Imágenes de la Sala. Mujer de 51 años con Adenocarcinoma de Esófago Asentando en Esófago de Barrett.

Paciente femenina de 58 años que se interna en la sala de clínica médica por hemorragia digestiva alta, caracterizada por melena, sin compromiso hemodinámico de 12 horas de evolución.

La paciente no registraba antecedentes de importancia excepto la presencia de pirosis y regurgitaciones episódicas de varios años de evolución, interpretadas como enfermedad por reflujo gastroesofágica, y tratadas con medicación sintomática que incluía inhibidores de la bomba de protones, con lo que mejoraba por períodos variables de tiempo.

Tenía diagnóstico de esofagitis por reflujo y esófago de Barret en un estudio endoscópico previo.
Se realiza un estudio radiológico al ingreso, por no contar en ese momento con disponibilidad de estudio endoscópico observándose en el esofagograma con doble contraste, la presencia en tercio inferior de esófago una zona de elevación de los bordes con irregularidades en su superficie, que en el estudio evacuado con doble contraste se comportan como ulceraciones sobre una superficie elevada.
Al día siguiente se realiza la endoscopía digestiva que muestra formación elevada de aspecto tumoral, con profunda ulceración en la porción distal del esófago.
Se toman múltiples biopsias que se informan como esófago de Barrett con metaplasia enterógena y áreas de adenocarcinoma indiferenciado implantado sobre el mismo.

Se envía muestra para inmunomarcación.

Adenocarcinoma Implantado sobre Esófago de Barrett.

El esófago de Barrett (EB) es la condición en la que un epitelio intestinal anormal, llamado metaplasia intestinal, reemplaza al epitelio plano estratificado (escamoso) que normalmente tapiza el esófago. La condición se desarrolla como consecuencia de reflujo gastroesofágico, y es un factor predisponente al desarrollo de adenocarcinoma de esófago.

Las células columnares metaplásicas del EB, son en alguna forma una adaptación favorable al reflujo crónico, ya que parecen ser más resistentes a la injuria inducida por reflujo que las células escamosas nativas. Desafortunadamente, la metaplasia columnar del esófago, predispone al desarrollo de adenocarcinoma.
La extensión del EB se correlaciona con la intensidad del reflujo y con el porcentaje de tiempo en el que el pH del esófago estaba por debajo de 4.

Figura
Esófago de Barrett. Las áreas rosadas tienen metaplasia especializada intestinal. Las áreas blancas tienen epitelio escamoso.

Los pacientes con largos segmentos de EB están predispuestos al reflujo de contenido gástrico cáustico (a menudo sin síntomas de alarma) en un esófago cuya capacidad de protegerse a si mismo está afectada por un defecto en el mecanismo del clearence, y un secreción disminuida de factores de crecimiento.
Dada la propensión a la severa enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en pacientes con largos segmentos de EB, antes se asumía que la metaplasia progresaba en un período de años, en el que la metaplasia intestinal iba lentamente reemplazando al epitelio escamoso del esófago. Sin embargo, por razones no claras, este tipo de progresión es observada raramente. El EB parece desarrollarse en toda su extensión en un corto período de tiempo (menos de 1 año), con poca o ninguna progresión subsecuente. Por qué pasa esto es desconocido.
Los pacientes con cortos segmentos de EB a menudo tienen pocos o ningún síntomas de ERGE. El desarrollo de metaplasia intestinal en pacientes con cortos segmentos de enfermedad, pueden ser debidos a la exposición de agentes nocivos que se acumulan en la unión gastroesofágica (UGE). Después de las comidas, hay un bolsillo de ácido de una extensión media de 2 cm, comenzando en el estómago más proximal, y extendiéndose más de 1 cm por encima de la unión escamo-columnar (línea-Z) en el esófago distal. En voluntarios sanos, el esófago muy distal (5 mm por encima de la línea-Z) es expuesto al ácido por más de 10% del día.



Figura.
Dibujo que muestra la apariencia cuando coinciden el límite escamo-columnar y la unión gastroesofágica. En esta situación no hay esófago tapizado con epitelio columnar (el esófago en su totalidad está tapizado por epitelio escamoso.

Las consecuencias de tales persistentes exposiciones ácidas incluye no solo la injuria ácido-péptica, sino también a la exposición a altas concentraciones de óxido nítrico (NO) generado de los nitratos de la dieta (NO3), sobre todo de los vegetales verdes y verduras de hoja. La mayoría de los nitratos ingeridos son absorbidos por el intestino delgado y excretados sin cambios en la orina, pero aproximadamente un 25% se concentran en las glándulas salivales y se secretan a la boca, donde las bacterias de la lengua reducen los nitratos reciclados a nitritos (NO2). Cuando los nitritos son deglutidos, se encuentran con el jugo gástrico ácido, que los convierte rápidamente en óxido nítrico (NO). Después de la ingestión de nitratos (NO3), altos niveles de óxido nítrico (NO) han sido demostrados en la UGE. El NO puede ser genotóxico, y, potencialmente carcinogenético. De esta manera, la UGE está expuesta repetidamente al ácido, pepsina, NO, y otros agentes nocivos del jugo gástrico que pueden conducir a inflamación crónica y metaplasia.


Figura.
El límite escamo-columnar (línea-Z) es la línea visible formada por el cambio de epitelio escamoso a columnar. La unión gastroesofágica (GEJ) es la línea imaginaria en la que termina el esófago y comienza el estómago. Cuando la línea-Z es proximal a la UGE, hay un segmento de esófago tapizado por epitelio columnar.

Figura.
Representación esquemática de la relación entre la UGE, la línea-Z y la hernia hiatal en pacientes con esófago de Barrett. La mucosa de Barrett puede aparecer como áreas confluentes (cuadro de la izquierda), como lenguas asentando en el esófago distal (figura del medio), o como parches conteniendo islas de mucosa escamosa o mucosa escamosa conteniendo islas de mucosa de Barrett (figura de la derecha)


Hay tradicionalmente descriptos tres tipos de epitelios columnares en el EB:

• Epitelio cardial, con glándulas tapizadas casi exclusivamente por células secretoras de moco, que recuerdan a las células del cardias.

• Epitelio gástrico de tipo fúndico, con una superficie tapizada por células secretoras de moco, y una capa más profunda que contiene células principales y células parietales; esas células recuerdan las del fondo gástrico.

• Metaplasia intestinal especializada (también llamado epitelio columnar), que tiene criptas intestinales tapizadas por células columnares secretoras de moco y células caliciformes.

Este último tipo (la metaplasia especializada intestinal) es el tipo histológico más comúnmente encontrado en el EB, y el único que tiene un claro potencial de malignización. Algunos expertos sólo consideran el diagnóstico de EB si en la histología se observa este tipo de metaplasia.
La presencia de células caliciformes es el hallazgo más útil en distinguir la metaplasia intestinal de la metaplasia de mucosa cardial o fúndica.
Se ha determinado que la metaplasia intestinal del EB tiene un patrón característico de expresión de citoqueratina (CK) con inmunoreactividad para CK20, visto en las células epiteliales superficiales, pero no en las glándulas profundas, mientras que la inmunoreactividad para CK7 es observada tanto en las glándulas superficiales como profundas. La especificidad y sensibilidad del llamado “ patrón Barret CK 20/7” es aconsejado por los expertos para definir EB y para la toma de decisiones.
El cáncer en el EB sobreviene como consecuencia de alteraciones en el DNA que da a las células, ciertas ventajas de crecimiento, y causa cambios morfológicos que los patólogos reconocen como displasia. La displasia es una constelación de anormalidades histológicas sugestivas de que uno o más clones de células han adquirido un daño genético que las predispone a la malignización.
Los patólogos diagnostican displasia cuando reconocen una constelación de características citológicas y arquitecturales en las muestras de tejidos.
Las citológicas son expresadas como pleomorfismo, hipercromatismo, y estratificación. Las mitosis atípicas y la pérdida de maduración citoplasmática son también observadas. Los cambios arquitecturales incluyen aumento desproporcionado de los túbulos y de las superficies vellositarias.
Desafortunadamente la displasia es un marcador imperfecto de malignidad debido a la interpretación ampliamente diferente entre los observadores para estratificar grados de severidad, y errores de la toma de muestras. En general hay 50% de acuerdo interobservador cuando hay un EB con bajo grado de displasia, mientras que para el alto grado de displasia hay acuerdo interobservador de 85%.
Adenocarcinoma asentando en un esófago de Barrett.
El EB es considerado precursor de adenocarcinoma de esófago y de la UGE. Los adenocarcinomas que se injertan en la UGE son el doble de frecuentes que aquellos adenocarcinomas que asientan claramente en el esófago. Esos tumores son difíciles de interpretar en cuanto a si asientan en epitelio columnar del esófago distal de los tumores que asientan en el estómago proximal (cardias). La mayoría de los estudios bioquímicos son consistentes con la hipótesis que el EB es el precursor de la mayoría de los tumores de la UGE aunque no haya un EB evidente.
Los mecanismos de la transformación maligna en las células metaplásicas comienza con alteraciones genéticas que, ya sea, activan protooncogenes, alteran los mecanismos de supresión tumoral, o ambos. La progresión neoplásica observada en pacientes con EB incluye alteraciones en el gen de supresión tumoral p53 (también conocido como TP53) y p16 (también conocido como CDKN2A), y en el protooncogen de la ciclina D1. Además de esos cambios, poblaciones aneuploides o tetraploides pueden ser encontradas por citometría de flujo en más de 90% de los adenocarcinomas, y esas mismas anormalidades en la citometría de flujo, pueden predecir la progresión en el epitelio del Barret, antes de la transformación maligna.
Esas anormalidades de DNA dotan a las células de ciertas ventajas de crecimiento permitiéndoles hiperproliferar. Durante la hiperproliferación, las células adquieren más cambios genéticos que resultan finalmente en un crecimiento celular autónomo. Cuando se acumulan suficientes anormalidades, emerge un clon de células malignas, que tiene la capacidad de invadir tejidos adyacentes y proliferar en localizaciones no naturales.
Si la supresión ácida influencia en la evolución genética del epitelio de Barret es incierto. Sin embargo, la supresión ácida efectiva con un inhibidor de bomba ha estado asociado con un aumento de la diferenciación celular y una disminución de la proliferación, sugestivos de que tiene un efecto favorable en la progresión a la displasia.
La infección gástrica por Helicobacter pylori causa inflamación crónica que puede resultar en metaplasia intestinal y cáncer de estómago. Sin embargo, el microorganismo no infecta al esófago, y no hay asociación entre infección por H pylori y ERGE. Así, hay un número de studios que sugieren que la infección por H pylori puede protejer al esófago de la ERGE y sus complicaciones como el EB, quizás por causar una gastritis crónica que interfiere con la producción de ácido. Algunas cepas de H pylori que expresan una citotoxina asociada al gen A (cagA) parece ser especialmente dañina para el estómago, y especialmente protectora del esófago.

Agradecemos al Dr. Ricardo A Pagliere y "Resonancia del Centro" por la autorización de la publicación de las imágenes radiológicas.

Al Dr. Francisco Lazaroni por las imágenes endoscópicas

Fuente

UpToDate.

Emedicine.