Paciente Varón de 55 Años con Náuseas y Vómitos. Síndrome de "Silla Turca Vacía" con Panhipopituitarismo Secundario.

Un hombre de 55 años consultó al departamento de emergencias, por un cuadro de náuseas y vómitos de 2 días de evolución. Él había sido visto algunas veces en consultorio externo de gastroenterología en los últimos 6 meses por los mismos síntomas. Se le había prescripto tratamientos multivitamínicos, antiácidos, inhibidores de bomba de protones, todos los cuales fracasaron en controlar sus síntomas. No tenía antecedentes de trauma, pérdida de peso, fiebre, disnea, dolor abdominal, hematemesis, diarrea, constipación ni edema periférico. Seis años antes, se le había diagnosticado diabetes tipo 2, prescribiéndosele agentes orales así como una insulina glargina. Aunque no cumplía estrictamente la dieta, respetaba las indicaciones farmacológicas. Cuatro años antes el paciente comenzó a experimentar episodios de hipoglucemia, aún aunque sus actividades diarias, así como su dieta no habían cambiado, y su peso seguía estable. Debido a ello, él, gradualmente comenzó a bajar la dosis de insulina, para finalmente suspender definitivamente la insulina y los hipoglucemiantes orales. A partir de allí, los resultados del automonitoreo glucémico fueron normales, no volviendo a presentar episodios hipoglucémicos. El paciente no fumaba, no tomaba alcohol, ni utilizaba drogas ilícitas.

En el examen físico, la temperatura axilar era de 36,5ºC. El pulso era rítmico y regular de 62 por minuto. La tensión arterial era de 100/70 mmHg.
Él se sentía mal. El examen de cabeza y cuello reveló finas arrugas periorales. Sus pulmones se auscultaban bien, sin ruidos agregados. El primer y segundo ruidos cardíacos eran normales. El abdomen era normal y los pulsos periféricos palpables.
El laboratorio reveló anemia normocítica normocrómica, con hemoglobina de 11.8 g/dL (normal 13.5-18 g/dL), hematocrito de 34% (normal 40%-54%), y volumen corpuscular medio of 91 μm3 (91 fL; normal 80-96 μm3). El resto del hemograma era normal. La glucemia y los análisis de orina eran normales. Había hiponatremia, con un sodio de 126 mEq/L (normal 136-145 mEq/L). El potasio sérico era normal.
Cuando se completó la historia clínica, el paciente refirió pérdida de la líbido, e impotencia desde los últimos 3 años. El paciente fue hospitalizado para continuar su evaluación de su hiponatremia y la progresión de sus síntomas. Se obtuvo una RMN.

Cuál es el Diagnóstico?

Se hizo diagnóstico de hipopituitarismo con hiponatremia secundaria en base a la historia clínica, el examen físico, y los análisis de laboratorio. El dato más saliente de la historia de este paciente, y que orientó el diagnóstico fue la disminución de los requerimientos de medicación antidiabética (insulina e hipoglucemiantes orales), al punto de suspenderlos y seguir manteniendo un buen control glucémico. La hipoglucemia puede ser una pista para sospechar hipoadrenalismo o hipotiroidismo en un paciente diabético. El paciente tenía disminución de la líbido e impotencia, debido probablemente a fallo gonadal. Las finas arrugas alrededor de su boca son un signo de hipogonadismo. La ausencia tanto de hiperkalemia como de hiperpigmentación mucosa, son sugestivos de hipoadrenalismo secundario.

Los niveles de hormonas pituitarias fueron evaluados; su perfil de hormonas matutinas fueron compatibles con panhipopituitarismo, con severas deficiencias en el eje hipotálamo hipofisario. Los resultados de los mismos son: (insulin-like growth factor-1 [IGF-1], 62 ng/mL (normal 78-258 ng/mL); hormona de crecimiento [GH], menos de 0.01 ng/mL (normal menos de 10.0 ng/mL); T4 libre [T4], 0.39 ng/dL; (normal, 0.93-1.7 ng/dL); tirotrofina [TSH], 2.35 μIU/mL [2.35 μIU/L (normal, 0.35-5.5 μIU/mL); folículo estimulante (FSH), 0.94 mIU/mL (normal, 1.5-12.4 mIU/mL); luteinizante (LH), 0.36 mIU/mL (normal, 1.7-8.6 mIU/mL); testosterona libre, 0.3 pg/mL (normal, 8.69-54.69 pg/mL); cortisol, 4.5 μg/dL; (normal 6.2-19.4 μg/dl); prolactina, 1.65 ng/mL (normal, 4-15.2 ng/mL).
Un bajo nivel de T4 libre con una TSH inapropiadamente normal son los marcadores del hipotiroidismo secundario (1). El mismo patrón puede verse en el eje gonadal, con una testosterona baja, asociado a LH y FSH bajas. El nivel de cortisol basal de menos de 5 μg/dL, son diagnósticos de insuficiencia adrenal, y los tests de estimulación son innecesarios. La deficiencia de prolactina es sumamente rara, y cuando está presente, es sugestiva de destrucción pituitaria completa (1). La deficiencia de hormona de crecimiento (GH) puede ser diagnosticada sin tests de estimulación cuando existen 3 o más deficiencias del eje hipotálamo hipofisario. Un bajo nivel de IGF-1 para la edad y sexo, son también diagnósticos de deficiencia de GH.
Para identificar la etiología del hipopituitarismo, se llevó a cabo una RMN. Un corte coronal en T2 y un corte sagital y coronal en T1 revelaron lo que es comúnmente conocido como “silla vacía” (Figuras 1, 2, y 3). La silla vacía es una condición en que la glándula pituitaria es comprimida o aplanada, y la silla turca parece vacía en la RMN. El término “silla vacía” es un nombre equivocado, porque el espacio está ocupado por líquido cefalorraquídeo. Hay muchas causas de esta condición, incluyendo defectos anatómicos, traumas, tumores, y terapia radiante. Este cuadro puede ser clínicamente asintomático.
La hiponatremia se define como un nivel de sodio sérico de menos de 130 mEq/l. Es esta la anormalidad electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados. La prevalencia es de 1 a 46%, dependiendo del contexto clínico, y del nivel de sodio sérico utilizado para definirla (2,3). La velocidad de desarrollo de la hiponatremia es crítica dado que la etiología y el tratamiento de la hiponatremia aguda y crónica difieren. El tratamiento de la hiponatremia aguda en menos de 48 hs, es generalmente iatrogénica y adquirida dentro del hospital. La hiponatremia crónica, que se desarrolla en más de 48 hs, más probablemente ocurre fuera del hospital. La mayoría de los síntomas de hiponatremia aguda son neurológicos, desarrollados debido a los movimientos de agua en el tejido cerebral, con edema resultante y reducción de la osmolalidad cerebral (3). Cefalea, náuseas, vómitos, letargia, confusión, y calambres musculares pueden estar presentes tanto en casos leves de hiponatremia, o cuando esta se desarrolla lentamente (3). La hiponatremia crónica es particularmente común en ancianos y mujeres postmenopáusicas (3). Dado la capacidad del cerebro para adaptarse a la hipoosmolalidad, la hiponatremia crónica es generalmente mejor tolerada que la hiponatremia de instalación rápida.
La etiología de la hiponatremia incluye causas renales, cardíacas, hepáticas, endocrinas, y otras (2)
La hiponatremia puede también ser el resultado de la depleción de sodio, exceso de ingesta de agua, o de reducción del clearence de agua libre (2). La depleción de sodio puede ser debido a pérdidas de volumen extrarenales o renales. Las condiciones que causan pérdidas extrarenales incluyen quemaduras, perspiración excesiva, vómitos y diarrea. Las pérdidas renales de volumen pueden ser el resultado del uso de diuréticos, nefropatías perdedoras de sal, e hipoadrenalismo. El exceso de ingesta de agua puede resultar de la ingesta compulsiva de agua o del uso de soluciones de irrigación hipoosmolares y libres de sodio. El clearence de agua libre reducido renal puede ser causado por hipovolemia, fallo cardíaco, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, hipoadrenalismo, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, drogas, hipertensión portal y ascitis, fallo renal, e hipoalbuminemia (2,4).
Para estrechar la lista de diagnósticos diferenciales de hiponatremia, es muy importante una historia clínica completa, seguido de un cuidadoso examen físico. El paciente debe ser interrogado sobre uso de diuréticos u otras drogas, incluyendo sulfonilureas, antidepresivos tricíclicos, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, agonistas dopaminérgicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, opiáceos, fenotiazinas, tioxantenos, haloperidol, MDMA (“ecstasy”), clorpropamida, AINES, acetaminofen, clofibrate, carbamacepina, y melfalan (5). Información acerca de la ingesta diaria de agua; posible enfermedad renal, hepática, o cardíaca; posible diarrea y vómitos, y antecedentes de trauma, radioterapia, o cirugía. Disnea, nocturia y presencia de edema pueden proveer pistas sobre probable insuficiencia cardíaca, renal, o enfermedad hepática.
El examen físico que sugiere la presencia de hipervolemia incluye rales, y galope por tercer ruido, edema, y ascitis, son sugestivos de hiponatremia dilucional secundario a sobrecarga de volumen. La hiperpigmentación mucosa es un signo de insuficiencia adrenal primaria. La hiperpigmentación es encontrada en la insuficiencia adrenal primaria debido a que el aumento de la ACTH conduce a la hiperestimulación de los melanocitos de piel. Esto no ocurre en la insuficiencia adrenal secundaria debido a que la secreción de ACTH se pierde debido a la destrucción pituitaria. Los pacientes hipotiroideos pueden tener ronquera, piel seca, apatía, y edema periorbitario.
La evaluación de laboratorio de la hiponatremia debe comenzar por eliminar la seudohiponatremia debido a hiperlipemia, hiperglucemia, e hiperproteinemia, todas ellas causales de nivel de sodio sérico falsamente bajo (5). Una vez descartada esta entidad, la evaluación de laboratorio debe incluir tests de función renal y hepáticas, medida de electrolitos, osmolalidad sérica, T4 libre, TSH, y cortisol (6). Análisis de orina, osmolalidad urinaria, y electrocardiograma son todos tests de utilidad. Los estudios posteriores dependerán específicamente de los resultados de estos tests básicos.
El nivel de potasio es un importante test para diferenciar insuficiencia adrenal primaria de la secundaria. El potasio está elevado en la insuficiencia adrenal primaria debido a que la secreción de aldosterona por la glándula adrenal se pierde; sin embargo, esta es normal en la insuficiencia adrenal secundaria, debido a que el eje renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto, permitiendo así la normal excreción de potasio. El hipopituitarismo puede ser pasado por alto en el amplio número de diagnósticos diferenciales de hiponatremia. Varios reportes de casos y series, describen pacientes con hipopituitarismo que son admitidos al hospital por hiponatremia (7,8). El síndrome de silla turca vacía, cirugía pituitaria, radioterapia pituitaria, tumores pituitarios, síndrome de Sheehan, y otras condiciones, pueden causar hipopituitarimo (1). El hipopituitarismo del paciente comentado aquí, puede ser debido a síndrome de silla turca vacía. Tanto el hipotiroidismo como el fallo adrenal contribuyen a la hiponatremia en el hipopituitarimo. En el hipotiroidismo, el clearence de agua libre está reducido (5). Los niveles de vasopresina plasmática están paradójicamente normales o aumentados, a pesar de la hipoosmolalidad en pacientes hiponatrémicos con fallo adrenal secundario (5). La deficiencia de glucocorticoides también altera la capacidad de excretar una carga de agua apropiadamente (5).
En pacientes con hipopituitarismo e hipotiroidismo, el tratamiento con corticosteroides debe ser comenzado antes del reemplazo con hormona tiroidea, ya que comenzar primero con reposición tiroidea, aumenta el requerimiento de glucocorticoides pudiendo precipitar una crisis adrenal (1).En el paciente de este caso se administraron corticosteroides intravenosos, así como reemplazo controlado de líquidos al comienzo del tratamiento. Una solución salina intravenosa hipertónica al 3% no fue usada debido a que la hiponatremia era crónica y el status mental del paciente era relativamente normal. En el tercer día de reemplazo con corticosteroides, se comenzó con hormona tiroidea, aumentando gradualmente la dosis. El nivel de sodio sérico se normalizó lentamente. La medicación de alta hospitalaria incluyó prednisolona oral, hormona tiroidea, y testosterona intramuscular.

Conclusiones del Caso
El hipopituitarismo es un término amplio que incluye a los cuadros instalados súbitamente, caracterizados por pacientes descompensados clínicamente y eventualmente graves, hasta los cuadros crónicos, con pacientes estables, y en quienes las manifestaciones pueden ser tan sutiles que hagan que el diagnóstico pueda pasar inadvertido durante años.
La baja prevalencia del hipopituitarismo en consultorios de Clínica Médica, hace que los médicos asistenciales no pensemos demasiado en él, ni tengamos demasiado entrenamiento en detectar sus manifestaciones, y muchas veces el diagnóstico no se establece en las primeras consultas. Esto se debe a lo proteiforme de la clínica del síndrome y a la inespecificidad de su expresión clínica, que incluyen alteraciones electrolíticas, alteraciones del status mental a veces sutiles, alteraciones del metabolismo de la glucosa, de la temperatura corporal, con un fondo de debilidad general, astenia, hipotensión arterial, alteraciones de la libido, impotencia sexual etc.
La glándula pituitaria, llamada inicialmente hipófisis por Thomas Soemmering en 1778, que es un término Griego que significa “crecimiento o protuberancia debajo del cerebro”, es también llamada “glándula maestra”, dado que produce hormonas que regulan el crecimiento, el desarrollo y la reproducción. A pesar de su rol vital, la pituitaria tiene el tamaño de una arveja, localizada en la fosa craneal media, más precisamente en un receso del esfenoides llamado silla turca, delimitado por cuatro apófisis clinoides en cada una de sus cuatro esquinas.
Formada por la adenohipófisis (hipófisis anterior) que recibe estímulo del hipotálamo a través del sistema porta, estimulando órganos específicos a través de TSH, FSH, LH, GH, ACTH, y prolactina, y la neurohipófisis (hipófisis posterior), que no produce hormonas sino que las dos hormonas que secreta, la vasopresina (VP) y la oxitocina (OXT) son sintetizadas en el hipotálamo y conducidas a la neurohipófisis para ser posteriormente liberadas a la circulación.
Las causas de insuficiencia hipofisaria son variadas e incluyen los adenomas, tumores selares o paraselares, destrucción inflamatoria o infecciosa, remoción quirúrgica de la glándula, o destrucción por radioterapia, la injuria traumática, la hemorragia subaracnoidea, y la necrosis post parto o síndrome de Sheehan, etc.
El síndrome de la silla turca vacía (STV), es una entidad relativamente frecuente, pero sin embargo, es una rara causa de hipopituitarismo. Se refiere a una herniación aracnoidea, que produce un agrandamiento de la fosa pituitaria, generalmente por un defecto o una debilidad congénita del diafragma selar (“tienda de la hipófisis”), en cuyo caso se lo llama STV primario, o que también puede resultar de un daño adquirido de este diafragma por cirugía, radioterapia, infarto tumoral etc, en cuyo caso se lo denomina STV secundario. Este concepto, implica que existe libre comunicación entre el líquido intraselar, y el de la cisterna supraselar.
La mayoría de los pacientes con síndrome de STV tienen función pituitaria normal, y aproximadamente 15% tienen hiperprolactinemia.La glándula suele estar aplanada contra el piso de la silla turca, y el tallo pituitario suele estar desviado lateralmente. El desarrollo en algunos pacientes de hipopituitarismo parece estar relacionado con el grado de aplastamiento de la glándula. Normalmente la silla turca está ocupada en su totalidad por la glándula, y el diafragma (tienda de la hipófisis), tiene un pequeño orificio por el cual transcurren el tallo pituitario, así como los vasos porta. En un alto porcentaje de pacientes normales, este orificio puede ser amplio, por lo cual deja de cumplir su función de barrera, y por eso, el síndrome de STV radiológico es un hallazgo común. En estos casos, si la glándula no ocupa toda la silla, el líquido cefalorraquídeo se introduce en la fosa, dando la impresión de que la silla está “vacía”, aunque siempre existe un resto glandular que aún en casos extremos, tapiza el piso de la fosa.
El STV primario generalmente se ve especialmente en mujeres (relación 5/1) de edad media de la vida, con obesidad, hipertensión arterial, la mayoría de las veces multíparas, e hiperprolactinémicas. Estas mujeres suelen tener acúfenos pulsátiles, disminución de la agudeza visual, así como alteraciones campimétricas (aumento de la mancha ciega, hemianopsia, etc), aunque raramente tienen edema de papila en el fondo de ojo. Es frecuente que se asocie a cuadros de ansiedad, y distimia. También es común ver alteraciones menstruales en las premenopáusicas, y a veces se presenta fístula de líquido cefalorraquídeo caracterizado por rinorrea espontánea, generalmente diagnosticada como rinitis alérgica. Es común que este cuadro de fístula de LCR tenga el antecedente de haber comenzado después de un episodio de tos o estornudo. Por último, digamos que el STV es una entidad prevalente, multicausal, a veces informado en RMN solicitadas por sospecha del cuadro o más comúnmente como hallazgo incidental. Hay que considerarlo en todo paciente con cefalea, sobre todo cuando se trata de mujeres perimenopáusicas, obesas, hipertensas y con hiperprolactinemia.

Fuente:
“A 55-Year-Old Man With Nausea and Vomiting”
Medscape.

1) Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008:155-263.

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8) Diederich S, Franzen NF, Bähr V, Oelkers W. Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. Eur J Endocrinol. 2003;148:609-617. Abstract