aunque el diagnóstico diferencial en un paciente con infección por VIH y fiebre es extremadamente amplio, (2) en este caso, el diagnóstico correcto se alcanzó enfocando a la esplenomegalia masiva como elemento que permitió estrechar la lista de posibilidades. Aunque la lesihmaniasis es una causa poco frecuente de esplenomegalia en la mayor parte del globo, el antecedente de haber vivido en Guyana donde la enfermedad es endémica, asociado a la infección crónica avanzada por VIH condujeron al médico que analizó el caso a pensar en el diagnóstico de leishmaniasis rápidamente evitando realizar tests innecesarios.
Este caso enfatiza que los síntomas o signos inexplicados en pacientes que han emigrado de países en vías de desarrollo, o que han viajado a esos lugares pueden haber adquirido algún agente infeccioso muchos años antes. Esta posibilidad es un motivo de preocupación principalmente en pacientes inmunocomprometidos.  

Conclusiones del Caso.

Es conocida la enorme dificultad  que se le presenta al médico al enfrentarse a un paciente con fiebre en el contexto de SIDA y severa inmunodepresión. Una innumerable cantidad de microorganismos hasta hace pocos años desconocidos como agentes patógenos, se transforman en causa de enfermedad, sin contar las enfermedades neoplásicas generadas a partir de la pérdida de la competencia inmunológica. Es entonces cuando se impone una historia clínica rigurosa que enfatice los antecedentes del paciente así como los aspectos sociales, y  epidemiológicos, acompañados de un sistemático, meticuloso y repetido examen físico. En este caso, como se dijo, el hallazgo de una esplenomegalia masiva en el examen clínico fue la punta del ovillo, y el elemento orientador que finalmente condujo al diagnóstico.

La esplenomegalia es un hallazgo del examen clínico que siempre despierta preocupación en el médico. A pesar del enorme avance tecnológico en el área de las imágenes médicas, sigue siendo la palpación del bazo por el médico el criterio más aceptado para el diagnóstico de esplenomegalia. Raramente en los adultos puede palparse un bazo de tamaño normal, cuando las condiciones físicas del paciente, como una exagerada contextura asténica lo permiten, pero normalmente, basta la sola palpación del polo del bazo, para que asumamos que el paciente es portador de una esplenomegalia. De hecho, el diagnóstico de agrandamiento del órgano por imágenes, no corroborado por las manos del clínico, pone un manto de dudas sobre la importancia del hallazgo, excepto que se trate de una esplenomegalia muy importante, en cuyo caso, hay que poner en duda la destreza del examinador... Al revés, si las maniobras palpatorias convencen al examinador de que el bazo está agrandado, esto tiene un alto grado de especificidad, y ulteriores estudios de imágenes para confirmar el hallazgo, no son estrictamente necesarios.  No obstante, generalmente el médico solicita igualmente estudios de imágenes, para documentar su hallazgo, pero sobre todo para explorar otras alteraciones como por ejemplo enfermedades infiltrativas de otros órganos abdominales (hígado por ejemplo), linfadenopatías abdominales, retroperitoneales etc.

El bazo se palpa no sólo por el aumento de su tamaño sino por el de su consistencia, eso puede explicar por qué cuando se palpa, estamos en presencia de un hecho patológico y casi nunca ante un hallazgo anodino. Normalmente el bazo es un órgano blando, que cambia su consistencia por una patología infiltrativa (por ej linfoma), hematopoyesis extramedular (por ej síndrome mieloproliferativo), una hiperplasia linfoide (por ej síndrome mononucleósico) etc.

Fuera del examen físico, la ultrasonografía es considerada el gold standard para el diagnótico de esplenomegalia. El bazo es considerado de tamaño normal por ecografía si su largo es menor de 13 cm o su espesor igual o menor de 5 cm.

Finalmente digamos que no muy raramente nos enfrentamos con una esplenomegalia masiva como en este caso. Se asigna el nombre de esplenomegalia masiva cuando el polo inferior llega a la pelvis o cuando cruza la línea media del abdomen. Existen relativamente pocas causas de esplenomegalias masivas, y difícilmente tengan una causa diferente de las que abajo se mencionan:

• Leucemia mieloide crónica.
• Mielofibrosis idiopática o post policitémica.
• Linfoma, generalmente indolente (bajo grado).
• Tricoleucemia.
• Kala-azar (leishmaniasis visceral).
• Síndrome de esplenomegalia hiperreactiva (esplenomegalia tropical).
• Talasemia mayor.
• SIDA con Mycobacterium avium complex.

En este caso, la causa de la esplenomegalia masiva estaba en la lista, y fue la leishmaniasis visceral asentando en un paciente con inmunocompromiso.

Extractado de:

Where Are You From?

Kevin C. Katz, M.D., Sharon L. Walmsley, M.D., Anne G. McLeod, M.D., Jay S. Keystone, M.D., and Allan S. Detsky, M.D., Ph.D.

Clinical Problem-Solving

N Engl J Med 2002; 346:764-767March 7, 2002

 Referencias

1)       Alvar J, Canavate C, Gutierrez-Solar B, et al. Leishmania and human immunodeficiency virus coinfection: the first 10 years. Clin Microbiol Rev 1997;10:298-319.[Abstract]

2)       Barat LM, Gunn JE, Steger KA, Perkins CJ, Craven DE. Causes of fever in patients infected with human immunodeficiency virus who were admitted to Boston City Hospital. Clin Infect Dis 1996;23:320-328.[Medline]