Ateneo Hospital Pintos 13/04/2011. Paciente Masculino de 75 años con Hemoptisis y Dificultad Respiratoria.

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul.

Paciente masculino de 75 años. 
Motivo de Internación:
Dificultad  respiratoria, hemoptisis.

Enfermedad actual:

Paciente de 75 años derivado de una localidad vecina por dificultad respiratoria y hemoptisis de 10 días de evolución.

El paciente refiere que hacía  10 días había presento dolor  en la región toracoabdominal derecha, de aparición brusca, acompañado de  masa palpable  en dicha región y expectoración sanguinolenta, la cual persiste al momento de la derivación. Se le había indicado tratamiento antibiótico con ampicilina- sulbactan.

Antecedentes Personales

Hidatidosis peritoneal : 1987.
En esa oportunidad, el paciente refirió aumento de peso y del perímetro abdominal de un mes de evolución por lo que consultó. En el examen físico se le detectó ascitis,  por lo que fue derivado a Azul donde se le realizó paracentesis abdominal que mostró liquido claro, con presencia de membranas blanquecinas decantadas en el fondo del frasco (membranas hidatídicas?) Análisis físico químico: liquido incoloro, sin sedimento, trazas de proteínas, glucosa: 0,40 g/l, sin células ni bacterias.

Centellograma Hepático: “hígado de pequeño tamaño, bazo con muescas compatibles con quistes hidatídicos”.

Ecografía Abdominal: “múltiples imágenes quísticas, que impresionan como quistes hidatídicos libres en la cavidad peritoneal”

Prueba de doble difusión Arco 5: positivo. (3 bandas de precipitación )

Fue Intervenido quirúrgicamente, se le resecaron varios quistes de hasta 20  cm de diámetro, esparcidos por toda la cavidad peritoneal, con abundante liquido (aproximadamente10 litros) y la presencia de membranas hidatídicas  y vesículas hijas. Se lavó la cavidad abdominal y se le resecó el resto de membrana adventicia que los separaba de las vísceras abdominales. Se instilo Cl Na al 33%.

Post-Operatorio: supuración de herida  quirúrgica.
Se le indico tratamiento con mebendazol.

Insuficiencia cardíaca.

Fibrilación auricular (en tratamiento con IECA+ diuréticos+digoxina+AAS)

Hemoptisis año 2001.

En dicha oportunidad el paciente  presentaba  dolor en región inferior de hemitórax derecho en puntada de costado, intenso, que le impedía la respiración, tos y hemoptisis. El paciente refirió que hacía 15 días había presentado un  cuadro similar para lo cual le indicaron antibióticos. Fue derivado nuevamente al Hospital de Azul. Al ingreso el paciente se encontraba taquipneico, afebril, con semiología  de condensación pulmonar y derrame, asociado a dolor intenso y hemoptisis, siendo los  diagnósticos diferenciales de ingreso: tromboembolismo pulmonar vs neumonía

Inicio tratamiento anticoagulante .y antibiótico.
Evolucionó con persistencia de las secreciones, fiebre ,taquipnea e hipoventilación en  base derecha, por lo cual   se le realizó TC de Tórax y se le solicito nuevamente Arco 5 .

TAC de TORAX (2001)

 TAC de TORAX (2001)

“Consolidación parenquimatosa a nivel de lóbulo medio derecho, con cavitaciones irregulares en su interior. A nivel el segmento posterior de lóbulo inferior izquierdo se aprecia una cavidad con paredes gruesas e irregulares y distorsión periférica bronquiolar, compatible con proceso secuelar. Moderado derrame pleural derecho. Hígado y bazo deformados y  poliglobulados, con calcificaciones irregulares en su periferia. Cardiomegalia"

Fue evaluado por Cirugía, con indicación de tratamiento con albendazol por 90 días.
Laboratorio de Zoonosis Rurales
Hemaglutinación Indirecta (HIA)  para hidatidosis: + 1/64
Doble Difusión Arco-5 (DD5): +3 (5)

Internación Actual. Marzo 2011. 

 
Dificultad  respiratoria, hemoptisis.

Examen Físico
Paciente lúcido.

•         Signos vitales: TA: 130/80; FC: 100 lpm irregular; FR: 24 cpm; T: 36,8ºC. Saturación de O2 aire ambiente: 89%

•         Ap Respiratorio: hipoventilación basal derecha.

•         Ap CV: R1,R2 presentes en 4 focos.

•         Abdomen: dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho.

Al ingreso se solicitó

Laboratorio

Rx Tórax

 
TAC de abdomen y pelvis.

Se inicio esquema antibiótico endovenoso con ampicilina-sulbactan + ciprofloxacina . 

Rx Torax.

Laboratorio.

GR: 3008000/mm. Hb: 8,4g%. Hto: 26%. G blancos: 13.000/mm3 (Segmentados74%;Linfocitos16%;Monocitos10%). Plaquetas: 302.000/mm3
Hepatograma: TGO:32UI/l. TGP:40 UI/l. FAL: 329 UI/l

Bilirrubina total: 0,72mg%. B directa: 0,10mg%. Bindirecta: 0,62 mg%

Urea 39 mg%. Creatinina: 1,01mg%
Glucemia: 119mg%
Ionograma: Na:137 mEq/l. K: 3,72 mEq/l. Cl: 99 mEq/l
EAB:  pH: 7,49. PO2: 86,6 mmHg. PCO2: 34,4 mmHg. HCO3: 25,8 mmol/l
Saturación de O2: 97% (FI02:24%)
Coagulograma: T de Protrombina: 13 seg. Concentración de protrombina 100%

TAC tóraco-abdómino-pélvica.

“En ambos lóbulos inferiores se observan múltiples cavernas la mayor con bronquio de avenamiento. En base pulmonar derecha se observa imagen densa con múltiples imágenes redondeadas de densidad aérea. Podría corresponder a contenido quístico drenado a espacio pleural”

“En ambos hipocondrios se observan calcificaciones peritoneales. Imágenes quísticas en hipocondrio derecho, flanco derecho y pelvis”

Eco-pleura. Toracocentesis

Eco-pleura.

Se realizó Ecopleura que demostraba abundante liquido con refringencias en su interior.

Se realizó toracocentesis, con  extracción de  200 ml  de liquido marrón /chocolate.

Aspecto hemopurulento del líquido extraido.

Se envío a Físico Químico, Bacteriología y Anatomía Patológica.
Durante el procedimiento el paciente presentaba secreciones respiratorias con abundante expectoración , de características macroscópicas similares al liquido extraído de la pleura y de olor fétido.

Examen de Liquido Pleural
Físico – Químico
Color: rojizo/chocolate
Aspecto: turbio. Coagulación : negativa. pH:7. Hemoglobina: ++++. Glucosa:12 mg/dl
Proteínas: 4,5 mg/dl Albúmina: 2,7 mg/dl
LDH: 10. 000 UI/l. Leucocitos: 80.000/mm3
(2ª muestra 80%PMN)
Anatomía Patológica
Material purulento, no evaluable desde el punto de vista citológico.
Bacteriología:
Directo y cultivo negativo
Se  agrego albendazol al esquema terapéutico.

Evaluado por Cirugía indica Cirugía, y eventual  neumonectomía.

Se le realizó previamente toracocentesis derecha evacuadora con extracción de 1270 ml , de características macroscópicas y físico químicas  similares a las descriptas anteriormente.
El paciente evolucionó de forma estable, afebril, con alivio de la  disnea , mejoría de la mecánica respiratoria y de la entrada de aire, sin requerimiento de O2 complementario.

Intercurrió con FA de alta respuesta ventricular , con inestabilidad hemodinámica y requerimiento de 02. Se controla la FC con ttº médico

Ecocardiograma:
Hipertrofia del VI, con función sistólica conservada. Hipoquinesia septal, basal y medial. Dilatación leve de AI y AD .Presencia de Onda E monofásicas.

Persiste con requerimiento de oxigeno e  hipotensión. Se sospecha intercurrencia infecciosa respiratoria :NIH, por lo cual se suspenden ATB para toma de cultivos y se solicita nueva TC de Tórax y laboratorio.

Luego de toma de cultivos se inicia tratamiento empírico con Ceftazidima+Amikacina+Clindamicina.

TAC de tórax 23/03/2011

“Se observa la presencia de contenido heterogéneo en la cavidad pleural derecha con escaso contenido liquido y signos de empiema, que compromete casi la mitad del hemitórax y se extiende en sentido medial y superior. Enfisema subcutáneo”

  “Se aprecia una incipiente colección pleural de pequeño tamaño del hemitórax izquierdo de características similares”

Laboratorio:
Hemograma: GR: 3.680.000/mm. Hb: 10 g%. Hto: 31%. G blancos: 6800/mm(Segmentados64%;Linfocitos%26;Monocitos 10%)
Glucemia: 1,09 mg%
Ionograma: Na:136 mEq/l. K: 4,7 mEq/l. Cl: 108 mEq/l
EAB (FIO2: 24%)
pH: 7,35. PO2: 92 mmHg. PCO2: 49,5 mmHg. HCO3: 27 mmol/l
Saturación de O2: 96%
Liquido Pleural
Físico – Químico. Color: marrón
Aspecto: turbio. Coagulacion : negativa. pH:6
Densidad: 1020. Hemoglobina: +++. Glucemia: 80 mg/dl
Proteinas: 4,4 mg/dl. LDH: 248  UI/l
Leucocitos: campo cubierto. No se pudo realizar conteo diferencial
Bacteriologia

Esputo: regular desarrollo de flora habitual

Hemocultivos x 2: +1/2 a Staphylococcus epidermidis

Urocultivo: negativo

Líquido pleural: desarrollo de población bacteriana habitual de tracto respiratorio superior. 

El paciente evoluciona con taquipnea ,  requerimiento de oxigeno, hipoventilación en ambas bases, con abundantes secreciones , halitosis e hipotensión.
Falleció por Paro CardioRespiratorio 72 hrs después de la interrcurrencia.

HIDATIDOSIS HUMANA

DIAGNOSTICO

  El diagnóstico incluye:

           * Manifestaciones clínicas

           * Estudios por imágenes

           * Técnicas serológicas

Estudios por imágenes

  Ante el cuadro clínico compatible se utilizan los métodos de imágenes para ubicar el órgano afectado

       * Ecografía

       * Radiología de tórax.

       * Tomografía axial computada.

       * Resnoancia magnética nuclear.

Algunas de las imágenes observables son patognomónicas para Hidatidosis. Sin embargo, otras imágenes pueden ser similares para varias patologías, siendo la epidemiología y la serología de gran valor para la interpretación final de las mismas.

HIDATIDOSIS HEPATICA Y ABDOMINAL

Se debe considerar a la Ecografía como técnica de elección para: 

a- Diagnóstico en paciente sintomáticos.      

b- Control del tratamiento  

c-  Encuestas de población para detección de portadores no sintomáticos a localización abdominal (S:100%;E:96%)

d -Vigilancia epidemiológica  

Ecografía: se han definido varias imágenes patognomónicas

•         a.- vesículas aisladas. 

•         b.- vesículas hijas múltiples. 

•         c.- observación del "nevado" dado por la movilización de la arenilla hidatídica al movilizar bruscamente al paciente 180 grados.

•         d.- aparición de membranas desprendidas. 

•         e.- pared del quiste hidatídico de mayor espesor (diferencia con quistes serosos simples o de enfermedad poliquística).

Los diagnósticos ultrasonográficos deben incluir la clasificación de Gharby  (tipo de quiste) la medición del tamaño y la ubicación  del quiste, siendo indispensable para la decisión terapéutica y para el control y seguimiento de los pacientes.

   En casos seleccionados, donde la ecografía sea dudosa o se necesiten otros datos se deben utilizar métodos como la TAC y la RNM                

Estudios por imágenes.

CLASIFICACIÓN de GHARBY

TIPO I: Hialino

TIPO II: Membranas “plegadas”

TIPO III: Con Vesículas Hijas

TIPO IV: Sólido Heterogéneo

TIPO V: Calcificado

CLASIFICACIÓN WHO/IWG (2003)

  CL
  Lesión quística unilocular sin pared visible.

CE1
 Lesión unilocular con pared quística visible,a renilla hidatídica y signo de copo de nieve.

CE2

Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste, signo  del camalote

CL,CE1,CE2:

son fértiles, activos

CE3

Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste, signo
del camalote

CE4

Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica, sin vesículas hijas, con contenido degenerativo

CE5

Calcificación de la pared quística, total o parcial
 
CE3
esta en via de degeneración

CE4 y CE5

Formas inactivas

HIDATIDOSIS PULMONAR

Se debe considerar a la radiografía de tórax (frente y perfil):  como técnica de elección para: 

•         a- Diagnóstico en pacientes sintomáticos

•          b- Control del tratamiento

•         c- Encuestas de población para detección de portadores no sintomáticos a localización pulmonar

En casos seleccionados o donde la Rx sea dudosa, se utilizaran otros métodos de diagnóstico como la TAC 

Técnicas serológicas

•         Los estudios serológicos se basan en la detección de  anticuerpos, complejos inmunes circulantes o antígeno circulante.

•         Se pueden utilizar como

      Pruebas de tamizaje:( screening )           
HEMAGLUTINACIÓN INDIRECTA  (HAI).          
ENZIMOINMUNOENSAYO (ELISA) (detección de Ac).

 
Confirmación diagnóstica:

           DOBLE DIFUSIÓN ARCO 5 (DDA-5)            

             WESTERN BLOT (WB)

 Otras pruebas :

     ELISA de Captura de Complejo inmune circulante (CIC)

     ELISA de Detección de Antígeno circulante (C Ag)

      

Pruebas serológicas de Tamizaje:
HAI Y ELISA

Son útiles para la detección de portadores asintomáticos.
Ambas pruebas tienen buena sensibilidad, pero respecto a la  especificidad, cuando se  emplea “liquido  hidatídico total” se pueden producir  reacciones cruzadas con componentes antigénicos comunes entre éste  y otras parasitosis o con proteínas contaminantes del huésped. Para mejorar la  especificidad se están utilizando antígenos purificados. El ELISA (con Ag purificados ) tiene mayor sensibilidad y especificidad que la HAI.
En el postquirúrgico ambas pruebas pueden dar positivas hasta los 6 meses.
Las Normas del Ministerio de la Nación recomiendan la utilización de ELISA. Actualmente en el laboratorio de Zoonosis de Azul no está disponible .

En Rio Negro, las Normas de Diagnóstico y tratamiento basadas a partir de estudios regionales, no recomiendan el uso de la HAI por la presencia de falsos positivos y falsos negativos.

Técnicas serológicas de Diagnóstico:
DDA-5 WB

Se utilizan para confirmar el diagnóstico.

DDA-5: Tiene una Especificidad  cercana al 100% En el periodo postquirúrgico, se tiene que  observar una reducción gradual del numero e intensidad de las bandas, desapareciendo el arco 5 , aprox a los 12 meses.

Western Blot: tiene mayor especificidad que la DDA-5, emplea antígenos purificados enriquecidos en la fracción 5 y en el antígeno B. Puede dar positiva hasta 2 años posteriores a la cirugía.

Las Normas del Ministerio de la Nación recomiendan la utilización de del WB para la confirmación diagnóstica. Actualmente se realiza en el  Instituto Nacional de enfermedades infecciosas “Dº Carlos Malbran”, no estando disponible en Azul.

En Río Negro, las Normas de Diagnóstico y tratamiento no recomienda el uso de DD5 dado la baja sensibilidad y el elevado consumo de antígeno.

LIMITACIONES: portadores de quistes cuyo suero no contiene niveles detectables de anticuerpos, o cuando se generan títulos altos de antígenos que se unen  los anticuerpos formando complejos circulantes los cuales interfieren en la detección del antígeno libre.

Cuando las técnicas de detección de anticuerpos libres circulantes son negativas ,se pueden utilizar:

 
Pruebas de   detección de Complejo inmune circulante (CIC)
 
Pruebas de  Antígeno circulante (CAg)

Además la respuesta al tratamiento médico y  quirúrgico podría ser evaluado con ambas pruebas.

ELISA  de  Antígeno circulante (C Ag o de Captura):

La presencia del mismo  guardaría  relación con la viabilidad del quiste.

En Río Negro, las Normas de Diagnóstico y tratamiento  recomienda su uso para el seguimiento de pacientes operados y/o en tratamiento con Albendazol.

La primer determinación debe realizarse antes de la cirugía o de iniciarse el tratamiento.

Se deben realizan controles a los 10 y 30 días de la cirugía, a los 3 meses y después cada 6 meses. Se negativiza normalmente a los  30 días.

En el caso de los pacientes bajo tratamiento médico, se deben realizan las determinaciones cada 3-6 meses.

En Río Negro, se testearon por distintas pruebas a los pacientes con Hidatidosis confirmada quirúrgicamente con los siguientes resultados serológicos:

          HAI: 80%         Especificidad: 95%

          DD-5:82-88%  Especificad: 100%

          IEF: 82%

          ELIZA: 88´-96%

          92% Inmunoblot.

Respecto a los portadores asintomáticos no cuentan con dicha información.

Además sus estudios, demuestran:

DD-5: S: 31%; E:100%

ELISA: s: 63% E: 97%

Higado		Sensibilidad	Especificidad
	ELISA IgG	80	90
	ELISA IgE	82	92
	A Látex	65	75
	HAI	80	90
	WB	80	90
Pulmón
	ELISA IgG	60	65
	ELISA IgE	45	70
	A Latex	50	70
	HAI	50	70
	WB	55	70

En todos los casos la negatividad de una prueba serológica no puede descartar la presencia de un quiste hidatídico, tanto en portadores sanos como pacientes sintomáticos.

TRATAMIENTO
QUISTES HIDATIDICOS PULMONARES

En el caso de PACIENTES SINTOMÁTICOS:  Se indica la CIRUGIA CONVENCIONAL. 

En el caso de PACIENTES ASINTOMÁTICOS, Debe evaluarse cuidadosamente la implementación de otras alternativas de tratamiento, en tanto la eficacia de estos métodos está aún en discusión. 

Presentó la Dra. María de los Ángeles Pomilio.
Residente de Clínica Médica.
Hospital "Ángel Pintos" Azul.