En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 52 años presentó una historia de fatiga, pérdida de peso, y dolor en abdomen inferior y región lumbar. Tres meses antes, el paciente se había sometido a un estudio de colon por enema y a una endoscopía digestiva alta como consecuencia de que se le encontró un hematocrito de 29% con un volumen corpuscular medio de 76 micrones cúbicos. Ambos estudios fueron normales, por lo que se ensayó un tratamiento con hierro que fracasó en corregir la anemia. En el examen físico no presentaba mayores alteraciones excepto que el testículo izquierdo estaba inflamado, y según refirió el paciente, este último elemento había aparecido junto al resto de la sintomatología. El resto de los exámenes de laboratorio estaban normales excepto por la anemia.
La combinación de fatiga, síndrome de repercusión general, pérdida de peso, dolor abdominal, y lumbalgia, suena ominoso, aunque no sugieren un diagnóstico específico. Yo primero enfocaría el problema de la anemia microcítica, e intentaría identificar la causa. Inicialmente fue atribuida a deficiencia de hierro, la causa más común de anemia microcítica, y los estudios radiológicos y endoscópicos se llevaron a cabo en la búsqueda de una lesión gastrointestinal. Pero la deficiencia de hierro no es la única causa de anemia microcítica, y el fracaso en la corrección de la anemia después de la terapia con hierro eliminaría esa explicación. La medición de la ferritina sérica podría haber hecho innecesaria la realización de los estudios digestivos. Yo seguiría buscando la causa de la anemia y eventualmente realizaría una biopsia de médula ósea.
La importancia de la inflamación testicular es difícil de evaluar, por lo que quisiera saber datos más específicos del examen testicular. Quisiera saber si el testículo en si mismo estaba agrandado, o si se trataba de un varicocele, o un hidrocele. También sería importante saber si el examen despertaba dolor en testículo o epidídimo.El examen del testículo era indoloro, y la transiluminación del escroto mostró que se trataba de un hidrocele. El médico del paciente consideró que el hidrocele era un hallazgo incidental que no requería mayor investigación. Los exámenes de sangre mostraron un nivel de hierro sérico de 10 µg por decilitro, con una capacidad de transporte de hierro de 212 µg por decilitro, y un nivel de ferritina de 693 ng/mililitro. La médula era normocelular sin alteraciones morfológicas; había abundantes depósitos de hierro sin sideroblastos en anillo. La eritrosedimentación era de 62 mm por hora.
La presencia de un hidrocele en un hombre de edad media es un hallazgo relativamente inespecífico, pero su reciente aparición puede tener gran importancia en este paciente. No haré ahora disquisiciones sobre este punto, pero lo analizaré más adelante. La deficiencia de hierro no es la causa de la anemia, ya que el hierro está presente en forma abundante en la médula ósea. El bajo nivel de hierro sérico con baja capacidad de transporte y un elevado nivel sérico de ferritina con eritrosedimentación acelerada caracterizan a esta anemia de los trastornos crónicos. Ahora trataré de identificar cuál es la enfermedad crónica responsable de esta anemia y del resto de sus síntomas.
Las radiografías de columna lumbosacra eran normales. Una TAC de abdomen y pelvis reveló una masa retroperitoneal que rodeaba la aorta, comenzando debajo de la arteria mesentérica superior y extendiéndose hacia la pelvis. El riñón izquierdo era hidronefrótico, y el uréter estaba englobado en la masa. Ambos uréteres estaban desviados hacia la línea media. Los estudios con galio fueron fuertemente positivos en el área de la masa.
Cuál es el Diagnóstico?
Dado que los estudios con galio fueron fuertemente positivos, yo consideraría una enfermedad infiltrativa en retroperitoneo. Un linfoma es una posibilidad importante, pero la fibrosis retroperitoneal, un trastorno causado por múltiples etiologías, es también un buen candidato. La desviación de los uréteres hacia la línea media, con una masa que rodea la aorta, apoya más el diagnóstico de fibrosis retroperitoneal. Creo que una biopsia de tejido es esencial. Los hallazgos retroperitoneales hacen ahora al hallazgo de inflamación testicular, más interesante. Un varicocele puede ser la primera pista de obstrucción de la vena espermática en su corto trayecto retroperitoneal antes de su llegada a la vena renal izquierda; los tumores renales o adrenales a veces se manifiestan de esta manera como forma de presentación. Un hidrocele puede tener una causa similar, por una obstrucción creada por un proceso tal como una fibrosis retroperitoneal. Un examen ultrasónico de los testículos sería útil para descartar que el paciente no tenga un tumor testicular.
La ultrasonografía confirmó la presencia de hidrocele sin evidencias de tumor. En la laparotomía, se encontró al retroperitoneo infiltrado por una masa fibrótica de la consistencia del cemento. Una biopsia reveló tejido fibroso denso con una variedad de células inflamatorias, incluyendo linfocitos, células plasmáticas, e histiocitos espumosos. Estos hallazgos son considerados diagnósticos de fibrosis retroperitoneal.
Un diagnóstico anatomopatológico de fibrosis retroperitoneal demanda investigaciones más profundas para establecer la etiología de la misma. Varios cánceres, incluyendo tumores sólidos y linfomas, pueden crear esta reacción. Algunas drogas han sido también inculpadas como causa de fibrosis retroperitoneal; la metisergida y la bromocriptina, ambos antagonistas de la serotonina han estado implicados, así como algunos beta bloqueantes. Sólo después de que esos desencadenantes puedan ser excluidos, podría considerarse a la fibrosis retroperitoneal como idiopática.
Ninguna causa de fibrosis fue identificada; no había drogas, no había cáncer, y los tests serológicos para enfermedades colágeno-vasculares fueron negativos. El paciente fue tratado con altas dosis de corticosteroides, y sus síntomas se resolvieron rápidamente. El seguimiento con scan a los tres meses reveló un mejoramiento de la hidronefrosis izquierda. Cuando la dosis de esteroides fue reducida, la obstrucción renal recurrió, el hidrocele reapareció, y aparecieron múltiples nódulos en la radiografía de tórax.
El hallazgo de nódulos pulmonares sugiere que el diagnóstico inicial de fibrosis retroperitoneal idiopática puede haber sido incorrecto; debemos considerar que la fibrosis sea secundaria a un tumor. Los nódulos pueden representar metástasis de un tumor abdominal o testicular primario. Hay que considerar también que el paciente fue tratado con altas dosis de corticoides por un período prolongado, y ahora podemos estar en presencia de una infección fúngica; la infección por pneumocystis a menudo produce una exacerbación del proceso en la etapa de reducción de la dosis de esteroides, aunque los hallazgos radiográficos serían inusuales para ese agente infeccioso. Ciertamente se requiere una biopsia de los nódulos pulmonares.
Una biopsia por toracotomía de un nódulo, reveló una fibrosis densa central rodeada por inflamación crónica. Esas lesiones, clasificadas como granulomas pulmonares hialinizantes, fueron reconocidos como rara causa o acompañante de fibrosis retroperitoneal. No había evidencia de ninguna infección tal como histoplasmosis.
Yo conozco la asociación de fibrosis mediastinal con fibrosis retroperitoneal, pero no conocía que puede existir compromiso pulmonar. Los nódulos aparecieron después de bajar la dosis de corticosteroides, por lo tanto yo aumentaría la dosis para ver si las lesiones remiten.
La dosis de esteroides fue aumentada y los nódulos se resolvieron, pero intentos subsecuentes de bajar la dosis de los mismos fueron seguidos por la reaparición de las lesiones.
Dado el aparente fracaso de los corticosteroides para controlar definitivamente el proceso, agentes “ahorradores” de corticosteroides como ciclofosfamida, o azatioprina pueden ser útiles en este caso. Yo consideraría seriamente una laparotomía para liberar los uréteres y reducir el riesgo de disfunción renal recurrente.
Dado los aislados reportes de que el tamoxifeno han sido exitosos en el tratamiento de la fibrosis retroperitoneal dependiente de esteroides, se comenzó con dicho agente. Después de que la dosis de tamoxifeno se aumentó de 20 a 40 mg por día, los síntomas del paciente se resolvieron, y fue posible redcir progresivamente la dosis de corticosteroides.
Comentario.
Demasiado a menudo, hoy día, las pistas diagnósticas se buscan en el laboratorio y en las imágenes radiológicas, mientras que el examen físico no se realiza con el suficiente detenimiento. El exceso de datos de laboratorio y de estudios radiológicos, han hecho que las destrezas para sacar mayor rédito del examen físico se atrofien. Importantes hallazgos pueden no ser advertidos por las manos, ojos, oídos, y aún nuestro olfato.
En este paciente, la pista más importante del diagnóstico fue la aparición reciente de un hidrocele. El médico del paciente sin embargo, estuvo más preocupado por la anemia microcítica, que lo llevó en forma refleja a diagnosticar anemia por déficit de hierro. Ello condujo a la solicitud de estudios gastrointestinales, en la búsqueda de lesiones sangrantes. (1) Sin embargo, el déficit de hierro no es la única causa de microcitosis. El médico que analizó el caso reconoció que la microcitosis y un bajo nivel sérico de hierro son también característicos de la anemia de los trastornos crónicos, en los que la médula ósea participa en una reacción generalizada a diversos insultos tales como infección, trauma, inflamación y cáncer. Una distinción entre esas dos formas de microcitosis puede ser hecha midiendo los niveles de ferritina sérica (que son el espejo de los depósitos de hierro en médula ósea), o buscando directamente hierro en médula ósea. Esos estudios confirmaron que no existía deficiencia de hierro.
Desafortunadamente, concluir que el paciente tiene anemia de los trastornos crónicos, (avalado además por una eritrosedimentación muy acelerada), no es decir mucho, y se abre una gran ventana de posibles causas para explicar esta manifestación hematológica de este paciente.
El hidrocele fue considerado un hallazgo inocente e irrelevante, y no fue estudiado en profundidad por el médico de cabecera. Sin embargo, este era una manifestación de una patología retroperitoneal hasta ese momento silente. Muchas enfermedades del retroperitoneo predisponen a hidrocele. El daño de los linfáticos retroperitoneales (debido por ejemplo a terapia radiante de retroperitoneo por enfermedad de Hodgkin (2) o a trauma quirúrgico durante el transplante renal), puede ser precedido por la aparición de hidrocele. En este paciente crónicamente enfermo con vagos síntomas abdominales y lumbalgia, el hidrocele (3) fue la pista de una enfermedad poco común del retroperitoneo, la fibrosis retroperitoneal idiopática.
El retroperitoneo mostró sus “secretos” después de una tomografía computada. El estudio reveló una masa retroperitoneal que englobaba el uréter izquierdo causando hidronefrosis homolateral; la avidez de esa masa por el galio (4) y la desviación de los uréteres hacia la línea media, proveyeron información adicional que llevaron al médico que discutió retrospectivamente el caso, a considerar fibrosis retroperitoneal como primer diagnóstico. La biopsia de tejido fue fundamental en el estudio de esta patología, ya que la misma puede tener varias causas etiológicas desencadenantes. Además de las drogas y los tumores ya citados, la necrosis grasa, los aneurismas inflamatorios, la aterosclerosis de la aorta, y el trauma con hemorragia retroperitoneal, son algunos de los precipitantes conocidos de la fibrosis retroperitoneal (5). La causa específica en este paciente permanece desconocida, aunque el carácter de la lesión temprana, con macrófagos, linfocitos, e infiltración por células plasmáticas, sugieren un proceso inmuno-mediado. (6)
Los síntomas inespecíficos de dolor abdominal y lumbalgia son síntomas típicos de fibrosis retroperitoneal. (7) La anemia, la elevada eritrosedimentación, y aún su hidrocele son todas manifestaciones comunes de la enfermedad. Esta entidad afecta comúnmente a hombres de entre 40 y 60 años. La hidronefrosis causada por el atrapamiento fibrótico de los uréteres, puede o no estar asociada con fallo renal. La incorporación de la aorta, la vena cava, y los vasos mesentéricos causan trastornos de estasis del flujo sanguíneo, y puede haber edema en miembros inferiores y trombosis venosa profunda secundaria.
El compromiso pulmonar como extensión de fibrosis retroperitoneal es desconocido para la mayoría de los médicos. La fibrosis retroperitoneal fue inicialmente descripta en la literatura Inglesa por Ormond, (8) y su diagnóstico y manejo ha estado a cargo de los urólogos. Hoy sabemos que la fibrosis retroperitoneal puede ser sólo una manifestación de un proceso multifocal, la llamada fibroesclerosis multifocal (9). La colagenosis mediastínica, la colangitis esclerosante, la tiroiditis de Riedel, el seudotumor orbitario y el seudotumor de los senos son algunas de las expresiones del amplio espectro de manifestaciones clínicas de este proceso. (10,11) Algunos autores incluyen a la fibrosis palmar de Dupuytren en las manos, y a la enfermedad de Peyronie. Los granulomas hialinizantes pulmonares han sido reconocidos más recientemente. (12) El decubrimiento de una lesión fibroesclerosa en cualquier región del cuerpo es hoy día, una razón para buscar en otras áreas la presencia de otras manifestaciones del mismo proceso.
La terapia con esteroides es útil en la paliación de este trastorno, pero los efectos adversos a largo plazo limitan su utilidad; las drogas “ahorradoras de esteroides” como: inmunosupresores, azatioprina, y ciclofosfamida tienen su lugar en esas situaciones. Otra alternativa es el uso de tamoxifeno, ya que se vió la utilidad de los mismos en los tumores desmoides, lesiones caracterizadas por una intensa infiltración fibrótica (13,14). La utilización de tamoxifeno en este paciente permitió bajar la dosis de corticoides sin recurrencia y sin necesidad de recurrir a una intervención quirúrgica.
Cuando dan clases de anatomía a sus alumnos, muchos profesores, por años han hecho hincapié en que la aparición de un hidrocele o un varicocele reciente, puede ser expresión de obstrucción de vasos en el retroperitoneo. Muchos de nosotros probablemente nos hemos aburrido en esas clases pensando que en la práctica real de la medicina nunca nos enfrentaríamos a estas situaciones utilizadas como ejemplos para hacer más interesante el aprendizaje de la anatomía. Sin embargo, recordar la asociación anatómica entre el retroperitoneo y el escroto, puede a veces ser la diferencia entre un tratamiento precoz y efectivo, y uno retrasado e ineficiente. Por lo tanto, es bueno recordar esta"lección de anatomía".
Conclusiones del Caso.
Episodios aislados de tos seca durante el día, pueden ser un dato irrelevante en cualquier persona sana. Sin embargo, en un paciente con fiebre prolongada de 30 días de evolución, aún con radiografía de tórax normal, este síntoma seguramente será jerarquizado por el médico criterioso, y utilizado como una fuerte pista para desentrañar el diagnóstico. Una cefalea inespecífica en una mujer joven, en una entrevista de rutina no debería motivar ulteriores estudios, a menos por ejemplo, que la paciente consulte por amenorrea y galactorrea. Un hidrocele en un paciente añoso, encontrado en un examen físico rutina, no tiene la misma significación que la aparición reciente del mismo en un paciente de mediana edad, en el contexto de un síndrome de impregnación, con anemia de los trastornos crónicos, lumbalgia y dolor abdominal. Sin que esto nos produzca una sensación de culpa a la hora de preguntarnos: a cuantos paciente con lumbalgia le realizamos un examen testicular, considerar este elemento como un incidentaloma, es un error grave, y es el que marca la diferencia entre realizar un examen completo describiendo simplemente los hallazgos, anotándolos automáticamente en la historia, o ir más allá, y hacer una interpretación fisiopatológica de cada uno de ellos, en el contexto de nuestro paciente y sus síntomas.
En un momento de este ateneo de hace más de 20 años, se menciona la posibilidad de cirugía para liberar el uréter izquierdo, involucrado en el proceso fibrótico y causante de hidronefrosis homolateral. Hoy día, la colocación precoz de un catéter doble jota hubiese solucionado el problema obstructivo, o por lo menos hubiese sido la primera opción antes de un procedimiento más invasivo, a la espera de los resultados del tratamiento de la enfermedad de base.
Por último, digamos que el granuloma pulmonar hialinizante, fue descripto por primera vez por Engleman en 1977. La forma de presentación es como múltiples nódulos pulmonares, bilaterales de lento crecimiento, y que en ocasiones pueden medir hasta 15 cm de diámetro. En ocasiones (25%) se ven como nódulos aislados. A veces estos nódulos se cavitan y raramente se calcifican en forma moteada. La etiología es desconocida, aunque a veces forman parte de síndromes fibrosantes como el del paciente comentado en este ateneo. Se supone que se trata de una reacción inmune a estímulos hasta hoy desconocidos. Es un proceso benigno, y no hay descriptas malignizaciones del mismo. Habrá que tenerlo en cuenta a partir de ahora, como diagnóstico diferencial de otros procesos, mucho mas frecuentes como las metástasis pulmonares, ante la presencia de nódulos pulmonares únicos o múltiples bilaterales.
Fuente
From the Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06510, where reprint requests should be addressed to Dr. Duffy.
Referencias Bibliográficas.
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