Ateneo Hospital Pintos 07/04/2010. Divertículo de Meckel Complicado

Paciente de sexo masculino de 53 años de edad.

Motivo de Internación: ingresa por guardia internado por su médico de cabecera, por presentar vómitos, dolor abdominal generalizado, con predominio en FID, asociado a diarrea de 3 días de evolución.

Antecedentes:
HTA tratada con enalapril.
Hiperhomocisteinemia.
Colitis ulcerosa de mas de 15 años de evolución tratada con corticoides y azatioprina . Refiere estar sin tratamiento desde hace 6 años, pemaneciendo asintomático desde entonces.
En Enero de 1999 presentó un cuadro doloroso en FID, con ileo regional, por lo que se le practica apendicectomía.
En Octubre de 2002 ACV, con hemiparesia izquierda. Infarto isquemico en núcleos talamicos derechos en las imágenes.
En Noviembre de 2002 , trombosis arterial aguda , con posterior amputación supraracondilea, de MII. Durante la internación se realiza diagnóstico de hiperhocisteinemia en un estudio de trombofilia.
Anticogulado con acenocumarol desde 2002.

Examen físico:
Paciente afebril, vigil, lúcido, hemodinámicamente estable. Obesidad. TA 130/60 , FC 80 por minuto,eupneico.
Respiratorio:buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados.
Cardiovascular: R1 y R2 en cuatro focos silencios impresionan libres.
Abdomen : globoso, distendido, con dolor generalizado, de tipo cólico , con predominio en flanco y FID, RHA (disminuidos). Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla rectal libre.

Laboratorio:
HTO 38- HB 12-leucocitos 9200- glucemia 113- urea 83 mg/dl– creatinina de 1.8 mg/dl
BT 1.9- BD 0.97-BI 0.95-TGO 30- TGP41-
Amilasa de 28.

Rx de tórax S/P

Rx de abdomen: imagen
Se observan niveles hidroaéreos en la Rx simple de pie, y 2 imágenes cálcicas en región de cuadrante inferior derecho del abdomen.

Rx de abdomen de pie

con niveles hidroaéreos, y las mencionadas imágenes de tinte cálcico en FID.

Ecografía abdominal: hígado y bazo de aspecto ecográfico normal, vesícula biliar alitiásica,via biliar de característica normal
Riñones/con disminución del espesor córtico medular. Asas distendidas, aperistálticas. (ileo)

Diagnósticos Diferenciales al ingreso:

1) Cuadro de sub-oclusión intestinal.
2) Gastroenteritis.
3) Reagudización de su en enfermedad intestinal, ( colitis ulcerosa).
4) Isquemia intestinal.

Evolución:
Se le coloca PHP amplio, sonda naso gástrica, con tratamiento antibiótico (ciprofloxacina, y metronidazol) ; control de medio interno y volemia.
En sala se realiza interconsulta con servicio de gastroenterología , Y cirugía.
Se solicita coprocultivo , nuevo laboratorio y tomografía computada de abdomen.

Tomografía de abdomen:

hígado de características normales, vesícula sin particularidades, vía biliar de calibre conservado. Páncreas de características normales. Pelvis s/p. Se visualiza asa intestinal en FID de paredes difusamente engrosadas, con alteración de los planos grasos que lo rodean, compatible con proceso orgánico regional y dilatación del intestino delgado proximal, difícil de precisar su origen, impresiona a nivel para-cecal interno, no descartándose que corresponda a apéndice o ultima asa ileal. Se aprecian algunas calcificaciones , apendicolitos?

Evolución
El paciente evoluciona favorablemente, el tercer día de internacion, elimina por materia fecal, varios fecalitos de 5 cm aproximadamente, diarrea asociada, mejorando clínicamente la distensión y el dolor. RHA positivos.
Laboratorio

HB, 9.5, leuc,7600, hto. 31, urea 12, crea, 1.30
Leucocitos en materia fecal, negativos.
Coprocultivo negativo.

Colonoscopia:
Se explora hasta fondo cecal. Colitis segmentaria de 30 a 40 cm del margen anal, con mucosa eritematosa, edematosa con múltiples petequias. Presencia de restos fecales.
Resto de mucosa colo- rectal con mucosa y patrón vascular conservado. Paquetes hemorroidales internos congestivos
Se decide tratamiento quirurgico.

Laparotomía exploradora
Reseccion intestinal de diverticulo de intestino delgado, a 80 cm de la válvula ileocecal, perforado, de 6 cm y, bloqueado. Con secreciones calcáreas de materia fecal y fecalito de dos a tres cm en su interior.
Se le realiza anastomosis término-terminal en un plano extramucoso a 80 cm de la válvula ileocecal. Con reseccion intestinal de 20 cm.

Anatomía Patológica:
Macroscopía:
Intestino delgado con lesión perforativa de 1 cm de diámetro. En zona vecina, infarto de epiplón.
Formación diverticular con pared gruesa e interior esfacelado.

Diagnóstico:
Divertículo de Meckel con perforación e infarto hemorrágico de epiplón.

Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más común del tracto gastrointestinal. La mayoría de los pacientes con divertículos de Meckel permanecen asintomáticos durante toda su vida, pero cerca del 5% experimentan una variedad de complicaciones
Cómo se forman los divertículos?
Los divertículos de Meckel son hallados en un 1% - 2% de la población. Los hombres muestran una incidencia apenas mayor que las mujeres.
Aunque la localización puede variar, la mayoría de los divertículos de Meckel se encuentran en el borden antimesentérico del íleon a 60 cm de la válvula ileocecal. El tamaño promedio es de 2-3 cm en longitud y 1-2 cm en diámetro
Se trata de una falla embriológica
El divertículo de Meckel, es llamado así por el anatomista alemán que primero lo describió en 1809. Este divertículo resulta de la falla de la obliteración normal del conducto vitelino (onfalomesentérico) durante el desarrollo embriológico.
El conducto vitelino conecta el intestino medio fetal con el saco embrionado, dando nutrición al embrión temprano. La involución del conducto junto con el saco, ocurre usualmente durante la novena semana gestacional y sigue a la maduración de la placenta que, posteriormente, provee nutrientes al feto en desarrollo.
La falla en la involución del conducto vitelino y de su vascularización resulta en un espectro de anormalidades congénitas del conducto vitelino. En un extremo, la falta completa de obliteración del aparato vitelino resulta en una fístula entero-umbilical.
Un divertículo de Meckel clásico, por mucho la más común de las anormalidades del conducto vitelino, resulta de la involución parcial del conducto distal, resultando en un verdadero divertículo intestinal sin comunicación luminal con la pared abdominal.
El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared intestinal. La mucosa heterotópica – más comúnmente mucosa gástrica y pancreática – está contenida en un 15%-30% de todos los divertículos de Meckel . La mucosa colónica, yeyunal y duodenal están presentes de forma menos común. Las variantes mezcladas son raras.

Se cree que el tejido ectópico se debe o a la maduración aberrante de las células mucosas multipotenciales dentro del divertículo de Meckel o al implante de restos de células maduras de sitios intestinales distantes.

Complicaciones del divertículo de Meckel

La mayoría de los pacientes con divertículo de Meckel permanecen asintomáticos toda su vida. Los divertículos de Meckel son más comúnmente hallados de forma incidental durante una laparotomía por una patología no relacionada, durante estudios radiológicos por contraste o en una autopsia. El riesgo a lo largo de la vida de desarrollar de una complicación de un divertículo de Meckel es 4%-6%. Las complicaciones más comunes son obstrucción del intestino delgado, hemorragia, o inflamación (diverticulitis de Meckel). Las menos frecuentes son incarceración dentro de un saco herniario (hernia de Littre) o desarrollo de una neoplasia. Ciertos autores han descrito carcinoides, sarcomas y adenocarcinomas originándose en los divertículos de Meckel.

Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas no son específicas y raramente indican la presencia de un divertículo de Meckel. Con la obstrucción del intestino delgado, los pacientes se presentan con dolor abdominal cólico, náusea y vómitos que pueden ser agudos y fulminantes o indolentes con síntomas suaves e intermitentes por semanas y meses. Un divertículo de Meckel sangrante puede presentarse con hematoquecia, melena o como una pérdida crónica de sangre oculta.
La diverticulitis de Meckel suele no ser distinguible clínicamente de la apendicitis aguda. De hecho, la mayoría de los casos de diverticulitis de Meckel son diagnosticados de forma preoperatoria como apendicitis aguda.
Por consiguiente, los síntomas de la apendicitis aguda con el hallazgo de un apéndice normal en la exploración abdominal exige un examen del íleon. La obstrucción luminal resulta en una inflamación diverticular y puede llevar a necrosis y perforación con un absceso intra-abdominal o peritonitis.

Modalidades para la detección
Debido a sus manifestaciones clínicas no específicas y a la rareza de la anomalía, el divertículo de Meckel raramente se diagnostica preoperatoriamente. De forma adicional, las modalidades de diagnóstico preoperatorio rara vez son útiles. Las TC abdominopélvicas y las ecografías, comúnmente utilizadas en la evaluación del dolor abdominal, raramente detectan el divertículo de Meckel.
Los estudios por contraste del intestino delgado son más útiles, pero requieren un alto índice de sospecha. Las sensibilidades reportadas han sido bastante variables, promediando cerca de un 75%
El centellograma con pertecnetato de tecnecio 99 es la modalidad de uso más amplia para la detección del divertículo de Meckel. Estas evaluaciones, no obstante, requieren la presencia de mucosa gástrica heterotópica y han reportado sensibilidades que varían desde 45% a 90% . Una angiografía puede ser diagnóstica en el escenario de un sangrado agudo.

Controversia sobre cirugía
La escisión puede realizarse laparoscópicamente o por laparotomía. Puede limitarse sólo a los divertículos o puede involucrar una resección ileal concomitante.
El rol de la diverticulectomía en pacientes con divertículos de Meckel descubiertos incidentalmente sigue siendo controvertido. Los partidarios sostienen que como las tasas de morbilidad y mortalidad llegan a 0% para diverticulectomía incidental, todos los divertículos de Meckel de este tipo deberían removerse. Citan tasas más altas de complicaciones postoperatorias después de la cirugía para un divertículo de Meckel complicado en comparación con un divertículo de Meckel incidental.


Conclusiones:
Paciente varón de 53 años que se internó por un cuadro suboclusivo de ileon distal, como consecuencia de un plastrón inflamatorio, secundario a perforación de un divertículo de Meckel, que englobaba la porción terminal del delgado.
Se resecó un segmento del ileon distal que incluia la región del Meckel, realizándose anastomosis término-terminal con buena evolución.
Es de hacer notar que el diagnóstico presuntivo preoperatorio fue de ileo biliar, debido al cuadro de subobstrucción intestinal, asociado a imágenes cálcicas en la región de FID, aunque el paciente no tenía antecedentes de litiasis vesicular, la vesícula impresionaba normal en la ecografía, y había ausencia de aerobilia tanto en la Rx de abdomen como en la TAC.


Presentó la Dra. Gabriela Avellaneda.
Médica de Planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Municipal de Azul.