En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 38 años consultó por inflamación simétrica de manos y pies. Dos meses antes había estado como turista en Moscú. Un mes más tarde el contrajo una enfermedad de tipo gripal, a lo que siguió malestar generalizado, fatiga, mialgias difusas, artralgias, y rigidez matinal. Esos síntomas mejoraron parcialmente durante un tratamiento con diclofenac.
Como primera impresión parece que el paciente padece artritis, que puede estar relacionada con la infección previa. La artritis puede acompañar enfermedades causada por un número de virus, incluyendo rubeola, parvovirus, enterovirus, y adenovirus. Usualmente los síntomas reumáticos se hacen aparentes al comienzo de la enfermedad. En algunas artritis virales, sin embargo, los síntomas articulares ocurren más tarde. Los síntomas constitucionales son usualmente leves, y la fiebre, si se presenta, es de bajo grado y sin escalofrios.
Otra posibilidad es la artritis reactiva. Esta entidad desarrolla rápidamente después, o durante una infección en otra parte del cuerpo, pero los microorganismos no pueden ser cultivados de las articulaciones afectadas. Las especies bacterianas que comúnmente se asocian con tales artritis son aquellas que residen en el tracto gastrointestinal o genitourinario.
En este paciente, no hay signos o síntomas sugestivos de compromiso gastrointestinal o urinario. Mas aún, la rigidez matinal combinada con inflamación simétrica de las pequeñas articulaciones aumenta la probabilidad de artritis reumatoidea de reciente inicio.
En el examen físico, el único hallazgo relevante era la presencia dedos ahusados dolorosos a nivel de articulaciones interfalángicas proximales, y articulaciones de muñecas dolorosas. No había hepatoesplenomegalia ni linfadenopatías. Los pulmones estaban claros, y los ruidos cardíacos eran normales sin soplos.
Los hallazgos del examen físico no estrechan la lista de diagnósticos diferenciales. Sin embargo, la ausencia de compromiso de grandes articulaciones y de compromiso axial así como de compromiso de tendones y ligamentos, hacen que el diagnóstico de artopatía reactiva sea mucho menos probable. La presencia de interfalángicas proximales ahusadas es compatible con el diagnóstico de artritis crónica más que artritis post viral. Un diagnóstico de artritis reumatoidea o artritis reumatoidea-like es más probable.
Los tests de laboratorio revelaron una eritrosedimentación de 80 mm en la primera hora, un recuento de glóbulos blancos de 7300/mm3, 420.000 plaquetas /mm3, y un nivel de hemoglobina de 12 g/dl. La ASTO era de 1:400 (normal hasta 1/300) y la proteína C reactiva de 2+ en una escala de 0 a 4. El nivel sérico de proteínas era de 7,5 g/dl, con una albúmina de 3,1 g/dl. El test para factor reumatoideo era positivo. El FAN y la reacción de Coombs fueron negativos. Las enzimas musculares eran normales, y los resultados de los tests hepáticos así como la función renal eran normales. Una Rx de tórax y un electrocardiograma eran normales.
La elevada eritrosedimentación, la hiperglobulinemia, el nivel elevado de proteína C reactiva, y la leve trombocitosis sugieren que el paciente tiene un proceso inflamatorio agudo.En vista del test positivo para factor reumatoideo y los signos físicos, creo que esta enfermedad debe ser agrupada en el grupo artritis reumatoidea-like. Sin embargo, en ausencia de manifestaciones extraarticulares y dada la corta duración de la enfermedad, no me atrevo a hacer un diagnóstico más específico
Se hizo un diagnóstico tentativo de artritis reumatoidea, y se le dió al paciente 400 mg de hidroxicloroquina diarios y se le dieron 3 inyecciones de corticoides en tres días seguidos.
En las siguientes 3 semanas, la condición del paciente se deterioró progresivamente. Él perdió 3 kg de peso, comenzó a sentirse débil, y tuvo fiebre (37,8ºC) con sudoración nocturna.
En el examen el paciente estaba pálido, y sus articulaciones estaban todavía inflamadas y dolorosas. El fondo de ojo era normal. Había múltiples hemorragias en astilla en sus lechos ungueales y pequeñas petequias en la yema de sus dedos. No había hepato ni esplenomegalia, ni tampoco adenopatías.
El paciente fue hospitalizado.
La presencia de hemorragias en astilla abre un amplio rango de probabilidades diagnósticas. Las hemorragias en astilla (splinter hemorrhages) son embolias en arterias terminales del lecho ungueal. Ocurren en varias condiciones, incluyendo endocarditis bacteriana, algunos pocos casos de estenosis mitral no infectadas, y raramente en enfermedad ulcerosa péptica, hipertensión, y neoplasias malignas. La combinación de bajo grado de fiebre, compromiso musculoesquelético, y hemorragias en astilla en el contexto de un proceso inflamatorio hacen al diagnóstico de endocarditis infecciosa muy probable. Sin embargo, la ausencia de enfermedad valvular previa, y la ausencia de la aparición de soplos nuevos argumentan contra este diagnóstico.
La vasculitis reumatoidea puede producir pequeñas manchas marrones o lesiones “astilla-like” en los lechos ungueales o en la yema de los dedos. El examen histológico de tales lesiones puede mostrar venulitis leve, vasculitis leucocitoclástica, o vasculitis necrotizante. La vasculitis reumatoidea está frecuentemente asociada con fiebre, leucocitosis, y otras manifestaciones de enfermedad sistémica. En este paciente los hallazgos en los dedos, el compromiso articular simétrico de pequeñas articulaciones, y la rigidez matinal sostienen el diagnóstico de artritis reumatoidea con vasculitis. No obstante, dado que el cuadro clínico no es ni específico ni patognomónico, otros síndromes vasculíticos deben ser considerados. Más aún, un posible proceso neoplásico con manifestaciones paraneoplásicas no puede descartarse.
Yo suspendería las drogas, chequearía los cultivos de sangre y orina, y haría una biopsia de una lesión de piel. Una nueva Rx de tórax y un ecocardiograma serían útiles. Buscaría proteínas en la orina, glóbulos rojos, y otros elementos formes.
Se suspendió la hidroxicloroquina. Varios cultivos de sangre y orina fueron estériles. El análisis de orina era normal. Un ecocardiograma transtorácico no mostró lesiones valvulares ni vegetaciones. Una ecografía y una TAC de abdomen no mostraron anormalidades a nivel de bazo, hígado, o riñones, ni en el tracto gastrointestinal. No había linfadenopatías paraaórticas ni retroperitoneales.
En el segundo día de hospital desarrolló fiebre y dificultad respiratoria, y el paciente se quejó de pérdida de sensibilidad en ambas manos y pies. Su temperatura era de 39,2ºC. Unas pocas úlceras mucosas eran evidentes en la lengua y paladar blando. Los pulmones estaban claros a la auscultación. Un completo examen neurológico demostró neuropatía periférica simétrica. La Rx de tórax mostró un infiltrado en el lóbulo inferior derecho y un posible ensanchamiento mediastinal.
Los nuevos e inesperados hallazgos en el pulmón y el sistema nervioso central desvían el diagnóstico diferencial hacia otras enfermedades. Micoplasma pneumoniae puede causar infiltrados pulmonares acompañado de hemólisis, neuropatía periférica, mialgia, y artralgia. La enfermedad puede persistir por 4 a 6 semanas con bajo grado de fiebre, que raramente excede los 39ºC. Sin embargo, el marcador de la enfermedad es la tos severa, paroxística, que a veces requiere narcóticos para su supresión. La ausencia de tos importante, la presencia de hemorragias en astilla, y la inflamación ahusada de las articulaciones, argumenta contra la infección por micoplasma.
Los hallazgos pulmonares, las úlceras orales, y los pródromos inespecíficos en un paciente que ha estado en Rusia deben hacer sospechar la posibilidad de histoplasmosis.
Sarcoidosis es otra causa posible, ya que se presenta con linfadenopatía hiliar bilateral, infiltrados pulmonares, lesiones en piel, compromiso muscular y articular, y neuropatía periférica. Sin embargo, no son comunes la fiebre alta y las hemorragias en astilla.
Un carcinoma o un linfoma deben ser considerados. En tales casos, presuntos factores tumorales pueden causar artritis, que puede mimetizar gota o artritis reumatoidea. Otros mediadores pueden conducir a varias manifestaciones paraneoplásicas, tales como neuropatía periférica y hemorragias en astilla. Los infiltrados pulmonares pueden ser consecuencia de diseminación linfangítica del proceso neoplásico. Sin embargo, no hay evidencias claras de cáncer en las imágenes. No hay esplenomegalia, y la presencia de linfadenopatía mediastinal está en duda.
Si yo intento unificar todos los síntomas y signos, un diagnóstico de vasculitis sistémica parece más probable. El paciente tiene mialgia y artritis, hemorragia en astilla, y petequias. Él tiene neuropatía periférica e infiltrados pulmonares difusos acompañados de fiebre, fatiga, y pérdida de peso. Los resultados de laboratorio sugieren un proceso inflamatorio activo. Por lo tanto, enfermedades tales como vasculitis reumatoidea, síndrome de Behcet, poliarteritis nodosa, o granulomatosis de Wegener deben ser consideradas. Sin embargo, es imperativo excluir los diagnósticos mencionados antes. Yo chequearía buscando la presencia de anticuerpos anti-micoplasmas y biopsia de médula ósea con cultivo, y buscaría células malignas. También chequearía la presencia de ANCA, y consideraría una biopsia de nervio sural.
En el 5º día de hospitalización, desarrolló disnea progresiva. Los valores de gases en sangre respirando aire ambiente eran los siguientes: PO2 48 mmHg: PCO2, 31 mmHg; bicarbonato 20 mmol por litro; saturación de oxígeno 85%; y pH 7,42. Fue llevada a cabo una broncoscopía, y un lavado broncoalveolar, que mostró pocos macrófagos, muchos eritrocitos, y pocas bacterias gram-positivas. Las muestras fueron negativas para micobacterias, hongos y Pneumocistis jiroveci. Una biopsia de pulmón demostró hemorragia alveolar pero ningún otro hallazgo relevante. Una biopsia de piel demostró vasculitis leucocitoclástica, y una biopsia de médula ósea demostró médula hipercelular con leve plasmocitosis y eosinofilia. No había evidencias de proceso neoplásico. Se comenzó el tratamiento con gentamicina, cefuroxima, y eritromicina, junto a 300 mg de hidrocortisona intravenosa diarias. El paciente continuó teniendo severa disnea. La Rx de tórax mostró diseminación de infiltrados pulmonares en ambos pulmones sin agrandamiento mediastínico.
Cuál es el diagnóstico?
La Rx de tórax sugiere síndrome de distress respiratorio del adulto, o una expresión de la enfermedad de base a nivel pulmonar. El distress respiratorio agudo del adulto puede ocurrir en asociación conuna variedad de condiciones, la más común de las cuales es la sepsis. En este paciente, la infección pulmonar o vasculitis podrían ser causa de esta complicación pulmonar.
Dada la rápida diseminación del proceso en ambos pulmones durante el tratamiento esteroideo, una infección oportunista es otra posibilidad. No sabemos aún si el paciente está infectado con el virus HIV. Sin embargo, dado que la biopsia pulmonar broncoscópica no mostró patógenos, una infección oportunista es menos probable.
La vasculitis pulmonar, como componente de la granulomatosis de Wegener es una posibilidad real, aún aunque la biopsia pulmonar mostró hemorragia alveolar y no vasculitis necrotizante o granulomas. Más aún, los riñones no están afectados, y no hay compromiso del tracto respiratorio superior, incluyendo senos maxilares, etmoidales ni frontales. El síndrome de Churg-Strauss es otra posibilidad aunque el paciente no tiene antecedentes de asma o poliposis nasal. El síndrome de Behcet explicaría muchos de los signos y síntomas del paciente, pero la ausencia de lesiones ulcerosas oculares o genitales hace este diagnóstico menos probable.
Dado que el lavado broncoalveolar y la biopsia no son concluyentes, yo creo que la biopsia pulmonar a cielo abierto o toracoscópica es obligatoria para determinar la exacta naturaleza del proceso infitrativo pulmonar. Yo recomendaría Rx de senos paranasales.
En el 6º día de hospitalización, una biopsia pulmonar a cielo abierto fue llevada a cabo. Esta mostró una bronconeumonía hemorrágica en organización. La TAC reveló engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo y frontal derecho. Una biopsia del cornete inferior mostró inflamación inespecífica. No se encontró vasculitis ni granulomas. Un test para HIV fue negativo, Sin embargo, se recibió el resultado positivo para ANCAc en títulos altos.
La biopsia de cornete no confirma vasculitis, y la biopsia pulmonar no evidencia infección oportunista.Los senos paranasales están levemente afectados, aunque asintomáticos. Así, yo me quedo con el diagnóstico de bronconeumonía inespecífica. Sin embargo, el alto título de positividad de ANCA c puede dar un giro completo a las posibilidades diagnósticas. Esos anticuerpos están dirigidos contra la serina proteasa (proteinasa 3) encontrada en los gránulos azurófilos de los neutrófilos humanos. El test parece ser bastante específico para granulomatosis de Wegener, ya que ANCAc es encontrado en 90% de los pacientes con esta enfermedad. Estos anticuerpos también han sido encontrados en pacientes con poliangeítis microscópica y glomerulonefritis rápidamente evolutivas.
Si consideramos el cuadro clínico en su totalidad, incluyendo fiebre, malestar, pérdida de peso, mialgia, artritis, neuropatía periférica, infiltrados pulmonares, y sinusitis leve, el diagnóstico más apropiado parece ser granulomatosis de Wegener, a pesar de la ausencia de los hallazgos clásicos de granulomas y vasculitis necrotizantes en las muestras de biopsias, así como la ausencia de compromiso renal. Yo pararía la terapia antibiótica y agregaría ciclofosfamida al tratamiento del paciente.
En vista del resultado positivo de los ANCAc, el patólogo revisó la biopsia de pulmón nuevamente haciendo nuevos cortes del tejido obtenido por biopsia a cielo abierto. En esos nuevos cortes, se hicieron evidentes cambios vasculíticos. La terapia antibiótica fue suspendida y se agregó ciclofosfamida 150 mg/día al tratamiento de prednisona que el paciente venía recibiendo. Dentro del término de 2 semanas, la fiebre, mialgia, y artralgias remitieron, y los infiltrados pulmonares desaparecieron. EL nivel de hemoglobina aumentó. Tres meses después del alta los estudios de laboratorio estaban normales. Él está tratado en la actualidad con 30 mg de prednisona y 150 mg de ciclofosfamida diarios, y ha vuelto a su trabajo.
Comentario.
El clínico que atendió a este paciente, y el que discutió el caso, se encontraron frente a un dilema diagnóstico tan difícil como frecuente. La condición del paciente se deterioraba frente a sus ojos; ellos estaban ansiosos para comenzar algún tratamiento, pero fallaron en identificar el correcto diagnóstico, y por lo tanto eligieron la terapia equivocada. Dos diagnósticos pugnaban por prevalecer, ambos con tratamientos opuestos, a saber: algunas formas de vasculitis (incluyendo la granulomatosis de Wegener) que responde a los corticosteroides e inmunosupresores, y la endocarditis, que requiere terapia antibiótica.
El tratamiento de la granulomatosis de Wegener con glucocorticoides y ciclofosfamida resulta en una remisión completa en el 75% de los pacientes y una remisión parcial en otro 15% (1). En contraste, la sobrevida media de los pacientes que no son tratados es de 5 meses; aproximadamente 80% de los pacientes murieron dentro del año y 90% murieron dentro de los dos años (2). Pero el tratamiento no está libre de riesgos. El tratamiento combinado con ciclofosfamida y glucocorticoides aumenta la chance de infección, y, con el tiempo, aumenta el riesgo de cáncer, especialmente de vejiga y muchas veces linfomas (1)
El tratamiento de la endocarditis infecciosa con los antibióticos apropiados tiene similares beneficios terapéuticos; 70 a 95% de los pacientes (dependiendo del grupo bajo estudio) se recuperan completamente, mientras que la cura espontánea es muy rara (3) Aunque el riesgo de la terapia antibiótica, es lejos mucho menor que el riesgo que se corre con ciclofosfamida asociado a corticosteroides, la necesidad de un tratamiento antibiótico prolongado es lo suficientemente molesto como para desalentar a los médicos a no recomendarlo sin una buena razón.
Ahora, qué es exactamente una buena razón? Este concepto se refiere al grado de certeza diagnóstica que debe ser alcanzada antes de suministrar el tratamiento (4) Si los clínicos hubieran estado seguros en base a criterios clínicos solamente de que el paciente tenía granulomatosis de Wegener, no hubieran vacilado en suministrar ciclofosfamida y corticoides como tratamiento, a pesar de los riesgos. Si ellos en vez, hubieran considerado que el paciente tenía solo una pequeña chance de tener esta enfermedad, ellos ciertamente no hubiesen usado estas drogas, ya que su toxicidad hubiera superado los beneficios potenciales.
Cómo resuelven los clínicos estos problemas cotidianos? Primero, ellos reúnen toda la evidencia clínica disponible, y evalúan la probabilidad de que una enfermedad tratable esté presente. La probabilidad de la enfermedad, basada sólo en esos elementos, puede ser tan convincente, y tan fuerte que no se necesiten más tests, y se comience de inmediato el tratamiento. En este paciente, la fiebre, la pérdida de peso, artralgias, neuropatía periférica, y hemorragia pulmonar eran altamente sugestivas de granulomatosis de Wegener, pero otros diagnósticos que explicaban también esos hallazgos (incluyendo la endocarditis bacteriana) permanecían como probables. Por supuesto que uno no necesita alcanzar la certeza diagnóstica absoluta, solo un nivel lo suficientemente alto para asegurarse que los beneficios del tratamiento sobrepasen los riesgos del mismo (5). Dado la percepción de que el tratamiento de la granulomatosis de Wegener es beneficiosa pero también riesgosa, ni el clínico que atendió al paciente, ni el médico que analizó el caso creyeron que podían iniciar el tratamiento sin la búsqueda de nueva evidencia. En tales instancias, cuando el grado de certeza no es suficiente basado solo en los hallazgos clínicos, ulteriores tests son requeridos. En este caso, varias biposias fueron llevadas a cabo, pero los resultados de ninguna de ellas elevaron la sospecha diagnóstica de granulomatosis de Wegener hasta un nivel en el cual el tratamiento pudiese ser recomendado sin dudar. De hecho, las biopsias negativas redujeron la probabilidad de esta enfermedad.
El resultado del test de ANCAc fuertemente positivo, sin embargo, empujó a los clínicos por encima del umbral terapéutico (4). Este test tiene una especificidad de 90% para un grupo de síndromes que incluyen granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, y glomerulonefritis pauci-inmunes con formación de semilunas (6). En contraste, el test de ANCAc es raramente positivo en pacientes que tienen endocarditis sin compromiso renal (7). Dado los cultivos de sangre negativos, y la ausencia de lesiones valvulares en la ecocardiografía transesofágica, la probabilidad de endocarditis en este paciente pareció disminuir ostensiblemente, y aún con biopsias negativas, el test de ANCAc positivo fue suficiente para decidir en favor de tratamiento de granulomatosis de Wegener.
Traducción de:
Saved by a Test Result
Eldad Ben-Chetrit, and Galia Rahav
The New England Journal of Medicine
Solving Clinical-Problem
Volume 330:343-346 February 3, 1994 Number 5
Conclusiones Finales.
Un paciente con poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies, asociado a rigidez matinal, dedos ahusados y síntomas generales de compromiso sistémico como se presentó este paciente de 38 años, debe despertar en el clínico un sistema de “alarmas” y la necesidad de tener la “mente abierta” a distintas posibilidades diagnósticas que pueden no ser evidentes en las primeras consultas. Debemos resistirnos a rotular este tipo de presentaciones con nombre y apellido en la consulta inicial, así como debe ser también la conducta en casi todas las enfermedades de inicio reumatológico. Salvo situaciones muy típicas, como por ejemplo una mujer joven con eritema en alas de mariposa, febril y con compromiso pleural que se presenta a la consulta con poliartritis no erosiva de las manos y úlceras orales, es muy difícil hacer el diagnóstico de una enfermedad reumática en el primer contacto con el paciente. En general, el diagnóstico de las enfermedades reumáticas es evolutivo, y la suma de criterios es secuencial en el seguimiento. Más aún en este caso, donde ni siquiera podemos saber si se trata de una enfermedad reumática, infecciosa, neoplásica etc. Una presentación “reumatológica” no es sinónimo de enfermedad reumática.
En estos pacientes es obligado el examen periódico y la búsqueda de elementos que aporten especificidad, tanto sea en el interrogatorio, en el examen físico o en datos de laboratorio. Todo lo que nos sea útil para acotar nuestro universo de diagnósticos diferenciales, que nos ayude a descartar hipótesis diagnósticas por un lado y a seguir sosteniendo otras por el otro.
En este caso, la presencia en la evolución de una polineuropatía periférica, el compromiso pulmonar, y los ANCA c positivos (más especificidad hubiera tenido si se hubieran solicitado anticuerpos anti-PR3) en títulos altos, facilitaron la resolución del caso y finalmente condujeron a la certeza diagnóstica.
Fuente
From the Rheumatology Unit, Division of Medicine (E.B.-C.), and the Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (G.R.), Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel.
Address reprint requests to Dr. Ben-Chetrit at the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, P.O. Box 12,000, Jerusalem, Israel.
References
1) Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116:488-498.[Medline]
2) Walton EW. Giant-cell granuloma of the respiratory tract (Wegener's granulomatosis). BMJ 1958;2:265-270.
3) Wilson WR, Geraci JE. Antibiotic treatment of infective endocarditis. Annu Rev Med 1983;34:413-427.[CrossRef][Medline]
4) Pauker SG, Kassirer JP. Therapeutic decision making: a cost-benefit analysis. N Engl J Med 1975;293:229-234.[Abstract]
5) Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty: a cause of excessive testing. N Engl J Med 1989;320:1489-1491.[Medline]
6) Niles JL. Value of tests for antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in the diagnosis and treatment of vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1993;5:18-24.[Medline]
7) Wagner J, Andrassy K, Ritz E. Is vasculitis in subacute bacterial endocarditis associated with ANCA? Lancet 1991;337:799-800.
