Ateneo Hospital Pintos 15/09/2010. Quiste Hidatídico Complicado.

Hospital Dr. Ángel Pintos de Azul.

Paciente de sexo masculino, 65 años de edad, que es traído por familiares a la guardia de este hospital por presentar mal estado general y adelgazamiento en los últimos meses.

El paciente vive sólo, y tiene como antecedentes el consumo de tabaco y alcohol.
Trabajador informal, realizó en los últimos años tareas rurales esporádicas.
Al interrogatorio el paciente refiere astenia, anorexia, pérdida de peso no cuantificada en los últimos meses, sudoración nocturna.
No presenta rechazo por algún tipo de alimentos en particular aunque sí plenitud postprandial.
No hay cambios en el hábito evacuatorio,  heces de características anormales.
Examen físico.
Paciente lúcido, afebril en el ingreso.
Visiblemente adelgazado, con palidez cutáneo mucosa generalizada.
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular globalmente disminuido.
R1R2 hipofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres.
Abdomen excavado, blando y depresible, doloroso a la palpación en HCD.
Hepatomegalia dolorosa, de borde inferior regular. El borde hepático no impresiona nodular.
No esplenomegalia.
Puño percusión negativa bilateral. Hipogastrio con matidez a la percusión que no se desplaza con los cambios de decúbito. Ruidos hidroaéreos positivos.
Godet  negativo, no hay  edema sacro.
Laboratorio de ingreso:
Leucocitos 14400 (N 86%, L 11%, M 3%). Hematocrito 18,5%, Hb 5,7g/dl, eritrocitos 2.380.000, plaquetas 544000.
VCM 77, HCM 24, CHCM 31. Hepatograma sp. Urea 33, Creatinina 0,8.
Ionograma: Na 135, K 3,54, Cl 101.
Rx de tórax: Imagen subdiafragmática derecha, con límites netos de densidad
cálcica, con nivel hidroaéreo en su interior.

Se indica transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos 
Se solicita ecografía abdominal.
Ecografía Abdominal:
Hígado descendido y desplazado hacia la línea media a expensas de imagen redondeada de bordes netos y regulares, de aproximadamente 15 cm de diámetro, de estructura mixta y heterogénea, que se interpreta como quiste hidatídico.
No logra identificarse vesícula biliar. Vía biliar de calibre normal. Páncreas de dimensiones y características normales. Ambos riñones de forma, tamaño, relación senoparenquimatosa y corticomedular conservadas para la edad.

Ecografía Abdominal. Quiste de 15 cm de diámetro, de contenido heterogéneo.

Luego de la revista de sala del día  se interpreta el cuadro como quiste hidatídico complicado.
Se inicia tratamiento con sulfato ferroso IM, se toman muestras de hemocultivos y urocultivo .
Se solicita PPD, proteínas totales más albúmina, eosinófilos en sangre periférica, VDRL, arco 5, tomografía abdominal.
Resultados.
Proteínas totales 6,4 g/dl, albúmina 2,5 g/dl.
Eosinófilos 2%. VDRL negativa. PPD negativa. HAI para hidatidosis positiva 1/128
DD5 positiva 3/5.
Según indicaciones de infectología, se inicia tratamiento con albendazol 400 mg cada 12 horas.
El paciente evoluciona con picos febriles por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam EV . Hemocultivos y urocultivo negativos hasta la fecha de inicio de ATB.
TAC de tórax y abdomen con contraste EV: Se visualiza imagen redondeada, voluminosa de 107 mm de diámetro, con calcificaciones murales circunferenciales, con burbujas aéreas en su interior en HCD, compatible con quiste hidatídico complicado como primera posibilidad.

Debido a la persistencia de registros febriles en el paciente, se realiza nueva interconsulta con infectología y cirugía, decidiéndose la realización de drenaje percutáneo de quiste complicado a fin de mejorar la condición clínica del paciente para la resolución definitiva posterior.

Se realiza drenaje percutáneo de quiste hepático infectado. Se obtienen 1000 ml de material purulento. Se envían muestras a bacteriología.

Punción Percutánea de Quiste Hidatídico Complicado. Extracción de 1000 ml de Líquido Purulento.



Radiografía de tórax post evacuación de 1000 ml de líquido purulento. Se observa nivel hidroaéreo.


El paciente evoluciona febril, con dolor abdominal difuso y generalizado con defensa por lo que se realiza laparoscopia exploradora.
Laparoscopia exploradora.
Hipocondrio derecho bloqueado, sin evidencia de liquido libre intraabdominal.
Se observa zona blanquecina con fibrina a nivel subfrénico derecho. No se evidencia líquido subfrénico.
Se observa catéter en zona de induración hepática (quiste?).
Se coloca drenaje a nivel de ambos subfrénicos.
Se inicia tratamiento con ceftriaxona metronidazol.
Continúa con tratamiento antibiótico (14 días).
Cumplió 4 semanas de albendazol VO.
Se observa, en controles posteriores, débito bilioso por drenaje percutáneo.
Se realiza fistulografía (por catéter percutáneo).
Fistulografía
Imagen quística hepática de gran tamaño con franca comunicación con vía biliar
intrahepática derecha.

Fistulografía a través de catéter percutáneo. Se rellena la cavidad del quiste, observándose comunicación con la vía biliar.

Imagen Quística Hepática de Gran Tamaño y Franca comunicación con la Vía Biliar. Se Visualiza el Conducto Hepático Derecho.
Se repite TAC de abdomen que muestra imagen redondeada de paredes calcificadas de aproximadamente 7,5 cm con nivel líquido aire en su interior. El extremo distal del tubo de drenaje se encuentra en el polo inferior de la estructura quística. Rarefacción del tejido graso que rodea parcialmente a la imagen descripta.

Imagen redondeada de paredes calcificadas de aproximadamente 7,5 cm con nivel líquido aire en su interior. El extremo distal del tubo de drenaje se encuentra en el polo inferior de la estructura quística. Rarefacción del tejido graso periquístico.

Parte quirúrgico:
Inicia como cirugía laparoscópica; en hipocondrio derecho se observa plastrón de epiplón que incluye vesícula biliar por lo que se convierte mediante incisión subcostal derecha.
Se halla gran quiste hidatídico que incluye segmentos 6,7,8,4,5. Se realiza colecistectomía.

Ubicación del Quiste en Proyección sobre los Distintos Segmentos Hepáticos.

CIO muestra hepático derecho que desemboca dentro del quiste. Se delimita el quiste que se halla adherido a VCI y venas suprahepáticas.
Se abre el quiste y se drena material purulento.
Se liga conducto hepático derecho dentro de la cápsula.
CIO no muestra fuga. Se destecha el quiste y se coloca drenaje.
MARSUPIALIZACIÓN Y DRENAJE. COLECISTECTOMIA.
Presenta como complicaciones posoperatorias la presencia de picos febriles con un hemocultivo positivo para bacilo gram negativo no fermentador tratado con ciprofloxacina – vancomicina.
Presencia dehiscencia de herida quirúrgica que requirió tratamiento médico.
Luego de 126 días es externado del hospital.
Diagnóstico final:
Quiste hidatídico complicado (infectado) en comunicación con vía biliar intrahepática. PIONEUMOQUISTE
Anatomía patológica: Colecistitis crónica. Quiste hidatídico hepático. Ganglios con linfadenitis reaccional.


Imágenes quísticas hepáticas.
Quistes Verdaderos:
• Congénitos: 1) Quistes simples (esporádicos) 2) Enfermedad poliquística.
• Parasitarios: Hidatidosis.
• Neoplásicos: 1) Primarios (cistoadenomas, cistoadenocarcinoma, sarcoma quístico, carcinoma de células escamosas). 2) Secundarios (ovarios, páncreas, colon, riñón, neuroendócrino).
• Ductos: Enfermedad de Caroli y variantes, duplicación del ducto biliar, quistes peribiliares.
Quistes Falsos:
• Infarto/hemorragia intrahepática espontánea.
• Hematoma postraumático.
• Bilioma intrahepático.

Hidatidosis:
* Zoonosis parasitaria, causada por la forma quística que adquiere el hombre por la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus; los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de heces de perro o por las manos.
* Quiste único (90%), dos o más quiste (3-4%), infestaciones masivas son raras.
* Las regiones mayormente afectadas en la Argentina son Rio Negro, Chubut, Tierra del Fuego, Corrientes, Buenos Aires.

Hidatidosis: incidencia en población rural – 2003 a 2008
Regiones Sanitarias:
• Región Sanitaria I: Población rural 55719. Casos: 105. Promedio Anual: 17,5. Casos/100.000 hab/año: 31,41.
• Región Sanitaria II: Población rural 38883. Casos: 14. Promedio anual: 2,3. Casos/100.000 hab/año: 6,01.
• Región Sanitaria VIII: Población rural: 62043. Casos: 108. Promedio anual: 18. Casos/100.000 hab/año: 29,01.
• Región Sanitaria IX: Población rural: 46889. Casos: 201. Promedio anual: 71. Casos/100.000 hab/año: 71,45.  Azul pertenece a la Región Sanitaria IX.

Localidades que constituyen la Región Sanitaria IX.

Ciclo del Parásito. Huéspedes Intermedios y Definitivos.  

Clínica:
“No todas las infecciones establecidas causan cuadros clínicos, ni todas las exposiciones causan infección”
Formas sindrómicas:
* Síndrome tumoral: aumento de volumen del órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable.
* Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado.
* Síndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.
Hidatidosis hepática:
* 70% localización hepática, 70% lóbulo derecho, localización posterosuperior (segmentos VII y VIII).
* La hepatomegalia se observa cuando los quistes están localizados en los segmentos inferiores o desplazan al hígado hacia abajo.
Manifestaciones clínicas de la hidatidosis hepática
Asintomática
Sintomática:
* Trastornos digestivos (intolerancia a los alimentos grasos).
* Dolor HCD, base del tórax, puede irradiar al hombro derecho.
* Sensacion de peso en HCD.
* Fiebre, nauseas, vomitos y diarrea.
* Ictericia mecánica.
* Compresión VCI (edema, ascitis, circulación colateral).
Complicaciones:
1) Ruptura.
2) Infección:
* Absceso frénico: infección limitada al endoquiste, con poca sintomatología general.
* Absceso agudo: cuadro muy sintomático.
* Pioneumoquiste: infección por anaerobios, de muy escasa ocurrencia.
Laboratorio:
Hemograma: eosinofilia 5%, sólo en el 30% de los pacientes.
Hepatograma: aumento de transaminasas y FAL. Hiperbilirrubinemia por colestasis.
Reacciones inmunológicas.
* Inmunoelectroforesis: Sensibilidad 94%, Especificidad 100%.
* Doble difusion de arco 5 de Caprón: específico para hidatidosis.
* Aglutinación de particulas de latex: Sensibilidad 64%.
* Hemaglutinación indirecta: títulos superiores a 1/320. S 85 a 94%. Altamente específica.
* Elisa: S 93%, falsos positivos 3%.
* Intradermoreaccion de Casoni.
Ninguna de las técnicas permite por si sola el diagnóstico.
Se recomienda realizar Elisa, Inmunoelectroforesis o HAI (específicas), acompañada de DDA5.

Diagnóstico por Imágenes:
Rx simple de abdomen.
Rx de torax.
Ecografía: Sensibilidad 95%, Especificidad 90%.
TAC: Sensibilidad 100%.
CPRE.
Laparoscopía.
En la práctica, la ecografía hepática simple puede ser suficiente en el caso de quistes periféricos alejados de los pedículos intrahepáticos mayores. La TAC o la RM son preferibles para los quistes voluminosos y centrales, para precisar mejor las relaciones vasculares, biliares y para evaluar el riesgo de comunicación biliar.
En un paciente en el que se sospeche comunicación importante con la vía biliar principal puede ser útil la realización de una CPRE, o bien, y más novedoso, la práctica de una colangio-RMN que da imágenes más precisas de la vía biliar principal.

Clasificación de Gharbi de Quiste Hidatídico. (Ultrasonografía).
I. Colección líquida pura.
II. Colección líquida con membranas separadas de la pared.
III. Colección líquida con múltiples septos y vesículas hijas.
IV. Contenido quístico hiperecogénico heterogéneo.
V. Quiste con pared densa, más o menos calcificada.

Clasificación WHO/IWG (2003).
CL. Lesión quística unilocular sin pared visible.
CE1. Lesión unilocular con pared quística visible, arenilla hidatídica y signo de copo de nieve.
CE2. Lesión multivesicular, multiseptada, signo del panal de abejas y vesículas hijas visibles.
CE3. Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana lacunar dentro del quiste, signo del camalote.
CE4. Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica, sin vesículas hijas, con contenido degenerativo.
CE5. Calcificación de la pared del quiste total o parcial

Norma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis en la República Argentina.
* Pacientes sintomáticos y/o con quistes hidatídicos complicados: ya sea por infección, ruptura a cavidad abdominal o a la vía biliar, tránsito toraco-abdominal, o tumor palpable se sugiere TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL. En estos casos se efectuará tratamiento prequirúrgico con Albendazol 10 mg/Kg./día durante 7/10 días.
* Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos.
1) Seguimiento del quiste cada 6 meses por ecografía
2) Tratamiento quimioterápico con la administración de Albendazol, a una dosis de 10 mg/kg/día
en una sola toma diaria luego del desayuno. Son cuatro ciclos de 30 días cada uno. Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los datos del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de Laboratorio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento.
Se deben realizar controles: I) laboratorio previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo. Se incluirá: hemograma completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo. II) radiología de tórax: previo al tratamiento. III) ecografia: a los 2 MESES de inicio del tratamiento, al FINALIZAR el tratamiento y a los 6 y 12 MESES de finalizado el tratamiento.
Las acciones colaterales de la droga pueden ser disminución de leucocitos, elevación de transaminasas y/o bilirrubina. Está contraindicado en embarazo, lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
3) PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración).
4) Tratamiento quirúrgico convencional.

 Tratamiento médico: antiparasitarios.
Para casos seleccionados:
* siembra peritoneal o pleural,
* pediátricos con quistes de menos de 5 cm y univesiculares.
* quistes con calcificación
* sin signos de complicaciones,
* hidatidosis diseminada,
* quistes hepáticos múltiples,
* quistes recurrentes
* contaminación accidental del peritoneo
* paciente no apto para tratamiento quirúrgico
Albendazol: 4 ciclos de 30 días con 400mg VO. 2x`/día +/- 15 días sin droga.
Mebendazol: 50 mg/kg/día VO x 3 meses, (menos de 4.5-6 gr/día).
Efectos Adversos: fiebre rash, eritema, colestasis, gastrointestinales
Discontinuar si: aumento significativo de transaminasas, citopenias o embarazo.

PAIR (Punción, Aspiración del contenido, Inyección y Re-aspiración del agente hiperosmolar).
Indicado para OMS en:
• Quistes menos de 5 cm diámetro
• Quistes con vesiculas hijas.
• Multiples pero accesibles.
• Quistes infectados.
• Mujeres embarazadas.
• Niños más de 3años.
• No respuesta a antiparasitarios. 
• Contraindicada la cirugía.
• Lesion inactiva calcificada.
• Recurrencia post quirúrgica.
Contraindicado para:
• Quistes ecograficamente tipo III, IV.
• Paciente no colaborador.
• Localización inaccesible o riesgosa.
• Quistes comunicados con el sistema biliar o al peritoneo.
• Niños menores de 3 años.
Cirugía. De elección en las siguientes situaciones:
• Quiste de gran tamaño.
• Quistes únicos, superficiales y susceptibles a ruptura espontánea.
• Quistes infectados.
• Quistes comunicados con la vía biliar o aérea.
• Quistes compresivos.
Cirugía contraindicada en:

• Quistes totalmente calcificados.

• Quistes de muy pequeño tamaño.

Presentó:

Dra. Analía Fortunato.

Médica de Planta de la Sala de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr. Ángel Pintos de Azul.