Los AINES (antiinflamatorios no-esteroides), pueden inducir dos diferentes formas de insuficiencia renal aguda: la mediada hemodinámicamente, y la nefritis intersticial aguda. Esta última forma se acompaña a menudo de síndrome nefrótico. La primera y quizás también la segunda están directamente relacionadas a la reducción de la síntesis de prostaglandinas inducidas por AINES.
La real incidencia de estos efectos adversos es imposible de asegurar, debido al amplio rango de resultados de los diferentes estudios. Sin embargo, probablemente no sea menor de 1% en términos globales, y probablemente mucho mayor, debido al subdiagnóstico, y a que la mayor parte de los casos no sean detectados.
FALLO RENAL AGUDO MEDIADO HEMODINÁMICAMENTE.
Aunque las prostaglandinas renales son vasodilatadoras, juegan un rol menor en la regulación de la hemodinámica renal en sujetos normales, ya que la síntesis de prostaglandinas es relativamente baja. En contraste, estas hormonas (particularmente prostaciclina y prostaglandina E2) tienen una síntesis aumentada cuando existe una enfermedad glomerular de base, una insuficiencia renal, hipercalcemia, o aumento de sustancias vasoconstrictoras como angiotensina II, y norepinefrina. Estas dos últimas, aumentan en situaciones de depleción de volumen efectivo, tal como en insuficiencia cardíaca, cirrosis, o depleción real de volumen por pérdidas a nivel gastrointestinal, o nefropatías perdedoras de sal.
En este contexto, las prostaglandinas vasodilatadoras actúan para preservar el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular, a través de la relajación de la resistencia preglomerular. Esto es particularmente importante en los estados de depleción de volumen efectivo, en los cuales las prostaglandinas antagonizan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II y de la norepinefrina. En la enfermedad glomerular, sin embargo, el aumento de la producción de prostaglandinas parece mantener la tasa del filtrado glomerular en presencia de una marcada reducción de la permeabilidad capilar glomerular. (5)
El aumento de la creatinina plasmática se observa en los primeros 3 a 7 días de la terapia, que es el tiempo requerido para lograr niveles estables de la droga, y por lo tanto, máximo efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. (7)
La insuficiencia renal aguda ocurre con cualquier AINE (1,2,8,9), y este se ha visto con los del grupo no selectivo de AINES diferentes del naproxen, con el naproxen, y también con rofecoxib y celecoxib.
Ha habido preocupación acerca de la mayor nefrotoxicidad de ketorolac respecto de otros AINES, pero en los trabajos no se ha podido documentar tal apreciación.
Hay evidencia sugestiva de que algunos AINES no selectivos tienen menor efecto nefrotóxico que otros. Por ejemplo bajas dosis de aspirina, o de ibuprofen y quizás sulindac parecen ser más seguros que otros; el mecanismo propuesto es que estas drogas, a esas dosis, respetarían la síntesis renal de prostaglandinas. (2,14) Con la aspirina, la inhibición de la ciclooxigenasa glomerular puede ser sólo parcial y transitoria, en contraste con la acetilación irreversibles en las plaquetas. (2,10) Sin embargo, aún bajas dosis de aspirina en pacientes ancianos o aspirina usada en combinación con indometacina (y posiblemente otros AINES), puede conducir a la declinación de la función renal. (15,16)
Bajas dosis de ibuprofeno son seguras en la mayoría de los pacientes. (17) Sin embargo, aún pueden reducir la tasa de filtrado glomerular en pacientes con perfusión renal reducida. (7)
El mecanismo por el cual sulindac puede respetar la síntesis renal de prostaglandinas es desconocida. Se ha invocado tanto a un menor grado de inhibición de ciclooxigenasa, como a un más rápido metabolismo renal (lo cual resulta en escasa o nula eliminación de droga libre en orina).
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA Y SÍNDROME NEFRÓTICO.
La segunda forma de fallo renal agudo por AINES puede tener dos manifestaciones. Una o ambas pueden darse en un mismo paciente: la nefritis intersticial aguda, con un infiltrado intersticial compuesto principalmente por linfocitos T, y un síndrome nefrótico debido a una enfermedad por cambios mínimos. (21-23) Este último, puede ser debido a liberación de linfoquinas por las células T activadas.
Estas formas clínicas de toxicidad por AINES ocurren más comúnmente con fenoprofen, pero probablemente pueda ser inducido por cualquier AINE no selectivo, y hay evidencia que los inhibidores selectivos de la COX-2 también pueden producir este tipo de injuria. (24)
No se sabe por qué mecanismo los AINES pueden producir nefritis intersticial aguda y síndrome nefrótico; es posible que la inhibición de la ciclooxigenasa resulte en una conversión preferencial del ácido araquidónico a leukotrienos, que puede activar las células T.
Los pacientes afectados se presentan típicamente con hematuria, piuria, cilindros leucocitarios, proteinuria, y aumento agudo de la concentración de creatinina en suero. El cuadro clínico completo de una reacción alérgica (fiebre, rash, eosinofilia, y eosinofiluria) está típicamente ausente, aunque uno o más hallazgos pueden presentarse. La recuperación espontánea generalmente ocurre dentro de semanas a pocos meses después de que la terapia ha sido discontinuada. (21,22) Deben interrumpirse aún las formas farmacéuticas tópicas de AINES, ya que estas pueden absorberse.
No hay evidencias definitivas de que la terapia con corticosteroides sea beneficiosa en este contexto. Sin embargo, un curso de prednisona puede ser considerado en pacientes cuyo fallo renal persiste más de 1 a 2 semanas después de discontinuado el AINE. (26)
Estos pacientes deben evitar futuras exposiciones a AINES ya que las recidivas pueden ocurrir con la reexposición. (27)
Nefropatía Membranosa.
Aunque reportes iniciales encontraron que virtualmente todos los casos de síndrome nefrótico inducido por AINES tenían enfermedad de cambios mínimos (21-23), hoy se sabe que también puede ocurrir nefropatía membranosa (28,29). Muchos de los pacientes que desarrollan nefropatía membranosa fueron tratados con diclofenac, pero probablemente cualquier AINE pueda producirla (28).
Un reporte sugirió que la nefropatía membranosa inducida por AINES puede ser mucho más común que lo que se sospechaba hasta ahora (29).
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
Además de los efectos agudos mencionados arriba, se ha propuesto que el uso diario de AINES durante períodos prolongados puede asociarse a aumento de riesgo de insuficiencia renal crónica, quizás debido a necrosis papilar similar a la vista con otros analgésicos.
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1 comentario:
Cuando estaba en mi residencia de clínica médica, el jefe del servicio de nefrología del hospital, nos recalcaba tener cuidado con la medicación recetada o indicada a los pacientes; para colmo teníamos todo un piso de geriatría donde la disminución del filtrado era casi una constante, tal es así que en los pases de guardia el que no tenía el clearence sacado se ganaba alguna "llamada de atención" del R4. Dentro de las clases dadas por este nefrólogo se encontraba la nefritis intersticial, algunas veces repetida con intención.
Luego, al ser médico de planta de Reumatología y dado el uso de aines en esta especialidad, la presencia del nefrólogo era casi una constante, sobre todo en algunas discusiones en ateneos.
Gustavo Rabazzano
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