Mujer de 27 años con Dolor y Edema en Piernas.

Una mujer de 27 años fue vista en una clínica neurológica por dolor e inflamación en sus pies. Ella había estado bien hasta aproximadamente 5 meses antes, cuando comenzó a presentar inflamación de tobillos y parte inferior de las piernas, predominantemente en la izquierda, con variaciones día a día, sin relación con la posición. Aproximadamente 6 semanas más tarde, ella fue despertada por un dolor punzante y quemante en la cara dorsal de su pie izquierdo, que empeoraba con la presión y que duró 3 a 4 horas. Al día siguiente, notó hormigueos en el dorso de sus dedos gordos y pies, peor en el izquierdo que en el derecho. Las plantas de ambos pies se sentían normales. Ella consultó con su clínico, quien notó inflamación de piernas y tobillos y le prescribió naproxen. Las parestesias fueron intensas durante dos días, y comenzaron a mejorar, pero no se resolvieron completamente. Dos semanas más tarde, el dolor recurrió y afectó ambos pies, con aumento de la inflamación de sus tobillos y piernas; desarrolló un rash en los pies y dedos gordos. Concurrió al departamento de emergencias de este hospital.
En el examen, se observaba un rash petequial en los pies. Un estudio ultrasónico de ambas piernas no reveló trombosis venosa profunda. Se le administró un curso corto de dicloxacilina por presunta celulitis. Dos semanas más tarde, ella vió a su internista, quien encontró que los electrolitos séricos, los niveles de hormonas tiroideas, y la función renal estaban normales; se le prescribió espironolactona. La inflamación de las piernas y tobillos mejoró. Sin embargo, el dolor persistió, aún después de administración de antiinflamatorios y frio local, interfiriendo con el sueño. Tres meses más tarde, ella fue derivada al consultorio de neurología de este hospital.
En la evaluación en el consultorio de neurología, la paciente dijo que además del dolor, presentaba pérdida de sensibilidad en el dorso de los pies. No recordaba ningún trauma, y no refería dolor en región lumbar, debilidad en sus pies, o pérdida de sensibilidad en las plantas de los pies. No tenía ojos secos ni boca seca. Su peso no había cambiado en los últimos 2 a 3 años. Se había diagnosticado depresión 5 años antes que había sido controlada con fluoxetina. Se le había diagnosticado hipotiroidismo 4 años antes y estaba tratada con levotiroxina. Tenía anemia leve por deficiencia de hierro. Su medicación incluía levotiroxina, fluoxetina, hierro, ibuprofeno, espironolactona, y tramadol. No abusaba de alcohol o drogas. No había historia familiar de enfermedades neurológicas.
En el examen físico, sus signos vitales eran normales, y estaba obesa. El peso era de 159 kg, y la altura 173 cm. Había edema tenso de tobillos y piernas. La circunferencia de las piernas, 15 cm por debajo de la rótula era de 48 cm en la derecha y de 51 cm en la izquierda. La piel del borde externo de ambos pies estaba seca y descamativa más en el pie izquierdo que en el derecho (Figura 1).
Había dolor al tacto superficial en los bordes externos de ambos pies. La fuerza era normal en brazos y piernas. Los reflejos osteotendinosos y las respuestas plantares eran normales. Había una sensibilidad disminuida al pinchazo y también en la sensibilidad vibratoria del 4º y 5º dedos bilateralmente, mayor en el lado izquierdo. El test de Romberg fue negativo , y la marcha en tandem fue normal.




Figura 1. Fotografía de las Piernas de la Paciente.
Hay un rash purpúrico en las superficies anteriores de los tobillos y dorso de pies, con algunas petequias; los cambios son más marcados en el pie izquierdo que en el derecho.

Los estudios de laboratorio llevados a cabo durante las siguientes semanas revelaron niveles normales de glucemia después de una noche de ayuno, TSH, vitamina B12, folato, y enzima convertidora de angiotensina. Había negatividad de ANCA, VDRL, anticardiolipinas, crioproteína, también fue negativa la inmunofijación sérica, anticuerpos de enfermedad de Lyme, anticuerpos contra hepatitis B y C, HIV, anti DNA, anti-La, anti-Smith, anti-RNP, y anti Scl-70. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
La TAC de abdomen y pelvis no reveló alteraciones.





Tabla 1. Resultados de los Tests de Laboratorio.
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Los estudios electrofisiológicos revelaron ausencia bilateral de los potenciales sensitivos bilaterales tibiales y peroneos, conducción nerviosa motora normal en nervios motores bilaterales tibiales y peroneos, latencias de onda-F, y potenciales de fibrilación en el flexor del dedo gordo bilateralmente.
Se llevó a acabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial.
 Los estudios de conducción nerviosa examinaron tanto nervios motores como sensitivos. Los potenciales de acción de los nervios sensitivos sural y peroneo superficial no pudieron ser obtenidos en ambas piernas. Los potenciales de acción sensitivos del cubital y mediano fueron normales en el brazo izquierdo. Los estudios de conducción motora obtenidos en brazos y piernas fueron normales. La aguja del electromiograma no mostró alteraciones en el gastrocnemius, tibial anterior, o en músculos paraespinales. Sin embargo, había fibrilaciones y ondas picudas positivas en el flexor corto del dedo gordo bilateralmente, poniéndole el sello de polineuropatía axonal simétrica de fibras largas, que afectaba tanto a las fibras motoras como sensitivas. El examen del músculo flexor corto del dedo gordo con aguja de electromiografía es muy importante en la evaluación de las llamadas axonopatías de fibras largas, dado que puede establecer un compromiso motor que de otra manera está oculto, como en este caso.

Cuál es el Diagnóstico?

Esta paciente tenía una neuropatía periférica, que tuvo inicio agudo y que estaba asociada a inflamación de los tobillos, piernas y lesiones cutáneas. Esos signos eran asimétricos en el comienzo y localizados en los miembros inferiores en la distribución de los nervios sural y peroneo superficial bilateralmente. La sensibilidad al pinchazo y a la vibración estaban reducidos en el 4º y 5º dedos del pie bilateralmente. No había ataxia, y los reflejos osteotendinosos estaban presentes, lo cual descarta ganglionopatía.

Neuropatía Sensoriomotora.
Los datos clínicos son consistentes con una mononeuropatía múltiple sensitiva distal aguda, que afecta fibras mielinizadas grandes y pequeñas. Aunque los estudios de conducción nerviosa sugieren una axonopatía sensitiva pura (con velocidades de conducción motora normales y ausencia de potenciales de acción sensitiva en miembros inferiores), los potenciales de fibrilación en los músculos flexores de dedo gordo bilateralmente, indican compromiso subclínico de fibras motoras; es decir, que esta paciente puede tener una mononeuropatía sensitivo-motora múltiple (mononeuropatía múltiple).
Las mononeuropatías múltiples predominantemente sensitivas pueden ser casuadas por sarcoidosis, tumores malignos, e infecciones tales como retrovirus, lepra, hepatitis, y enfermedad de Lyme; no hay evidencias en este caso de ninguna de esas causas, o de una enfermedad desmielinizante adquirida tal como la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

Neuropatía Vasculítica.El inicio agudo de los síntomas una mañana cuando la paciente se despertó sugieren un proceso vascular, ya que un proceso primariamente neuropático, usualmente se instala en forma más lenta. La piel de los pies de la paciente estaban secos y escamosos, y había lesiones descriptas como petequias, pero esas lesiones pueden representar una púrpura palpable, manifestación de vasculitis. Los estudios de laboratorio revelan un síndrome inflamatorio, con una elevada eritrosedimentación globular, niveles elvados de IgG, y la presencia de factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos anti-Ro. La combinación de mononeuropatía múltiple, lesiones cutáneas, y evidencias de respuesta inflamatoria sistémica, son sugestivos de enfermedad de tejido conectivo.
Los hallazgos en este caso, sugieren neuropatía vasculítica. La neuropatía vasculítica es debida a infartos isquémicos de los fascículos nerviosos. Esos infartos, inducen lesiones axonales agudas multifocales como resultado de oclusiones de múltiples vasos en los nervios afectados debido a inflamación, y en algunos casos, a necrosis fibrinoide dentro de la pared de los vasa nervorum. En esta paciente, el edema y el dolor en las piernas pueden también haber sido inducidos por lesiones vasculíticas de los pequeños nervios cutáneos.
La clasificación de Chapel Hill de vasculitis (1) no tiene en cuenta los signos neuropáticos, y sólo se basa en el tamaño de los vasos afectados. La Tabla 2 indica las vasculitis que pueden causar neuropatías periféricas. Un test para anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos fue negativo en este caso; así, los trastornos tales como la poliangeítis microscópica, la enfermedad de Churg-Strauss, y la granulomatosis de Wegener pueden ser descartadas. Esta paciente no reportó pérdida inexplicada de peso, su presión diastólica no estaba elevada, y un test para hepatitis B fue negativo. De acuerdo a las guías del American College of Rheumatology, (2) esta paciente no tiene poliarteritis nodosa.






Tabla 2. Trastornos Asociados con Neuropatía Vasculítica (los porcentaje se detallan cuando son conocidos)

Un test para factor reumatoideo fue positivo. La artritis reumatoidea es la enfermedad más común del tejido conectivo, pero los síntomas usualmente desarrollan cuando los pacientes están entre 35 y 50 años de edad. Una neuropatía vasculítica desarrolla en 10% de todos los pacientes con artritis reumatoidea; en la mitad de esos pacientes (5%), las neuropatías son predominantemente sensitivas, mientras que el resto, (5%) se presentan como una polineuropatía distal, simétrica, sensitiva o sensitivo-motora, lentamente progresiva. Sin embargo, esas neuropatías aparecen en pacientes con artritis reumatoidea severa de larga evolución, e improbablemente sean la manifestación inicial. Esta paciente es joven y no tiene artritis reumatoidea. Así, la presencia de factor reumatoideo es probablemente inespecífica.
El lupus eritematoso sistémico puede inducir una neuropatía vasculítica. Los síntomas y signos clínicos de esta paciente no reunen los criterios reconocidos para la clasificación de lupus (3,4); más aún, un test para anticuerpos anti DNA nativo, fue negativo.

Síndrome de Sjögren.El síndrome de Sjögren es una causa común de mononeuropatía múltiple; 62% de los pacientes en una serie, tuvieron compromiso del sistema nervioso periférico. (5) Varias formas de tal compromiso han sido descriptos, incluyendo neuropatía sensitiva, mononeuropatía múltiple, neuropatía trigeminal y neuropatía múltiple de nervios craneanos, compromiso de sistema nervioso autónomo, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, y radiculoneuropatía. (6)
El diagnóstico de síndrome de Sjögren primario (7) descansa en la presencia de síntomas de xeroftalmia, y xerostomía, evidencias objetivas de queratoconjntivitis, evidencias de sialoadenitis linfocitaria crónica, y la presencia de anticuerpos anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B). Los síntomas clínicos del complejo de sicca no se mencionan en este caso, pero sólo 44% de los pacientes tienen síntomas de complejo sicca como primera manifestación de síndrome de Sjögren. (5) La neuropatía sensitiva pura, asimétrica crónica puede ser la primera manifestación del síndrome de Sjögren, y puede preceder al desarrollo de los hallazgos del síndrome por muchos años. (8,9) Dyck (10) ha recientemente sugerido que “la neuropatía sensitiva inmune, y la neuropatía autonómica, deben ser consideradas como manifestaciones primarias, y no el fenómeno de Sjögren”
Finalmente, esta paciente estuvo tomando fluoxetina para depresión durante 4 años. En pocos casos en la literatura, esta droga se ha sospechado de inducir reacciones alérgicas (11); no obstante, no he podido encontrar en la literatura ningún caso de neuropatía vasculítica inducida por fluoxetina.
Yo asumo que el procedimiento diagnóstico fue la biopsia del nervio sural izquierdo para confirmar la presencia de lesión axonal inducida ya sea por vasculitis necrotizante o no necrotizante. Yo sugeriría también un test de Schirmer, y una biopsia de glándula salival para descartar o confirmar síndrome de Sjögren.


El antecedente de neuropatía de inicio asimétrico hizo sospechar una posible neuropatía vasculítica. En el momento que se examinó a esta paciente, ella tenía un déficit sensitivo y hallazgos electromiográficos simétricos. Se  consideró que podía presentar un trastorno autoinmune sistémico, en base a los hallazgos serológicos y a las alteraciones de piel. Se realizó una biopsia del nervio sural, del músculo gastrocnemius (gemelos), y de piel como procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Clínico.
Mononeuropatía múltiple vasculítica, posiblemente causada por síndrome de Sjögren o enfermedad inespecífica del tejido conectivo.

Discusión Patológica.

El examen de la biopsia de nervio reveló la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario crónico rodeando y en la pared de muchos pequeños vasos sanguíneos epineurales, tanto arterias como venas (Figura 2A). No había necrosis fibrinoide, aunque algunas pequeñas arterias estaban totalmente ocluidas (Figura 2B). Esta vasculitis de pequeños vasos estaba también presente en la biopsia de músculo y de piel. El nervio en si mismo, mostraba pérdida focal geográfica de fibras, típicas de injuria vascular (Figura 2C).
En una inspección a gran aumento, tanto macrófagos como ovoides de mielina estaban presentes, sugiriendo degeneración axonal activa, además de pérdida más crónica de fibras nerviosas (Figura 2D)
El examen con microscopía electrónica reveló pérdida de pequeñas fibras no mielinizadas, así como axones mielinizados.



Figura 2. Biopsia de Nervio Sural.
Un infiltrado linfoplasmocitario rodea una pequeña vena en el epineuro del nervio (Panel A hematoxilina eosina). Los cortes a través de pequeñas arterias epineurales (Pnel B hematoxilina-eosina) revela compromiso focal por el proceso inflamatorio e hipertrofia de músculo liso. Una sección cruzada del nervio sural (Panel C) de 1um de grosor (azul de toluidina) mostró un pequeño número marcadamente menor de fibras mielinizadas que lo normal (flechas) Una tinción tricrómica (Panel D) muestra un reducido número de fibras mielinizadas (rojo), una cantidad aumentada de colágeno endoneural (verde), y la presencia de ovoides de mielina (flecha), indicando degeneración Walleriana.


El músculo tenía marcada variación de tamaños de fibras, con ocasionales fibras basófilas sugestivas de actividad regenerativa y algunos grupos de pequeñas fibras. (Figura 3). La tinción histoquímica NADH reveló muchas fibras en blanco, típicas de denervación. La tinción con ATPasa confirmó los cambios neurogénicos al demostrar agrupamiento de fibras y fibras atróficas agrupadas. Además, la llamada bolsa nuclear, que representan el resto nuclear sarcolémico de un miocito atrófico denervado es evidente.

Figura 3. Biopsia del Mísculo Gastrocnemius (Gemelo) (Hematoxilina-Eosina).
Un corte de una congelación del músculo gastrocnemius muestra marcada variación del tamaño de las fibras; grupos de pequeñas fibras anguladas; bolsas nucleares (flecha), que están encogidas; fibras degeneradas conteniendo múltiples núcleos; y un aumento en el número de fibras con núcleo central. Estos hallazgos son característicos de denervación crónica.

Una biopsia de labio, fue llevada a cabo 4 semanas más tarde. Una minoría de glándulas salivales presentaba un leve infiltrado linfoplasmocitario, que no reunía los criterios para el diagnóstico de síndrome de Sjögren.
El tipo de vasculitis no es típica de las enfermedades asociadas a complejos inmunes y la poliarteritis nodosa. (1,12,13,14) Esto es una vasculitis linfoplasmocitaria de pequeños vasos, que puede estar asociada a enfermedad vascular del colágeno o a una reacción por drogas. Otra consideración basados en la muestra de la biopsia de piel fue la posibilidad de una enfermedad por espiroquetas, pero la tinción de Warthin-Starry y otros tests clínicos para infección por espiroquetas fue negativo. (15) El tamaño de los vasos que estaban afectados y la ausencia de necrosis fibrinoide descarta el diagnóstico de poliarteritis nodosa. El tipo de racción inflamatoria y el test de ANCA negativo descartan vasculitis relacionada a complemento.

El médico clínico de la paciente comenzó un tratamiento con prednisona (30 mg/día), pero sus síntomas empeoraron. Yo aumenté la dosis de prednisona a 60 mg/día, y dentro de las 3 semanas el dolor se resolvió completamente. Ella continuó tomando 60 mg de prednisona por día durante 6 semansa, y entonces, comenzó gradualemente a disminuir la dosis suspendiéndola totalmente al cabo de 1 año. Una o dos semanas después de suspender la prednisona, presentó otra crisis de severo dolor en ambos pies, con recurrencia del rash y el edema den sus piernas y tobillos. La recurrencia duró 3 días, y se resolvió sin tratamiento.

La paciente fue derivada al servicio de Reumatología, Inmunología, y Alergia.

Dr. Costenbader, podría decirnos cuál fue su impresión cuando vió a la paciente, y como siguió manejándola

El servicio de reumatología fue llamado a ver a esta paciente en consulta reumatológica por algunas anormalidades serológicas. La terapia con prednisona ya se había iniciado cuando yo la vi, y los síntomas habían comenzado a desaparecer. Llevé a cabo un test de Schirmer que fue normal, con más de 5 mm de humedecimiento con lágrimas en 5 minutos; obtuvimos también una biopsia de glándula salival para evaluar la posibilidad de un síndrome de Sjögren; un infiltrado linfoplasmocitario estaba presente, pero no reunía los criterios para síndrome de Sjögren. (7) Dado la asociación de síndrome de Sjögren con cáncer hematológico, una biopsia de médula ósea fue llevada a cabo, siendo también normal. Mi diagnóstico fue síndrome de Sjögren con vasculitis de pequeños vasos y una polineuropatía sensitivo-motora distal, aunque este caso no podía ser clasificado como tal, de acuerdo a los criterios internacionales.
Con prednisona, hubo una resolución gradual del rash y de los síntomas neurológicos. Ella estaba muy ansiosa por suspender los corticoides debido a su obesidad, de tal manera que se fue bajando gradualmente la prednisona hasta discontinuarla. En algún momento consideré la posibilidad de agregar hidroxicloroquina si los síntomas recurrían, pero no hizo falta.
Se llevó a cabo una cirugía bariátrica 16 meses después del comienzo de su enfermedad, con lo cual ella perdió 63,5 kg en 15 meses. Los síntomas neurológicos gradualmente se resolvieron a medida que fueron regenerándose sus axones. Después de la cirugía bariátrica desarolló déficit de vitamina B12; esto puede resultar del bypass gástrico, pero en este caso un test para anticuerpos anti-factor intrínceco fue positivo, lo cual confirmó el diagnóstico de gastritis autoinmune. (16)

La enfermedad tiroidea autoinmune está comúnmente asociada a síndrome de Sjögren, y casos de gastritis atrófica y anemia perniciosa han sido reportados asociados a este síndrome. (17,18) Este es el motivo por el cual yo consideré que la deficiencia de B12 podía ser autoinmune.

Especificidad del anticuerpo anti-Ro?

El anticuerpo anti-Ro es visto en al menos 70% de aquellos pacientes que tienen síndrome de Sjögren, y es un criterio diagnóstico del síndrome, pero también se observa en lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso cutáneo subagudo, artritis reumatoidea, esclerodermia, cirrosis biliar primaria, y otras enfermedades autoinmunes. También pueden verse en personas sin enfermedades del tejido conectivo.

La neuropatía vasculítica está clásicamente descripta como asimétrica, debido al compromiso al azar de los nervios individuales. Tal asimetría es sugestiva de vasculitis cuando está documentada por estudios de conducción nerviosa bilaterales comparativos.

Cinco años y medio después del diagnóstico, la paciente volvió a verme debido a empeoramiento de la sequedad de sus ojos y boca durante un período de alrededor de un año, y edema recurrente de las piernas de pocos meses de evolución. Se habían colocado tapones en los lagrimales para el tratamiento del ojo seco. La piel de las piernas mostraba hiperpigmentación crónica pero no había petequias. Ella no quería tomar prednisona, así que comencé tratamiento con hidroxicloroquina. En la última visita de seguimiento, casi 6 meses después del diagnóstico, ella se sentía bien, sin evidencias de neuropatía. Se piensa  que ella tiene síndrome de Sjögren.

Diagnóstico Anatómico:
Neuropatía axonal debido a vasculitis linfoplasmocitaria de pequeños vasos, asociada con enfermedad de tejido conectivo con elementos de síndrome de Sjögren, asociado a tiroiditis y gastritis autoinmunes.

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

Source Information
From the Department of Neurology and Neuropathology, University of Limoges, Limoges, France (J.-M.V.); the Department of Neurology (D.P.C.), and the Division of Neuropathology, Department of Pathology (E.T.H.-W.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Neurology (D.P.C., E.T.H.-W.) and Pathology (E.T.H.-W.), Harvard Medical School, Boston.

Conclusiones del Caso:Esta joven mujer de 27 años con obesidad mórbida, se presentó a la consulta por evidencias de neuropatía periférica en miembros inferiores. Aunque inicialmente se la haya manejado con diuréticos, antialdosterónicos, AINES, antibióticos, etc, la sintomatología referida es altamente sugestiva de neuropatía periférica por lo menos sensitiva. Síntomas mencionados en la historia tales como: “dolor punzante” en pie izquierdo, “hormigueos en dorso de dedos gordos” “parestesias”, “dolor quemante”, “pérdida de sensibilidad en el dorso de los pies”, automáticamente evocan compromiso de los nervios periféricos. Como elementos adicionales, siempre en la etapa de interrogatorio, hay algunos datos de interés. Uno de ellos es la ausencia de irradiación ciatálgica del dolor, que podría en el caso de estar presente, sugerir algún grado de compresión a nivel lumbosacro, que por otro lado es una de las causas que con más frecuencia vemos como responsables de manifestaciones neuríticas distales, sobre todo en una paciente con severa obesidad como las que nos ocupa. Tampoco la paciente refiere lumbalgia como está bien aclarado en la historia. Otro dato interesante es la ausencia de sintomatología sensitiva en las plantas de los pies, que es la zona que más prevalentemente se compromete en las polineuropatías más comunes de la práctica médica como diabetes, alcoholismo, carenciales, tóxicas, etc, y que se presentan como simétricas, y con compromiso plantar precoz. Los pacientes se quejan en estas situaciones de “plantas de pies dormidas”, “estar caminando sobre algodones”, etc.
A esta sintomatología de neuropatía periférica que los estudios eléctricos se ocuparon de una exquisita caracterización como mononeuropatía múltiple sensitivo motora predominantemente axonal, se asocia un compromiso cutáneo descripto como rash petequial, y que yo agregaría de acuerdo a la figura 1 de ¿livedo reticularis?Mononeuritis múltiple asociada a compromiso cutáneo por rash petequial (púrpura palpable), livedo reticularis, y un dato de interés semiológico que el médico que analiza el caso se encargó de destacar, que es el inicio agudo de los síntomas dolorosos, son altamente sugestivos de compromiso vasculítico en la patogenia de este cuadro.El laboratorio inicial es de un gran valor, ya que muestra además de una eritrosedimentación de 95 mm/hora, y una hipergamaglobulinemia, ambos altamente inespecíficos, un FAN en títulos sumamente altos 1/5120, con un anticuerpo anti-Ro positivo y un FR (factor reumatoideo) fuertemente positivo.La falta de criterios para AR y para LES, hacen que el síndrome de Sjögren sea el diagnóstico más fuerte a considerar en este contexto, ya que de las tres entidades, es la única que puede comenzar de esta manera, antes de dar las manifestaciones más conocidas como la xerostomía y la xeroftalmia.
Los pasos siguientes fueron los más lógicos: biopsia de piel, músculo, y nervio para confirmar la presencia de neuropatía periférica de etiología vasculítica, lo cual fue realizado, y posteriormente, los procedimientos diagnósticos dirigidos a confirmar síndrome de Sjögren como enfermedad colágeno-vascular de base (biopsia de glándulas salivales secundarias), cosa que no fue posible inicialmente, pero sí en la evolución, cuando después de algunos meses, se hicieron presentes los característicos síntomas del síndrome sicca, aunque en ese punto, la paciente, seguramente ya exhausta de la infinidad de estudios diagnósticos a los que fue sometida, para culminar con la cirugía bariátrica, no accedió (con buen criterio) a una nueva biopsia de glándulas salivales, de indicación únicamente académica en este punto.

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