Ateneo Hospital Pintos 18/Abril/2011. Varón de 78 Años con Dolor Abdominal y Masa Palpable.

Hospital Ángel Pintos de Azul.

Varón de 78 años

Motivo de ingreso:

Dolor abdominal en flanco izquierdo y masa palpable en cuadrante inferior izquierdo.

Enfermedad Actual:

Paciente de sexo masculino, 78 años de edad, con antecedente de HTA, hipertrofia prostática benigna, y arritmia cardíaca, que ingresa por guardia por presentar dolor en flanco izquierdo de diez días de evolución.

Dos meses antes del ingreso consulta a médico de cabecera para realizar estudio de rutina donde se constata insuficiencia renal y anemia.

Es derivado en interconsulta a servicio de hematología que diagnostica anemia secundaria a insuficiencia renal.
En el momento del ingreso refiere pérdida de peso no cuantificada, anorexia, nocturia. Refiere además catarsis oscura (en tratamiento con hierro vía oral).

Examen Físico:

Lúcido, temperatura axilar 37 grados. Frecuencia cardíaca 90 por minuto, TA 100/80 mmHg.
Conjuntivas hipocoloreadas.
Buena entrada de aire bilateralmente, con pobre expansión de bases, murmullo vesicular globalmente disminuido.
R1R2 irregular.
Abdomen globuloso, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio y flanco izquierdo. Esplenomegalia homogénea de borde inferior no definido en continuidad con masa palpable duro pétrea, fija, de bordes no netos. No impresiona ascitis.
Signo de Godet positivo en miembros inferiores a predominio izquierdo.

Laboratorio:

Hto 33%, Hb 10 g/dl, GR 4670000 (VCM 70,6).
Plaquetas 349000. Leucocitos 14400 (N69; L20,3; M10,7)
Glucemia 92 mg/dl
Urea 65 mg/dl, Creatinina 2,5 mg/dl (Clearence calculado 22 ml/min)
Na 135; K 3,98; Cl 96.
GOT 20; GPT 35; FAL 242; BT 0,6.
Sedimento urinario: amarillo, ligeramente turbio, ph 6, densidad 1015, regular cantidad de células, escasos leucocitos.

Rx de tórax (Figura 1):

Pobre excursión de diafragmas (radioscopía), hilios congestivos, cardiomegalia. Silueta cardíaca con ángulos cardiofrénicos obtusos.

Rx simple de abdomen: se observa desplazamiento de colon descendente por masa ubicada en flanco izquierdo.

Ecografía abdominal:

Hígado de tamaño y ecoestructura habitual, vía biliar de calibre normal. Páncreas sp.
Esplenomegalia de aspecto heterogéneo a expensas de imágenes redondeadas hipoecoicas confluyentes, de 3 a 3,5 cm de diámetro promedio, que conforman masa de aproximadamente 7,7 cm.
Vejiga de paredes lisas algo engrosadas, 170 ml.
Próstata de forma redondeada, tamaño aumentado y ecoestructura heterogénea en forma difusa, 65,3 gr.
Ambos riñones de forma conservada, de tamaño y espesor corticomedular disminuidos. RD 9,3 x 3,7 x 5,4 cm. Espesor corticomedular 1,4 cm. RI 9,9 x 5 x 5 cm. Espesor corticomedular 1,5 cm. Quiste renal de 4,1 cm en polo inferior (previsto en ecografía de 2005).
Se detecta caudal al bazo, imagen hipoecoica heterogénea de aspecto sólido, que se interpreta como ángulo esplénico del colon, de tamaño aumentado.

TAC con contraste oral:

Voluminosa hernia hiatal.
Se visualiza engrosamiento difuso y estenosante del ángulo esplénico del colon, alteración y rarefacción de la grasa que lo rodea, con ocupación y efecto de masa en transcavidad alcanzando la pared costal, y alcanzando el flanco; se visualiza compromiso de bazo invadido prácticamente en su totalidad.
Imagen de 34 mm en epiplón mayor, impresiona implante.
Leve derrame pleural bilateral.

Otros estudios:

Clearence de Creatinina 87 ml/min (Creatinina 1, diuresis 1040 ml).
Proteinuria de 24 hs 0,18 gr
ECG: Ritmo irregular, FC 55 a 60 latidos por minuto.

Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica del VI, F/eyección 68%, dilatación leve de la AI. Fibrosis de la válvula AO. Pericardio normal.

Hematología: reticulocitos 1,5%. Reacción de Coombs directa negativa. Anisopoiquilocitosis, hipocromía.

Proteinograma electroforético: se observa leve descenso de proteínas totales y albúmina, con aumento relativo de alfa 2.

El paciente evoluciona con dolor por lo que requiere tratamiento con opioides con posterior distensión abdominal.

Marcada anorexia y plenitud posprandial.

Derrame pleural izquierdo y discreta ascitis.

Se realiza punción de liquido pleural, que informa ph 7.5, glucosa 98, proteínas 2.4, albúmina 1.7, LDH 105. No puede realizarse conteo de leucocitos por muestra coagulada.
Albuminemia 2.8, proteinemia 5.6, LDH 462.
Cociente proteínas 0.42, cociente LDH 0.22. TRASUDADO.
Anatomía patológica: líquido con escasos neutrófilos y linfocitos, negativo para células neoplásicas.
Cultivo negativo.

No puede realizarse colonoscopía por descompensación hemodinámica del paciente.
Se repite ecocardiograma que no muestra derrame pericárdico.
Evoluciona con mal estado general, edemas generalizados, matidez desplazable en abdomen. Requerimiento de tratamiento paliativo para el dolor.

Óbito.

Se realiza biopsia escisional posmorten.  Posterior a la incisión en flanco izquierdo se observa abundante salida de líquido ascítico serohemático. Se toma muestra de epiplón que impresiona de consistencia aumentada y muestra de tumoración perlada duro pétrea

Liquido ascítico: contiene hemoglobina, glucosa 80, proteínas 4.1, amilasa 112 (perforación de víscera hueca? Por amilasa mayor a 40)

ANATOMIA PATOLOGICA

Líquido serohemático positivo para células neoplásicas.
Dos fragmentos de 2 cm blanco nacarados, con tejido adiposo. Los fragmentos corresponden a proceso sarcomatoso poco diferenciado con áreas fusiformes, áreas de células redondas y otras anaplásicas. Se envía a inmunomarcación: vimentina positivo.

Cuadro histológico compatible con:

LIPOSARCOMA PLEOMÓRFICO.

DISCUSIÓN.

SARCOMA RETROPERITONEAL:

Grupo heterogéneo de tumores infrecuentes que se originan a partir de células mesenquimales localizadas en el tejido conectivo.
Del 0,3 al 0,8% del total de las neoplasias.
Se reconocen aproximadamente 20 clases distintas que se identifican por el patrón de diferenciación hacia tejido normal.
Un 15% son retroperitoneales.
Tumores localmente agresivos, con diseminación hematógena, recidiva 70% a 5 años global.

LIPOSARCOMA:

Tumor retroperitoneal más frecuente (0,07 a 0,2% de las neoplasias).

Afecta a personas de mediana edad (45 a 50 años), con mayor prevalencia en varones.

El LPS de retroperitoneo tiene peor pronóstico que aquellos que se presentan en tejidos blandos.

Masa mal delimitada de estructuras circundantes; si se encuentra cerca de planos óseos puede erosionarlos.

Tamaño promedio 13 – 15 cm, con compromiso de varios órganos.

LIPOSARCOMA:

l      Mixoide

l      Pleomorfo

l      Bien diferenciado

l      Desdiferenciado

Clínica: dolor difuso, masa palpable, aumento del diámetro abdominal.

PLEOMORFO: poco vascularizado, puede ser multicéntrico. MTS 85% (pulmón).

Factores pronósticos:

l      Grado de malignidad.

l      Relación con los planos aponeuróticos.

l      Tamaño.

l      Diferenciación celular, mitosis, necrosis.

Factores independientes:

l      Edad mayor 50 años.

l      Tumor mayor a 10 cm.

l      Afectación multiorgánica.

Tto: Quimioterapia + Radioterapia?

LIPOSARCOMA PLEOMORFICO:

l      Proteína S 100 positivo (adipocitos neoplásicos)

l      CD 34 negativo.

Diagnóstico diferencial:

LIPOMA PLEOMORFICO.

l      CD 34 positivo.

Diagnostico diferencial:

SARCOMA FUSOCELULAR – GITS.

l      Colon 10%.

l      CD 34 + 70  a 83%.

l      CD 117 + 95%.

l      Proteína S 100 rara vez positivo.

Presentó la Dra Analía Fortunato.
Médica de Planta Servicio de Clínica Médica

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Hospital Municipal Dr. "Ángel Pintos" de Azul.