Fiebre y Dolor Articular en un Varón de 48 Años. Nódulos de Osler.

Un varón de 48 años se presentó al departamento de emergencias por un cuadro intermitente de sensación subjetiva de fiebre y dolor en manos. Además, notó 2 áreas inflamadas y dolorosas en sus pulgares. Asociado a la fiebre, también refirió debilidad, malestar general, diarrea acuosa, pérdida de peso, anorexia, y vómitos intermitentes. El paciente negó haber tenido tos, disnea, cefalea, dolor torácico, dolor abdominal, hematemesis o hematoquezia. Sus antecedentes médicos incluían hipertensión arterial, trombosis venosa profunda sin causa conocida de coagulopatía, nefrolitiasis, úlcera péptica, y celulitis por Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Sus antecedentes quirúrgicos incluían amputación de pierna derecha por encima de la rodilla, consecuencia de una gangrena producida en el contexto de un desastre natural un año atrás. El muñón había curado bien sin complicaciones. No tenía antecedentes de alergias estacionales ni medicamentosas. El paciente tomaba lisinopril 20 mg/día, amlodipina 5 mg/día, carvedilol 25 mg/día, e ibuprofen según necesidad por dolores. Fumaba ocasionalmente, y admitió consumo de cannabis y alcohol, pero negó uso de drogadicción intravenosa. No había antecedentes familiares de importancia. El paciente había estado internado recientemente en otro hospital donde no había completado el tratamiento indicado, abandonando el lugar por propia voluntad sin un diagnóstico conocido.

En el examen físico, la temperatura era de 36,6ºC, el pulso era regular, y la frecuencia cardíaca de 74 por minuto, su TA de 151/90 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16 por minuto. El paciente se encontraba con leve compromiso del estado general debido a dolor en sus manos. Sus escleras están anictéricas. Los pulmones eran claros a la auscultación, y los ruidos cardíacos, normales, sin soplos, frotes ni ritmo de galope. Su abdomen blando, depresible, indoloro, no distendido, con ruidos intestinales normales, y sin hepato ni esplenomegalia. El examen de las manos reveló 2 nódulos dolorosos en la cara palmar de los pulgares a nivel de las articulaciones metacarpofalánficas bilateralmente. Los lechos ungueales estaban pálidos, y los pulsos radiales normales bilateralmente. Su pierna derecha mostraba una cicatriz de amputación bien cicatrizada, sin signos de eritema ni induración.
Los análisis de laboratorio revelaban una hemoglobina de 12,2 g/dl, hematocrito 37%, leucocitos 6700/mm3, plaquetas 150.000/mm3, creatinina 1,15 mg/dl, urea 13 mg/dl, y eritrosedimentación de 47 mm/hora. El electrocardiograma revelaba un ritmo sinusal, sin alteraciones del ST ni de la onda T. Se le administró una infusión salina por vía endovenosa, ibuprofeno y sulfato de morfina en el departamento de emergencias. Los nódulos se muestran en las imágenes.

Cuál es el Diagnóstico?

Las lesiones mostradas en las fotografías son nódulos de Osler. Los nódulos en el contexto de su historia clínica hicieron sospechar endocarditis infecciosa (EI).

Durante su internación previa reciente se le había realizado un ecocardiograma que mostró vegetaciones endocárdicas por lo que se confirmó el diagnóstico de EI y comenzó tratamiento con ATB, pero el paciente abandonó el hospital por su propia voluntad. Dado este antecedente reciente, la aparición de nódulos de Osler hicieron que fuera readmitido en el hospital para tratamiento de EI.


Nódulos de Osler.
Los nódulos de Osler son lesiones subcutáneas, rojo-violáceas, exquisitamente dolorosas, encontradas especialmente en la yema de los dedos de manos y pies o en las eminencias tenar o hipotenar asociadas a un número de condiciones, de las cuales la EI es la clásica, aunque pueden verse en otras entidades como lupus eritematoso sistémico, en la infección gonocóccica diseminada (DGI), y distalmente a un catéter intraarterial infectado.
En la EI puede tener un mecanismo patogénico diferente, según se trate de EI aguda, en cuyo caso se ven como manifestaciones embólicas habitadas por el organismo causal, y cuya punción aspiración y estudio bacteriológico puede servir como elemento diagnóstico del cuadro, y en la EI subaguda, en cuyo caso, la causa es la deposición de complejos inmunes y arteritis de los pequeños vasos de la piel y tejido celular subcutáneo.
Su nombre se debe a Sir William Osler quien los describió al principio del siglo XX.

Fuente:
Medscape.