Ateneo Hospital Pintos. 28/07/2010. Varón de 39 años con fiebre y rash cutáneo.

Paciente de sexo masculino de 39 años de edad.

Trabajador rural
No fuma, refiere no consumir bebidas alcoholicas
Padre DBT, madre y hermanos sanos
Refiere haber comenzado hace aproximadamente 10 días con mialgias, cefalea, astenia, dolor de garganta (no muy importante en la actualidad) sudoración vespertina, acompañado de fiebre y erupción maculopapular en región de tronco, abdomen, piernas, no pudiendo precisar todos los sitios, lo refiere “generalizado”.

Antecedente de enfermedad actual.

Refiere que previo a la aparición de dicha sintomatología trató al ganado con un producto para la “mosca de los cuernos”, siendo el mismo un órganofosforado. Lo colocó él, unos días de calor sin protección con inhalación de “vapor del mismo”. Suele realizar mucha actividad con el ganado.

Examen físico.

Lúcido
Hemodinámicamente estable, afebril
Se observan máculas eritematosas a nivel de flancos, tronco, refiere que abarcaban mayor superficie de su cuerpo y de una coloración más importante.
No impresionan organomegalias.
Se palpan ganglios a nivel cervical posterior e inguinales, de consistencia elástica, no dolorosos, no adheridos a planos profundos.
Resto del examen sin particularidades
Laboratorio en la primera consulta.

Hto 43%. Hb 13,5. Glóbulos blancos 4800. Plaquetas 181.000. Glucemia 89. Urea 23. Creatinina 0.88. Na 141. K 4. ERS 16. FAL 186. TGO 21. TGP 27. BT O,6. CPK 46

Nueva consulta donde refiere y se evidencia alopecia, por lo que se agregan nuevos estudios complementarios.
Serologia CMV Y EBV(–)
Serologia HIV (–)
Reaccion Huddleson (–)
VDRL (+) (1:16)
Se realizó FTA- ABS , que confirmó el diagnostico de sífilis secundaria

Se indica tratamiento con 1 ampolla de penicina G benzatinica 2.400.000 por semana por 3 semanas. Se citó a sus contactos sexuales para control y realización de tratamiento
Control serológico a 6 meses y 12 meses.

Sifilis
Incubación: El periodo de incubación medio de la sífilis antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas es de 21 días (rango de 3 a 90 días).

Sífilis primaria.
Después de un periodo promedio de incubación de 2 a 3 semanas aparece una pápula indolora en el sitio de inoculación. Pronto se ulcera produciéndose el típico chancro sifilítico. Estos cicatrizan espontáneamente en 3 a 6 semanas (incluso en ausencia de tratamiento).

Sífilis secundaria.
Semanas o meses más tarde aprox. el 25% de los enfermos no tratados desarrollaran una enfermedad sistémica la sífilis secundaria. Puede ocurrir en concomitancia con el chancro especialmente en pacientes HIV

Erupción: Es el hallazgo más característico pudiendo tomar cualquier excepto lesiones vesiculares. La erupción suele ser difusa macular o papular con participación del tronco y las extremidades incluyendo palmas y plantas. Puede haber lesiones individuales rojo o rojo-marrón de aprox 0,5 a 2 cm de diámetro. Puede ser lisa o escamosa, rara vez pustulosa (sifílides pustular). En las zonas húmedas como periné o boca suelen desarrollar lesiones blanco-grisáceas, grandes y sobreelevadas que se conoce como condiloma plano (aparecen en zonas próximas al chancro primario).

Síntomas sistémicos: Fiebre, dolor de cabeza, malestar general, anorexia, dolor de garganta, mialgias y perdida de peso. Reflejan el paso inmunologico al paso del treponema pallidium.

Linfadenopatías: La mayoría de los pacientes presentan agrandamiento ganglionar principalmente en región cervical posterior, axilar, inguinal y femoral. El hallazgo de ganglios epitrocleares es particularmente sugestiva del diagnóstico. Suelen ser duro elásticos.

Alopecía: Se observa en cuero cabelludo, barba o cejas, es reversible con el tratamiento.

Hepatitis: Se caracteriza por aumento de la FAL, en el caso que ésta sea normal alguna de las transaminasa se encuentra alterada. Se resuelve con el tratamiento.

Alteraciones gastrointestinales: Puede simular un linfoma ya que se pueden presentar ulceras o infiltraciones.

Musculoesqueléticas: Sinovitis, osteítis, periostitis, que resuelven post tratamiento.

Anomalías renales: Glomerulonefritis por inmunocomplejos o síndrome nefrótico.

Anomalías neurológicas: La invasión del LCR es común.

Anomalías oculares: Se puede asociar a uveítis anterior, uveítis posterior o panuveítis, a menudo granulomatosa. La forma más común es la coriorretinitis multifocal.

Sífilis Terciaria.
Las manifestaciones clínicas de la sífilis tardía son variadas. Entre ellas destacan:

• Goma sifilítico. Pueden ocurrir en cualquier sitio, incluyendo piel, huesos, u órganos internos. En la piel, los gomas pueden presentarse como úlceras o lesiones elevadas granulomatosas con formas redondeadas o serpiginosas. Van desde pequeñas a muy grandes lesiones. Los gomas viscerales se pueden presentar como una lesión de masa. Si la biopsia muestra granulomas, pueden confundirse con otras enfermedades incluyendo sarcoidosis.

• Sífilis cardiovascular.

Clásicamente afecta la aorta ascendente, produciendo dilatación y regurgitación valvular aórtica. Clínicamente aparece 15 a 30 años de la infección inicial si el paciente no es tratado. Los aneurismas sifilíticos raramente se disecan. Puede afectar las coronarias resultando en estrechamiento y trombosis.

• Sífilis de sistema nervioso central.

Hay muchas formas de sífilis de sistema nervioso central. La parálisis general progresiva (PGP), y la tabes dorsal son las formas más importantes de la neurosífilis. La PGP o demencia paralítica, es una enfermedad demencial progresiva. En la era pre penicilínica, la PGP evolucionaba a la muerte en 2,5 años. La PGP aparece 10 a 25 años después de la infección inicial, pero puede aparecer tan rápidamente como 2 años después de la infección inicial. Hay inicialmente olvidos y cambios de personalidad para evolucionar a demencia. Algunos presentan síntomas psiquiátricos tales como depresión, manía o psicosis. Puede haber disartria, hipotonía facial y en miembros, temblor intencional de la cara lengua y manos. Las anomalías pupilares incluyen las pupilas de Argyll-Robertson, aunque las alteraciones pupilares son más patrimonio de la tabes dorsal. Las alteraciones del LCR como regla presenta aumento de los linfocitos25 a 75 células y proteíasn de 50 a 100 mg/dl. La VDRL es reactiva en virtualmente todos los pacientes aunque hay raros casos de negatividad. La tabes dorsal (también llamada ataxia locomotora) es una enfermedad de los cordones posteriores y de las raíces dorsales, aparece 20 años después de la infección original, aunque excepcionalmente puede verse 3 años después de la misma. Hay ataxia sensorial y dolores lancinantes. Los últimos se caracterizan por dolores punzantes severos, de inicio súbito, y breves, que pueden afectar los miembros, la espalda, o la cara. Pueden durar minutos o días. Los síntomas menos comunes son las parstesias y las crisis gástricas tabéticas, caracterizadas por ataques recurrentes de severo dolor epigastico, náuseas y vómitos. Las irregularidades pupilares son los signos más comunes en la tabes dorsal, y las pupilas de Argyll-Robertson son el 50% de las mismas. La pupila de Argyll-Robertson son pupilas pequeñas, que no responden a la luz, pero que si lo hacen a la acomodación convergencia, se dilatan imperfectamente con los midriáticos, y no responden a los estímulos dolorosos. Reflejos ausentes en las extremidades, alteración de la sensibilidad vibratoria y la sensación de posición, y menos comúnmente, trastornos de la sensibilidad al dolor, ataxia sensorial y atrofia óptica. El LAR es completamente normal en la tabes dorsal, o puede haber una leve pleocitosis linfocitaria con 10 a 50 células y 45 a 75 mg/dl de proteínas.

Algoritmo diagnostico.
Incluye la realización de una prueba no treponémica (ej VDRL) confirmándose como verdadero (+) con la prueba treponémica (ej FTA-ABS).
Tratamiento

Para la sifilis latente primaria o secundaria es suficiente el tratamiento con 1 ampolla de Penicilina G benzatínica, proporciona niveles séricos bajos de la misma pero persistentes.
En el caso de sifilis latente tardía o de duración desconocida, se requieren 3 dosis de Peni G benzatinica 1 por semana por 3 semanas. Si no podemos documentar que en el ultimo año el paciente estaba sano.
La neurosífilis se trata con penicilina G sódica 18 a 24 millones de unidades por día, administrados 3 a4 millones IV cada 4 horas, o en infusión continua 24 millones de unidades por día por 10 a 14 días. O penicilina G sódica 2,4 millones de unidades 1 vez por día más probenecid 500 mg oralmente 4 veces por día por 10 a 14 días.

Conclusiones del Caso.

Los clínicos nos enfrentamos con frecuencia a pacientes inmunocompetentes con fiebre y rash cutáneo, por lo que haremos un repaso de como proceder en esta situación.

FIEBRE Y RASH EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE.

El diagnóstico diferencial en estas situaciones es extremadamente amplio, pero debemos tener en cuenta que las manifestaciones dermatológicas en un paciente febril pueden ser la única pista de una enfermedad de base, cuyo pronóstico puede ir desde un proceso benigno como un cuadro viral autolimitado, hasta un cuadro que pone en riesgo la vida del paciente como una meningococcemia. Como siempre, la cuidadosa historia clínica, nos dará los elementos necesarios para adoptar las medidas diagnósticas y terapéuticas más adecuadas.
Qué datos debemos recoger del interrogatorio?

• Edad del paciente.
• Estación del año.
• Antecedentes de viajes.
• Localización geográfica.
• Exposición a animales, picaduras de insectos, o a personas enfermas.
• Medicamentos.
• Inmunizaciones y antecedentes de enfermedades eruptivas en la niñez.
• Estado inmune del huésped.

Elementos de importancia en relación al rash incluyen:

• Características de las lesiones.
• Distribución y progresión del rash.
• Tiempo de inicio en relación a la fiebre.
• Progresión o cambios si es que los hubiere, de las lesiones tales como pápulas a vesículas o a petequias.

Casi siempre, la presencia de fiebre y rash evoca en el médico un proceso infeccioso, sin embargo, debemos tener en cuenta que numerosas etiologías no infecciosas deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA.

FIEBRE Y RASH EN LA NIÑEZ.

La edad del paciente a menudo ayudan a estrechar la lista de diagnósticos diferenciales. Los exantemas asociados con una variedad de enfermedades virales se ven clásicamente en pediatría. La constelación de síntomas y características del rash, a menudo permiten al pediatra experimentado llegar al diagnóstico en la primera consulta. Las siguientes entidades son ejemplos de ello:

Sarampión.
Se asocia a un rash máculopapular que desaparece a la vitropresión, que comienza en la cabeza y cuello y se disemina centrífugamente al tronco y extremidades; los pacientes también se quejan de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis (“los tres catarros”) y las manchas de Koplik en la mucosa oral. (Figura 1).



Figura 1. Sarampión.
Rash eritematoso que desaparece a la vitropresión con áreas confluentes en el tronco en un paciente con sarampión

Figura 1 B. Sarampión.
Niño con sarampión.

Varicela.
Se caracteriza por las clásicas lesiones vesiculares con base eritematosa que aparecen en oleadas y están presentes en diferentes estadios desde pápulas a vesículas o costras. (Figura 2)




Figura 2. Varicela.
Lesiones vesiculares con base eritematosa característicos de la varicela. Las lesiones ocurren en brotes, por lo que se presentan en una variedad de estadios desde máculopapular hasta vesicular y aún pustular. Necrosis central y costras son también visibles.

Rubéola.
Tiene un rash que recuerda al sarampión, pero el paciente no impresiona enfermo; existen adenomegalias prominentes cervicales posteriores y/o suboccipitales ayudan al diagnóstico.

Figura 3. Rubeola.
Paciente con rash típico de rubeola.

Eritema Infeccioso (quinta enfermedad).
Es debido al parvovirus B19 humano. Los niños, a diferencia de los adultos, a menudo desarrollan un rash característico “en cachetada” ("slapped cheeks"). (Figura 4)

Figura 4. ParvovirusB19 humano.
Clásico rash en cachetada de la quinta enfermedad.

Roseola infantil o exantema súbito.
Es una infección por herpes virus humano tipo 6 o 7, vistos en los infantes, caracterizado por fiebre de 3 a 4 días seguido de rash que se disemina desde el tronco hacia las extremidades pero respeta la cara (Figura 5).


Figura 5. Roseola infantil o exantema súbito (sexta enfermedad).
Rash típico de la roseola infantil.

Escarlatina.

La escarlatina cursa con un rash eritematoso difuso mediado por una exotoxina (toxina eritrogénica) en el contexto de una faringitis por estreptococo del grupo A. Se caracteriza por rash que desaparece a la vitropresión, aspecto de lija, que finalmente se descama. Hay palidez perioral y lengua fresa. (Fig 6)

Figura 6. Escarlatina.
Rash típico de la escarlatina.

Fiebre Reumática Aguda.
La fiebre reumática aguda es otra potencial secuela de la infección faríngea del estreptococo grupo A. La clásica manifestación dermatológica de la fiebre reumática aguda es el eritema marginado (lesiones maculares fugaces con centro claro encontrado en las superficies extensoras de los miembros proximales y tronco) (Fig 7), y nódulos subcutáneos a menudo localizado sobre las prominencias óseas.

Figura 7. Eritema marginado.
Lesiones típicas de eritema marginado en un paciente con fiebre reumática aguda. Bordes serpiginosos y centro claro.

Enfermedad de Kawasaki.
Es una enfermedad de etiología desconocida usualmente vista en niños de menos de 4 años de edad. Hay inyección conjuntival bilateral, labios inflamados o fisurados, faringitis o lengua fresa, eritema de palmas y plantas, edema de manos y pies rash, descamación periungueal, y linfadenopatías cervicales. (Figura 8).

Figura 8. Enfermedad de Kawasaki.
Se observa el edema de manos y la inyección labial con fisuras.

Enterovirus (no-polio).
Los virus enterovirus coxsackie y echo pueden causar una variedad de rashes y deben ser siempre incluidos en el diagnóstico diferencial de un niño con fiebre y rash de etiología indeterminada.

Epstein-Barr virus (EBV).
Siempre debe pensarse en infección por EBV en todo niño con fiebre, malestar, sudoración, linfadenopatía, anorexia, náuseas, escalofríos, odinofagia, linfadenopatías, esplenomegalia, y rash máculopapular, especialmente después de administración de ampicilina. (Figura 9) El rash es usualmente en tronco, pero puede afectar extremidades, incluyendo manos y pies.


Figura 9. Mononucleosis Infecciosa.
Rash generalizado, máculopapular eritematoso en una paciente con mononucleosis infecciosa después de la administración de ampicilina.

Arcanobacterium haemolyticum.
Se ve en adolescentes y adultos jóvenes con faringitis, fiebre, linfadenopatías, y/o rash máculopapular/escarlatiniforme que son negativos para estreptococos del grupo A, en pacientes con síndromes mononucleósicos virales asociados, a lo que se asocia infección por Arcanobacterium hemoliticum, un bacilo gram positivo más susceptible a eritromicina que a penicilina. Se ve principalmente en pacientes de 15 a 18 años de edad con rash, que puede ser pruriginoso, típicamente visto sobre la superficie extensora de los miembros y extendiéndose centralmente. El rash respeta usualmente la cara. (Figura 10)

Figura 10. Rash por Arcanobacterium haemolyticum.
Rah asociado a faringitis causada por Arcanobacterium haemoliyticum. Nótese la naturaleza eritematosa del rash.

Infecciones por Mycoplasma.
Las infecciones por Mycoplasmas pueden ser acompañadas por hallazgos cutáneos que van desde un leve rash eritematoso máculopapular o vesicular hasta un síndrome de Stevens-Johnson (Figura 11).

Figura 11. Síndrome de Stevens-Johnson.
Obsérvese el compromiso de mucosa oral en un paciente con síndrome de Stevens-Johnson.

FIEBRE Y RASH EN LA EDAD ADULTA.
Muchas de las enfermedes descriptas en la niñez, también pueden causar fiebre y rash en el adulto Entre ellas el sarampión, la mononucleosis infecciosa, rubéola etc.
Entre aquellas que son más específicamente vistas en la edad adulta figuran:

Citomegalovirus.
Debe ser considerado en todo paciente con síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos. Las adenopatías no son tan notables como en la infección por EBV.

HIV.
El síndrome retroviral agudo puede ocurrir aproximadamente 2 a 4 semanas después de la primoinfección por HIV, y puede presentar un síndrome mononucleosis-like caracterizado por fiebre, dolor de garganta, malestar general, cefalea, linfadenopatías, úlceras mucocutáneas y rash. El rash se ve en más de 50% de los pacientes, es usualmente transitorio, máculopapular, no pruriginoso, y de localización en tronco o cara. (Figura 12)

Figura 12. Síndrome retroviral agudo.
Rash cutáneo en tronco en paciente con infección aguda por HIV.

Eritema Infeccioso.
Aproximadamente 20% de los pacientes con eritema infeccioso por parvovirus B19 humano, ocurren en adultos, y típicamente tienen linfadenopatías, artritis, y fiebre. El rash, cuando está presente a menudo se describe como máculopapular y después reticulado, que se disemina inicialmente desde los miembros hasta el tronco y los glúteos


Varicela.
Los individuos que no tuvieron varicela durante la niñez pueden desarrollarla tardíamente en la vida. Aquellos que la padecieron pueden presentar herpes zoster, por reactivación de la varicela. La incidencia y severidad de la enfermedad aumenta con la edad y con el grado de inmunosupresión. En inmunocompetentes el herpes zoster se manifiesta típicamente como lesiones vesiculares distribuidas a lo largo de un dermatoma y terminando en la línea media. (Figura 13)

Figura 13. Herpes Zoster.
Típica erupción de herpes zoster en la vencindad del hueco poplíteo en la distribución del nervio L4.

Infección por Mycoplasmas.
Como en los niños puede haber como consecuencia de una infección por Mycoplasma desde un rash eritemato máculopapular hasta un síndrome de Stevens-Johnson.

Estación del Año en que Aparece el Rash.
Un número de infecciones caracterizadas por fiebre y rash tienen distinta predisposición estacional. Como ejemplos, las infecciones enterovirales no poliomielíticas, ocurren en el verano y otoño; la enfermedad de Kawasaki, la infección menigocóccica, y la infección por parvovirus se ven más comúnmente en invierno o al comienzo de la primavera; el sarampión y la rubéola son más frecuentes en primavera; las enfermedades por picadura de garrapatas como la enfermedad de Lyme, la ehrlichiosis, y la fiebre manchada de las montañas rocosas, ocurren principalmente en primavera y verano; la tularemia y la peste son vistas usualmente en verano. La infección por Vibrio vulnificus ocurre en primavera y verano, cuando el calor facilita la propagación del organismo. La septicemia debida a este organismo típicamente ocurre después del consumo de ostras u otros frutos del mar no bien cocidos. También se ve después de injurias en piel en contacto con agua contaminada.

Geografía.
Viajes o residencias en áreas específicas pueden proveer importantes pistas diagnósticas ante un paciente con fiebre y rash. De hecho hay regiones donde son características determinadas patologías como fiebre manchada de las montañas rocosas, ehrlichiosis, Lyme, tularemia, peste, borreliosis, y sobre todo determinados hongos como blastomicosis, coccidioidomicois e histoplasmosis. Tambien tienen predilección por determinadas áreas las leishmaniasis cutáneas, la enfermedad de Chagas, la esquistosomiasis, el dengue, larva cutánea migrans, strongiloidiasis, oncocercosis, la fiebre botonosa mediterránea ppr Rickettsia conorii, fiebre tifoidea.

Período de Incubación.
El conocimiento del período de incubación de cada agente es útil para tratar de establecer el diagnóstico.

Tipos y Características de la Exposición.
La categoría de exposición puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y rash. Exposición a alimentos, agua, animales, y secreciones humanas pueden producir rash y pueden ser estar en ocasiones relacionadas con contactos ocupacionales y no ocupacionales. Como ejemplo, las vesículas herpéticas entrabajadores dentales expuestos a membranas mucosas y secreciones infectadas con HSV, es una clásica infección ocupacional (Figura 14).

Figura 14. Herpes Simplex Digital.
Además del eritema, inflamación, y dolor, la vesícula herpética se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculares o pustulares. El paciente puede experimentar fiebre, linfangitis y linfadenopatía epitroclear y axilar.









Las personas que manejan mascotas, animales de investigación como los trabajadores de laboratorio, son más vulnerables a infecciones ocupacionales tales como:

Toxoplasmosis y Enfermedad por Arañazo de Gato.
La toxoplasmosis y la enfermedad por arañazo de gato pueden verse en estas situaciones (Figura 15)

Figura 15. Enfermedad por Arañazo de Gato.
Esta paciente con enfermedad por arañazo de gato tiene una lesión por inoculación primaria, y una prominente adenopatía cervical. (flecha)



Psitacosis
Adquirida de las aves de corral, canarios y loros.

Criptococosis.
Adquirida de las palomas, o heces de perros y gatos. (Figura 16).

Figura 16. Criptococosis.
Pápula umbilicada cutánea en una infección por Criptococo en la cara de un hombre.

Peste.
Adquirida de las cabras, conejos, perros, ardillas o coyotes. (Figura 17).

Figura 17. Peste.
Después de los ganglios linfáticos femorales, los siguientes más frecuentemente afectados son los inguinales, axilares, y cervicales. Este niño, tiene una úlcera necrótica erosiva, costrosa, en el sitio presuntamente de entrada, en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

Fiebre por mordedura de rata o leptospirosis.
Ambas enfermedades son transmitidas por ratas. (Figura 18)

Figura 18. Leptospirosis.
Rash petequial en leptospirosis.

Tularemia.
En pacientes que trabajan con ovejas, cueros de animales, conejos y veterinarios que se pueden presentar como complejos úlceroglandulares, óculoglandulares, glandulares, orofaríngeos, tifoideos o neumónicos. (Figura 19)

Figura 19. Tularemia.
El sitio de inoculación primaria en este paciente con tularemia úlceroglandular es un nódulo ulcerado acompañado por linfadenopatías.

Granuloma de la pecera.
Pacientes que se presentan con lesiones linfocutáneas papulares o nodulares que desarrollan en las extremidades después de un trauma asociado a un acuario o a una pecera, o después de manipulación de frutos del mar. Es una infección por Mycobacterium marinum. (Figura 20)

Figura 20. Granuloma de la pecera.
Infección por Mycobacterium marinum.

Erisipeloide.
Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo gram positivo cuyo huésped mayor es el cerdo, puede producir un proceso celulítico, violáceo, que compromete primariamente las manos o los dedos en quienes manipulan pescado y carne de cerdo. (Figura 21).

Figura 21. Erisipeloide de Rosenbach.
Lesión típica de infección por Erysipelothrix rhusiopathiae.

Edwardsiella tarda.
Un bacilo gram negativo conocido como Edwardsiella tarda puede causar infección de heridas asociadas a contaminación con agua dulce. Puede causar abscesos, bullas, mionecrosis, fascitis necrotizante, y celulitis.

Esporotricosis.
Los individuos que trabajan con plantas y tierra (floristas, jardineros, campesinos) están en riesgo de desarrollar esporotricosis, una infección de las extremidades causada por un hongo dimorfo, Sporothrix schenckii. (Figura 22)

Figura 22. Esporotricosis.
Esporotricosis linfocutánea causada por Sporothrix schenckii.

Una variedad de condiciones acompañados por fiebre y rash resultan de la exposición a artrópodos. Como ejemplos, la mosca negra se asocia a la transmisión de la oncocerciasis, otra variedad de moscas transmiten la loiasis, las pulgas transmiten la peste y el tifus endémico, algunos mosquitos el paludismo y el dengue, la vinchuca la enfermedad de Chagas, y las moscas de la arena las leishmaniasis.

Las garrapatas pueden transmitir:

Enfermedad de Lyme.
La espiroqueta Borrelia burgdorferi es el agente etiológico de la enfermedad de Lyme. La clásica lesión de piel en esta infección es el eritema migrans, una placa roja con centro claro, que se expande, y que se desarrolla en el sitio de picadura. (Figura 23).

Figura 23. Eritema migrans de la Enfermedad de Lyme.
Eritema migrans característico de la enfermedad de Lyme temprana.

Ehrlichiosis.
La ehrlichiosis puede presentarse como ehrlichiosis monocítica humana, causada por Ehrlichia chaffeensis, oanaplasmosis granulocítica humana debida a Anaplasma phagocytophilia. El rash puede o no, acompañar a las infecciones por ehrlichia que ha sido también llamada “fiebre manchada de las montañas rocosas sin manchas” ("Spotless Rocky Mountain spotted fever"). (Figura 24)

Figura 24. Ehrlichiosis.
Puerta de entrada en la zona de picadura de la garrapata.

Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas.
Rickettsia rickettsii, el agente etiológico de la FMMR, puede ser transmitida por el perro o la garrapata. (Figura 25).

Figura 25. Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas.
La palma de un paciente con fiebre manchada de las montañas rocosas, exhibiendo el clásico rash petequial asociado a la enfermedad.

Antecedentes Medicamentosos.
Aunque las drogas pueden causar un sin fin de lesiones cutáneas, la asociación entre fiebre y rash no es tan frecuente como muchos médicos creen. Los antibióticos tales como penicilina, cefalosporinas, y trimetoprima sulfametoxazol se asocian con altas tasas de reacciones alérgicas de piel. Otras drogas clásicamente asociados a fiebre y rash son los barbitúricos, fenitoína, procainamida, y quinidina. Sin embargo, sólo 1/1000 de estos pacientes desarrollan reacciones severas por drogas como síndrome de Stevens-Johnson, o necrólisis epidérmica tóxica.

Antecedentes de Inmunizaciones.

Los individuos inadecuadamente inmunizados son susceptibles a las infecciones virales típicas de los niños. Las inmunizaciones recomendadas para niños en los EE UU son: hepatitis B, difteria, tétanos pertusis, Haemophilus influenza tipo B, poliovirus, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, meningococo, y neumococo.

Antecedentes Sexuales.
Una completa historia sexual es esencial en evaluar a un paciente con rash de etiología desconocida. Las úlceras genitales o reactales pueden ser causadas por una variedad de agentes infecciosos, incluyendo sífilis, herpes simplex, linfogranuloma venéreo, chancroide, y donovanosis. Esas infecciones pueden asociarse con fiebre.

Sífilis.
La sífilis puede tener una variedad de manifestaciones cutáneas. En el estadio primario el chancro es la manifestación más prominente. Es una ulceración genital indolora, a menudo solitaria, con bordes elevados bien definidos. (Figura 26)

Figura 26. Chancro Sifilítico.
Chancro primario en los labios mayores. El chancro sifilítico es indoloro y frecuentemente puede ser no diagnosticado, sobre todo en la mujer.




Las lesiones de la sífilis secundaria incluyen un rash máculopapular o papular (raramente pustular) que afecta también las palmas de las manos y las plantas de los pies. (Figura 27).



Figura 27. Sífilis Secundaria.
Rash máculopapular en palmas, que raramente puede ser pustular, en un paciente con sífilis secundaria. Los pacientes son muy contagiosos en este estadio.




Otras lesiones vistas durante este estadio incluyen los condilomas planos o condiloma lata, que son lesiones elevadas planas y húmedas, grises, infecciosas alrededor de los genitales, boca, ano, y otras áreas húmedas (Figura 28).

Figura 28. Condilomas Planos. (Condiloma Lata).
Condilomas planos en zonas húmedas en una paciente con sífilis secundaria.

Aproximadamente 15 a 30% de los pacientes infectados se manifiestan por ulceraciones mucosas, que están bien demarcadas y cubiertas con exudado gris en este estadio. La alopecía en parches da al cuero cabelludo un aspecto de “comida de polilla” ("moth-eaten" appearance) pueden verse en este estadio (Figura 29).

Figura 29. Alopecía Sifilítica.
Alopecía sifilítica en parches, de aspecto de “comida por polillas”

Infección Gonocóccica Diseminada. (DGI)
La DGI causa un rash en casi el 90% de los pacientes. El rash consiste puede ser papular, nodular y/o petequial que evolucionan a vésicopustulares y finalmente a necróticos, y de apariencia hemorrágica (Figuras 30 y 31).

Figura 30. Infección Gonocóccica Diseminada.
Típicas lesiones puequeñas pustulares en un paciente con infección gonocóccica diseminada.

Figura 31.
Infección Gonocóccica Diseminada.
Pústulas acrales en infección gonocóccica diseminada.

Síndrome Retroviral Agudo.
El síndrome retroviral agudo que ocurre aproximadamente dos a seis semanas después de la infección primaria, se caracteriza por fiebre, dolor de garganta, malestar, cefalea, linfadenopatías, ulceración mucocutánea y rash. El rash se ve en más del 50% de los casos, usualmente máculopapular, no pruriginoso, localizado en tronco y en cara (Figura 12). Esta presentación amenudo se confunde con mononucleosis infecciosa.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO.
El abordaje diagnóstico en un paciente con fiebre y rash debe estar enfocado en la apariencia del rash, además de todos los datos epidemiológicos que surgen de la historia clínica, y mencionados antes.
Característica del Rash.
Ante un paciente con rash siempre debe contestarse las siguientes preguntas:



• Hubo pródromos?
• Dónde y cuando comenzó el rash?
• Cómo progresó anatómicamente.
• Cambió el rash en su aspecto?
• Se instituyó algún tratamiento para el rash?

En el examen de un rash, es esencial caracterizar las lesiones, tanto individual como colectivamente, de acuerdo a la morfología y a la disposición (anular, linear, serpiginoso, dermatómico, etc), distribución (aislado versus generalizado, bilateral versus unilateral, simétrico versus asimétrico, ubicación en áreas expuestas o no, etc), y evolución (centrífugo versus centrípeto). Además, un diagnóstico diferencial de fiebre y rash puede basarse en la apariencia del rash y sus signos acompañantes.
Las siguientes definiciones son útiles en la interpretación de las tablas y caracterizar las lesiones y rashes:

• Mácula. Lesión circunscripta, no palpable, plana y de menos de 1 cm de diámetro.
• Pápula. Lesión palpable, sólida, elevada, y de menos de 1 cm de diámetro.
• Máculopapula. Rash eritematoso confluente formado por la conjunción de máculas y pápulas.
• Púrpura. Lesiones papulares o maculares, que no desaparecen a la vitropresión, y que son debidas a la extravasación de glóbulos rojos.
• Nódulo. Lesiones asentadas profundamente, redondeadas de menos de 1,5 cm de diámetro que afectan la epidermis, la dermis y/o los tejidos subcutáneos.
• Placa. Lesión elevada, palpable mayor de 1 cm de diámetro.
• Vesícula. Lesión elevada de piel, de contenido líquido y de menos de 1 cm de diámetro.
• Bulla. Vesícula de más de 1 cm de diámetro.
• Pústula. Vesícula que contiene pus.
• Úlcera. Pérdida de la capa superior de la dermis, lo cual resulta en una lesión deprimida en la piel.
Mientras esas categorías son útiles y descriptivas, muchos rashes tienen elementos de superposición, y un número de agentes infecciosos pueden presentarse con varias morfologías diferentes de rashes.
Varias condiciones dermatológicas pueden ser identificadas basado en el aspecto o la apariencia, pero que pueden ser causados por etiologías infecciosas o no infecciosas:

Eritema multiforme.
Lesiones en “blanco de tiro” (“target”) o en “ojo de buey” que típicamente afectan las palmas, plantas, y membranas mucosas, reflejando el compromiso dérmico y epidérmico. (Figura 32).

Figura 32. Eritema Multiforme.
Características lesiones en blanco en la palma de la mano de un paciente con eritema multiforme, comienza con una vesiícula central.

Eritema Nodoso.
El eritema nodoso es una lesión dolorosa, roja, nodular, usualmente simétrica en extremidades inferiores, que representa una inflamación del panículo.

Necrolisis Epidérmica Tóxica.
Es un severo trastorno mucocutáneo, que se manifiesta inicialmente como eritema diseminado con subsecuente pérdida de la epidermis, usualmente debida a drogas tales como sulfonamidas, allopurinol, AINES, y anticonvulsivantes. (Figura 34)

Figura 34. Necrolisis Epidérmica Tóxica.
Necrólisis epidérmica tóxica, “síndrome de la piel escaldada”, también llamada “dermatitis combustiforme” en el dorso de un paciente.

Urticaria.
Una condición dermatológica asociada con la presencia de pápulas o placas transitorias, debidas a edema de la dermis, sin evidencias de compromiso epidérmico. (Figura 35)

Figura 35. Urticaria.
Placas urticarianas en un paciente después de picaduras de hormiga.

Enantemas.
Son lesiones de las membranas mucosas, a menudo asociadas con exantemas en enfermedades infecciosas sistémicas. Ejemplos de enantemas son: lesiones mucosas orales o genitales en la sífilis secundaria, lesiones de gomas orales en la sífilis terciaria, úlceras orales en la histoplasmosis, gonococcemia o tuberculosis diseminadas, lesiones petequiales en paladar, en la mononucleosis por rubéola y por EBV, lesiones vesiculares orales en el síndrome de mano, pie y boca asociado a virus Coxsackie, varicela, y primoinfección por HSV, lengua fresa en la escarlatina, enfermedad de Kawasaki, y el síndrome de shock tóxico. Las manchas de Koplik en el sarampión que pueden preceder 24 a 48 horas a la aparición del rash.

Examen Físico en un Paciente con Exantema y Fiebre.

Un completo examen físico debe incluir los siguientes datos:

• Signos vitales.

• Aspecto general y compromiso del estado general para evaluar la severidad de la enfermedad.

• Estricta atención a los ganglios linfáticos, membranas mucosas, conjuntivas y genitales.

• Signos meníngeos y evaluación neurológica completa.
• Tamaño del bazo y el hígado.

• Examen de las articulaciones.

• Examen de piel.


Laboratorio.

Los tests de laboratorio apropiados para un paciente con fiebre y rash pueden incluir los siguientes de acuerdo al caso:

• Análisis completos de sangre y orina.

• Hemocultivos, incluyendo medios de cultivo específicos, y métodos de

aislamiento para bacterias, micobacterias, y hongos.

• Tests serológicos cuando corresponda para Coccidioides inmitis, Cryptococcus neoformans, hepatitis B, Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, dengue, y HIV.

• El líquido de lesiones vesiculares, pustulares, petequiales, ulcerativas, y bullosas debe ser examinado. Las lesiones vesiculares deben ser destechadas de manera que la base de la lesión pueda ser hisopada; el virus del herpes simplex y de la varicela zoster puedenser distinguidos con estudios rápidos de anticuerpos fluorescentes. Cultivos virales pueden ser llevados a cabo. El aspirado de pústulas y lesiones bullosas debe ser sometido a tinción de Gram y cultivado. En casos de sífilis sospechada, el material exudativo de la ase de la úlcera puede ser examinado en microscopio de campo oscuro.

• La biopsia de piel puede ser particularmente útil para establecer el diagnóstico en lesiones nodulares, pero puede también ser obtenida en cuadros de rash petequial o purpúrico, máculopapular, o ulcerativo. La biopsia obtenida asépticamente debe ser enviada a microbiología y a patología para realizar los apropiados cultivos y el análisis histopatológico.

RASH Y FIEBRE EN ALGUNAS EMERGENCIAS.
Varias infecciones asociadas a fiebre y rash constituyen emergencias que deben ser reconocidas rápidamente por el clínico. Ellos son:

Meningococcemia.
El diplococo gram negativo N. meningitidis puede causar infecciones que pongan en riesgo la vida en niños y en adultos jóvenes; los brotes de infección pueden ocurrir, especialmente entre grupos en ambientes con hacinamiento tales como regimientos, y dormitorios. La infección puede desarrollar en individuos con déficit congénito de complemento, déficit adquirido de complemento (por ejemplo el síndrome nefrótico, lupus eritematoso), y esplenectomía.
La infección meningocóccica puede resultar en un número de diferentes presentaciones clínicas, pero la meningococcemia y la meningitis son las más comunes. Además de la fiebre, mialgia, somnolencia, cefalea, y náuseas, ocurre rash en la mayoría de los pacientes con meningococcemia. Las lesiones tempranas pueden ser maculares, pero rápidamente aumentan en número y se hacen petequiales o purpúricas (Figura 36) en las extremidades, tronco, respetando usualmente las palmas y plantas en contraste con la fiebre manchada de las montañas rocosas. Puede verse un rash urticariano. Las lesiones en las superficies mucosas son también comunes.
La mortalidad es considerablemente mayor en aquellos con lesiones purpúricas/equimóticas.

Figura 36. Meningococcemia.
Lesiones de piel en meningococcemia aguda que pueden comenzar como pápulas pero rápidamente progresan a petequias y púrpura. Como se ve en la imagen, las lesiones purpúricas pueden coalescer.

La meningococcemia puede ser rápidamente fatal, con tasas de mortalidad de aproximadamente 10 a 25%. El reconocimiento temprano, la terapia de sostén para mantener una adecuada presión arterial y oxigenación, y la terapia con antibióticos parenterales (usualmente altas dosis de penicilina o cefalosporinas de tercera generación) son esenciales.
La púrpura fulminans, una particularmente severa complicación de la meningococcemia se refiere a necrosis cutánea hemorrágica fulminante, que puede ser vista en asociación a coagulación intravascular diseminada (CID) y shock. La administración de proteína C y la antitrombina III además de la heparina han sido usados en el manejo de estos pacientes. La intervención quirúrgica incluyendo fasciotomías, amputaciones, y finalmente injertos de piel pueden ser requeridos.

Endocarditis Bacteriana.
Las lesiones de piel pueden ofrecer una pista del diagnóstico de endocarditis infecciosa. Las lesiones periféricas asociadas cutáneas o mucocutáneas incluyen petequias, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler, y manchas de Roth.

Figura 37. Hemorragias en Astilla en Endocarditis Bacteriana.
Las hemorragias en astilla (splinter hemorrhages), son lesiones rojo amarronadas vistas en el lecho ungueal. Este paciente tenía una endocarditis bacteriana por estreptococo del grupo B.

Las petequias no son específicas de endocarditis pero son las manifestaciones más comunes en piel en pacientes con endocarditis. Pueden verse en piel, usualmente en las extremidades, o en las membranas mucosas tales como el paladar o la conjuntiva, estas últimas pueden verse evertiendo el párpado superior o inferior. (Figura 38).





Figura 38. Petequias en Conjuntiva de un Paciente con Endocarditis Bacteriana.
Petequia subconjuntival en este paciente con endocarditis bacteriana causada por Staphylococcus aureus.

Las lesiones de Janeway, los nódulos de Osler y las manchas de Roth son más específicas de endocarditis infecciosa; las manchas de Roth son particularmente raras. Las lesiones de Janeway son maculares, se aclaran a la vitropresión, no dolorosas, eritematosas en palmas y plantas. (Figura 39).




Figura 39. Lesión de Janeway.
Una lesión de Janeway (flecha) en la palma de este paciente con endocarditis bacteriana debida a Streptococcus bovis. Esas lesiones son maculares, se aclaran a la vitropresión y se localizan en palmas y plantas.



En contraste, los nódulos de Osler son dolorosos, violáceos, encontrados en la yema de los dedos de pies y manos, más a menudo en endocarditis subaguda que en casos de endocarditis aguda. (Figura 40).






Figura 40. Nódulo de Osler.
Nódulo de Osler, es doloroso, pápulopustuloso localizado en la yema del dedo en un paciente con endocarditis bacteriana causada por Staphylococcus aureus.







Las manchas de Roth son exudativas, edematosas, hemorrágicas en la retina. Tanto las hemorragias conjuntivales, las lesiones de Janeway, los nódulos de Osler y las manchas de Roth son consideradas criterios menores en el diagnóstico de endocarditis infecciosa (criterios de Duke).
Es importante reconocer las manifestaciones cutáneas de la endocarditis para obtener cultivos de sangre e iniciar la terapia apropiada lo más rápidamente posible. A pesar de los progresos en la terapia de la endocarditis, la mortalidad sigue siendo de 25 a 40% en la endocarditis por S. aureus.


Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR).
La FMMR es una enfermedad transmitida por garrapatas y causada por Rickettsia ricketsii. Después de una incubación de pocos días, aparece fiebre, cefalea, malestar, inyección conjuntival, y mialgia. En la mayoría de los pacientes, un rash aparece dentro de la semana, inicialmente en las muñecas y tobillos, y más tarde en palmas y plantas, antes de diseminarse centrípetamente para afectar cara brazos, piernas y tronco.
El diagnóstico diferencial incluye la meningococcemia, endocarditis infecciosa, sarampión, sífilis secundaria, y otras enfermedades ricketsiales. El rash es primero eritematoso y máculopapular. La progresión a rash petequial es a menudo notado, y en casos severos puede ocurrir necrosis hemorrágica. (Figura 41)



Figura 41. Fiebre Manchad de las Montañas Rocosas.
Extenso rash máculopapular y petequial en el tronco y muslo en un paciente con FMMR. El rash característicamente comienza en las muñecas y en tobillos y se disemina centrípetamente.





La trombocitopenia asociada puede hacer el diagnóstico de FMMR dedistinguir de la meningococcemia. Sin embargo, varias pistas clínicas apuntan a FMMR como son el antecedente de la picadura por garrapata o visita a zonas donde hay abundancia de las mismas, la aparición del rash en una media de 3 a 4 días del comienzo de los síntomas, leucopenia relativa, y elevación de aminotransferasas. El rash de la FMMR compromete palmas y plantas, lo cual es raro en la menigococcemia.

Síndrome de Shock Tóxico.
Inicialmente descripto en 1970 en un síndrome de niños infectados con S. aureus, el síndrome de shock tóxico (SST) se hizo más frecuente al comienzo de la década del 80 cuando se asoció a mujeres jóvenes menstruantes que usaban tampones. Se describio asimismo el SST no asociado con menstruación sino con infección de heridas quirúrgicas, quemaduras, ulceraciones de piel, catéteres, y taponajes nasales.
Los criterios para el diagnóstico de SST incluyen una temperatura por encima de 38,9ºC, hipotensión, rash descamativo, compromiso de al menos tres órganos, y exclusión de cuadros clínicos que mimeticen al SST, tal como la FMMR, leptospirosis, y sarampión. Múltiples toxinas han sido descriptas asociadas con este síndrome, particularmente la toxina SST (TSST-1) en mujeres menstruantes con SST.
El rash visto en SST es difuso y eritematoso y puede recordar una quemadura solar (Figura 42 Y 43)



Figura 42. Síndrome de Shock Tóxico Estafilocóccico.
Eritrodermia descamativa en un paciente con SST.

Figura 43. Eritrodermia en SST.
Erupción eritematosa máculopapular en el abdomen de un paciente con SST estafilocóccico. La eritrodermia del SST puede ser sutil y recordar una quemadura solar.



Fiebre, diarrea, náuseas, vómitos y dolores musculares están generalmente presentes. La descamación usualmente de plantas y palmas se ven una a tres semanas después.


El grupo A de esterptococos (GAS) pueden también producir un SST, más a menudo en asociación con infección de piel y partes blandas.
Las exotoxinas pirogénicas estreptocóccicas que causan producción de citocinas, análogos al SST estafilocóccica, parece ser responsable de iniciar este síndrome. Varias diferencias generales se notan entre el SST producido por GAS y por S. aureus. En SST por GAS, la mortalidad es mayor (30% versus 3% con S. aureus), la bacteriemia y la necrosis tisular son más comunes, y el eritema generalizado es menos común.


Fuente.
UpToDate.
Emedicine.com
The New England Journal of Medicine.








Presentó:
La Dra Belén Tillet.
Instructora de Residentes de Clínica Médica.
Hospital Pintos de Azul.