Ateneo Hospital Pintos 06/07/2011. Mujer de 43 Años con Abdomen Agudo.

Hospital Ángel Pintos. Azul.

Motivo de ingreso: paciente de sexo femenino de 43 años de edad que ingresa 25/4/11 por  dolor abdominal  localizado en fosa ilíaca y flanco izquierdos, distensión abdominal.

Enfermedad actual y sus antecedentes: la paciente refiere haber comenzado hace un mes con dolor leve de tipo cólico que se torno continuo, en fosa ilíaca y flanco izquierdos, lo que motivó a la ingesta continua de AINES y numerosas consultas por guardia. 

AntecedentesPersonales:

HTA medicada con enalapril
Dislipemia
Ex tabaquista

Antecedentes Ginecológicos:

Gestas 4, partos 4, abortos no.

Quiste de ovario izquierdo por tomografía 2004.
DIU hace 7 meses con control 01/04/2011-

Fecha de última menstruación:  28/03/2011

Medicación que recibe la paciente:  ATB, óvulos vaginales,  AINES en forma continua.

Estudios  previos realizados en forma ambulatoria: 

Servicio de ginecología: 30/03/2011 sedimento urinario patológico.

01/04/2011 Examen ginecológico:
Utero en AVF , cuello ,macroscópicamente sano , se observa flujo  amarillo mal oliente, por lo que se indicó ciprofloxacina mas metronidazol, además de óvulos vaginales.
Se observa DIU s/p.

01/04/2011 ecografia ginecológica: útero en AVF de tamaño y eco respuesta habitual  para la edad. 9,4 cm de longitud, antero posterior 4,4 cm  y transversal 6,2 cm. En  su interior se detecta DIU  de asentamiento correcto. Eco abdominal s/p

Al persistir sintomática su médica de cabecera  le solicita  tomografía de abdomen y pelvis 16/04/2011:  datos positivos abdomen s/p, útero globuloso , DIU, imágenes anexiales liquidas de tipo quística o foliculares.

Examen físico
Paciente que ingresa vigil lúcida , afebril hemodinámicamente estable TA 100/60  FC 80  FR 16
R1 y R2 en 4 focos silencios libres , BEB sin ruidos agregados .
Abdomen  blando , depresible  doloroso   a la palpación superficial y profunda en  fosa ilíaca flanco izquierdos, con leve  distensión. Sin irritación peritoneal. RHA positivos , tacto rectal negativo.
Ingresa a sala de emergencia:  se coloca PHP. Se solicita laboratorio con coagulo grama
RX de tórax , abdomen, ecografía abdominal. Interconsulta con cirugía.

Rx de Tórax.

Rx de Abdomen.

TAC de Abdomen.

 

TAC de Pelvis.

Laboratorio: 25/04/2011 GB 8800 , HTO 39 HB 13,4 urea 20, creat  0,80. sodio 143, K 4,23 TGO 21 TGP 23 FAL 124  BD 0,10 BI 0,60 BT 0, 70 , glucosa  87

coagulograma   concentracion de protrombina 100%

Servicio de cirugía evalúa a la paciente la cual persiste sintomática , con aumento del dolor FFI y flanco. Se interpreta como posible proceso divertícular , coloca  ATB  ciprofloxacina mas metronidazol

26/4/2011:  Hto 33,9  urea de 12, creat 0,62. Resto de laboratorio s/p

Evolución : 27/04/2011 pasa a sala general ,estable, persiste sintomática , con dolor de igual característica, a lo que se agrega irritación peritoneal .
Se constata sangrado por genitales externos.
Se solicita test de embarazo

evolución .28/04/2011 dap test positivo- examen ginecológico- informe paciente con metrorragia  (aborto? Ectópico?)
FUM 28/3/11 menstruación? Paciente con dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda. Tacto :cuello posterior, formado. Útero s/p anexos impresiona s/P.  Se solicita inmunológico para embarazo- 29/04/2011 positivo

Se solicita ecografía transvaginal 28/4/11: Utero en AVF de forma y tamaño normal eco estructura biometría homogénea. DIU intracavitario en correcta posición. Dimensiones uterinas: long 102 mm- anteroposterior 46mm- Transverso  50mm. Ovario izquierdo: s/p. Ovario derecho: se observa una imagen eco génica quística de 59 por 56 mm con engrosamiento de la trompa correspondiente.Fondo de saco de Douglas: colección serohematica de leve magnitud. CONCLUSIÓN: quiste folicular en ovario derecho- engrosamiento tubarico salpingitis?- colección sero hematica de leve magnitud.
Evaluada por servicio de cirugía: Se solicita GNC gonadotrofina corionica humana cuantitativa. CE. CEA 19-9. CEA 125
Evolución: paciente que continua sintomática con dolor  generalizado persistente  localizado principalmente FII, e hipogastrio,  irritacion peritoneal con perdida por genitales externos se programa laparoscopia:

03/05/2011: salpingectomia izquierda y quistectomia ovario derecho. Se observa quiste en ovario derecho de 4 por 5 cm y se observa embarazo ectópico tubario izquierdo.


Diagnostico Final: Cuadro consistente con endometriosis tubarica. Embarazo ectópico injertado sobre endometriosis tubárica.

Endometriosis

Se define como la presencia de glándulas endometriales y estromas en sitios fuera del útero.
Es benigna dependiente de estrógenos.  Sitios mas comunes principalmente  ovarios     útero , trompa de Falopio , colon sigmoide apéndice , tabique recto vaginal , ciego íleon , cicatrices abdominales ,vejiga uréteres . , en raros casos se reportaron en mama ,páncreas , hígado ,riñón.

Afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, 50-60% de las mujeres y adolescentes con dolor pélvico y hasta el 50% de las mujeres con infertilidad. La prevalencia es difícil de determinar por que los síntomas son muy variados y no específicos debido que algunas mujeres son asintomáticas.

La prevalencia parece ser menor en los negros y los asiáticos que en los caucásicos.

Se produce durante periodo reproductivo activo las mujeres de 25 a 35 años. Es poco frecuente en las mujeres pos menopáusicas que no toman hormonas.

Los nacimientos múltiples, intervalos prolongados de lactancia menarca tardía (después de los 14 años) disminuyen el riesgo

La nuliparidad menopausia temprana , cortos ciclos menstruales, menstruaciones prolongadas , anomalía de Müller, aumenta el riesgo.

Patogenia:

La teoría de la implantación propone que las células endometriales derramadas en el útero durante la menstruación son transportadas atraves de las trompas de Falopio ( menstruación retrograda) . Del mismo modo la que se desarrollan en las cicatrices quirúrgicas( episiotomía, laparotomía) como resultado de cirugía o el parto.

Endometriosis en lugares fuera de la pelvis se explica por la difusión de las células del endometrio o tejidos atreves de los vasos linfáticos y los vasos sanguíneos.

Lateoría de la metaplasia celomica. Se basa en estudios embriológicos que demuestra que todos los órganos pélvicos, incluyendo el endometrio, derivan de las células que recubren la cavidad celómica.

La teoría de inducción: de la endometriosis es en efecto una combinación de las dos teorías mencionadas y establece que las sustancias del endometrio desprendido inducen al mesénquima indiferenciado a desarrollar endometriosis.

Clínica: el dolor pélvico por endometriosis suele ser crónico (más de 6 meses) y se asocia con dismenorrea (50-90% de los casos), dispareunia, dolor pélvico profundo y dolor abdominal inferior, con o sin irradiación a la espalda y la zona lumbar. El dolor puede presentarse en forma impredecible y ser intermitente a lo largo del ciclo menstrual o continuo, sordo, pulsátil o agudo, y exacerbarse con la actividad física.  Presenta sensibilidad localizada fondo de saco de douglas , dolor con el movimiento del útero. Los síntomas se superponen con los de otras enfermedades ginecológicas (enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias pélvicas, tumores quísticos del ovario, leiomioma y adenomiosis) y con enfermedades y factores no ginecológicos (síndrome del colon irritable, enfermedad intestinal inflamatoria.

Diagnostico diferencial.

Enfermedad pélvica inflamatoria

Síndrome de intestino irritable
Tumores de ovario - adherencia pelvianas cáncer de colon – enfermedad diverticular.

Diagnóstico y estatificación clínica.
En la actualidad, el método de diagnóstico definitivo y, estadificación de la endometriosis y evaluación de la recurrencia de la enfermedad es la visualización durante la cirugía (laparoscopia ) para diagnostico y extracción de los implantes, lo que puede mejora la fertilidad y disminuir el dolor
Para estadificar la enfermedad se utiliza el sistema de puntaje de la American Society for Reproductive Medicine (enfermedad mínima: grado I; enfermedad grave: grado IV), el cual está basado en el tipo,  la localización , el aspecto y la profundidad de la invasión de las lesiones y la extensión de la enfermedad y adherencias.

El abordaje no quirúrgico, como la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia nuclear magnética (RNM) brinda escasos resultados para la detección de los implantes peritoneales y ováricos y las adherencias. Sin embargo, ambos métodos permiten detectar bien los endometriomas ováricos, con 80 a 90% de sensibilidad y 60 a 98% de especificidad. De ambos estudios y debido a su bajo costo, para el diagnóstico de endometrioma se prefiere la ETV.  La ecografía Doppler puede ayudar a establecer el diagnóstico ya que en ella se puede ver la disminución del flujo sanguíneo .

En la endometriosis, el CA-125 puede estar elevado, pero no se recomienda utilizarlo para el diagnóstico  porque tiene poca sensibilidad y especificidad.

Tratamiento: los implantes de endometrio tienen receptores para estrógeno y progesterona ,aunque no siempre lo haría como responde el endometrio orto tópico. Sólo la estimulación cíclica mantienen este efecto y situaciones como el embarazo o la administración continua no cíclica de estrógenos o progesterona que inhiben la ovulación pueden llevar a la atrofia endometrial.

El tratamiento de la enfermedad se basa fundamentalmente en la alteración hormonal del ciclo menstrual en forma medica o quirúrgica o en combinación

El tratamiento medico induce una disminución de los estrógenos consecutiva a una inhibición hipofisaria que termina por inhibir la proliferación de los implantes atreves de un esquema de seudoembarazo- se utiliza estrógeno o progesterona en forma continua de 6 a 9 meses acetato de medroxi progesterona 30 a 50 mg por día o de deposito .

Y para  una seudomenopausia se puede utiliza de 400 a 800mgr de danazol en forma oral por día durante 6 a doce meses ,análogos de GnRH ( acetato de leuprolida de 0,5 mgr en forma im , de deposito ,implantes , inyecciones SC diarias o bien  gestrinona 5 mgr por vía oral.

 En general no mejoran los indices de fertilidad , son costosos y provocan muchos efectos adversos

Estudios reciente parecen afirmar que tanto el uso de dispositivo intrauterinos con liberación de levonorgestrel, como la administración continua de desogestrel por vía oral , por periodos no menos de 6 meses, ejercen un efecto beneficioso en el tratamiento de esta enfermedad con reacciones adversa menores que las mencionadas.

Cirugía conservadora: conserva la capacidad de concebir y puede realizarse por vía laparoscopia o por laparotomía. Remoción de los implantes por un método hemostático , atraumático ( electro coagulación)

Puede ser eficaz en el tratamiento del dolor pelviano  y en la reducción de la enfermedad , valor para los estadios avanzados como medio para corregir las relaciones anatómicas distorsionadas.

El valor de la intervención quirúrgica para tratar la infertilidad es cuestionada.

Cirugía definitiva:  cuando se realiza histerectomía con  salpingo-ooforectomia

Para la endometriosis leve o moderada los ovarios pueden conservarse con una tasa de recidiva baja sintomática , pero en la enfermedad avanzada un tercio pueden experimentar  recidiva si no se realiza ooforectomía.

Combinación de tratamiento medico y quirúrgico

Guías :

Varias organizaciones profesionales han publicado guías para la evaluación y el tratamiento del dolor y la infertilidad relacionados con la endometriosis, incluyendo factores psicológicos.

Presentó:
Dra. Gabriela Avellaneda.
Médica de Planta Servicio de Clínica Médica.
Hospital Dr. Ángel Pintos de Azul.