DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH.

La infección aguda por VIH puede presentarse al clínico como un síndrome mononucleósico, pero en el contexto de una serie de síntomas inespecíficos, por lo que debemos tener un alto índice de sospecha para no pasar por alto esta oportunidad diagnóstica.
Es muy importante diagnosticar la infección en este estadio desde un punto de vista epidemiológico y desde una perspectiva de la salud pública. Estos pacientes son altamente infecciosos en esta etapa, debido a la enorme carga viral  que presentan en sangre y en secreciones genitales (1). Existe un agravante a esta situación, y es que generalmente el paciente desconoce que está infectado y continúa involucrado en actividades sexuales que implican riesgo de transmisión, así como compartiendo agujas, etc. Las mujeres embarazadas que no saben que están cursando una infección aguda, pueden transmitir el VIH perinatalmente a menos que se instituya rápidamente una terapia antirretroviral (2). 
Los modelos matemáticos sugieren que hay una gran proporción de infecciones por VIH que son transmitidas durante la infección aguda (3,4). Esto fue ilustrado en un estudio retrospectivo de 235 parejas monogámicas VIH discordantes en Uganda (VIH discordante es un componente de la pareja VIH postivo y el otro negativo). La transmisión del VIH fue confirmada por análisis de secuenciación viral en 68 pacientes (5). Las tasas más altas de adquisición estuvieron entre las parejas de pacientes  que habían adquirido recientemente el VIH, seguidos por las parejas de los pacientes con estadios terminales de la infección. El período de mayor riesgo es en los estadios más tempranos de la infección aguda por VIH, durante las cuales hay una alta carga viral y anticuerpos no detectables (4).

DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de infección aguda por VIH es establecido raramente en la práctica médica. En una serie de casos de Seattle por ejemplo, el diagnóstico de infección aguda por VIH fue considerada en 5 de 19 pacientes (26%) que consultaron a su médico o a guardias hospitalarias (6). Este hallazgo fue muy sorprendente ya que este grupo de pacientes estaba enrolado en un programa de vigilancia de VIH.
Existen varias razones por las cuales la infección aguda por VIH no se diagnostica frecuentemente:

• Los síntomas, especialmente en los casos leves, son inespecíficos, y se resuelven espontáneamente.
• A los clínicos les produce cierta incomodidad interrogar  a los pacientes acerca de exposición sexual o uso de drogas intravenosas, especialmente a aquellos a los que ven no frecuentemente, tales como pacientes jóvenes, previamente sanos.
• Los médicos de atención primaria pueden no estar advertidos acerca de conductas de alto riesgo entre sus pacientes, aún en aquellos a los que conocen bien. Estos mismos pacientes a veces eligen someterse a pruebas diagnósticas en forma anónima en centros donde no se los conoce, en vez de discutir el tema con su médico de cabecera.
• Los mismos pacientes a veces no perciben el riesgo a los que sus conductas los exponen. Hay pacientes que adquieren la infección a través de sexo oral receptivo,  expresan sorpresa cuando se les informa de la existencia de este tipo de transmisión. 

Dada la importancia de establecer el diagnóstico de infección aguda por VIH, tanto para el individuo como por las implicancias en la salud pública que esto implica, se ha propuesto el siguiente approach para todo paciente que se presente con una enfermedad febril mal definida, síndrome mononucleosis-like con anticuerpos heterófilos negativos, y/o meningitis aséptica:

• Preguntar a todos estos pacientes sobre conductas de riesgo para VIH, incluyendo actividad sexual y uso de drogas intravenosas.
• Llevar a cabo un completo examen físico poniendo particular atención a los signos de la infección aguda por VIH tales como rash, úlceras mucocutáneas, y linfadenopatías.
• Llevar a cabo un tests basal de VIH. Este análisis es útil  por dos motivos: 1º, establece si el paciente padece una infección VIH crónica, y 2º, inicia la discusión con el paciente acerca de las implicancias del testeo de VIH, ya que este requiere consentimiento informado.
• Solicitar una carga viral VIH.

El diagnóstico de infección aguda VIH se establece por la demostración de una alta carga viral o un antígeno p24 positivo en un paciente con hallazgos clínicos típicos, y un test VIH negativo o indeterminado. La biopsia de las lesiones de piel no ayudan generalmente en el diagnóstico de infección aguda por VIH, debido a la naturaleza inespecífica de los hallazgos histopatológicos.

Carga Viral.
Los pacientes con infección aguda por VIH tienen una carga viral elevada, fácilmente detectable con los tests regulares de rutina (no son necesarios los llamados tests ultrasensibles). En un estudio por ejemplo, todos los pacientes con infección aguda VIH tuvieron más de 100.000 copias/ml (7). Un hallazgo de este estudio fue la presencia de cargas virales falsas positivas en 8 de 303 pacientes sin infección (2,6%). 
Un dato importante acerca de este último dato, es que los falsos positivos tuvieron todos menos de 2000 copias/ml, haciéndolos fácilmente distinguible de los verdaderos positivos, que tienen valores mucho más altos. Más aún, todos los falsos positivos ocurrieron generalmente con el test bDNA (Branched DNA) y no con la RT-PCR (Reacción de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa).
Como resultado de estos hallazgos, el test preferido es RT-PCR, con un valor de corte de 400 copias/ml. Se debe sospechar un falso positivo si la carga viral es baja (menos de 10.000 copias/ml) en el contexto de una sospecha clínica de infección aguda por VIH (8,9). En estos casos hay que tomar una nueva muestra, ya que títulos crecientes sugieren que el resultado es un verdadero positivo.
El test de amplificación de ácidos nucleicos (Nucleic acid amplification testing) (NAT), es un método sensible para detectar viremia aguda VIH en pacientes con anticuerpos negativos. Sin embargo el NAT es un test caro para utilizar como herramienta diagnóstica de screening para la detección de una infección por VIH aguda en grandes poblaciones. Se están haciendo esfuerzos para disminuir el costo de este test, que es capaz de detectar RNA VIH a niveles tan bajos como 75 copias/ml o menores. Los tests NAT falsos positivos se dan en 3 a 5% de los pacientes, dependiendo de la prevalencia de infección en la población estudiada. Si el nivel de RNA VIH es menor de 2000 copias/ml, se debe repetir el test ya que aumentos en los títulos avalan infección verdadera (11).
El ensayo de antígeno p24 es menos costoso, pero también menos sensible para testear carga viral, y en una serie mostró falsos negativos en 5 de 54 pacientes con infección aguda por VIH.

Estudios Serológicos.
La infección aguda por VIH es confirmada finalmente por serología, por la aparición de los anticuerpos anti-VIH. En un estudio de ocho pacientes con infección aguda por VIH sintomática, el anticuerpo IgM por tests inmunofluorescencia (TIF) fue detectado en un promedio de 5+/-3 días, y la IgG en un promedio de 11 +/-3días después del inicio de los síntomas (14). Sin embargo, los tests de ELISA standard de tercera generación usados en la práctica clínica y en los bancos de sangre no detectan anticuerpos dirigidos a VIH hasta  tres a siete semanas después de la infección.
El tratamiento muy temprano de la infección aguda por VIH, ha producido raramente la anulación de la respuesta inmune y la ausencia de la aparición de los anticuerpos (15,16). En una cohorte de 150 pacientes con infección aguda por VIH que fueron tratados con terapia antirretroviral, tres pacientes no desarrollaron una respuesta completa de anticuerpos y experimentaron “seroreversión” (volvieron a ser negativos en los tests serológicos) después de una exitosa supresión de RNA VIH. En otro estudio de 75 pacientes con infección aguda con anticuerpos positivos por ELISA en el momento de iniciación del HAART, cinco se volvieron negativos en ensayos de segunda generación de ELISA (16). Se ha postulado que la maduración de la respuesta humoral en estos raros casos fue abortada por la rápida supresión de RNA VIH tempranamente en el curso de la enfermedad (17). Es crítico que los médicos y los pacientes  comprendan que este raro evento llamado seroreversión no indica erradicación viral (16,18). 

"Detuned ELISA"/STARHS. (El algoritmo de testeo serológico para pacientes que recientemente han producido seroconversión VIH) (STARHS o "detuned ELISA").

Este test serológico está disponible sólo en algunos laboratorios de investigación y en el CDC, y sirve para establecer si un paciente con VIH positivo, se ha seroconvertido recientemente, o en otras palabras, si está cursando una infección aguda por VIH (19).

Dado que algunos pacientes tienen niveles de anticuerpos contra VIH que están todavía creciendo, un test positivo con un test ELISA VIH altamente sensible, al mismo tiempo que un test negativo con un ELISA VIH menos sensible, es una fuerte evidencia de que la infección se ha producido en los 170 días previos. Por lo tanto, el uso de ELISA menos sensibles ha servido para definir la incidencia de VIH de adquisición reciente en poblaciones que son VIH positivas (12,20).
Por lo tanto el detuned ELISA puede ser de gran ayuda para la intervención en salud pública, porque resalta una importante información referida a poblaciones recientemente infectadas. En un estudio Australiano, durante un período de números crecientes de diagnósticos de infección por VIH, el uso del detuned ELISA identificó 132 pacientes de una muestra de 317 durante un estudio de vigilancia (21). 

Tests de Genotipos Resistentes.
La transmisión de cepas de VIH resistentes a las drogas antirretrovirales actualmente disponibles está demostrada (22). La aparición de estas cepas están muy influenciadas por el patrón de uso de drogas.
Como resultado de esto, hoy se recomienda que todo paciente con infección aguda documentada, debe someterse a un test de resistencia, independientemente si se considera tratarlo o no en este estadio (23,24).  La determinación del perfil de resistencia es importante  ya que algunas mutaciones de resistencia pueden hacerse indetectables en el tiempo si no existe presión de selección por drogas antirretrovirales. La selección del régimen de tratamiento en el futuro, debe considerar esta mutación de resistencia detectada inicialmente, ya que su presencia puede reducir la respuesta a ciertos agentes antivirales. Un estudio de 107 pacientes con infección aguda por VIH demostró que una minoría de las variantes (incluyendo virus que albergaban la mutación M184V) respondieron con eficientemente con supresión viral, cuando recivieron ritonavir más dos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (25).
Mientras que tanto el testeo del genotipo como del fenotipo están disponibles, lo que se utiliza actualmente es la genotipación, ya que su uso está más estandarizado, el costo del test es menor, y el tiempo que demoran los resultados es más rápido (dos versus tres a cuatro semanas). 
En ausencia de terapia antirretroviral, el test de resistencia a drogas parece ser más capaz de detectar cepas resistentes a drogas en pacientes infectados con cepas resistentes (resistencia primaria), que en pacientes que desarrollan resistencia secundaria a drogas, siguiendo a terapia antirretroviral.

Consejos sobre Prevención.
Todos los pacientes con infección aguda por VIH sospechada o confirmada deben ser aconsejados para que adopten conductas que protejan contra la transmisión del VIH, incluyendo el correcto uso de preservativos, y no compartir agujas para inyección de drogas intravenosas.  Existe un alto riesgo particular de transmisión durante este período agudo de la infección, cuando la carga viral a menudo excede las 100.000 a 1.000.000 copias/ml, a diferencia del nivel visto en la infección crónica sin tratamiento antirretroviral, que en promedio es de 30.000 a 50.000 copias/ml (26,27).
Por último, digamos que el CDC aconseja realizar tests para otras enfermedades de transmisión sexual, en pacientes con infección aguda por VIH.

RAZONES PARA TRATAR LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH.

Beneficios Potenciales.
El debate sobre si tratar agresivamente con antirretrovirales a la infección aguda por VIH continúa (24,28). Existen datos preliminares que sugieren que el tratamiento de la infección aguda por VIH puede preservar la función celular  inmune específica, y hacer que el set point  viral sea menor. Además, la terapia antirretroviral puede producir una disminución de la activación de las células B, reducir la apoptosis, y restaurar los pools de células B de memoria (29). Sin embargo, no todos los estudios sugieren beneficios en el set point viral (30). Otros beneficios potenciales de la intervención terapéutica temprana incluyen:

• Reducción de la transmisión viral.
• Disminución de la severidad de los síntomas de la infección aguda.
• Limitación de la mutación viral, incluyendo la evolución de la resistencia a drogas.
• Maduración y preservación de las respuestas VIH inmuno específicas (31,32).
• Prolongación del tiempo hasta que los pacientes requieran terapia crónica (35).

Riesgos Potenciales.
Los beneficios teóricos del tratamiento temprano deben ser contrapesados con los posibles riesgos que incluyen:

• Mayor riesgo de toxicidad a largo plazo por drogas antirretrovirales debido a un considerable aumento en la duración de la exposición antirretroviral (36).
• Evolución a resistencia a drogas si la terapia falla en suprimir totalmente la replicación viral.

El último punto enfatiza la necesidad crítica por parte del paciente de adherir estrictamente al tratamiento si este es iniciado durante la infección aguda, cuando la tasa de replicación viral es particularmente rápida. Como se dijo antes, la adquisición de una cepa de virus ya resistente a drogas (resistencia primaria), es también una posibilidad, y los tests de resistencia deben ser llevados a cabo siempre, una vez confirmada la infección aguda.

ESTUDIOS CLÍNICOS.

Dado que la infección aguda por VIH es diagnosticada raramente en la práctica clínica, los datos acerca de la intervención antirretroviral temprana son limitados.

Estados Unidos.

Un análisis longitudinal prospectivo de los marcadores clínicos en 102 pacientes con infección aguda por VIH fue llevado a cabo en los Estados Unidos para evaluar los riesgos y beneficios de la intervención terapéutica temprana (37). Los pacientes se dividieron en dos grupos en base a la fase de la infección VIH en el momento de iniciación del tratamiento.
La fase de pre-seroconversión se definió como la presencia de RNA VIH-1, y resultado negativo de el test de anticuerpos anti VIH-1. La fase de post-seroconversión se definió como resultados positivos del test de anticuerpos anti VIH-1 con evidencias de seroconversión ocurrida los últimos 12 meses. Catorce por ciento de los pacientes quienes fueron subsecuentemente sometidos a interrupción estructurada del tratamiento fueron excluidos del análisis. El estudio permitió realizar algunas observaciones:

• 41 pacientes (40%) fueron tratados durante la fase de pre-seroconversión, y 55 (54%) ya habían experimentado la seroconversión.
• El promedio del nadir del recuento de CD4 de 422 células/mm3 aumentó a un promedio de 702 células/mm3 a los 12 meses, y hubo un aumento continuado en el recuento de CD4 en los siguientes 60 meses en los pacientes que siguieron con el tratamiento. Noventa y siete por ciento de los pacientes, también lograron supresión virológica, la cual fue duradera en la vasta mayoría, al cabo de 18 meses de seguimiento.
• No hubo diferencias significativas en el recuento absoluto de CD4 o en el tiempo de supresión virológica para los grupos pre y post-seroconversión.
• El tiempo de supresión viral fue similar, independientemente del régimen de tratamiento. Cincuenta y dos por ciento de los pacientes discontinuaron al menos una droga de su terapia antirretroviral inicial, debido a efectos secundarios.

Este ensayo no randomizado no fue diseñado para responder la pregunta de si la terapia temprana debe ser standard en la infección aguda; sin embargo, proveyó algunos datos respecto a riesgos y beneficios del tratamiento.

Infección Aguda y Programa de Investigación de Enfermedad Temprana.

En el  “Acute Infection and Early Disease Research Program”, 337 pacientes fueron enrolados dentro de los seis meses de la seroconversión VIH y autoseleccionados para la iniciación de terapia antirretroviral (TAR)(por un mínimo de 12 semanas), o diferir tratamiento para más adelante (31). De esos participantes del estudio, 58 eligieron recibir TAR para la infección aguda (n=13 con seroconversión dentro de las dos semanas), o infección temprana (n=45 con seroconversión dentro de los seis meses) con los siguientes resultados:  

• La iniciación del TAR dentro de las dos semanas de la seroconversión estuvo asociado con cargas virales y recuentos de CD4 beneficiosos hasta las 72 semanas después de la discontinuación del tratamiento, comparados con los pacientes que difirieron el tratamiento.
• Los pacientes que comenzaron TAR más tarde, pero dentro de los seis meses de la seroconversión, tuvieron niveles menores de RNA VIH a las 24 semanas que el grupo no tratado; sin embargo, esas diferencias no fueron ya aparentes en la semana 48.
• No fueron reportados casos de discontinuación del TAR o efectos adversos.           

Cohortes PRIMO y SEROCO.
PRIMO es un estudio actualmente en curso que se inició en 1996, de 170 pacientes Franceses con infección aguda por VIH que comenzaron TAR dentro de los tres meses después del diagnóstico, que lograron supresión viral durante el tratamiento y después interrumpieron el TAR durante un mínimo de tres meses (38). La cohorte French Seroconverters (SEROCO), enroló 1551 pacientes infectados con VIH, comenzando en 1998.     
La cinética de la declinación de las células CD4 fueron comparados en 170 pacientes que reciberon TAR  dentro de la cohorte PRIMO y 123 pacientes nunca tratados de la cohorte SEROCO. Después de la interrupción del TAR  en la cohorte PRIMO, el recuento de CD4 cayó rápidamente durante los primeros cinco meses, y más lentamente después; un mayor aumento en el nivel de CD4  durante el tratamiento estuvo asociado con un más largo y más pronunciado descenso de los CD4 una vez interrumpido el TAR.  En cambio, la declinación del nivel de CD4 en la cohorte SEROCO, fue menos pronunciado. Como resultado, el promedio del recuento de CD4 fueron similares (416 células/mm3) tres años después de la interrupción del TAR (PRIMO) o después de la infección (SEROCO).

Cohorte CASCADA.
El Concerted Action on SeroConversion to AIDS and Death in Europe (CASCADE), es un estudio de colaboración que representa 23 cohortes en Europa, Australia, y Canadá de individuos con datos de seroconversión bien definidos. El análisis de un  subgrupo de esta cohorte comparó cambios en el recuento de CD4 y RNA VIH, y tasas de enfermedad clínica entre 675 pacientes que iniciaron una terapia combinada dentro de los primeros seis meses después de la seroconversión (“grupo temprano”) versus 348 pacientes quienes comenzaron el tratamiento después de seis meses de la seroconversión (“grupo de tratamiento diferido”) (39). La terapia transitoria temprana no afectó el set point de la carga viral, y tuvo efectos beneficiosos limitados en el recuento de CD4 comparado con el grupo de tratamiento diferido.  
Es necesario todavía tener nuevos datos para tener más claro el rol de la intervención temprana en la infección aguda por VIH. Existen estudios actualmente en curso en los que se compara no intervención con tratamiento dado por tres a 12 meses (40).

AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 371.

El ACTG 371 enroló prospectivamente 121 pacientes con infección aguda o infección temprana por VIH en 15 sitios de los Estados Unidos, para evaluar los beneficios potenciales del tratamiento (41). Todos los pacientes se sometieron a discontinuación del tratamiento después de lograr una carga viral no detectable por 52 semanas. Cuarenta por ciento de los pacientes del estudio  mantuvieron una carga viral no detectable durante 52 semanas. Cuarenta por ciento de los pacientes del estudio  mantuvieron cargas virales de menos de 5000 copias/ml después de suspender el tratamiento por 24 semanas; el control de la viremia no difirieron entre pacientes con infección aguda o infección temprana.

MANEJO DEL PACIENTE.

Después de que se hace  diagnóstico de infección aguda por VIH, el paciente debiera ser derivado a un especialista en VIH para el manejo del mismo. Dado que la TAR para la infección aguda por VIH permanece siendo un tema controversial, el enrolamiento en un estudio investigacional es útil ya que proveerá mucha información a los clínicos de atención primaria (42). Existen listados de ensayos disponibles en:
www.clinicaltrials.gov.
Si no está disponible un especialista en VIH, y no se puede enrolar al paciente en un protocolo experimental, el tratamiento debe ser iniciado siguiendo la última guía de consenso de terapia antirretroviral. En este momento, no hay suficientes datos para hacer recomendaciones acerca de combinaciones específicas de drogas para la infección aguda por VIH.
Las guías del  Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) sugiere la selección de los mismos potentes regímenes recomendados en la infección crónica por VIH (24). Estos tratamientos serán mencionados en un artículo posterior.
Es importante que todas las medicaciones en los regímenes antirretrovirales sean comenzados simultáneamente para minimizar el desarrollo de resistencia a drogas durante este período de rápida replicación viral (44).

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.

La duración más apropiada del tratamiento de la infección aguda por VIH es desconocida, pero la mayoría de los expertos aconsejan al menos dos a tres años, y quizás más.
Sin embargo, ha habido reportes de casos de pacientes tratados durante la infección aguda, que suspendieron la terapia por algún motivo, y que fueron capaces de mantener cargas virales relativamente bajas. Se ha propuesto que el control inmunológico en estos pacientes puede estar relacionado a respuestas CD4 específicos de virus, la cual no existe en la mayoría de los pacientes con infección crónica, aún cuando tengan una carga viral indetectable y un aceptable nivel de CD4. Uno de los objetivos del tratamiento temprano es estimular esas respuestas específicas CD4 VIH específicas.
Un reporte temprano describió ocho pacientes tratados con combinación de terapia antirretroviral dentro de las 72 horas del diagnóstico, cinco de los cuales lograron control virológico después de la primera o segunda interrupción del tratamiento con un promedio de 6,5 meses sin tratamiento (45). El tratamiento de la infección aguda en esos pacientes llevó a una vigorosa respuesta CD4 VIH específica, similar a la observada en los no progresores a largo plazo; el propósito de la interrupción del tratamiento fue el de potenciar la inmunidad contra el VIH a través de la reexposición a antígenos del VIH.
Sin embargo, los tests formales que prueban este concepto en ensayos más grandes han sido  escasos debido a la dificultad de identificar a pacientes con infección aguda VIH; más aún, los resultados de un pequeño estudio multicéntrico (PRIMSTOP) no fueron alentadores como el reporte de caso mencionado antes. Este ensayo multicéntrico, prospectivo, evaluó formalmente interrupciones estructuradas de tratamiento en 29 pacientes con infección aguda temprana por VIH (46). Una fase de tratamiento de 34 semanas fue seguido de tres períodos consecutivos de dos, cuatro, y ocho semanas de interrupción del HAART, cada uno de ellos separados por 12 semanas con HAART. El tratamiento fue interrumpido definitivamente en la semana 84, y los pacientes fueron seguidos por 24 semanas evaluando el éxito del control virológico. Seis meses después de la discontinuación  de la terapia, sólo un paciente tuvo carga viral no detectable; seis pacientes tuvieron carga viral de menos de 1000 copias/ml, y tres pacientes desarrollaronuna mutación mayor a inhibidores de proteasas (L90M). Esos datos sugieren que la vasta mayoría de los pacientes que inicianla terapia VIH en el contexto de la infección aguda fracasan en suprimir la viremia.
En este momento, pacientes con VIH agudo deben ser enrolados en ensayos clínicos, ya que los beneficios del tratamiento temprano no son todavía claros. El momento exacto de: cuándo interrumpir el tratamiento, el riesgo de seleccionar virus resistentes, y el riesgo de la recurrencia de los síntomas de VIH agudo (ver más abajo) permanecen todos sin definir.

COMPLICACIONES DE LA INMUNOSUPRESIÓN TRANSITORIA.

Aunque usualmente asociados con estadios tardíos de la enfermedad por VIH, las infecciones oportunistas pueden ocurrir durante la linfopenia CD4 transitoria que se produce en la infección aguda por VIH (47). La candidiasis oral y esofágica es la infección oportunista más a menudo observada en estos pacientes (48,49).  Los factores responsables del aumento inusitado de la frecuencia de candidiasis esofágica durante la inmunosupresión de la infección aguda por VIH no son claros (50). Dos posibilidades son que la ulceración esofágica provea un ámbito local que promueva el crecimiento de especies de Cándida, y que la administración de antibióticos para el tratamiento empírico de la infección aguda por VIH altere la flora orofaríngea.
Reporte de casos de infecciones oportunistas durante la infección aguda incluyen:

• Un caso de proctitis por CMV en un hombre joven con dolor y sangrado rectal en el contexto de un síndrome retroviral agudo (51). La colonoscopía mostró edema difuso. Eritema, y friabilidad de la mucosa rectal; la biopsia reveló cuerpos de inclusión característicos en el endotelio vascular y en la lámina propia. Los síntomas de proctitis mejoraron espontáneamente en el curso de varias semanas, y la repetición de la biopsia confirmó la resolución de la infección por CMV.
• Tres pacientes con  neumonía por Pneumocystis carinii 8 a 14 días después de la presentación inicial de la infección aguda `por VIH (52); el recuento de CD4 fue muy bajo (63 a 91 células/mm3) en esos pacientes.
• Un caso de criptosporidiasis severa y prolongada complicando la infección aguda por VIH (53).
• Varios pacientes con candidiasis oral han sido descriptos en la infección aguda por VIH.

INFECCIÓN VIH AGUDA SINTOMÁTICA RECURRENTE.
Varios reportes de casos han descripto un síndrome clínico que recuerda la infección aguda por VIH en pacientes con infección VIH crónica, quienes discontinuaronun tratamiento antirretroviral hasta ese momento efectivo (54,55). Los síntomas, incluyendo fiebre, linfadenopatías, y rash  fueron observados en cuatro pacientes diez días a cuatro semanas después de la discontinuación de las drogas antirretrovirales. Las cargas virales, que eran de menos de 50 copias/ml en los cuatro pacientes, aumentaron dramáticamente hasta valores de 1.000.000 copias/ml, y el recuento de CD4 cayó apreciablemente. La reiniciación del tratamiento llevó a la resolución de los síntomas, disminución de la carga viral, y aumento de los CD4.
Varios casos de recrudescencia sintomática de la infección por VIH agudo han sido reportados en pacientes que suspendieron el tratamiento (56).

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