Mujer de 25 Años con Fiebre Recurrente y Reciente Comienzo de Disnea.

Dr. Surajit Nundy: Una mujer de 25 años fue admitida a este hospital por una historia de 5 meses de fiebre recurrente, y disnea de 3 días de evolución. Ella había estado bien hasta comienzos de la primavera, 5 meses antes de la internación, cuando comenzó a tener fiebre de hasta 39,4ºC, rigidez de nuca y malestar general. Fue internada 1 mes más tarde, y el examen de un frotis de sanfre mostró parásitos consistentes con babesiosis. Se le suministró azitromicina y atovaquona durante 7 días; sus síntomas se resolvieron y fue dada de alta al 7º día. Después del alta, durante el verano, ella practicó trecking en zonas boscosas en varias oportunidades, la última vez, 2 semanas antes de la internación. Cinco días antes de la internación, comenzó con fiebre de 39,4ºC, cefalea, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, por lo que fue reinternada en el mismo hospital. La sangre periférica mostró otra vez parásitos consistentes con babesiosis, con más de 10% de eritrocitos conteniendo formas en anillo. Se le administró clindamicina endovenosa y quinina oral. Sus síntomas mejoraron, y su temperatura máxima cayó a 37,8ºC. El segundo día de hospitalización ella refirió sordera del oído izquierdo, y los antibióticos fueron rotados a azitromicina y atovaquona. Su temperatura aumentó al día siguiente a 39,4ºC, y apareció disnea. Una Rx de tórax mostró opacificación por infiltrado en lóbulo inferior izquierdo.

Los estudios de laboratorio mostraron niveles elevados de dímero-D y un nivel normal de péptido natriurético cerebral. Un test serológico para enfermedad de Lyme fue negativo tanto para anticuerpos IgG como IgM.
El cuarto día de hospitalización, la presión parcial de oxígeno mientras la paciente respiraba aire ambiente era de 60 mmHg. Se agregó ceftriaxona intravenosa 2 grs por día. Más tarde, ese mismo día, un scan de ventilación perfusión reveló un defecto de perfusión y ventilación en lóbulo inferior izquierdo (no mismatch). La fiebre continuó; el recuento de glóbulos blancos aumentó a 15.000/mm3, y su hematocrito cayó a 29%. Fue derivada a este hospital al sexto día.
Ella refirió que se había agregado ortopnea y tenía que dormir con tres almohadas por la noche. No tenía odinofagia, tos, rinorrea, rigidez de nuca, fotofobia, cambios visuales, dolor torácico, dolor abdominal o disuria. No recordaba haber tenido rash ni picaduras de garrapatas. Ella tenía diagnóstico de esferocitosis hereditaria, por lo que se le había realizado una esplenectomía 4 años antes. Ella tenía antecedentes de convulsiones, hipotiroidismo, y depresión. Los medicamentos que tomaba eran levotiroxina y lamotrigina.
La paciente era soltera, trabajaba como técnica de laboratorio médico, y vivía en en el este de Massachusetts. Caminaba frecuentemente en bosques con su perro; no refirió haber sido picada por garrapatas, aunque su perro había sido tratado por enfermedad de Lyme un año antes. No viajaba a Cape Cod ni a Nantucket ni a otras áreas done la malaria es endémica.
En el examen, ella estaba sentada en la cama e impresionaba atemorizada, pero era capaz de hablar con oraciones completas. La temperatura era de 39,3ºC, la tensión arterial de 140/63 mmHg, y el pulso de 118 por minuto; las respiraciones de 30 por minuto. La saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba oxígeno 4 litros por minuto por cánula nasal. No había rash ni signos de picaduras de garrapata reciente. La orofaringe no tenía lesiones, y no había rigidez de nuca. El ritmo cardíaco era regular; no había soplos, frote,ni galope. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en la base del pulmón izquierdo, con egofonía. El resto de los campos pulmonares se auscultaba claro en el examen. El abdomen estaba blando, sin hepatomegalia, las extremidades estaban bien perfundidas, y el examen neurológico no mostraba anormalidades.
Una Rx de tórax obtenida con el uso de un equipo portátil mostró una consolidación en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo, y prominencia de la vasculatura pulmonar. La presión parcial de oxígeno era de 55 mmHg, la presión parcial de dióxido de carbono era de 32 mmHg, y el pH de 7,51. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un extendido de sangre periférica al ingreso mostró que 15 a 20% de los eritrocitos contenían formas en anillo.

Tabla 1. Resultados de Laboratorio.


Un especialista en enfermedades infecciosas al ser consultado recomendó cambiar los antibióticos a azitromicina intravenosa (250 mg/día), atovaquona oral (750 mg dos veces por día), y clindamicina (600 mg cada 8 hs). Se ordenaron tests adicionales de laboratorio. Esa noche, la paciente estaba triste y emotiva, reportó “sentirse enferma”, el pulso permaneció entre 100 y 120 latidos por minuto, y las respiraciones de 30 por minuto; la saturación de oxígeno era de 84% mientras respiraba aire ambiente y 94% mientras respiraba 4 litros de oxígeno por minuto por cánula nasal.
En la mañana del segundo día de internación, la temperatura era de 39,6ºC. Se auscultaban rales hasta la mitad de ambos campos pulmonares. Mientras la paciente respiraba oxígeno a una tasa de 4 litros por minuto, la presión parcial de oxígeno en una muestra de sangre arterial fue de 98 mmHg, la presión parcial de dióxido de carbono de 37 mmHg, y el pH 7,50. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un catéter venoso central fue colocado. Hacia el mediodía, su frecuencia respiratoria aumentó a 42 por minuto, la paciente no podía completar una frase completa, y la saturación de oxígeno era de 90% mientras respiraba 5 litros de oxígeno por cánula nasal. Se cambió por una máscara de alto flujo, con 7 litros de oxígeno por minuto.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


Discusión Patológica.
 Dr. Alexander Kratz: El recuento de sangre de la paciente indicaba leve anemia normocítica normocrómica; el estudio en el contador automatizado mostraba que 9,6% de las células rojas eran hipercrómicas, hallazgo típico de la esferocitosis hereditaria.(1)
Una revisión microscópica del frotis de sangre periférica con tinción de Wright–Giemsa, mostró esferocitos hipercrómicos carecientes de palidez central (Figura 1) . Algunas células rojas tenían inclusiones basofílicas redondas únicas, o cuerpos de Howell-Jolly. Estos hallazgos eran consistentes con un diagnóstico conocido de esferocitosis hereditaria y sus antecedentes de esplenectomía. Además, estructuras con forma de anillo, compatibles ya sea con babesia o plasmodium, estaban presentes en 15 a 20% de los eritrocitos. No se vieron algunos elementos característicos de malaria y nunca vistos en babesiosis tales como pigmentos hemozoina, gametocitos, o céluylas rojas agrandadas. Múltiples formas en anillo de hasta 4 por célula estaban presentes en muchas células rojas; este hallazgo es diagnóstico de babesiosis, pero la tétrada diagnóstica clásica en forma de cruz de Malta no fue visualizada, a pesar de la alta carga parasitaria. Los hallazgos morfológicos fueron suficientes para hacer el diagnóstico de babesiosis.

Figura 1- Frotis de Sangre Periférica Mostrando Células Rojas Hipercrómicas Carentes de Palidez Central, Cuerpos de Howell-Jolly, y Múltiples Formas de Anillo Intraeritrocitarias. (Coloración de Wright-Giemsa)

La cabeza de flecha indica un cuerpo de Howell-Jolly, y la flecha indica una célula roja con cuatro formas de anillo, hallazgo consistente con babesia.


Diagnóstico Diferencial.

Dr. Jeffrey A. Gelfand: Puedo ver los estudios de imágenes?


Dr. Jo-Anne O. Shepard: Una Rx de tórax obtenida al ingreso (Figura 2A) mostró opacificación en el lóbulo inferior izquierdo, así como una pérdida difusa de la vasculatura pulmonar, hallazgo consistente con neumonía. En el segundo día de internación, la opacificación había empeorado (Figura 2B); los vasos eran menos visibles, y la consolidación en el lóbulo inferior izquierdo persistía. No había derrame pleural, y no había evidencias de linfadenopatías. La silueta cardíaca permanecía normal.

Figura 2. Radiografía de Tórax.
Una Rx de tórax obtenida al ingreso (Panel A) muestra consolidación del lóbulo inferior izquierdo y leve pérdida del relieve vascular que sugiere neumonía de lóbulo inferior izquierdo y posible edema intersticial. Una Rx de tórax obtenida al segundo día de hospitalización (Panel B) muestra un aumento difuso en la consolidación bilateralmente que puede represnetar aumento del edema relacionado con síndrome de distress respiratorio agudo. Una Rx de tórax de seguimiento en el quinto día de internación (Panel C) muestra marcado mejoramiento en las opacidades pulmonares.


Dr. Gelfand: Esta paciente asplénica con esferocitosis hereditaria había sido tratada por babesiosis 4 meses antes pero la enfermedad recidivó 5 días antes de la admisión, con una alta carga parasitaria que no pareció mejorar, a pesar de una terapia antibiótica óptima. Había pocas dudas de que se trataba de una infección por Babesia microti, que es endémica en esta región.
Ella estaba afebril, con signos de distress y hallazgos en la Rx de tórax consistentes con síndrome de distress respiratorio agudo. Estábamos muy preocupados por el desarrollo de una infección severa por B. microti en un huésped asplénico. La mayoría de las personas inmunológicamente normales infectadas con B. microti tienen infección leve o subclínica que se resuelve espontáneamente sin terapia. (2) Sin embargo, los pacientes que se han sometido a esplenectomía, los que tienen inmunosupresión debido a infección por HIV, o linfoma, o como resultado de terapias con corticosteroides, los que tienen más de 50 años de edad, o quienes tienen infecciones concurrrentes con otras enfermedades transmitidas por picadura de garrapatas tales como enfermedad de Lyme, ehrlichiosis, o anaplasmosis (3,4) pueden tener predisposición a enfermedad más severa (2,5,6,7,8).
En varias pequeñas series de casos de babesiosis, el desarrollo de fallo respiratorio no es infrecuente, (7,9,10) y en este caso, una infección concurrente con más de un patógeno puede haber exacerbado la enfermedad pulmonar aguda de la paciente. La tularemia concurrente sería una posibilidad aunque lejana en este caso. Las personas asplénicas tales como esta paciente están en riesgo de infecciones bacterianas avasallantes que incluye Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, y Capnocytophaga canimorsus; ella pudo haber adquirido la última infección de su perro. Sin embargo, no tuvo hipotensión, y su cuadro clínico fue más consistente con distress respiratorio agudo que con shock séptico. El curso de esta paciente fue totalmente compatible con babesiosis fulminante, posiblemente exacerbada por enfermedad de Lyme o ehrlichiosis concurrente. El frotis fracasó en mostrar las inclusiones de la anaplasmosis granulocítica humana o de la ehrlichiosis monocítica humana, dejando solo como posibilidad la posibilidad de intercurrencia por enfermedad de Lyme. El test para anticuerpo de enfermedad de Lyme fue negativo, y por lo tanto, nosotros concluimos que nuestro diagnóstico primario , y el desafío terapéutico fue una babesiosis fulminante en un huésped esplenectomizado con síndrome de distress respiratorio agudo.


Discusión del Manejo.
Terapia Antibiótica para Babesiosis.


Dr. Gelfand: Este caso muestra grandes baches en nuestros conocimientos acerca del tratamiento de infecciones por babesia. (8) La terapéutica primaria de B. microti no complicada ha sido cuidadosamente estudiada, (4,5,7,9,10) y hay poca discusión en cuanto al tratamiento inicial de la infección primaria por babesia. (8) En adultos menos severamente enfermos la combinación de atovaquona más azitromicina por 7 a 10 días (Tabla 2) es la más utilizada. Para adultos más severamente comprometidos, la administración oral de clindamicina combinada con quinina es la más típicamente recomendada. En pacientes críticamente enfermos e incapaces de tomar la medicación por boca se les administra clindamicina y gluconato de quinidina en forma intravenosa. Hay que realizar un monitoreo cardíaco por la posibilidad de prolongación del intervalo-QT y arritmias ventriculares, hipoglucemias e hipotensión, todas ellas complicaciones posibles de la medicación. La quinidina intravenosa debe ser usada solo como último recurso.

Tabla 2. Recomendaciones Terapéuticas para la Infección por Babesia microti.


Mejoramiento de los resultados se han visto usando dosis elevadas de azitromicina combinados con atovaquona como se hizo en esta paciente. Debido a pérdida de audición, acufenos, y náuseas desarroladas por esta paciente cuando se le suministró quinina, ella quiso evitar esos efectos colaterales si fuese posible. La combinación de clindamicina, doxiciclina, y azitomicina han sido usadas exitosamente en pacientes alérgicos a quinina, (8) así que agregamos clindamicina a la atovaquona.


Babesiosis Fulminante.
Este caso ilustra los desafíos de tratar tanto las infecciones fulminantes como las persistentes con B. microti. En casos de babesiosis fulminante que pone en peligro la vida del paciente, particularmente en el contexto de asplenia, el recambio transfusional debe ser considerado. (2,11,12,13) Dado que la terapia antimicrobiana aclara a la circulación de babesis en forma relativamente lenta, (8) el recambio transfusional se ha sugerido como una forma rápida de reducir la carga parasitaria.


Babesiosis Persistente o Recidivante.
Hay poca evidencia que guie el tratamiento de babesiosis persistente o recidivante. En promedio la persistencia de DNA de babesia en sangre fue de 82 días en pacientes asintomáticos no tratados, y de 16 días en pacientes más comprometidos que debieron ser tratados con clindamicina y quinina. Los pacientes que requiern ser tratados en general son mayores o asplénicos. Ha habido casos de persistencia de DNA en sangre por más de 1 mes en pacientes tratados y hay un caso descripto con persistencia de un año a pesar del tratamiento.Por lo tanto, aún después de tratamientos óptimos la infección por babesia puede persistir y puede recidivar. Poco se sabe acerca del tratamiento de la babesiosis persistente, especialmente en el contexto de asplenia.


Recambio Transfusional de Células Rojas.
Dr. Christopher P. Stowell: El banco de sangre fue consultado para considerar el recambio de sangre en esta paciente. Este tratamiento ha sido recomendado como terapia complementaria de la terapia antibiótica en pacientes con infección por B microti que tienen altos niveles de parasitemia y son considerados en riesgo de presentar complicaciones serias, o quienes ya tienen complicaciones tales como fallo respiratorio, hemólisis marcada, fallo renal o coagulación intravascular diseminada (19) (Tabla 3). Sin embargo, la experiencia en este tema es escasa con solo 17 casos reportados en detalle. (15,20) El uso de recambio transfusional en babesiosis se basa en la experiencia existente en malaria. Aún en malaria, los beneficios no están bien establecidos.

Tabla 3. Recomendaciones de Recambio de Células Rojas en Infección por Babesia microti.


Intercambio Transfusional Racional.
Los mecanismos por los que el intercambio de células rojas puede influenciar el curso de la infección por babesia no se conoce bien pero hay tres posibles. Primero, la remociónde las células rojas infectadas puede reducir la carga parasitaria e interrumpir el ciclo de infección de nuevas células rojas. Segundo, el recambio de sangre puede remover citoquinas proinflamatorias, especialmente el factor de necrosis tumoral alfa e interferon gama, que contribuyen a la respuesta inflamatoria sistémica y a daño tisular secundario. Finalmente, el recambio de sangre puede prevenir el secuestro de células rojas parasitadas en tejidos susceptibles con la isquemia resultante. (17,18,19,20,24)

Riesgos del Recambio de Sangre.
Los riesgos de la aféresis de células rojas es escaso en manos experimentadas e incluye los riesgos relacionados con el procedimiento, el sitio de acceso vascular, y el gran número de unidades de células rojas de donantes alogénicos. Por eso solo se reserva para casos en que los beneficios de el procedimiento sobrepasen los riesgos. En este caso, en una paciente asplénica con alto nivel de parasitemia, con distress respiratorio, nosotros consideramos que estaba indicado.
El acceso vascular se obtuvo a través de un catéter de hemodiálisis de doble luz, que se colocó en la vena femoral, y se llevó a cabo el intercambio removiendo 3892 ml de sangre y reemplazadas por 10 unidades de células rojas de ABO idéntico y cross-match compatibles con el receptor. El hematocrito después del procedimiento fue de 32,6% (target 33%). El nivel de parasitemia cayó de 15 a 20% en la admisión a 5% el día después de el recambio.

Dr. Nundy: El recambio transfusional fue exitoso. La frecuencia respiratoria de la paciente era de 42 respiraciones por minuto y muy rápidamente disminuyó a 37 respiraciones por minuto y posteriormente a 28. Ella comenzó a ser capaz de hablar frases completas inmediatamente después del procedimiento. Al día siguiente, el nivel de parasitemia fue de 5%. Ella estaba todavía febril, pero sin taquipnea.


Dr. Shepard: La Rx de tórax el 5º día de internación mostró marcado mejoramiento en cuanto a la consolidación del lóbulo inferior izquierdo previamente observado. (Figura 2C)


Dr. Nundy: En el 8º día de internación, el nivel de parasitemia fue de 1%; ella estaba afebril y fue dada de alta con un tratamiento de atovaquone, doxiciclina y clindamicina por 21 días adicionales.


Dr. Gelfand: Varias semansa después del alta, recurrió la febrícula, y se demostró que tenía 1% de parasitemia. Su terapia fue cambiada a un curso de 3 meses de atovaquona y proguanil, azitromicina, y clindamicina, y con este tratamiento la parasitemia desapareció nuevamente de su sangre periférica.

Diagnóstico:
Babesiosis fulminante complicada con distress respiratorio agudo.


Diagnóstico Patológico:
Babesiosis recurrente y fulminante en una paciente asplénica.


Conclusiones del Caso.
La babesiosis es una zoonosis causada por un protozoario del género babesia, que cuando esporádicamente causa infección accidental en el humano, (quien adquiere la infección por picadura de garrapata), es capaz de producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde formas leves hasta formas severas y aún, la muerte.
Una a seis semanas después de la picadura de una garrapata (episodio no siempre recordado), el paciente comienza con fatiga, malestar, y fiebre de más de 38ºC pudiendo alcanzar los 41ºC. Escalofríos, sudoración, cefalea, artromialgias, anorexia, rigidez de nuca, dificultad respiratoria, vómitos, diarrea, orinas oscuras, son algunos de los síntomas de presentación. En el examen físico el elemento más saliente es la hepatoesplenomegalia, aunque también puede verse ictericia, eritema faríngeo, y raramente hemorragias en astilla en la retina.
La severidad de la enfermedad está en relación directa al porcentaje de los glóbulos rojos parasitados, que puede ir desde 1 a 20% en pacientes con función esplénica normal. Sin embargo, la evolución de la enfermedad en pacientes esplenectomizados, puede ser mucho más agresiva pudiendo conducir a la muerte del paciente, poniendo de relieve la importancia del bazo, en los mecanismos defensivos del huésped en esta, para nosotros exótica enfermedad.
Para comprender la tórpida evolución de la paciente presentada en esta oportunidad, dado su condición de esplenectomizada, haremos un breve repaso de las funciones del bazo en un individuo sano.

Rol del Bazo en las Defensas del Huésped, y Comportamiento de los Esplenectomizados Frente a las Infecciones.
La función esplénica se pierde cuando el bazo ha sido removido quirúrgicamente, está ausente congénitamente, se ha atrofiado después de infartos esplénicos a repetición (por ejemplo en la drepanocitosis), o se ha infartado por trombosis de la arteria esplénica. Además, hay situaciones llamadas asplenia funcional o hipoesplenismo, en las que el paciente se comporta como esplenectomizado, como por ejemplo en las situaciones de bazos “hinchados” de sangre como en las crisis drepanocíticas, paludismo, y trombosis de la vena esplénica, o en bazos infiltrados como en la sarcoidosis, amiloidosis y tumores.
Los pacientes asplénicos y aquellos con asplenia funcional están en riesgo de sepsis fulminante, usualmente debido a Streptococcus pneumoniae.


Rol del Bazo en las Defensas del Huésped.
Los sinusoides del bazo se comportan como un “peine de dientes finos”, filtrando la sangre a través de una serie de capilares de alrededor de 1 micra de diámetro, que atrapan a los eritrocitos que están envejeciendo, o que por algún motivo presentan aumento de la rigidez, y los eliminan de la circulación. Los fagocitos mononucleares localizados en esta red capilar, también ingieren bacterias circulantes, particularmente aquellas no opsonizadas.
El bazo es también el más importante órgano linfoide del organismo, conteniendo cerca de la mitad de los linfocitos B, productores de inmunoglobulinas del organismo. Así, el bazo no sólo elimina bacterias de la circulación, sino que procesa estos materiales extraños estimulando la producción de anticuerpos opsonizantes. Esta última función es importante en el clearence de organismos encapsulados.

Causas de Hipoesplenismo.
El hipoesplenismo puede resultar de la esplenectomía (por cualquier causa), o por algunas enfermedades esplénicas como hemoglobinopatías (drepanocitosis u otros procesos hemolíticos), asplenia congénita, colágenopatías (raramente), transplante de médula ósea. Mientras que las causas de esplenectomía quirúrgica más frecuentes son: anemia hemolítica, trombocitopenia, enfermedades malignas(leucemia de células pilosas u otros cánceres hematológicos), hiperesplenismo, trauma esplénico.
Los pacientes esplenectomizados o con hipoesplenismo están en riesgo de sepsis fulminante por gérmenes capsulados como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, y Neisseria meningitidis, siendo el primero de ellos el más importante en frecuencia. También se puede ver sepsis por otros patógenos como: Capnocytophaga canimorsus (después de mordeduras, o rasguñaduras de perros), Bordetella holmesii, paludismo y babesiosis, como el caso de esta paciente esplenectomizada por una anemia hemolítica de causa corpuscular, la esferocitosis hereditaria.
El riesgo de sepsis fulminante es mayor los primeros años después de la esplenectomía, pero se han descripto hasta 20 años después de la misma. Es interesante que las esplenectomías postraumáticas tienen menos riesgo que las esplenectomías por causas médicas de desarrollar sepsis fulminante, como si existiera una “siembra” peritoneal de células esplénicas después de la ruptura del órgano, las cuales conservarían cierto grado de función. Sin embargo, estudios experimentales sugieren que el tejido esplénico regenerado es histológicamente y funcionalmente anormal, ofreciendo protección limitada.
Hay enfermedades como la Ehrlichiosis que no se resuelven completamente en esplenectomizados, pudiendo presentar fiebre recurrente. La infección severa por citomegalovirus (CMV) está descripta en esplenectomizados, siendo dificultoso el diagnóstico por la ausencia de IgM, debiéndo confirmarse el mismo por investigación de PCR de CMV en suero.

Manifestaciones Clínicas de Sepsis en el Paciente Asplénico, o con Hipoesplenismo.
Una sepsis post esplenectomía puede aparecer bruscamente siguiendo a una infección de vías aéreas superiores, aunque puede comenzar sin previo aviso. El cuadro clínico se caracteriza por escalofríos, fiebre alta, y rápidamente se manifiesta por las complicaciones de bacteriemia de alto grado como: petequias, púrpura, meningitis, hipotensión. La meningitis se ve más frecuentemente en niños con esplenectomía. Puede haber cefalea y síntomas gastrointestinal. En un caso reportado de sepsis post esplenectomía debido a C. canimorsus, la presentación fue como abdomen agudo.
En el examen físico generalmente se observa un paciente tóxico, agudamente enfermo, con marcada taquicardia e hipotensión; puede haber alteración del sensorio como expresión de hipotensión y/o meningitis. En algunos pacientes puede ser evidente el foco infeccioso primario (otitis media, sinusitis, faringitis, neumonía etc). El alto grado de bacteriemia, la hipotensión, la injuria endovascular, y la coagulopatía pueden contribuir al desarrollo de púrpura fulminante, gangrena de extremidades, y aún autoamputación. Puede haber evidencias de infección metastásica ( por ejemplo artritis séptica, meningitis, pericarditis).
Desde el punto de vista del laboratorio generalmente hay un recuento elevado inicial del recuento de granulocitos neutrófilos, aunque puede haber también leucopenia en estadios precoces. En el frotis de sangre periférica es muy común ver intensa desviación a la izquierda con aumento de los neutrófilos en cayado (“bandemia”), y aún formas mieloides inmaduras. Esas células a menudo contienen granulaciones tóxicas y cuerpos de Dohle (figura).

Cuerpos de  Dohle en la periferia de un granulocito neutrófilo (flecha)

Los cuerpos de Dohle son ovales, azulados , perifericos y se ven en infecciones severas.También se ven cuerpos de Howell-Jolly, característicos en los glóbulos rojos de los pacientes esplenectomizados (figura).
Se cree son restos de RNA nuclear, por maduracion defectuosa ,secundaria a aumento de las
demandas por infeccion severa. Se ven asociados generalmente a las granulaciones tóxicas.

Figura.
Este frotis de sangre periférica de un paciente esplenectomizado, se muestran cuerpos de Howell-Jolly en dos eritrocitos (flechas negras), restos nucleares que normalmente son removidos por el bazo. También se ven target cells (células en blanco de tiro) marcadas con flechas azules, otra consecuencia de la esplenectomía.

A veces pueden verse bacterias intra o extracelulares. Las lesiones cutáneas deben ser aspiradas para realizarse una tinción de Gram de las mismas.
Otros hallazgos incluyen trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada (CID), y elevación de creatinina y aminotransferasas en el contexto de disfunción multiorgánica. El análisis de gases en sangre revela hipoxemia, hipocapnia, y acidosis metabólica asociada a alcalosis respiratoria. La punción lumbar es a menudo diferida por la CID. La punción lumbar normal o levemente anormal no descarta necesariamente meningitis, ya que algunos pacientes se transforman en agudamente enfermos en muy mal estado general, antes de que se produzcan cambios en el LCR, aunque los cultivos pueden ser positivos, aún con líquidos normales o casi normales.
La Rx de tórax puede mostrar cardiomegalia y neumonitis primaria; un ecocardiograma de emergencia puede distinguir entre taponamiento cardíaco y trastornos de la contractilidad miocárdica como contribuyentes al shock séptico. Los hemocultivos a menudo se positivizan dentro de las horas de sembrados; puede haber hemocultivos negativos, si se administraron antibióticos antes de las tomas de muestras.

Manejo de la Sepsis en el Esplenectomizado.
Una amplia cobertura antibiótica, asociado a medidas de sostén vital deben ser rápidamente instituidas en la sepsis post esplenectomía. La administración de antibióticos NO debe ser diferida para llevar a cabo estudios diagnósticos incluyendo punción lumbar. Generalmente se requiere rápida resucitación con líquidos, y soporte inotrópico. Los pacientes requieren generalmente intubación y ventilación mecánica debido al marcado distress respiratorio y/o obnubilación.
La terapia empírica inicial se realiza con vancomicina (1 gr IV cada 12 hs) y ceftriaxona (2 gr IV diarios), debido a la preocupación por posibles neumococos resistentes y H influenzae productores de beta-lactamasas.
Si se sospecha meningitis la ceftriaxona se debe aumentar hasta 2 gr IV 2 veces por día, y la vancomicina debe ser aumentada hasta 30 a 60 mg/kg IV por día debiéndose monitorear los niveles séricos de la misma. Si hay alergia a beta-lactámicos se debe administrar vancomicina más levofloxacina 750 mg/día.


CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente.
From the Blood Transfusion Service (C.P.S.), Infectious Disease Unit (J.A.G.), and the Departments of Radiology (J.-A.O.S.) and Pathology (C.P.S., A.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Pathology (C.P.S., A.K.), Medicine (J.A.G.), and Radiology (J.-A.O.S.), Harvard Medical School. (Dr. Kratz is now at the Department of Pathology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York.)

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