Una Experiencia Traumática...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.



Una mujer de 41 años sufrío una pérdida de conocimiento en su casa y fue llevada al hospital. En el departamento de emergencias, su presión arterial era de 130/78 mmHg, y la temperatura de 36,5ºC. No había arritmias ni soplos en el examen cardiovascular. Ella estaba afásica y tenía una hemiparesia izquierda.

El caso se presenta como una mujer joven que es traída a la sala de emergencias con un cuadro neurológico compatible con accidente cerebrovascular. Yo quisiera saber en este punto, particularmente si ella fumaba, o si usaba medicación, incluyendo anticonceptivos orales, estrógenos, quisiera saber si hay antecedentes familiares de ACV, o antecedentes de lupus eritematoso sistémico o enfermedades relacionadas.

La paciente estaba divorciada y vivía con su joven hijo. Ella tenía antecedentes remotos de consumo de cocaína y abuso de alcohol, pero nunca se había inyectado drogas. No era fumadora. En un chequeo de rutina que se había realizado 18 meses antes, un test de HIV había sido negativo.
Dos semanas antes de la admisión, desarrolló disestesias fugaces en el cuarto y quinto dedos de la mano izquierda. Una semana antes de la admisión, ella tuvo cefalea hemicránea derecha intermitente, con adormecimiento del lado izquierdo de la boca, brazo y pie izquierdo. No consultó al médico por esos síntomas.



Los antecedentes inmediatos son útiles y sugestivos de stroke isquémico precedido por ataque isquémico transitorio. En este punto, y asumiendo que la paciente es incapaz de brindar más datos por su afasia, yo procedería con los tests diagnósticos. El antecedente de cefalea localizada y síntomas del lado izquierdo aumentan mis sospechas de un proceso intracraneal. Por lo tanto estoy muy interesado en ver la TAC obtenida en su primera consulta al departamento de emergencias. No puedo descartar una infección endovascular con embolismo, o una alteración hematológica primaria, aunque considero estas posibilidades como menos probables. Yo estaría también interesado en obtener un estudio completo de laboratorio que incluya recuentos sanguíneos, tests bioquímicos de rutina, y hemocultivos, así como también, tests para anticuerpos anticardiolipina (causa de posible enfermedad trombótica en mujeres jóvenes) aún aunque los resultados no estén disponibles inmediatamente. Otros tests destinados al estudio de la coagulación, tales como proteína C, proteína S, y antitrombina III podrían ser solicitados a continuación. Un tiempo de tromboplastina parcial, y un recuento de plaquetas también serían necesarios en este momento.



Se llevaron a cabo screening toxicológicos en la admisión al departamento de emergencias, siendo negativos. Una TAC de cráneo sin administración de material de contraste mostró un sutil aumento de la atenuación en la región de la arteria cerebral media derecha. Una angiografía cerebral no mostró aterosclerosis, displasia ni vasculitis en los vasos periféricos. Se vió un leve defecto de relleno por encima de la bifurcación de la carótida interna derecha. Había una abrupta terminación, sin relleno de la arteria cerebral media derecha, hallazgos consistentes con émbolo. Ulteriores estudios para evaluar las fuentes probables de la embolia incluyeron estudios duplex carotídeos, test de Holter de 24 hs, y ecocardiograma transesofágico. Todos los cuales fueron normales. El tiempo de coagulación, proteína S, y proteína C fueron normales, y un test para anticoagulante lúpico fue negativo.



Estos estudios diagnósticos son útiles en demostrar una oclusión parcial de la arteria cerebral media derecha. La causa de este evento, y la fuente de embolia no ha sido aún demostrada. Los resultados normales de un test de Holter y un ecocardiograma transesofágico descartan al corazón y al arco aórtico como fuente embolígena directa, o indirecta a través de una embolia paradojal. El tiempo de coagulación normal, los valores normales de proteína C y S, y la negatividad del test para anticoagulante lúpico, parecen descartar alteraciones hematológicas primarias causantes de trombosis in situ. Mis sospechas de evento embólico están aumentadas. En este punto estoy pensando qué otros tests diagnósticos son necesarios para identificar la fuente embolígena, así como las posibles terapias. La paciente puede ser candidata de posibles terapias trombolíticas, y medidas de sostén para evitar o reducir riesgo de hipotensión y arritmia. Yo espero que dichas terapias sean instituidas rápidamente. Por el momento no me vienen a la mente otros probables focos embolígenos.

Una terapia trombolítica con urokinasa fue instituida 6 horas después del arribo de la paciente al departamento de emergencias. Se pudo demostrar algo de reperfusión en la arteria cerebral media derecha, con llenado de sus ramas temporales. No se notó extravasación de material de contraste bajo fluoroscopía hasta la terminación de la arteriografía. Una TAC posterior al procedimiento trombolítico mostró un borramiento del ventrículo lateral del lado derecho, y disminución de la atenuación en esa área, que se interpretaron como efecto de masa del material de contraste o de sangre. No hubo cambios en el status neurológico de la paciente. Una TAC obtenida días después mostró que la zona de atenuación en el ventrículo lateral se había resuelto, lo cual sugirió que el efecto de masa era predominantemente material de contraste extravasado más que hemorragia



La terapia trombolítica fue aparentemente exitosa en cuanto a lisar la lesión de la arteria cerebral media. Es preocupante el hecho de que los síntomas no se resolvieran a pesar de la restauración del flujo en los vasos afectados. En este punto, simplemente monitorearía los hallazgos de la TAC y asumiría que la zona de atenuación en la región del ventrículo lateral continuará resolviéndose. Yo continuaría con terapia de sostén, observaría a la paciente en busca de signos de mejoramiento o deterioro neurológico, y llevaría a cabo una profunda búsqueda para identificar la fuente embolígena.


Cuál es el Diagnóstico?


En el segundo día de hospitalización, la madre de la paciente arribó al hospital. Ella explicó que cuatro meses antes de la actual internación, el ex marido de la paciente intentó estrangularla. El neurólogo concluyó que ese trauma resultó en una injuria del endotelio de la arteria carótida derecha, conduciendo a la formación de trombos por encima de la bifurcación. Se asumió que fragmentos del trombo embolizaron y causaron accidentes isquémicos transitorios y posteriormente stroke. La hemiparesia derecha persistió, con poca mejoría. La paciente fue transferida a un hospital de rehabilitación y eventualmente dada de alta al cuidado de sus padres.

Comentario.

Cuando un paciente joven con antecedentes de abuso de cocaína presenta stroke, es razonable considerar vasoespasmo inducido por cocaína como causa del mismo. El patrón del uso de cocaína es un dato importante de la historia clínica, dado que el uso intravenoso de cocaína está asociado usualmente con infarto hemorrágico, y el uso intranasal o “crack” se asocia más comúnmente a infarto isquémico. El consumo de grandes cantidades de alcohol en fiestas se ha descripto como causa de stroke. En este caso, el abuso de sustancias fue rápidamente descartado, y la causa del evento cerebrovascular fue identificado como una embolia a punto de partida de un trombo en la arteria carótida interna derecha. La causa del trombo, fue un misterio, debido a que la paciente era incapaz de expresarse, y los clínicos no podían obtener la información necesaria cuando ella se presentó al departamento de emergencias. El médico que discutió el caso, estuvo preocupado por el descubrimiento del foco embolígeno, en una paciente joven, aparentemente sana.
Es la violencia doméstica lo suficientemente común para considerarla como diagnóstico diferencial en casos como este? La respuesta es si. La violencia doméstica puede ser considerada una “enfermedad” que tiene una alta prevalencia, con sustancial morbilidad entre mujeres.
Estudios de prevalencia sugieren que de 1 en 50 a 1 en 11 mujeres en los EE UU sufren violencia doméstica. En 1979 Harris tomó un grupo al azar de 1800 mujeres de Kentucky, 21% de las cuales refirieronhaber sido físicamente abusadas, incluyendo 66% de mujeres quienes, como esta paciente, estaba divorciada o separada. (1) En el año 1985 un estudio nacional, mostró que 12% de las mujeres casadas reportaban que habían sido maltratadas al menos una vez durante los últimos 12 meses, y 30% dijo que habían sido abusadas en algún momento en el pasado. (2) El embarazo puede ser un momento particularmente peligroso y a menudo marca el comienzo del abuso físico. Uno de cada cinco adolescentes y uno de cada seis adultos reportan abuso durante el embarazo. (3)
Existen estudios enfocados a pacientes con trauma, vistos en el departamento de emergencias. Hasta el 30% de las mujeres que se presentaron al departamento de emergencias reportaron abuso, siendo las mujeres más jóvenes las de más alto riesgo. (4) Como pasó en esta paciente, es frecuente que los signos de violencia doméstica no sean detectados en el departamento de emergencias, debido a que los profesionales enfocan al paciente desde el punto de vista de sus injurias o síntomas, y no tanto en cómo se produjeron. En un departamento de emergencias, el uso de protocolos estandarizados aumentó la tasa de detección de violencia doméstica de 5,6% a 30% entre mujeres con trauma. (5) Ocho años más tarde, sin embargo, la detección había caído a 7,7%, quizás reflejando la dificultad de manejar una enfermedad no clásica para el modelo de tratamiento médico. (6)En un estudio más reciente, la incidencia de violencia doméstica entre mujeres que se presentaron al departamento de emergencias fue de 11,7%, con un acumulativo a lo largo de la vida de 54,2%!!! (7) Tanto como la mitad de las mujeres golpeadas, en un estudio, refirieron que durante la entrevista médica, se sintieron avergonzadas frente a los profesionales por su abuso, y que a veces fueron tratadas en forma humillante, o se minimizó su abuso. (8)
Esta paciente fue vista en una visita de rutina 18 meses antes de la presenatción en el departamento de emergencias, no detectándose ninguna evidencia de violencia doméstica.
Estudios de prevalencia de violencia doméstica entre pacientes externos muestra una sorprendente correlación con los datos detallados más arriba. Gin y col, reportaron 14% de mujeres vistas en clínicas universitarias, experimentaron violencia doméstica en el momento del estudio, con una prevalencia a lo largo de la vida de 28%. (9) En un estudio en Baltimore, McCauley y col, encontraron que la prevalencia de abuso durante toda la vida fue de 21%. (10) En un estudio de 400 mujeres consecutivas vistas, Hamberger y col, reportaron que 23% habían sido abusadas el año previo con una tasa a lo largo de la vida de 39%. Solo seis mujeres en este estudio, refirieron que habían sido interrogadas en este aspecto por sus médicos, lo que refleja la baja tasa de detección por parte de los clínicos. (11) En todos estos estudios, la violencia doméstica fue reportada por mujeres de todas las clases socioeconómicas, grupos etáreos, y grupos étnicos.
La morbilidad asociada con la violencia doméstica es sustancial. Las estadísticas Nacionales del Crimen revelaron que en el término de un año la violencia doméstica produjo 98.800 hospitalizaciones, 28.700 consultas al departamento de emergencias, y 39.000 visitas a consultorios médicos. (12) Una mujer embarazada que es sufre violencia doméstica, es más probable que tenga un parto prematuro que una que no la padece, y tiene el doble de probabilidad de dar a luz a un niño de bajo peso. (5) Casi la mitad de las mujeres negras y un cuarto de las blancas que tienen intentos de suicidio están tratando de evadirse de una situación de violencia doméstica, y para hacerlo, a veces recurren a la ingesta de medicamentos prescriptos por sus propios médicos. (13) La violencia doméstica da cuenta de más de la mitad de los asesinatos-suicidios de mujeres cada año en los EE UU (14). Las consecuencias para la familia y la comunidad pueden tener alcances mayores aún. Los niños de mujeres golpeadas, sufren frecuentemente violencia doméstica también. (15) Un estudio encontró que 59% de las madres de niños abusados, eran ellas también abusadas, sugiriendo que el consultorio del pediatra es otro ámbito apropiado para la detección de este flagelo. (16) Aunque no sufran abuso ellos mismos, los niños de familias violentas muestran pobre performance académica y emocional, y a menudo adoptan ellos mismos conductas violentas cuando forman sus familias, continuando el ciclo de violencia.
Como con otras enfermedades en la práctica médica, la violencia doméstica parece tener una historia natural. El ciclo de abuso descripto por Walker, comienza con un período de violencia o abuso verbal, con tensiones crecientes que culminan en una golpiza, seguido de reconciliación. (17) Si el abusado no sufre consecuencias de esta conducta, el ciclo se repite, y los períodos de reconciliación son cada vez más cortos. El abusado, muchas veces puede sentir que la fase de tensión creciente pre abuso es difícil de sobrellevar, y por lo tanto, él es a veces, quien intenta desencadenar el episodio de violencia. Con el tiempo, la seriedad de las golpizas aumenta, resultando en una espiral de violencia. Uno de los roles del clínico es educar al paciente acerca de este patrón y predecir el curso de la violencia doméstica.
El conocimiento de la violencia doméstica es importante para un diagnóstico racional y el tratamiento del paciente, y ayuda a explicar los, por otro lado, misteriosos síntomas a menudo reportados en el consultorio médico. En un estudio de pacientes enrolados en un plan de salud, Koss y col encontraron que las mujeres que habían sido víctimas de violencia más de una vez, visitaron a su clínico 6,9 veces por año, comparadas con 3,5 visitas por año en pacientes no victimizadas. (18) Las víctimas de violencia a menudo se presentan con síntomas recurrentes que son dificultosos de diagnosticar, que incluyen cefaleas, lumbalgia, precordialgia, palpitaciones, algias pelvianas, sensación de shock, y acroparestesias. Algunos pacientes tienen dolor abdomianl inexplicado y síndrome de intestino irritable. (19,20) Alteraciones del sueño, ansiedad, y depresión, son comunes, y los pacientes pueden requerir medicación. Dado que el 10% de las víctimas de violencia doméstica intentan suicidarse, es importante prescribir psicotrópicos con gran cautela en estos pacientes, ya que muchos de los psicofármacos utilizados pueden favorecer o propiciar estas conductas.
Se han hecho intentos para identificar a pacientes en riesgo de violencia doméstica. Al menos dos estudios notaron que las mujeres abusadas eran preferentemente mujeres jóvenes, solteras, separadas, o divorciadas, y tenían más síntomas somáticos, y mayores niveles de ansiedad, somatizaciones, y disfunción social que las mujeres no abusadas. (10,21) El uso de alcohol es un frecuente signo de violencia doméstica, que ocurrió en 29% de las mujeres abusadas en un estudio. (22,23) Dado la alta prevalencia de esos factores de riesgo y la baja probabilidad de que los pacientes declaren en la consulta haber sido abusados, hay quienes proponen que todas las mujeres sean interrogadas en forma dirigida por sus clínicos en busca de este tipo de conductas.
Un argumento contra agregar violencia doméstica a la lista de problemas sociales que deben ser abordados en una consulta médica, es el escaso tiempo del que dispone el médico para encarar un aspecto que requiere un nivel de intimidad no siempre alcanzado en una entrevista. No es aconsejable derivar a la pareja a un consejero matrimonial, que puede ser contraproducente en este contexto. Ni debe el clínico aconsejar a la víctima que abandone el hogar. Expertos en violencia doméstica están de acuerdo en que la víctima por si misma puede juzgar cuándo es más seguro alejarse de su hogar, porque el abandono del mismo aumenta los riesgos de violencia. No obstante, la intervención más efectiva puede ser la visita al consultorio en si misma. La importancia de un médico dispuesto a escuchar atentamente el relato la experiencia violenta, puede ser que la víctima de violencia comience a validar la experiencia, terminar con su aislamiento, y comenzar a construir su auto estima, requerida para sacarla de un ámbito peligroso. A través de la entrevista, el clínico puede determinar el nivel de riesgo, determinar si hay armas en la casa, y asegurarse que haya un plan para asegurar la seguridad de la paciente ante una escalada de violencia.
La intervención incluye derivaciones a lugares que brinden contención si fuera necesario. Los clínicos deben servir al paciente como abogado, tanto legal como emocionalmente en este difícil aspecto de la salud pública. Cada estado en EE UU tiene sus leyes de denuncia, pero es deber del clínico mantener la confidencialidad y documentar los incidentes de una manera objetiva, usando fotografías y las propias palabras del paciente cuando esto sea posible.
Retrospectivamente la intervención más efectiva para esta paciente hubiera provenido de la obtención de información de relación violenta apenas la paciente consultó a emergencias. Además, el saber que la paciente había sufrido intento de estrangulamiento podría haber orientado a un apropiado diagnóstico diferencial cuando comenzó con disestesias dos semanas antes del stroke actual.
Actualmente hay mayor conciencia del abuso doméstico. Este tema necesita ser objetivado por investigación epidemiológica diseñada para esudiar factores de riesgo de violencia familiar y evaluar programas de intervención. En una época en la que las armas de fuego abundan y se obtienen fácilmente, y nos estamos transformando en menos tolerantes, la violencia es un método frecuente de resolver conflictos. Como clínicos, debemos aceptar la responsabilidad de identificar a las víctimas, e interrumpir el ciclo de violencia. Como en otras áreas de la salud pública, el rol del clínico en la violencia doméstica debe ser averiguar, y donde sea posible, reducir el riesgo de violencia, educar al paciente acerca del ciclo de violencia, y abogar por su salud y seguridad.
Fuente
Division of Internal Medicine, Department of Medicine, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore.

Traducción de:
A Traumatic Experience
Patricia Thomas, M.D., and Nancy Ryan Lowitt, M.D.
Volume 333:307-310 August 3, 1995 Number 5
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine



Conclusiones del Caso.
Cómo asociar un ACV isquémico, precedido por un episodio de ataque isquémico transitorio, con un episodio de violencia familiar?
En otras palabras, a cuantos pacientes con estos síntomas, nosotros interrogamos sobre algún tipo de trauma en el cuello?
Probablemente la clave diagnóstica en el caso analizado, haya sido la presencia una semana antes, de un cuadro isquémico transitorio ASOCIADO A CEFALEA HEMICRÁNEA.
La disección carotídea (DC) es una causa COMÚN de stroke isquémico en pacientes de menos de 50 años, y que en algunas series explica hasta el 25% de los casos!!!
La DC puede ser intra o más frecuentemente extracraneal, y puede ser espontánea, en cuyo caso debemos sospechar algún factor genético predisponente, sobre todo los síndromes de “hiperlaxitud ligamentosa” (Ehlers–Danlos, Marfan, osteogénesis imperfecta), displasia fibromuscular, o más frecuente, una disección provocada.

Dentro de las causas provocadas, todas las situaciones que signifiquen algún grado de trauma, presión, estiramiento etc pueden ser causantes de DC. Es así que hay cuadros que ya tienen nombres propios como el en el c“ACV de la peluquería” ("beauty-parlor stroke.") en el cual la hiperextensión del cuello sobre todo en el lavado de cabeza puede ser el evento inicial, las maniobras quiropácticas, algunas posturas de yoga, pintar cielorrasos en posiciones de gran incomodidad, levantar pesos exagerados, pacientes sometidos a anestesia con hiperextensión del cuello, o a maniobras de resucitación. También está descripta la DC después del estornudo o del esfuerzo del vómito. Y por supuesto que también dentro de las causas provocadas de DC podemos incluir a todos los traumas directos cerrados o penetrantes en el cuello, como los de esta paciente, sometida a un intento de estrangulamiento por parte de su ex-esposo.

El trauma o la injuria pueden ser ocasionados en la íntima de la arteria, produciéndose una disección a punto de partida del desgarro de este sector de la arteria, o menos frecuentemente a un hematoma intramural a expensa de ruptura de un vasa vasorum, que posteriormente se abre a la luz arterial. En cualquier caso hay cierto grado de obstrucción por encima de esta zona, con la consiguiente trombosis y posterior embolización distal. A veces, cuando las capas más externas de la carótida están comprometidas puede generarse una dilatación aneurismática, lo cual también se transforma en un foco embolígeno.
Hay que tener en cuenta que entre el episodio desencadenante de la DC y el evento clínico, puede haber un intervalo variable de tiempo que a veces es de varios días o semanas (como en este caso) haciendo que ni el médico ni el paciente jerarquicen el antecedente.

Cuándo sospechar que un paciente es portador de una DC?
El típico paciente con DC consulta por hemicránea, dolor hemifacial o en el cuello, asociado a síndrome de Horner parcial (ptosis incompleta, miosis y disminución de la sudoración hemifacial), seguido horas o días más tarde de isquemia cerebral o retiniana. Esta tríada, se ve en 1/3 de los casos pero cualquiera de los tres elementos es fuertemente sugestiva de DC.

La DC puede dar manifestaciones locales y manifestaciones isquémicas.

Manifestaciones Locales.
El dolor persistente en el cuello pueden simular la carotidinia, dolor facial unilateral, o dolor orbitario están presentes en la mitad de los pacientes. La cefalea hemicránea o unilateral, más comúnmente en la región frontotemporal. El inicio de la cefalea suele ser gradual, pero a veces es instantánea, gravativa, pudiendo confundirse con la hemorragia subaracnoidea (“thunderclap" headache).

El síndrome de Horner o parálisis óculo-simpática es clasicamente reconocido como manifestación típica de DC, pero se encuentra en menos de la mitad de los casos. La parálisis óculo-simpática cuando está asociada a severo dolor orbitario, puede confundirse con la cefalea histamínica de Horton (cluster headache). Pero aún en ausencia de cualquier otro signo o síntoma, la parálisis óculo-simpática unilateral debe considerarse como DC mientras no se demuestre lo contrario.

También se ha descripto parálisis de nervios craneales en hasta alrededor de 12% de los pacientes con DC. Más comúnmente el hipogloso, pero también los oculomotores y el facial. La combinación de disfunción de los nervios craneales inferiores y parálisis óculo-simpática puede ser erróneamente interpretada como infarto de tronco cerebral.
Pueden auscultarse soplos en la auscultación carotídea. (5)


Manifestaciones Isquémicas.
Los síntomas isquémicos cerebrales o retinianos se ven en en 50 a 95% de los pacientes. Se ven ataques isquémicos transitorios o ceguera monocular, precediendo a veces al stroke. Solo 1/5 de los pacientes tienen stroke isquémico sin tener síntomas de alarma. (6) La ceguera permanente, como resultado de neuropatía isquémica u oclusión de la arteria central de la retina es rara. (7)

El diagnóstico y el tratamiento de la DC no serán discutidos aquí. Sin embargo la metodología está a disposición en cualquier guía de diagnóstico y terapéutica. Lo más importante sin embargo, es sospechar el diagnóstico, sobre todo en la etapa prodrómica del proceso. Cuando todavía no se ha instalado el cuadro isquémico. Y pensar que ante cualquier cefalea hemicránea, sobre todo si está acompañada de algias faciales o de síndrome de Horner, examinar detenidamente el cuello, e interrogar sobre cualquiera de los antecedentes antes mencionados.
Por último, invertir algunos minutos de nuestro tiempo, en alcanzar el suficiente grado de intimidad en la consulta que nos permita interrogar sobre un tema áspero pero altamente prevalente como es la violencia doméstica o familiar. En este caso, el dato aportado por el familiar fue la clave diagnóstica para la interpretación del mecanismo de enfermedad.

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