Paciente Masculino de 61 Años con Fiebre Recurrente.

Un hombre de 61 años fue internado en un hospital por fiebre recurrente. El paciente había estado bien hasta 3,5 meses antes, momento en que comenzó con escalofríos, fiebre y fatiga. No presentó tos, expectoración. Consultó a su médico de cabecera quien decidió enviarlo al departamento de emergencias del hospital para realizar estudios. En ese momento una Rx de tórax mostró una opacidad basal izquierda por lo que se hizo diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad.  Se comenzó tratamiento con azitromicina durante 5 días. 

Sus síntomas persistieron, por lo que fue internado 5 días más tarde. Se le realizó entonces una nueva Rx de tórax que mostraba ambos pulmones claros. Sin embargo, en el tercer día de internación una nueva Rx de tórax reveló una opacidad focal posterior en la base derecha, por lo que se comenzó tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina. 

Una TAC de tórax realizada el cuarto día de internación mostró una opacidad en el lóbulo inferior derecho, derrame pleural bilateral, y opacidades en vidrio esmerilado en lóbulo inferior derecho. Una nueva TAC realizada el día 11º mostró resolución de los infiltrados y del derrame, pero la fiebre de 38,9ºC persistió. Cultivos de sangre, orina y frotis de sangre periférica para malaria, tests serológicos para CMV y Epstein-Barr fueron negativos. Un ecocardiograma transtorácico fue negativo para vegetaciones.

Se hizo diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, y se comenzó tratamiento con insulina.

Después de 20 días de internación, sus síntomas principales persistían, con fiebre diaria de 38,9ºC; no tenía tos ni expectoración.

El paciente había nacido en Bangladesh y había emigrado a los EE UU 4 años antes; había vuelto a viajar a Bangladesh 9 meses antes de la internación, y había permanecido en dicho país durante 4 meses.

Estaba retirado de actividades de marketing. Estaba casado y su familia vivía en los suburbios de Boston. Su esposa y sus hijos eran sanos. No fumaba, no tomaba alcohol, ni utilizaba drogas ilícitas. Su medicación incluia ibuprofeno según necesidad por la fiebre, e insulina. No refería alergias a drogas.   

La temperatura era de 36,2ºC, y las respiraciones de 18 por minuto. El examen físico era normal excepto por edema en ambas piernas con Godet 1+ a nivel de pantorrillas. Mientras el paciente estuvo en el hospital, su temperatura  aumentó diariamente entre 38,0 y 38,9ºC.

Los cultivos de sangre, orina, y materia fecal, los frotis para malaria y babesiosis, los estudios serológicos para bartonella y brucella, y los tests para CMV y antígenos de histoplasma fueron todos negativos. Un test para anticuerpo contra antígeno de superficie de hepatitis B fue positivo, y el antígeno de superficie para hepatitis B fue negativo, así como fueron también negativos los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, y contra el VIH. La eritrosedimentación era entre 94 a 115 mm por hora durante la internación. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2.

Tabla 1. Resultados de los tests Hematológicos de Laboratorio.

Tabla 2. Resultados de los Análisis Químicos de Sangre.

El examen de una biopsia de médula ósea demostró las tres series hematopoyéticas normales; la citometría de flujo no demostró células anormales, y los cultivos para bacterias fastidiosas, micobacterias, y hongos fueron negativos. Una Rx de tórax fue normal. Los estudios con Doppler de las piernas no mostró trombosis venosa profunda. La TAC de tórax mostró un pequeño derrame pleural izquierdo, atelectasias bibasales, y ganglios mediastinales de 1 cm de diámetro. Un centelleograma óseo fue normal. Una TAC de abdomen mostró múltiples lesiones hepáticas sin realce que se interpretaron como quistes. Los tests para ANCA tanto contra antígeno perinuclear (ANCA p) como citoplasmático (ANCA c) fueron negativos, como así también fue negativo un test de factor reumatoideo. Había una leve elevación de los anticuerpos anti-músculo liso a una dilución de 1:40 y FAN positivo a una dilución de 1:1280; tests para otros autoanticuerpos fueron negativos.

El paciente fue dado de alta el día 11º de su internación, para ser seguido por consultorio externo de reumatología. Seis semanas más tarde, fue visto en consultorio de reumatología. La fiebre se había resuelto 2 semanas después del alta, su apetito había vuelto a ser normal, y el paciente se sentía bien.

Cinco semanas más tarde, 2 semanas antes de la internación actual, volvió la fiebre diaria, acompañada de escalofríos. El día antes de la internación, tuvo varios episodios de diarrea, y notó pequeñas cantidades de sangre en la materia fecal. Al día siguiente comenzó con dificultad respiratoria, por lo que fue readmitido en el hospital.

La temperatura er de 38,5ºC, el pulso de 94 por minuto, la presión arterial de 156/80 mm Hg, y la saturación de oxígeno de 98% respirando 2 litros de oxígeno por minuto por cánula nasal. Impresionaba como crónicamente enfermo pero sin distress.

El examen de cabeza y cuello, ojos, oidos, nariz, y garganta era normal. No había rigidez de nuca, no había adenomegalias, y la presión venosa yugular era de 6 cm. La frecuencia cardíaca y el ritmo eran regulares, sin soplos, frotes galope o ruidos agregados. La auscultación del tórax reveló rales en ambos campos pulmonares. El resto del examen físico era normal.

Una Rx de tórax no mostró anormalidades. Una angiografía por TAC de tórax no mostró evidencias de embolias pulmonares. Había ganglios mediastinales agrandados comparados con la TAC de la primera internación, y había nuevos focos periféricos pulmonares dispersos en vidrio esmerilado, engrosamiento septal interlobular en los vértices, y elementos sugestivos de engrosamiento intersticial peribronquial.

Una broncoscopía con lavado broncoalveolar (BAL) del lóbulo inferior derecho y una biopsia transbronquial fueron llevadas a cabo el segundo día de internación. Los cultivos mostraron flora normal y escasas formas micóticas. El extendido para hongos y para bacilos ácido alcohol resistentes fueron negativos. El examen patológico de la biopsia transbronquial no mostró células malignas, ni granulomas. Los cultivos de tejido para hongos, micobacterias, y citomegalovirus fueron negativos. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2.

Un ecocardiograma transtorácico no reveló evidencias de vegetaciones valvulares.

En el tercer día de hospital, la temperatura aumentó a 38,6ºC. La TAC de abdomen realizada el cuarto día  no reveló cambios respecto de la anterior.

Durante las siguientes 24 horas, la fiebre persistió  y se elevó hasta 39ºC, cayendo la saturación de oxígeno. Empeoró la taquipnea, y hacia el quinto día requirió 4 litros de oxígeno por minuto por cánula nasal para mantener una saturación de 90%.

Una nueva TAC de tórax sin material de contraste reveló nuevos focos de opacificación en el lóbulo superior derecho, persistente consolidación en lóbulo inferior derecho, derrame pleural bilateral libre, y engrosamiento septal interlobular sugestivo de edema pulmonar. Las adenomegalias mediastinales e hiliares no habían aumentado de tamaño. Una tomografía por emisión de positrones con ¹⁸F-fluorodeoxyglucose (FDG-PET), realizada el sexto día de internación, mostró captación en las bases pulmonares en las áreas de consolidación mostradas por la TAC. Había también una capatación leve  de material en ambos pulmones. Las adenomegalias hiliares y mediastinales no mostraron hipercaptación. Un ecocardiograma transesofágico reveló un engrosamiento difuso de la superficie auricular de la valva anterior de la mitral.

Diagnóstico Diferencial.

En el momento de la internación, este paciente reunía los criterios establecidos por Petersdorf y Beeson (1) para el diagnóstico de fiebre de origen desconocido: fiebre mayor de 38,2ºC en varias ocasiones por más de 4 semanas sin un diagnóstico a pesar de una evaluación extensa.

La sistemática diagnóstica empleada en un paciente con fiebre prolongada de causa desconocida incluyen una historia clínica y un examen físico completos, un análisis completo de laboratorio de rutina, así como análisis químicos (incluyendo tests de función hepática), análisis de orina, múltiples cultivos, Rx de tórax (2), y TAC de tórax y abdomen (3). El único hallazgo anormal en este caso fue la presencia de infiltrados pulmonares transitorios en la TAC de tórax. Un antecedente de viajes recientes aumenta la posibilidad de exposición a malaria, pero los tests dirigidos a descartar esta parasitosis fueron negativos. La fiebre respondía a ibuprofeno. 

A pesar del sofisticado armamento diagnóstico disponible en la actualidad, la fiebre de origen desconocido sigue siendo para el clínico, dado que hasta en un tercio de los pacientes con fiebre de origen desconocido nunca se arriba a un diagnóstico definitivo.

En este paciente, después de la primera internación, un período de espera con seguimiento de cerca  (watchful waiting) como se hizo, pareció razonable, dado que los pacientes en quienes después de una evaluación intensiva no se llega a un diagnóstico, generalmente mejoran espontáneamente (4). Durante el período de observación o espera, hay que estar atentos a serios trastornos que pueden afectar el desenlace, particularmente condiciones hematológicas malignas, las cuales eran una preocupación en este caso.

Cuando el paciente se reinternó 3 meses después del alta, con disnea e hipoxemia, la observación y el período de espera fueron abandonados para asumir un rol diagnóstico activo.

En la última internación, el paciente mostró que había perdido peso, tenía fiebre sudoración, y ocasionales escalofríos que no respondieron al ibuprofeno. Las transaminasas se elevaron levemente; tuvo un episodio de diarrea con sangre roja, y deterioro progresivo de la función renal, asociado a la reaparición de los infiltrados pulmonares. El compromiso pulmonar, hepático, renal, y gastrointestinal es de ayuda para estrechar la lista de posibilidades diagnósticas (5).

A continuación se muestran las imágenes.

La Rx de tórax obtenida en la internación muestra volúmenes pulmonares normales y corazón de tamaño normal. Una TAC de tórax llevada a cabo al día siguiente muestra engrosamiento septal interlobular y linfadenopatías hiliares y subcarinales (Figura 1 A).

Los hallazgos son muy sugestivos de edema pulmonar intersticial, aunque el diagnóstico diferencial, aunque  no se puede descartar infección atípica. Cuatro días más tarde, cuando su condición empeoró una nueva TAC de tórax demostró persistencia de las linfadenopatías hiliares y subcarinales, y engrosamiento septal.  Hay un derrame pleural bilateral nuevo libre, y opacidades del espacio aéreo en el vértice y base derechas (Figura 1 B). La apariencia es sugestiva de edema pulmonar y neumonía multifocal agregada.

Figura 1. TAC de Torax.

Una TAC de tórax obtenida el día de la segunda internación a nivel del manubrio esternal (Panel A) muestra leve engrosamiento septal interlobular y peribronquial en los vértices pulmonares, así como opacidades dispersas en vidrio esmerilado. Una TAC de tórax al mismo nivel obtenida cuatro días más tarde (Panel B) muestra un derrame pleural bilateral nuevo. Nuevas opacidades en vidrio esmerilado se ven el lóbulo superior derecho, y hay persistencia del engrosamiento septal interlobular y peribronquial.  

Un PET-FDG llevado a cabo al día siguiente muestra captación difusa del marcador en la totalidad de ambos pulmones (Figura 2A y 2B). Los cambios son más pronunciados en las zonas donde en la TAC se observan opacidades del espacio aéreo en base y vértice derechos. No hay captación en los ganglios agrandados hiliares y subcarinales. La captación difusa del parénquima en el PET-FDG es escasa. Esto ha sido descripta en la neumonía por Pneumocystis carinii, en la neumonitis por radiación, neumonitis por bleomicina, en la linfangitis carcinomatosa difusa, y en el distress respiratorio agudo (6,7,8,9,10). La captación parenquimatosa focal puede ocurrir en condiciones neoplásicas y no neoplásicas tales como infección, sarcoidosis, neumonía aspirativa, y neumonitis intersticial usual (11,12,13).

 Figura 2. Tomografía por Emisión de Positrones con Fluordesoxiglucosa (PET-FDG).

Imágenes axiales (Panel A) y coronales (Panel B) a nivel de los ventrículos muestra capatación difusa en la totalidad de ambos pulmones. No se ve captación en los ganglios hiliares o subcarinales.

Cuál es el Diagnóstico?

Posibles Causas de Fiebre de Origen Desconocido.

Infección.

Se enfocó en las tres causas más probables de fiebre de origen desconocido en este paciente, la primera de las cuales es la infección. Este paciente había viajado a Bangladesh los años previos, lo que lo transforma en una caja de Pandora en cuanto a etiologías posibles. Sin embargo, una extensa evaluación microbiológica y serológica no fueron reveladores.  Además, no había evidencia de procesos infecciosos focales, tales como absceso abdominal con la TAC de abdomen, y se descartaron otros focos como sinusitis, prostatitis, o infección dentaria en base a estudios radiológicos y examen clínico. Un ecocardiograma transesofágico no mostró evidencias de endocarditis. Como resultado de esta aproximación diagnóstica, una causa infecciosa de fiebre prolongada parece improbable.

Cáncer.

La segunda causa posible es el cáncer. El elevado nivel de LDH y la marcada elevación de la eritrosedimentación, son sugestivos, aunque no específicos de tumor maligno (14). El paciente también tenía ganglios linfáticos hiliares ligeramente agrandados, considerados por su tamaño, en el límite adenomegálico. Sin embargo, el paciente no tenía hallazgos en el examen físico sugestivos de tumor maligno. El examen de médula ósea era normal, y un examen que incluyó TAC de abdomen y tórax, broncoscopía, y colonoscopía no mostró patología. A pesar de la ausencia de elementos positivos en la investigación, una enfermedad neoplásica no puede ser definitivamente descartada.

Enfermedades Autoinmunes.

La tercer categoría, las enfermedades inflamatorias no infecciosas permanecen como causa probable en el diagnóstico diferencial. La presencia de eritrosedimentación elevada, asociado a infiltrados pulmonares que aparecen y desaparecen, hacen que se considere entre los diagnósticos diferenciales a las vasculitis. A pesar de tener anticuerpos antinucleares positivos, el paciente no tenía manifestaciones articulares, artritis, rash ni dolor a la palpación de las arterias temporales. No había evidencias de anemia hemolítica microangiopática. Había un sedimento urinario activo, y el resultado de anticuerpos citoplasma de los neutrófilos (ANCA) negativos. Tests para otros autoanticuerpos eran negativos; por todo ello, una enfermedad inflamatoria no infecciosa era improbable.

El uso de PET-FDG tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 86% para localizar el origen de la fiebre de origen desconocido (15). En este paciente, el estudio mostró una captación del trazador en la totalidad de los pulmones.

En este paciente con fiebre de varios meses de evolución, y eritrosedimentación acelerada, los importantes datos respiratorios, dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo, taquicardia, rales bibasales, hipoxemia, y capacidad de difusión de monóxido de carbono alterada, orientaban hacia un proceso pulmonar. El dilema diagnóstico fue si este paciente tenía una enfermedad de base crónica que explicaba todos los hallazgos, o si tenía algún evento agudo agregado.

Los rales en el examen físico, junto a una Rx de tórax considerada de mostrar edema intersticial y derrame pleural fue interpretada como probable insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, un aumento de la diuresis no hizo que los rales se modificaran, y el nivel de péptido natriurético cerebral normal, con una fracción de eyección normal, hicieron que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca fuera considerado improbable.  

El embolismo pulmonar fue un motivo serio de preocupación en este paciente dado su taquicardia persistente, hipoxemia, disnea, fiebre y presión sistólica ventricular derecha aumentada por ecocardiograma. No se consideró que el embolismo pulmonar explicara toda la enfermedad, sino mas bien que  fuera consecuencia sobreagregada de otra enfermedad de base, especialmente un tumor maligno. Por lo tanto se llevó a cabo una angio tomografía y venografía, que tienen 90% de sensibilidad para embolia pulmonar (16). Esos estudios fueron negativos, haciendo que el diagnóstico de embolismo pulmonar sea improbable.

Puede el cuadro tratarse de una  infección, sea primaria o sobreagregada a un proceso crónico? Los infiltrados intersticiales son principalmente típicos de neumonía por P. carinii o infección viral, y no de afectación del espacio aéreo, característicos de infecciones indolentes tales como tuberculosis u hongos. Por lo tanto, se llevó a cabo una broncoscopía en la búsqueda de infecciones tales como P carinii, pero no se pudo recuperar patógenos por vía transbronquial  o por BAL, por ello se puso en duda de que el proceso fuera ocasionadao por una infección crónica o una infección sobreagregada sobre un cuadro crónico.

La neumonía aspirativa pudo haberse producido dado el cuadro de depresión del status mental del paciente, y podría explicar las alteraciones transitorias de ocupación del espacio aéreo en las Rx de tórax. De todas maneras, hubiese sido muy poco frecuente que una neumonía aspirativa ocasione una eritrosedimentación tan acelerada, a menos que hubiese desarrollado una bronquiolitis obliterante con neumonía en organización (BOOP) en respuesta a la aspiración. Hubiese sido inusual igualmente, que un PET-FDG sea tan floridamente positivo en el lóbulo inferior derecho con un pequeño infiltrado en esa región en la TAC.

La sarcoidosis puede explicar esta enfermedad. La sarcoidosis puede dar fiebre alta recurrente (17) y puede producir hipoxemia, y reducir la capacidad de difusión. Los rales bibasales y el derrame pleural son poco frecuentes pero pueden ocurrir en sarcoidosis. Los niveles de enzima convertidora de angiotensina estaban un poco por encima del nivel máximo aceptado, lo cual es común en sarcoidosis. La eritrosedimentación usualmente es menor de 100 mm por hora, en contraste con la muy elevada en este caso. La sarcoidosis puede causar un PET-FDG positivo, pero los ganglios hiliares y las parótidas no tuvieron aumento de la captación, lo cual es inusual en sarcoidosis. Sin embargo, la sarcoidosis no puede ser totalmente descartada.

La neumonitis intersticial usual puede causar rales bibasales, hipoxemia, reducida capacidad de difusión del monóxido de carbono en pulmones, y dar una difusa captación en el PET-FDG, pero generalmente no causa fiebre como dato saliente a diferencia de lo que ocurría en este caso. Es una enfermedad indolente, y la eritrosedimentación usualmente es menor de 100 mm por hora, a menudo normal o casi normal. La TAC del paciente no muestra los infiltrados periféricos asociados a la típica panalización vista en la neumonitis intersticial usual. El PET es también positivo en áreas donde hay muy pocos infiltrados. Por esas razones, la neumonitis intersticial usual es poco probable en este caso.

Hay que considerar otros procesos difusos pulmonares que causen captación anormal en el PET asociado a hipertensión pulmonar. Múltiples pequeñas embolias tumorales generadas por un cáncer oculto, pueden causar hipertensión pulmonar (18) y son demasiado pequeños para ser detectados por la angio-TAC. La diseminación linfangítica del cáncer puede producir un PET positivo pero tendría que haber mayor evidencia de infiltrados intersticiales en la TAC.

Desde el principio se consideró el diagnóstico de linfoma en este paciente. Por ello se solicitó un PET en la búsqueda de alteraciones en los ganglios mediastinales e hilios. Hubo sorpresa por el resultado del PET que mostró capatación anormal difusa, lo cual llevó a sospechar un linfoma pulmonar intravascular, lo cual podría explicar los hallazgos (19). El linfoma intravascular puede ocasionar fiebre, disnea, hipoxemia, disminución de la capacidad de difusión, un PET difusamente positivo, y una marcadamente elevada velocidad de eritrosedimentación. No está claro si el linfoma intravascular en si mismo puede explicar los infiltrados recidivantes que ocurrieron en este paciente, así como el largo curso de la enfermedad. Se sospechó que un linfoma pudiera estar complicado por aspiración intermitente.

El procedimiento diagnóstico fue una biopsia de pulmón. 

Diagnóstico presuntivo:

Linfoma intravascular pulmonar.

La biopsia toracoscópica video-asistida de pulmón mostró un infiltrado intersticial difuso y áreas focales de fibrosis intraalveolar, consistentes con neumonitis en organización (Figura 3A). A mayor aumento se observa grandes células linfoides presentes dentro de las luces capilares en las paredes alveolares (Figura 3B). La inmunohistoquímica demostró que las células B expresaban CD20 (Figura 3C), y coexpresaban CD5 y Bcl-2; muy pocas células expresaban Bcl-6. Con tinciones para CD 31, un marcador de células endoteliales, puede verse que las grandes células linfoides están limitadas a las luces microvasculares. La hibridización in situ con fluorescencia, no mostró evidencias de infección por virus de Epstein-Barr. 

Figura 3. Biopsia de Pulmón.

Hay un infiltrado linfocitario intersticial (Panel A, hematoxilina-eosina), con áreas de fibrosis intraalveolar activa (flecha). Las células tumorales expresan fuertemente el antígeno de células B CD20 (Panel C, tinción de inmunoperoxidasa).

Estos hallazgos son diagnósticos de linfoma de células B grandes intravascular, una forma infrecuente de linfoma de células B grandes en los que las células neoplásicas están confinadas a la luz de los pequeños vasos de las sangre. Este trastorno se presente típicamente con manifestaciones debidas a compromiso de sistema nervioso central u órganos tales como la piel, riñones, o pulmones; en la autopsia existe un amplio compromiso de los vasos de múltiples órganos incluyendo hígado, bazo y corazón (20).   Los pacientes Asiáticos tienen mayor frecuencia de compromiso de médula ósea y de síndrome hemofagocítico que los pacientes occidentales (21). Aún retrospectivamente, el compromiso de médula ósea no fue visto en este paciente, y repetidas citometrías de flujo de sangre periférica, no revelaron células tumorales. En el pulmón, el linfoma B de células grandes puede asociarse con daño alveolar difuso, enfermedad pulmonar intersticial, neumonía organizativa, o hipertensión pulmonar reversible; las últimas tres manifestaciones fueron vistas en este paciente (22,23).

El diagnóstico se fundamenta en el hallazgo de grandes células linfoides CD20+ confinadas a la luz de los vasos. La compartimentalización de esas células dentro de la luz vascular se atribuye a expresión defectuosa de moléculas de adhesión de la superficie de la membrana celular, incluyendo CD54 y CD29 (24). No hay alteraciones genéticas o inmunofenotípicas reportadas; la mayoría de los csos parecen tener un inmunofenotipo de centros germinales (25,26,27). La coexpresión de CD5, como se vio en este caso, ocurre en alrededor de un tercio de los casos, y no tiene implicancias pronósticas (27).

Una biopsia de duodeno mostró ulceración con exudado fibrinoso superficial, inflamación aguda, y atrofia mucosa, consistente con injuria isquémica, pero no había evidencias de linfoma.

Manejo

 La literatura provee escasas guías para el tratamiento de este paciente. La mayoría de las publicaciones han sido reportes de casos o pequeñas series; la terapia standard para los linfomas de células B grandes, con el uso de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), ha sido desalentador, con tasas de respuesta de 50%, y sobrevida libre de eventos de sólo 27% en un reporte (28). La mayoría de los sobrevivientes recibieron regímenes más intensos que CHOP, incluyendo tratamiento de sistema nervioso central con altas dosis de metotrexato. Recientes reportes refieren mejores resultados con regimen quimioterápico que incluyó rituximab, extendiendo la sobrevida de 6,5 meses a 26 meses (29,30).

Este paciente estaba en mal estado general, débil, tenía más de 60 años de edad, con compromiso pulmonar y fallo renal. La terapia inicial fue por lo tanto, no intensiva y no pudo incluir metotrexato que está contrindicado en el fallo renal. Una punción lumbar no mostró evidencias de linfoma en LCR. Nuestra esperanza fue lograr una respuesta inicial al tratamiento con CHOP, para después poder someter al paciente a una quimioterapia más agresiva.  De hecho, el paciente tuvo una respuesta dramática al CHOP, y después de un período de severa neutropenia, su enfermedad pulmonar e insuficiencia renal se resolvieron.

Durante la tercer semana, recibió un ciclo de altas dosis de metotrexato (3,5 g por metro cuadrado de superficie corporal) sin complicaciones, y entonces, seis ciclos de quimioterapia más intensiva con etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, y rituximab, alternando con ciclos de altas dosis de metotrexato. A los 6 meses de post tratamiento, el paciente se sentía bien, y una reestadificación con PET-TC integrada y estudios de sangre, no mostraron evidencias de enfermedad. 

Un año después de completar el tratamiento, recurrieron fiebre y disnea, y una TAC de tórax mostró nuevas opacidades en vidrio esmerilado. Una biopsia de pulmón demostró linfoma intravascular recurrente. El paciente recibió tres ciclos de quimioterapia de salvataje con ifosfamida, carboplatino y etopósido con rituximab, con recolección de células madres de sangre periférica. El linfoma respondió nuevamente, y entonces se sometió a una terapia con altas dosis de busulfan y ciclofosfamida seguidos de rescate con stem cell autóloga.

Dado  que esta es una lesión intravascular sistémica, es posible hacer el diagnóstico por una biopsia de piel al azar?

Una revisión reciente encontró compromiso cutáneo (típicamente rojo, a veces placas dolorosas en las piernas) acompañadas por edema en 40% de los casos publicados (20). La probabilidad de encontrar evidencias microscópicas de linfoma en piel clínicamente no comprometida no se conoce, pero hay un reporte de caso reciente que sugiere que puede hacerse (31).

Diagnóstico:

Linfoma intravascular de células B grandes afectando pulmones. 

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.

Fuente

From the Department of Medicine (G.S.M.), the Pulmonary Unit (C.A.H.), and the Departments of Hematology–Oncology (P.C.A.), Radiology (A.S.), and Pathology (R.L.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (G.S.M., C.A.H., P.C.A.), Radiology (A.S.), and Pathology (R.L.K.), Harvard Medical School.

Conclusiones del Caso.

Creemos que es este un caso de una patología poco frecuente, que se presentó a la consulta como fiebre prolongada de origen desconocido, y que nos brinda la oportunidad para desarrollar en la próxima entrada una actualización sobre el tema.

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