PATOGENIA,EPIDEMIOLOGÍA, Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH.

En 1985, la primer descripción de infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), una enfermedad “mononucleosis like”, fue publicada, basada en los reportes de 12 hombres con seroconversión para VIH documentada durante los seis meses previos; 11 de esos individuos experimentaron un cuadro extremadamente similar (1). Desde entonces, estudios más grandes han descripto los hallazgos clínicos y de laboratorio de la infección aguda por VIH.
Con el advenimiento de tests diagnósticos más específicos, particularmente la detección de RNA VIH, y regímenes de drogas más activas, se ha propuesto que a estos pacientes se les administre un  tratamiento agresivo temprano durante la infección aguda por VIH.
Hay una creciente cantidad de información surgida de la investigación, que sugiere que comenzar terapia antirretroviral durante la infección aguda VIH mejorará el pronóstico por preservación de la respuesta inmune VIH-específica (2). Además, los pacientes con síntomas severos debidos a infección aguda por VIH pueden beneficiarse de la terapia. Sin embargo, los riesgos de la terapia para la infección aguda por VIH incluyen la toxicidad sintomática a largo plazo, así como el potencial desarrollo de resistencia. Así, hasta el presente, no existe consenso acerca de si la infección aguda por VIH debe ser tratada, o, en base a que criterios esta determinación debe ser tomada (3). Las guías para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados con VIH, así como otras guías pueden ser revisadas en:
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?MenuItem=Guidelines.
Además, la duración óptima de la terapia para la infección aguda por VIH es desconocida. Un modelo simulado por computadora de un ensayo a largo plazo para manejar pacientes con infección aguda por VIH sugiere que el tratamiento de inducción por el término de un año, seguido de interrupción  estructurada del mismo (consistentes en períodos de interrupción y períodos de vuelta al tratamiento en forma intermitente), puede ofrecer  una expectativa de vida  mayor con una mejor calidad  ajustada a la expectativa de vida (4).
Establecer el diagnóstico de infección primaria por VIH es claramente importante desde el punto de vista de la salud pública. Estos pacientes son altamente contagiosos  durante el período de infección aguda, debido a su alta carga viral en sangre y en secreciones genitales (5,6), lo cual empeora si a esto le sumamos que estos pacientes desconocen su estado y continúan manteniendo actividades sexuales de riesgo o compartiendo agujas. Un modelo matemático sugiere que una gran proporción de todas las infecciones por VIH  pueden ser transmitidas por individuos que cursan infección primaria (7).

PATOGÉNESIS.

El VIH tiene varios blancos de ataque (“targets”) incluyendo las células dendríticas, los macrófagos y las células T CD4+.

Células Blanco.
El VIH-1 generalmente entra al huésped por la mucosa genital. La proteína de envoltura o cubierta (envelope protein) (GP)-120, se une a la molécula de CD4 de la célula dendrítica. Las células dendríticas intersticiales se encuentran en el epitelio cérvico-vaginal, así como en tejido amigdalino y adenoideo lo que podría servir como célula blanco inicial en la infección transmitida vía sexo oral (2).

Figura. Estructura y Genoma del VIH.
La infección recientemente adquirida por VIH es más comúnmente debida a transmisión a macrófagos que a células T (8). La penetración viral a esas células está mediada por diferentes co-receptores. Para entrar al macrófago, la GP-120 debe unirse al receptor quimioquina CCR5 así como al receptor CD4 (9,10).

Figura. Interacción del VIH con los co-receptores quimioquinas CCR5 y CXCR4

Los virus con tropismo por los macrófagos se designan como R5, a diferencia de los virus con tropismo por las células T, a los que denominan X4, basados en el receptor CXCR4 de esas células (2). Los pacientes homocigotas para la deleción del CCR5, son relativamente resistentes a la infección por R5, pero se han reportado algunos casos de infección por X4 en estos individuos (11-14).
Las células infectadas por VIH se fusionan con las células T CD4+, conduciendo a la diseminación del virus. El virus VIH es detectable en los ganglios linfáticos regionales dentro de los dos días de la exposición mucosa, y en plasma dentro de otros tres días (2). Una vez que los virus entran a la sangre, existe una amplia diseminación a los órganos tales como cerebro, bazo, y ganglios linfáticos.
La mucosa intestinal es también un blanco primario durante la infección inicial (15,16). Una masiva depleción de células T CD4 han sido demostradas durante la infección aguda con el virus de la inmunodeficiencia en simios (SIV) en macacus rhesus (17,18). Ambos estudios documentaron que la destrucción ocurrió preferentemente en células T de memoria CD4+, y que puede ser producida por infección directa, así como a través de apoptosis. Esto puede conducir a una temprana y desproporcionada pérdida de células T CD4+ en el compartimiento gastrointestinal, comparado con la sangre periférica (19). Se ha propuesto también, que la trnsclocación bacteriana, debido a cambios en la barrera mucosa del intestino, puede ser la etiología de la activación inmune crónica en la infección por VIH (20,21).  

Viremia.
Estudios en primates sugiere penetración viral del epitelio mucoso, seguido por infección de las células T CD4+ submuosas, células dendríticas, y macrófagos, con posterior diseminación a los ganglios linfáticos (22), y finalmente al plasma. La viremia fue documentada entre 5 y 30 días después de la exposición experimental por VIH intravaginal.
Los niveles de RNA VIH aumentan rápidamente desde la más pequeña y temprana cantidad, hasta un nivel pico que generalmente coincide con la seroconversión (23,24). Sin embargo, un período de bajo nivel de viremia, precediendo a la viremia acelerada, puede ser más común de lo que antes se creía. Un estudio de muestras seriadas de pacientes con infección  aguda VIH confirmada fue llevado a cabo para determinar si había bajos niveles de viremia en muestras que haían sido negativas en estudios previos con PCR cuantitativa (25). En el retesteo con un ensayo más sensible de PCR cualitativa para transcriptasa reversa (con una sensibilidad de hasta 4 copias/Ml, 23 de 69 muestras fueron subsecuentemente positivas. Esas muestras precedieron a la primera muestra con >100 copias/mL en 9 a 25 días. No se sabe si la sangre es infecciosa a este bajo nivel de concentración.
El nivel de DNA VIH en células mononucleares de sangre periférica, provee una estimación del reservorio de VIH celular, que es establecido rápidamente después de la infección. En un estudio de 163 pacientes que no comenzaron terapia antirretroviral inmediata después del diagnóstico de infección aguda por VIH, el nivel inicial de DNA VIH, y el recuento inicial de CD4 mostraron  ser predictores independientes de la progresión de la enfermedad (26).

Respuesta Inmune Celular.
En el momento de la infección inicial por VIH, los pacientes tienen un gran número de células T CD4+ susceptibles, y no existe respuesta inmune específica dirigida a VIH. La replicación viral es por lo tanto rápida; el nivel plasmático de RNA VIH puede ascender a más de 10 a la 7 copias/mL y los niveles de antígeno p24 pueden ascender a 100 pg/mL. 
Concomitantemente con la aparición de inmunidad específica VIH, inicialmente dada por la emergencia de linfocitos T citotóxicos CD8+ específicos del virus, los niveles plasmáticos de RNA caen bruscamente en 2 a 3 log, y los síntomas del síndrome retroviral agudo se resuelven. En ausencia de terapia antirretroviral, el nivel plasmático de VIH RNA se estabiliza en un nivel estable, constante (“set-point”), que es diferente para cada individuo, dentro de los seis meses de la infección aguda (27). Los factores del huésped, los factores del virus, y las intervenciones farmacológicas, determinan este nivel de set point, y son temas de gran número de investigaciones actualmente en curso (2).
Unos pocos individuos VIH positivos son clasificados como no-progresores a largo plazo. Estos individuos tienen, en ausencia de terapia antirretroviral, recuentos de CD4 normales, y baja o indetectable viremia. Un término más nuevo, utilizado para estos pacientes es el de “controladores” (“controller”), término que implica la capacidad de controlar la replicación viral sin terapia antirretroviral (28). No existe definición oficial para los no progresores a largo plazo, pero algunos los definen por los siguientes criterios (29):

• Infección por VIH de ≥8 años.
• Recuentos de CD4>500/mm3.
• Sin terapia antirretroviral.

Estos individuos se distinguen de los pacientes con evolución regular o clásica, y de los progresores rápidos, por la persistencia de las respuestas proliferativas de células T-helper VIH específica. En un modelo experimental, esas respuestas proliferativas permiten la mayor contención de la viremia, sumándose a la respuesta de linfocitos T citotóxicos. Sin embargo, no se sabe si esa respuesta es la responsable del control de VIH.
Las primeras investigaciones son sugestivas de que iniciar una combinación agresiva de terapia antirretroviral durante la infección aguda, protege a las células T helper específicas de VIH activadas de la infección por el VIH, preservando así la respuesta de linfocitos T citotóxicos contra las células infectadas (una situación análoga a la vista en los no progresores a largo plazo) (2).
Estudios de respuestas de células T en la infección aguda por VIH ayudan a delinear cuán temprano debe ser el inicio de la terapia para lograr los mejores resultados. En un estudio con pacientes diagnosticados de infección aguda por VIH, e identificados tempranamente en el curso de la enfermedad, se observó un aumento de 10 a 20 veces la proporción de células CD4 altamente activadas (CD38+) y proliferantes (Ki-67+), que expresaban CCR5 (30). Las células T CD4 que producían interferón gama en respuesta a antígenos VIH fueron fácilmente detectados en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, en pacientes con infección aguda por VIH pero que se presentaron más tarde en el curso de su enfermedad, las células CD4 específicas de antígeno no pudieron ser fácilmente detectadas. Esta observación coincidió con menos frecuentes células T activadas y proliferantes, sugiriendo que la declinación de estas poblaciones se debe a efecto apoptótico y citopático del virus VIH sobre ellas.
Las células T regulatorias pueden jugar un rol en la supresión de las células T CD4 específicas de VIH en la infección temprana (31).  
La preservación de la respuesta inmune para VIH, puede también acortar la duración de los síntomas asociados con la infección aguda, prevenir la diseminación del virus a otros órganos, y establecer un menor “set-point” virológico. Sin embargo, la erradicacióndel virus parece improbable con los agentes actualmente disponibles, basados en estudios que muestran que pueden recuperarse virus VIH con capacidad de replicación, aún en pacientes con cargas virales totalmente suprimidas (32).
Este concepto fue bien ilustrado en un reporte de caso de un niño que fue diagnosticado de infección por VIH en el nacimiento después de que su madre tuviera seroconversión primaria dos semanas antes (33). Al niño se le inició una terapia antirretroviral combinada dentro de la semana del nacimiento.  La terapia antirretroviral le produjo una supresión completa de la viremia VIH, anticuerpos específicos VIH indetectables, y ausencia de detección de DNA proviral en células mononucleares de sangre periférica y tejido amigdalino. A la luz de estos hallazgos, y de su fuerte respuesta proliferativa de células T específicas de VIH, la terapia antiviral fue interrumpida. Dentro de un mes, el recuento de CD4 cayó de 3674 a 2174/mm3, y la viremia VIH subió a 46.000 copias mL.

Susceptibilidad Genética.
Se han descripto cohortes de individuos altamente expuestos (drogadictos EV, o trabajadores sexuales), y que, sin embargo permanecen siendo VIH negativos (34). Se llevó a cabo un estudio caso-control anidado, de 266 pacientes VIH positivos y 532 controles, VIH negativos para examinar si alguno de los nueve genes del huésped, candidatos a jugar un rol en la susceptibilidad para la infección por VIH (35). Las conductas de riesgo reportadas por los propios pacientes fueron analizadas, y los datos fueron colectados en visitas semestrales. Cuatro polimorfismos de nucleótidos únicos (CCR-2, CCR5, MIP1A, e IL2) estuvieron significativamente asociados con significativa susceptibilidad en diferentes modelos genéticos.
El factor genético más extensamente estudiado es el receptor 5 de C-C quimioquina (CCR5), un co-receptor mayor para VIH (10). El CCR5 (delta) 32 es un alelo que contiene una deleción de 32 pares de bases y codifica para un co-receptor no funcional.  La homocigosidad CCR5 (delta) 32 (personas que heredan los alelos de ambos padres), son altamente resistentes  a adquirir la infección VIH. Los pacientes heterocigotas para la deleción de esas 32 pares de bases pueden adquirir la infección VIH, pero tienen una progresión más lenta.

EPIDEMIOLOGÍA.
La infección VIH aguda sintomática ha sido reportada en todas las categorías mayores de riesgo, incluyendo hosexuales masculinos, drogadictos por vía EV, receptores de hemoderivados, y trabajadores de la salud con exposición a accidentes con agujas (36). La transmisión del VIH durante la infección aguda se asocia preferentemente con las relaciones sexuales anales no protegidas, el número de contactos sexuales, y enfermedades de transmisión sexual en varones homosexuales (37).
Es difícil determinar la incidencia de infección aguda sintomática versus la infección aguda subclínica por las siguientes razones:

• No es posible a menudo establecer precisamente el momento de la seroconversión.
• Los síntomas clínicos son inespecíficos.
• No todas las enfermedades febriles identificadas retrospectivamente durante la seroconversión,  son producidas por la infección VIH aguda.
• Los pacientes con infección aguda a menudo no consultan al médico.

Independientemente de esas salvedades, la mayoría de los pacientes con infección aguda VIH parecen ser sintomáticos. En un estudio caso-control, 39 varones homosexuales que sufrieron seroconversión, se compararon con 26 seronegativos durante un período de seis meses (38). Noventa y dos por ciento de los seroconversores, reportaron enfermedad clínica durante el intervalo de seis meses, comparado con 40% en los controles; la duración promedio de los síntomas fue de 10 días  en los seroconvertidores, y 87% consultaron al médico.

En otro estudio de seroconvertidores, identificados a través de un programa de vigilancia en que el testeo para VIH fue realizado cada seis meses, 20 de 23 (87%) de los individuos fueron interrogados acerca de síntomas de síndrome retroviral agudo durante el intervalo de seis meses previo desde la seroconversión. Diecinueve de esos pacientes se sintió lo suficientemente mal como para consultar a su médico (39).
Existe evidencia de que la presencia de síntomas severos durante la infección aguda, es predictor de progresión clínica más rápida a SIDA (40,41). No se sabe si la iniciación de la terapia antirretroviral durante la infección aguda altera este pronóstico.
Con el uso creciente de terapia antirretroviral combinada desde 1996, un paciente con infección aguda puede adquirir cepas resistentes a drogas, de un individuo que presentó fallos con el tratamiento. La sensación de que la infección por VIH actualmente es una enfermedad crónica tratable, se ha asociado recientemente a conductas sexuales de riesgo, lo cual se refleja por la transmisión de cepas resistentes a drogas (42,43). Varios estudios han documentado estas tasas de aumento de transmisión de virus resistentes a drogas en pacientes con infección VIH aguda.
Como consecuencia de estos preocupantes hallazgos, la mayoría de los centros recomiendan ahora que todos los pacientes con infección aguda VIH documentada, deben someterse a tests de resistencia una vez que se ha establecido el diagnóstico. Mientras que tanto tests de genotipo como de fenotipo están disponibles, la preferencia  es el test de genotipo, ya que este procedimiento está más estandarizado, tiene menor costo, y el tiempo que tarda en obtenerse los resultados es más rápido (dos versus tres a cuatro semanas). La actuales guías aconsejan que la terapia antirretroviral no debe esperar el resultado del test de resistencia.   Las guías de tratamiento están disponibles en:
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?MenuItem
Estas guías deben consultarse continuamente debido a que su actualización es constante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Una variedad de síntomas y signos pueden verse asociados con la infección aguda por VIH. Las series publicadas reportan que los hallazgos más comunes son la fiebre, la linfadenopatía, odinofagia, rash, artromialgias, y cefalea. El porcentaje de los signos y síntomas sería aproximadamente como sigue:

* Fiebre                                                                                                  80%

* Linfadenopatía, faringitis, rash artromialgias, cefalea                 40-80%

* Úlceras orales, úlceras genitales, náuseas, vómitos, diarrea        10-40%

 Ninguno de estos hallazgos es específico, pero varias características, especialmente la duración prolongada de los síntomas y la presencia de úlceras mucocutáneas, son sugestivas del diagnóstico.

En un estudio prospectivo de mujeres trabajadoras sexuales en Mombasa, Kenya, 162 de 1053 mujeres previamente negativas (12 por ciento) seroconvirtieron a VIH-1 en el término de cinco años; las pacientes seroconvertidoras fueron tres veces más probables que las no seroconvertidoras, de tener dos o más de seis síntomas o signos (fiebre, vómitos, diarrea, estar demasiado enferma como para ir a trabajar, adenopatías inguinales, o candidiasis vaginal) (51).

Curso en el Tiempo
El tiempo usual desde la exposición al VIH hasta el desarrollo de símtomas es de dos a cuatro semanas, aunque los períodos de incubación pueden llegar hasta diez meses (52). Es posible que la ruta de adquisición y la cantidad del inóculo viral influencien en la duración del período de incubación.

Síntomas Constitucionales.
Fiebre de 38 a 40 ºC está casi siempre presente en pacientes con infección aguda sintomática por VIH (27,40,49,53,54). En un estudio de 41 pacientes, el promedio máximo de temperatura reportada fue de 38,9 ºC (39). Linfadenopatías no dolorosas que afectan principalmente ganglios axilares, cervicales, y occipitales, desarrollan en la mayoría de los individuos durante la segunda semana de enfermedad, concomitante con la emergencia de respuesta inmune específica a VIH. Los ganglios disminuyen de tamañosiguiendo a la presentación aguda, pero persisten ganglios de tamaño mediano (53). Una leve hepatomegalia también puede verse (55).

Enfermedad Mucocutánea.

Odinofagia es una manifestación frecuente de la infección aguda por VIH. El examen físico revela edema faríngeo e hiperemia, usualmente sin agrandamiento amigadlino o exudado (56,57).
Ulceración mucocutánea dolorosa es una de las manifestaciones más distintivas del síndrome.  Úlceras superficiales, no muy profundas, perfectamente delimitadas pueden encontrarse en la mucosa oral, ano, pene o esófago (58). En una serie de 10 varones homosexuales con infección aguda por VIH y ulceración mucocutánea limitadas a una localización, la lesión ocurrió en el sitio que participó en la actividad sexual en el momento de la probable transmisión. Una teoría es que esas úlceras representan la puerta de entrada del VIH, una especie de “chancro” (53).
En otro estudio de 16 hombres  con infección aguda por VIH y odinofagia, la endoscopía mostró úlceras esofágicas de 0,3 a 1,5 cm de diámetro en todos los pacientes (59). Las muestras obtenidas de esas úlceras en ocho de los pacientes, revelaron partículas virales por microscopía electrónica compatibles morfológicamente con VIH;  en un paciente, desarrolló VIH en un cultivo de la lesión.
Un rash generalizado es un hallazgo común  en pacientes con infección aguda sintomática por VIH. La erupción típicamente ocurre 48 a 72 horas después del inicio de la fiebre, y persiste por cinco a ocho días. Las zonas más comúnmente afectadas por el rash son la parte superior del tórax, la región del “collar”, y la cara, aunque el cuero cabelludo y las extremidades, incluyendo palmas y plantas también pueden comprometerse (Figura). Las lesiones son característicamente pequeñas máculas o máculo-pápulas de 5 a 10 mm, bien circunscriptas, ovales o redondas, de color rosado o rojo fuerte (58).

Figura. Rash máculo papular en la región anterior del tórax, característico de la infección aguda por VIH.
Erupciones vesiculares, pustulares, y urticarianas han sido reportadas (57,60), pero no son tan comunes como el rash máculopapular. El prurito no es común, y cuando está presente es leve.
Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos en las lesiones de piel. La epidermis es normal, y la dermis contiene un escaso infiltrado linfocitario, principalmente alrededor de los vasos del plexo superficial (55). 

Síntomas Neurológicos.
La cefalea, a menudo descripta como retroorbitaria, y exacerbada por el movimiento de los ojos es muy común que acompañe a la infección aguda por VIH. Se han descripto complicaciones neurológicas más serias en la infección aguda por VIH pero son infrecuentes (61).
El primer síndrome neurológico severo reconocido fue la meningitis aséptica. En 1985, fueron descriptos dos pacientes con fiebre, erupción máculopapular en tronco, cefalea severa, meningismo y fotofobia (62,63). El análisis del líquido céfalorraquideo reveló linfocitosis (20 a 28 linfocitos/mm3) y un aumento leve de la concentración de proteínas. Uno de los pacientes seroconvirtió a VIH durante la enfermedad, y el otro seroconvirtió 11 días después de la recuperación; el VIH fue cultivado del LCR del primer paciente. Otras causas de meningitis fueron rigurosamente descartadas en los dos pacientes (61).  
En un análisis retrospectivo, 10 de 41 pacientes (24%) con infección aguda sintomática por VIH, tuvieron síntomas y signos sugestivos de meningitis aséptica (39). De los 24 pacientes que estuvieron de acuerdo en ser sometidos a punción lumbar (un promedio de 51 días después de la seroconversión), se encontró pleocitosis en 15, y VIH fue cultivado del LCR en 12.
Raramente, una encefalopatía puede acompañar a la infección aguda por VIH. Un reporte describió dos pacientes con fiebre, cambios pronunciados de la personalidad, confusión, y en un caso, convulsiones tónico-clónicas, asociados a seroconversión por VIH (64). Otro paciente fue descripto con signos tanto de encefalopatía como de mielopatía, incluyendo espasticidad en ambos miembros inferiores, Babinski bilateral, y retención urinaria, que progresó a espasticidad y debilidad en extremidades posteriores (65).   
El sistema nervioso periférico también puede estar afectado en la infección aguda por VIH. Como ejemplo, un reporte describió dos casos de síndrome de Guillain-Barré ocurriendo una y 20 semanas después de la infección sintomática por VIH (66). Parálisis facial periférica y parálisis braquiales han sido descriptas (60,67,68).

Síntomas Gastrointestinales.
Los pacientes con infección primaria por VIH a menudo se quejan de náuseas, diarrea, anorexia, y pérdida de peso, en promedio 5 kg. Las manifestaciones gastrointestinales más serias como pancreatitis o hepatitis son más infrecuentes (69,70). El tracto gastrointestinal es un blanco primario durante la infección aguda.

Otras.
Manifestaciones pulmonares son raras durante la infección aguda por VIH excepto la tos seca que es un síntoma frecuente. Tres casos de neumonitis presentándose como tos, disnea e hipoxia sin evidencia de otras afecciones han sido descriptos (71,72). Dos de esos pacientes tuvieron aumento de la trama intersticial en la Rx de tórax. Un lavado broncoalveolar (BAL) fue llevado a cabo en un paciente, y reveló un predominio de linfocitos T CD8+. La rabdomiólisis y la vasculitis aguda son otras manifestaciones inusuales (73,74).

Infecciones Oportunistas.
Raramente las infecciones oportunistas comúnmente descriptas con el VIH, pueden ocurrir durante la infección aguda, incluyendo neumonía po P. jiroveci, candidiasis oral y otros.

LABORATORIO.

Un número de hallazgos inespecíficos de laboratorio se asocian a la infección primaria por VIH.

Recuento de Glóbulos Blancos.
El recuento de leucocitos y del subgrupo de linfocitos varían durante la enfermedad aguda. Inicialmente hay una caída del recuento total de glóbulos blancos. En un estudio por ejemplo, el recuento de glóbulos blancos cayó a menos de 960 leucocitos/mm3 nueve días después del inicio de los síntomas (75). A partir de allí, el recuento de glóbulos comienza a recuperarse debido a la expansión de los linfocitos. Los linfocitos T CD8+ aumentan a un ritmo más rápido que los CD4+, resultando en una persistente inversión de la relación normal CD4+:CD8+ a menos de 1.0 (75). Pueden verse linfocitos atípicos raramente durante esta fase, pero, aún cuando sean encontrados, son menos pronunciados que en la mononucleosis causada por virus de Epstein-Barr (EBV).

Otros.

La elevación de las enzimas hepáticas, la anemia leve, y la trombocitopenia han sido reportadas asociadas a infección primaria por VIH.   

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

El diagnóstico diferencial de la infección aguda por VIH incluye la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (EBV) o citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, rubéola, sífilis, hepatitis viral, infección gonocóccica diseminada, y otras infecciones virales. Un número de hallazgos clínicos ayudan a distinguir estos trastornos de la infección aguda por VIH:

• La ulceración mucocutánea es inusual en todas las demás entidades, y, si está presente debe despertar la sospecha de VIH.
• El rash es infrecuente en la mononucleosis por EBV (a menos que se hayan administrado antibióticos), en la mononucleosis por CMV, y en la toxoplasmosis, y tiende a respetar las palmas y las plantas en la rubéola. El rash de la infección primaria por VIH puede recordar a la pitiriasis rosada de Gibert, pero los marcados síntomas constitucionales son inusuales en la pitiriasis (57). 
• El abrupto inicio de los síntomas, edema faríngeo con escaso exudado amigdalino o hipertrofia, y la diarrea, son todos elementos que sirven para diferenciar la infección aguda por VIH de la mononucleosis infecciosa por EBV. Un análisis de anticuerpos heterófilos positivo ha sido reportado muy raramente durante la infección aguda por VIH (53,55,57); si esto representa un test falso positivo, o una reactivación de EBV durante la infección aguda VIH no está muy claro (76). Independientemente de la causa, la importancia de este hallazgo es que un test de anticuerpos heterófiolos positivo no descarta  infección aguda por VIH. Los linfocitos atípicos pueden estar presentes en la infección aguda por VIH, aunque la incidencia de linfocitosis atípica es significativamente menor que en el síndrome mononucleósico clásico (<50% versus >90%), y el número de células es menor. Un lupus eritematoso sistémico (LES) de comienzo agudo recuerda la infección aguda por VIH. Sin embargo, se puede distinguir fácilmente por la ausencia de FAN.

INFECTIVIDAD.
Los pacientes con infección primaria por VIH están probablemente en riesgo de transmitir el VIH, dado la transitoriamente altas cargas virales vistas en la infección aguda. La garga viral VIH en sangre se correlaciona con el riesgo de transmitir el VIH. En hombres con infección aguda VIH, la carga viral en semen parece seguir un patrón similar al observado en la sangre, con el mayor nivel ocurriendo 20 días después de la infección, o seis días después del inicio de los síntomas, en aquellos pacientes que presentan síndrome retroviral agudo (77).
Un modelo de infección heterosexual sugirió que en ausencia de otras enfermedades transmitidas sexualmente, la expectativa de contagiar para un hombre, a su pareja femenina es de 7 a 24 por ciento durante los primeros dos meses de infección (77). Sin embargo, otro estudio sugirió que no pueden realizarse estimaciones precisas, ya que a veces en los estudios, hay definiciones imprecisas de infección aguda por VIH (78).
Tests de RNA VIH han sido propuestos como métodos para detectar infección aguda VIH en personas con serología negativa; la intervención enfocada en áreas de alta prevalencia  pueden ser costo-efectivas y disminuir el riesgo de transmisión (79).

Bibliografía.
UpToDate version 18.3: June 4, 2009

1.    Cooper, DA, Gold, J, Maclean, P, et al. Acute AIDS retrovirus infection. Definition of a clinical illness associated with seroconversion. Lancet 1985; 1:537.

2.    Kahn, JO, Walker, BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med 1998; 339:33.

3.    CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-7):1.

4.    Walensky, RP, Goldie, SJ, Sax, PE, et al. Treatment for primary HIV infection: projecting outcomes of immediate, interrupted, or delayed therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:27.

5.    Daar, ES, Moudgil, T, Meyer, RD, Ho, DD. Transient high levels of viremia in patients with primary human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med 1991; 324:961.

6.    Pilcher, CD, Joaki, G, Hoffman, IF, et al. Amplified transmission of HIV-1: comparison of HIV-1 concentrations in semen and blood during acute and chronic infection. AIDS 2007; 21:1723.

7.    Jacquez, JA, Koopman, JS, Simon, CP, Longini IM, Jr. Role of the primary infection in epidemics of HIV infection in gay cohorts. J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:1169.

8.    Zhu, T, Wang, N, Carr, A, et al. Genetic characterization of human immunodeficiency virus type 1 in blood and genital secretions: evidence for viral compartmentalization and selection during sexual transmission. J Virol 1996; 70:3098.

9.    Alkhatib, G, Combadiere, C, Broder, CC, et al. CC CKR5: a RANTES, MIP-1alpha, MIP-1beta receptor as a fusion cofactor for macrophage-tropic HIV-1. Science 1996; 272:1955.

10.    Dragic, T, Litwin, V, Allaway, GP, et al. HIV-1 entry into CD4+ cells is mediated by the chemokine receptor CC-CKR-5. Nature 1996; 381:667.

11.    Paxton, WA, Martin, SR, Tse, D, et al. Relative resistance to HIV-1 infection of CD4 lymphocytes from persons who remain uninfected despite multiple high-risk sexual exposure. Nat Med 1996; 2:412.

12.    Liu, R, Paxton, WA, Choe, S, et al. Homozygous defect in HIV-1 coreceptor accounts for resistance of some multiply-exposed individuals to HIV-1 infection. Cell 1996; 86:367.

13.    Biti, R, Ffrench, R, Young, J, et al. HIV-1 infection in an individual homozygous for the CCR5 deletion allele. Nat Med 1997; 3:252.

14.    O'Brien, TR, Winkler, C, Dean, M, et al. HIV-1 infection in a man homozygous for CCR5 delta 32. Lancet 1997; 349:1219.

15.    Centlivre, M, Sala, M, Wain-Hobson, S, Berkhout, B. In HIV-1 pathogenesis the die is cast during primary infection. AIDS 2007; 21:1.

16.    Nilsson, J, Kinloch-de-Loes, S, Granath, A, et al. Early immune activation in gut-associated and peripheral lymphoid tissue during acute HIV infection. AIDS 2007; 21:565.

17.    Mattapallil, JJ, Douek, DC, Hill, B, et al. Massive infection and loss of memory CD4+ T cells in multiple tissues during acute SIV infection. Nature 2005; 434:1093.

18.    Li, Q, Duan, L, Estes, JD, et al. Peak SIV replication in resting memory CD4+ T cells depletes gut lamina propria CD4+ T cells. Nature 2005; 434:1148.

19.    Kotler, DP. HIV infection and the gastrointestinal tract. AIDS 2005; 19:107.

20.    Haynes, BF. Gut microbes out of control in HIV infection. Nat Med 2006; 12:1351.

21.    Brenchley, JM, Price, DA, Schacker, TW, et al. Microbial translocation is a cause of systemic immune activation in chronic HIV infection. Nat Med 2006; 12:1365.

22.    Nowak, MA, Lloyd, AL, Vasquez, GM, et al. Viral dynamics of primary viremia and antiretroviral therapy in simian immunodeficiency virus infection. J Virol 1997; 71:7518.

23.    Fiebig, EW, Wright, DJ, Rawal, BD, et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17:1871.

24.    Little, SJ, McLean, AR, Spina, CA, et al. Viral dynamics of acute HIV-1 infection. J Exp Med 1999; 190:841.

25.    Fiebig, EW, Heldebrant, CM, Smith, RI, et al. Intermittent low-level viremia in very early primary HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39:133.

26.    Goujard, C, Bonarek, M, Meyer, L, et al. CD4 cell count and HIV DNA level are independent predictors of disease progression after primary HIV type 1 infection in untreated patients. Clin Infect Dis 2006; 42:709.

27.    Quinn, TC. Acute primary HIV infection. JAMA 1997; 278:58.

28.    Addo, MM, Altfeld, M, Rosenberg, ES, et al. The HIV-1 regulatory proteins Tat and Rev are frequently targeted by cytotoxic T lymphocytes derived from HIV-1-infected individuals. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:1781.

29.    Pantaleo, G, Menzo, S, Vaccarezza, M, et al. Studies in subjects with long-term nonprogressive human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995; 332:209.

30.    Zaunders, JJ, Munier, ML, Kaufmann, DE, et al. Early proliferation of CCR5(+) CD38(+++) antigen-specific CD4(+) Th1 effector cells during primary HIV-1 infection. Blood 2005; 106:1660.

31.    Kared, H, Lelièvre, JD, Donkova-Petrini, V, et al. HIV-specific regulatory T cells are associated with higher CD4 cell counts in primary infection. AIDS 2008; 22:2451.

32.    Finzi, D, Hermankova, M, Pierson, T, et al. Identification of a reservoir for HIV-1 in patients on highly active antiretroviral therapy. Science 1997; 278:1295.

33.    Viganò, A, Trabattoni, D, Schneider, L, et al. Failure to eradicate HIV despite fully successful HAART initiated in the first days of life. J Pediatr 2006; 148:389.

34.    Telenti, A, Ioannidis, JP. Susceptibility to HIV infection--disentangling host genetics and host behavior. J Infect Dis 2006; 193:4.

35.    Shrestha, S, Strathdee, SA, Galai, N, et al. Behavioral risk exposure and host genetics of susceptibility to HIV-1 infection. J Infect Dis 2006; 193:16.

36.    Tindall, B, Cooper, DA, Donovan, B, Penny, R. Primary human immunodeficiency virus infection. Clinical and serologic aspects. Infect Dis Clin North Am 1988; 2:329.

37.    Pao, D, Fisher, M, Hué, S, et al. Transmission of HIV-1 during primary infection: relationship to sexual risk and sexually transmitted infections. AIDS 2005; 19:85.

38.    Tindall, B, Barker, S, Donovan, B, et al. Characterization of the acute clinical illness associated with human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 1988; 148:945.

39.    Schacker, T, Collier, AC, Hughes, J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996; 125:257.

40.    Pedersen, C, Lindhardt, BO, Jensen, BL, et al. Clinical course of primary HIV infection: consequences for subsequent course of infection. BMJ 1989; 299:154.

41.    Dorrucci, M, Rezza, G, Vlahov, D, et al. Clinical characteristics and prognostic value of acute retroviral syndrome among injecting drug users. Italian Seroconversion Study. AIDS 1995; 9:597.

42.    Katz, MH, Schwarcz, SK, Kellogg, TA, et al. Impact of highly active antiretroviral treatment on HIV seroincidence among men who have sex with men: San Francisco. Am J Public Health 2002; 92:388.

43.    Pillay, D, Cane, PA, Shirley, J, Porter, K. Detection of drug resistance associated mutations in HIV primary infection within the UK. AIDS 2000; 14:906.

44.    Little, SJ, Holte, S, Routy, JP, et al. Antiretroviral-drug resistance among patients recently infected with HIV. N Engl J Med 2002; 347:385.

45.    Little, SJ, Daar, ES, D'Aquila, RT, et al. Reduced antiretroviral drug susceptibility among patients with primary HIV infection. JAMA 1999; 282:1142.

46.    Boden, D, Hurley, A, Zhang, L, et al. HIV-1 drug resistance in newly infected individuals. JAMA 1999; 282:1135.

47.    Yerly, S, Kaiser, L, Race, E, et al. Transmission of antiretroviral-drug-resistant HIV-1 variants. Lancet 1999; 354:729.

48.    Long, EM, Martin HL, Jr, Kreiss, JK, et al. Gender differences in HIV-1 diversity at time of infection. Nat Med 2000; 6:71.

49.    Niu, MT, Stein, DS, Schnittman, SM. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infections. J Infect Dis 1993; 168:1490.

50.    Daar, ES, Little, S, Pitt, J, et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles County Primary HIV Infection Recruitment Network. Ann Intern Med 2001; 134:25.

51.    Lavreys, L, Thompson, ML, Martin HL, Jr, et al. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: clinical manifestations among women in Mombasa, Kenya. Clin Infect Dis 2000; 30:486.

52.    Ridzon, R, Gallagher, K, Ciesielski, C, et al. Simultaneous transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from a needle-stick injury. N Engl J Med 1997; 336:919.

53.    Gaines, H, von Sydow, M, Pehrson, PO, Lundbegh, P. Clinical picture of primary HIV infection presenting as a glandular-fever-like illness. BMJ 1988; 297:1363.

54.    Kelley, CF, Barbour, JD, Hecht, FM. The relation between symptoms, viral load, and viral load set point in primary HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 45:445.

55.    Tindall, B, Cooper, DA. Primary HIV infection: host responses and intervention strategies. AIDS 1991; 5:1.

56.    Valle, SL. Febrile pharyngitis as the primary sign of HIV infection in a cluster of cases linked by sexual contact. Scand J Infect Dis 1987; 19:13.

57.    de Jong, MD, Hulsebosch, HJ, Lange, JM. Clinical, virological and immunological features of primary HIV-1 infection. Genitourin Med 1991; 67:367.

58.    Lapins, J, Gaines, H, Lindbäck, S, et al. Skin and mucosal characteristics of symptomatic primary HIV-1 infection. AIDS Patient Care STDS 1997; 11:67.

59.    Rabeneck, L, Popovic, M, Gartner, S, et al. Acute HIV infection presenting with painful swallowing and esophageal ulcers. JAMA 1990; 263:2318.

60.    Calabrese, LH, Proffitt, MR, Levin, KH, et al. Acute infection with the human immunodeficiency virus (HIV) associated with acute brachial neuritis and exanthematous rash. Ann Intern Med 1987; 107:849.

61.    Meersseman, W, Van Laethem, K, Lagrou, K, et al. Fatal brain necrosis in primary HIV infection. Lancet 2005; 366:866.

62.    Ho, DD, Sarngadharan, MG, Resnick, L, et al. Primary human T-lymphotropic virus type III infection. Ann Intern Med 1985; 103:880.

63.    Ho, DD, Rota, TR, Schooley, RT, et al. Isolation of HTLV-III from cerebrospinal fluid and neural tissues of patients with neurologic syndromes related to the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1985; 313:1493.

64.    Carne, CA, Tedder, RS, Smith, A, et al. Acute encephalopathy coincident with seroconversion for anti-HTLV-III. Lancet 1985; 2:1206.

65.    Denning, DW, Anderson, J, Rudge, P, Smith, H. Acute myelopathy associated with primary infection with human immunodeficiency virus. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294:143.

66.    Hagberg, L, Malmvall, BE, Svennerholm, L, et al. Guillain-Barré syndrome as an early manifestation of HIV central nervous system infection. Scand J Infect Dis 1986; 18:591.

67.    Parry, GJ. Peripheral neuropathies associated with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol 1988; 23 Suppl:S49.

68.    Piette, AM, Tusseau, F, Vignon, D, et al. Acute neuropathy coincident with seroconversion for anti-LAV/HTLV-III. Lancet 1986; 1:852.

69.    Rizzardi, GP, Tambussi, G, Lazzarin, A. Acute pancreatitis during primary HIV-1 infection. N Engl J Med 1997; 336:1836.

70.    Molina, JM, Welker, Y, Ferchal, F, et al. Hepatitis associated with primary HIV infection. Gastroenterology 1992; 102:739.

71.    Ong, EL, Mandal, BK. Primary HIV-I infection associated with pneumonitis. Postgrad Med J 1991; 67:579.

72.    Longworth, DL, Spech, TJ, Ahmad, M, et al. Lymphocytic alveolitis in primary HIV infection. Cleve Clin J Med 1990; 57:379.

73.    Mahé, A, Bruet, A, Chabin, E, Fendler, JP. Acute rhabdomyolysis coincident with primary HIV-1 infection. Lancet 1989; 2:1454.

74.    Bernard, E, Dellamonica, P, Michiels, JF, et al. Heparine-like anticoagulant vasculitis associated with severe primary infection by HIV. AIDS 1990; 4:932.

75.    Cooper, DA, Tindall, B, Wilson, EJ, et al. Characterization of T lymphocyte responses during primary infection with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1988; 157:889.

76.    Vidrih, JA, Walensky, RP, Sax, PE, Freedberg, KA. Positive Epstein-Barr virus heterophile antibody tests in patients with primary human immunodeficiency virus infection. Am J Med 2001; 111:192.

77.    Pilcher, CD, Tien, HC, Eron JJ, Jr, et al. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. J Infect Dis 2004; 189:1785.

78.    Brown, AE, Gifford, RJ, Clewley, JP, et al. Phylogenetic reconstruction of transmission events from individuals with acute HIV infection: toward more-rigorous epidemiological definitions. J Infect Dis 2009; 199:427.

79.    Miller, WC, Leone, PA, McCoy, S, et al. Targeted testing for acute HIV infection in No