Aproximadamente 4 años antes, había presentado una severa insuficiencia aórtica. El ecocardiograma reveló una aorta bicúspide calcificada. Se llevó a cabo un reemplazo de válvula aórtica, colocándose una válvula Medtronic Hall tilting-disk. Tres meses más tarde, la insuficiencia aórtica recurrió, y se realizó otro reemplazo valvular con otra Medtronic Hall valve en el mismo hospital. Durante la segunda operación se constató una dehiscencia parcial de la prótesis a lo largo de la porción del anillo, y, aunque no había absceso, se vió tejido inflamatorio en el sitio quirúrgico. El examen patológico del tejido extraído demostró una reacción de células gigantes de cuerpo extraño; no se identificaron microorganismos.
Aproximadamente 4 meses antes de la actual admisión, el paciente comenzó a tener anorexia, fatiga, y disnea de esfuerzo, que empeoraron gradualmente, impidiéndole subir escaleras. El paciente también refirió sudoración profusa durante el día, pero no sudoración nocturna, fiebre, ni escalofríos. Consultó con su médico de cabecera, quien le prescribió escitalopran por presunta depresión.
Durante los siguientes 2 meses, sus síntomas continuaron, y perdió más de 22,7 kg de peso. El paciente notó que los sonidos de su válvula mecánica no eran tan agudos como lo habían sido siempre después de la primer operación. Un mes antes de la internación, él vió nuevamente a su clínico. Se le solicitó en ese momento un test de laboratorio que se muestra en la Tabla 1. Se comenzó de acuerdo a los resultados un tratamiento con suplementos orales de hierro.
Tabla 1. Resultados de los Tests de Laboratorio.
Dos semanas antes de la internación, el paciente vió a su cardiólogo para un chequeo regular y un ecocardiograma transtorácico. El ecocardiograma mostró una severa insuficiencia aórtica, con una válvula pobremente implantada y un moderado ensanchamiento de la raíz aórtica. La fracción de eyección era de 40% y había hipoquinesia difusa. Dos muestras de sangre fueron enviadas para hemocultivos el día siguiente; no hubo crecimiento bacteriano al cabo de 5 días de observación, por lo que fueron descartados. Un ecocardiograma transesofágico, obtenido en otro hospital 3 días más tarde, mostró un área de ecolucencia cerca de la valva coronariana izquierda, que despertó procupación acerca de la posibilidad de absceso anular. La raíz aórtica estaba dilatada, y medía 48 mm, con una aurícula izquierda normal. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
El paciente se negó a una internación inmediata en el hospital por problemas de negocios; se acordó en lugar de ello un tratamiento de 1 semana de vancomicina (1,5g) cada 12 hs, gentamicina (500 mg), y ceftriaxona (2 g) intravenosos cada 24 hs, a través de un catéter central insertado periféricamente. Un día antes de la internación, el paciente fue internado por algunas horas en otro hospital para ser transferido rápidamente a este hospital.
El paciente tenía antecedentes de apnea obstructiva del sueño, y usaba presión positiva en la vía aérea durante la noche. No había tenido procedimientos odontológicos en el último año. Era alérgico al acetaminofeno, al propoxifeno y a la codeína. No tenía antecedentes ni historia familiar de enfermedad valvular cardíaca o enfermedad reumática. Su madre estaba viva y sana; su padre había fallecido por una complicación de una hepatopatía alcohólica a los 56 años.
El paciente vivía en Maine, estaba casado, y tenía 8 hijos y 13 nietos. Tenía 3 gatos pero ninguna otra mascota; el paciente había cazado en el pasado, pero no lo hacía desde hacía muchos años. Era propietario de un deshuesadero, y conducía un camión con remolque en su empresa. No había salido de los EE UU, y no había estado en contacto con personas enfermas. En el pasado había consumido alcohol y tabaco pero había dejado ambos hábitos desde hacía más de 30 años. No usaba drogas ilícitas. Los medicamentos que tomaba diariamente incluían: warfarina, escitalopran, furosemida (20 mg intravenosos diarios), ácido fólico, cobalamina, aspirina, y sulfato ferroso; tomaba ocasionalmente hidroxicina por síntomas alérgicos estacionales.
En el examen la temperatura era de 37,2ºC, el pulso 99 por minuto, y la tensión arterial de 115/57 mmHg; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto. La saturación de oxígeno era de 95% mientras respiraba aire ambiente. Impresionaba en buen estado general. Era obeso, con un abdomen protuberante. Tenía una facies vultuosa y la misma estaba sudorosa. Tenía piezas dentarias en mal estado, sin abscesos dentarios ni dolor gingival. Las conjuntivas estaban pálidas. No había adenomegalias cervicales. Tenía una cicatriz de esternotomía bien cicatrizada. A la auscultación del tórax había rales bibasales. Había un segundo ruído cardíaco metálico, un soplo sistólico grado 2/6, escuchado mejor en la punta, y un soplo diastólico grado 2/4, escuchado mejor en la base. El punto de máximo impulso no estaba desplazado. La presión venosa yugular era de 8 cm H2O. No había nódulos de Osler, lesiones de Janeway, hemorragias en astilla, o edema periférico. No había eritema ni supuración en el sitio del catéter.
Los antibióticos fueron continuados, y se comenzó terapia anticoagulante con heparina. Una muestra de orina fue positiva para 1+ de proteinuria y 2+ de sangre, pero negativo para nitritos. El sedimento contenía 10 a 20 glóbulos rojos y 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento, muchas bacterias, y pocas células escamosas. Un urocultivo no mostró crecimiento. Se enviaron muestras de sangre para cultivos para bacterias, micobacterias, y hongos; los resultados estaban pendientes. La electroforesis de proteínas séricas mostró un moderado y difuso aumento de las gamaglobulinas. No se detectó la presencia de proteínas de Bence Jones, pero había pequeños trazos de albúmina, alfa y beta globulinas, así como una inmunoglobulina intacta. Los niveles séricos de electrolitos, calcio, fósforo, y bilirrubina fueron normales, así como también fue normal la función renal. El recuento de glóbulos blancos era normal. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal sin prolongación del intervalo PR pero con depresión del intervalo-ST desde la derivación V3 a V6.
En el segundo día de hospitalización, una Rx de tórax mostró evidencias de una esternotomía previa, y una ligeramente inusual posición de la válvula aórtica, sin otras anormalidades. La TAC de abdomen y pelvis mostró un bazo aumentado de tamaño con anormalidades en su estructura sugestivos de pequeñas embolias, y múltiples lesiones de baja densidad en ambos riñones. Había divertículos sigmoideos y prominentes ganglios linfáticos retroperitoneales de hasta 1,6 x 1,0 cm de diámetro. La TAC de tórax mostró enfisema y linfadenopatías paratraqueales, prevasculares, y subcarinales; el nódulo más grande en la región paratraqueal derecha era de 2 cm de diámetro. La válvula aórtica aparecía mal posicionada, y había pequeños bolsillos de contraste adyacentes al anillo valvular aórtico, entre la raíz aórtica y la arteria pulmonar. El examen de una muestra de médula ósea mostró médula ósea hipercelular con las tres líneas celulares hematopoyéticas, predominancia eritroide y plasmocitosis reactiva.
Una cateterización cardíaca el tercer día reveló un sistema de coronaria derecha dominante con arterias coronarias normales. Una aortografía mostró función ventricular izquierda preservada pero severa insuficiencia aórtica. Se notaba la prótesis balanceándose y anclada solo en su porción izquierda. No se pudo descartar un absceso de la raíz aórtica. Las dos muestras de sangre para hemocultivos obtenidas al ingreso todavía no mostraban desarrollo.
Un eco-Doppler carotídeo no mostró estenosis. Una TAC de tórax en el 4º día de hospital mostró una raíz aórtica agrandada pero una aorta ascendente distal y arco aórtico de tamaño normal. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una Rx panorámica dental obtenida el 5º día no mostró evidencias de absceso periapical, aunque faltaban varias piezas dentarias. Un odontólogo notó la presencia de un diente fracturado y dos dientes que tenían caries.
El sexto día de hospital, un ecocardiograma transesofágico mostró que la válvula aórtica mecánica balanceaba excesivamente, y se movía hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la diástole. La válvula estaba parcialmente separada del anillo; la separación afectaba más de la mitad de la circunferencia de la válvula. Había un gran flujo paravalvular, con severa insuficiencia aórtica. Aunque el seno coronario izquierdo estaba dilatado, no había un flujo continuo en el tracto de salida ventricular izquierdo. El ventrículo izquierdo estaba dilatado, con una fracción de eyección normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial:
Dr. Didier Raoult: Puedo ver las imágenes?
Dr. Suhny Abbara: Una Rx de tórax muestra una alteración sutil de la posición o de la inclinación de la válvula (Figura 1A). Una angio TAC con contraste muestra varios pequeños bolsillos o recesos de material de contraste dentro del tejido conectivo superior y adyacente al anillo aórtico (Figura 1B), hallazgo sugestivo de pequeños seudoaneurismas, o tejido inflamatorio. Una reconstrucción coronal a través del tracto de salida ventricular izquierdo demuestra una separación entre el anillo aórtico inferior y el margen inferior de la válvula artificial. Una columna continua de contraste puede ser seguida desde la cavidad ventricular izquierda hasta la raíz aórtica. (Figura 1C) Esos hallazgos sugieren dehiscencia de la válvula aórtica.
Figura 1. Radiografía de Tórax y estudios de TAC.
Una Rx de perfil de tórax (Panel A) muestra una posición y angulación ligeramente inusual de la válvula protésica. La angulación de la válvula sugiere que el tracto de salida ventricular izquierdo y la raíz aórtica están en una orientación horizontal en vez de la más usual angulación ascendente. Una angio TAC a cuatro niveles a través de la raíz aórtica (Panel B) muestra varios pequeños bolsillos de material de contraste adyacentes al anillo aórtico y al seno de Valsalva (flechas). La cabeza de flecha indica la válvula aórtica artificial. La reconstrucción coronal de la TAC a través de el tracto de salida ventricular izquierdo (Panel C) muestra una colección paravalvular adyacente al anillo aórtico y al seno de Valsalva izquierdo, e inferior a la arteria pulmonar (flechas), sugestivos de seudoaneurisma paravalvular. Una separación entre el anillo aórtico y la válvula implantada, inferior a la válvula mecánica, indica dehiscencia de la válvula (cabeza de flecha). Ao indica aorta, PA arteria pulmonar, LV ventrículo izquierdo, LA aurícula izquierda, RV ventrículo derecho, y RA aurícula derecha.
Dr. Davinder S. Jassal: Un ecocardiograma transesofágico fue obtenido. Las vistas de la aorta revelaron una válvula mecánica con dehiscencia parcial a través de al menos la mitad de su circunferencia (Figura 2A Y 2B). La válvula se movía excesivamente, desplazándose hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la diástole. La aorta está levemente dilatada en el anillo, senos, unión sinotubular, y raíz ascendente. Aunque las paredes de la aorta parecen normales, sin sugerir absceso, el seno coronario parece dilatado.
Figura 2. Ecocardiograma Transesofágico.Una vista medio-esofágica de la aorta en el eje largo (Panel A) muestra una dehiscencia parcial de la válvula mecánica (flecha). Una vista en eje corto de la aorta (Panel B) muestra una separación entre la válvula mecánica y las suturas (flechas) a través de la mitad de su circunferencia. Una imagen con Doppler (Panel C) muestra un gran flujo de escape paravalvular (flechas). Ao significa aorta, LA aurícula izquierda, LV ventrículo izquierdo, y RA aurícula derecha
Una imagen de Doppler color muestra un escape paravalvular (Figura 2C), hallazgo que corresponde a insuficiencia aórtica severa.
Cuál es el Diagnóstico?
Dr. Raoult: Este hombre de 53 años con una válvula protésica aórtica, tuvo síntomas de fatiga, pérdida de peso, y sudoración. Hay varios elementos inusuales en este caso, incluyendo el reemplazo temprano de su primera válvula protésica, y la falta de respuesta clínica a la terapia antibiótica de amplio espectro. El hallazgo de linfadenopatías, esplenomegalia, y niveles de LDH elevados, así como de pancitopenia, hacen sospechar la posibilidad de procesos sistémicos tales como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), tuberculosis, o linfoma; los hallazgos normales en la biopsia de médula ósea, hacen menos probables estas condiciones, pero no las descarta del todo.
Cualquier enfermedad inexplicada en un paciente con enfermedad valvular cardíaca de base debe rápidamente hacer sospechar endocarditis infecciosa. La presencia de fiebre, nuevo soplo cardíaco, vegetaciones en el ecocardiograma, o una combinación de esas anormalidades son altamente sugestivas de endocarditis infecciosa. (1) La evidencia ecocardiográfica de compromiso endocárdico es uno de los criterios mayores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (Tabla 2). En pacientes con válvula protésica, se recomienda el ecocardiograma transesofágico dada su mayor sensibilidad para la detección de compromiso endocárdico que el ecocardiograma transtorácico. (2) Las vegetaciones pueden no estar presentes en una válvula protésica, y las infecciones usualmente afectan a la sutura del anillo, conduciendo a escapes paraprotésicos y abscesos del anillo. (3)
Tabla 2. Criterios de Duke Modificados para Endocarditis.
Los cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos son críticos para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Tres muestras de hemocultivos obtenidos durante un período de 4 horas, son usualmente adecuados para detectar la mayoría de los organismos. (4) Los cultivos de sangre altamente automatizados facilitan la identificación de los organismos fastidiosos, incluyendo bacterias del grupo HACEK (Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella kingae), que son típicamente recuperados dentro de los 5 días de incubación. (5) Un período mayor de incubación es requerido para el crecimiento de organismos tales como propionibacterium y bartonella. El diagnóstico de endocarditis infecciosa puede ser extremadamente dificultoso cuando los pacientes no tienen ni fiebre, ni vegetaciones valvulares, y los hemocultivos son negativos, indicando una condición conocida como endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos.
Este paciente reunía uno de los criterios mayores de Duke (anormalidades ecocardiográficas) y dos de los criterios menores (condición predisponente cardíaca y un factor vascular, posibles embolias sépticas en bazo), sugestivos de diagnóstico de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos. (Tabla 2) (2)
Causas de Endocarditis con Hemocultivos negativos
Los agentes causales de las endocarditis con hemocultivos negativos son: bacterias fastidiosas, hongos, y organismos usuales (principalmente estreptococos) encontrados en pacientes que habían recibido antibióticos antes de la obtención de las muestras de hemocultivos (Tabla 3). Las endocarditis con hemocultivos negativos son muy comunes en países en vías de desarrollo, donde pueden dar cuenta de hasta el 50% de todos los casos de endocarditis infecciosas. (6) Por años, el fallo en identificar un organismo fue considerado consecuencia de los tests diagnósticos poco sensibles; sin embargo, muchos casos son debidos a agentes zoonóticos fastidiosos tales como Bartonella quintana, Coxiella burnetii, or brucella species. (6) Una precisa historia, con información detallada acerca de viajes, exposiciones ambientales a patógenos, y contacto con animales, es esencial para identificar los agentes causales de las endocarditis con hemocultivos negativos.
Tabla 3. Agentes causales de las Endocarditis con Cultivos Negativos.
Este paciente tenía una mala higiene dentaria y divertículos sigmoideos, ambos de los cuales lo ponen en riesgo de endocarditis por estreptococos. Los hemocultivos obtenidos antes de comenzar la terapia con antibióticos fueron negativos, y la falta de respuesta a múltiples cursos de antibióticos sugiere la presencia de un organismo poco frecuente.
Infección por C. burnetii.
La fiebre Q, causada por la infección con C. burnetii, es común en ciertas áreas geográficas y puede causar 3 a10% de los casos de endocarditis infecciosa. (7) En un estudio, C. burnetii fue la primera causa de endocarditis de válvula protésica en hombres de menos de 65 años. (8)
Brotes de fiebre Q relacionado con los gatos han sido reportados en Maine, donde vive este paciente, (9) y hay una relativamente alta incidencia de endocarditis por fiebre Q en toda esa región. (10)
Esta enfermedad puede ser crónica e indolente, y los pacientes pueden no tener fiebre o vegetaciones valvulares. Algunos pacientes se someten a varios reemplazos valvulares antes de hacerse diagnóstico. (8) La presentación más común es una enfermedad inexplicada en un paciente con enfermedad valvular previa. (8) Dada la dificultad de obtener cultivos positivos de este organismo, los criterios de Duke han sido modificados, y han colocado a un test serológico positivo para C. burnetii como criterio mayor. Dada la reactividad cruzada de C.burnetii y anticuerpos contra bartonella, la presencia de anticuerpos contra bartonella en pacientes en quien se sospecha fiebre Q paradójicamente favorece este diagnóstico. (Tabla 3) . La enfermedad de este paciente, su residencia en el noreste de los EEUU , y su gato como mascota, hacen que una infección por C. burnetii sea una consideración seria.
Infección por Especies de Bartonella.
La infección por Bartonella es una causa común de endocarditis con hemocultivos negativos. El diagnóstico se basa en un test serológico positivo, o en la identificación de ácidos nucleicos de bartonella en material valvular. B. quintana es la causa más común de endocarditis por bartonella. Y se diagnostica principalmente en pacientes con alcoholismo o en vagabundos sin lesión valvular previa. (11,12) La prevalencia de esta enfermedad varía geográficamente (6); la prevalencia de B. henselae en gatos es alta, (13) y la endocarditis causada por B. henselae es usualmente diagnosticada en pacientes con enfermedad valvular previa, que tienen gatos. Este paciente con enfermedad valvular previa y tres gatos tiene riesgo de infección por B. henselae.
Causas Menos Comunes de Endocarditis con Hemocultivos Negativos.
Tropheryma whipplei es una muy rara causa de endocarditis con cultivos negativos y usualmente no está asociada a enfermedad gastrointestinal. La endocarditis fúngica, observada principalmente en drogadictos endovenosos, y en pacientes sometidos a cirugía, pueden diagnosticarse en base a pruebas de PCR en sangre o PCR en el examen histológico de una válvula. Este paciente no tiene factores de riesgo particulares que sugieran la presencia de alguna de estas enfermedades.
Diagnóstico de las Endocarditis con Hemocultivos Negativos.
Los tests serológicos para organismos fastidiosos son centrales en la realización del diagnóstico de las endocarditis con hemocultivos negativos. (4) Los pacientes con fiebre Q pueden tener anticuerpos de reacción cruzada para bartonella, que puede hacer dificultosa la interpretación de los resultados. (14) Otros organismos que pueden ser testeados serológicamente incluyen brucella, Legionella pneumophila, y aspergillus. (4) La investigación de ácidos nucleicos para algunos organismos puede ser útil, en detectar fungemia, (15) bartonella, fiebre Q, y endocarditis por T. whipplei (Tabla 3).
El examen histológico de las válvulas removidas puede ser útil en el diagnóstico de las endocarditis con cultivos negativos. Las tinciones standard permiten la confirmación o la identificación de las endocarditis infecciosas y el reconocimiento de condiciones que mimetizan endocarditis (mixoma, fibroelastoma, y nódulos reumatoideos) y de endocarditis no infecciosas (endocarditis marántica, inflamación en lesiones valvulares degenerativas, endocarditis reumática, y endocarditis de Libman-Sacks). La inmunoquímica puede permitir la identificación específica de algunos agentes causales, incluyendo bartonella, C burnetii y T. whipplei, y la detección exitosa de ácidos nucleicos específicos de organismos. 816) Esta técnica hace posible testear válvulas en forma retrospectiva. A pesar de la disponibilidad de tests diagnósticos sofisticados, el agente causal puede permanecer desconocido en un 7% de los casos de endocarditis infecciosa. (8)
En este paciente con endocarditis con cultivos negativos en ausencia de fiebre, la causa más probable es un agente fastidioso, y los dos más probables son C. burnetii, y especies de bartonella. La exposición de este paciente a gatos lo pone en riesgo tanto de fiebre Q, como de infección por B. henselae. Sin embargo, la ausencia de vegetaciones valvulares y la lenta progresión de la enfermedad favorecen el diagnóstico de fiebre Q, que es el diagnóstico más probable.
Deben hacerse otros tests adicionales para identificar otros criterios de Duke. Para completar la investigación en este paciente, un test serológico para factor reumatoideo, y para bacterias fastidiosas, incluyendo B. henselae, B. quintana, y C. burnetii, deben ser llevados a cabo. (4)
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Plank, podría decirnos que es lo que usted piensa y describirnos los tests diagnósticos utilizados?
Dr. Rebeca M. Plank (Enfermedades Infecciosas): Cuando yo evalué a este paciente, había muy pocos datos microbiológicos disponibles. Los hemocultivos que habían sido obtenidos antes de la iniciación de la terapia antibiótica habían sido descartados después de 5 días, dejando abierta la posibilidad de infección por organismos de lento crecimiento. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial era amplio e incluía bacterias típicas, atípicas, hongos, y micobacterias que están asociadas a endocarditis de válvula protésica. Cuando el grupo de Infectología vimos a este paciente, estábamos preocupados particularmente por infección debida a bacterias fastidiosas, incluyendo miembros del grupo HACEK, y menos comúnmente organismos tales como Chlamydia pneumoniae, mycoplasma, legionella, brucella, T. whipplei, bartonella, y coxiella.
Los hemocultivos obtenidos en la internación del paciente a este hospital fueron seguidos durante 14 días sin desarrollo de organismos. Los cultivos de sangre para organismos fastidiosos, hongos, y micobacterias fueron todos negativos. Los tests de orina para antígenos de histoplasma y legionella, y los tests serológicos para citomegalovirus, hepatitis B y C, y sífilis fueron también negativos. Los tests serológicos demostraron una infección pasada por Chl. Pneumoniae y fueron negativa para micoplasma, legionella y brucella.
Dado que el paciente tenía un gato, nosotros sospechamos endocarditis de válvula protésica causada por B. henselae o C. burnetii.
El procedimiento diagnóstico en este paciente fue el reemplazo de la válvula aórtica, que confirmó la dehiscencia de la sutura de la válvula, e infección que invadía la raíz de la aorta y la válvula protésica.
Diagnóstico Clínico de la Sala.
Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo debida a C. burnetii o B. henselae.
Diagnóstico del Dr. Didier Raoult.
Endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, más probablemente debidas a C. burnetii, o especies de bartonella.
Discusión Patológica.
Dr. Richard L. Kradin: El examen de la válvula protésica no reveló vegetaciones. Había una inflamación crónica sustancial en la pared de la raíz aórtica así como pequeñas vegetaciones a lo largo de la superficie valvular (Figura 3A). Había moderada deposición de fibrina alrededor del material de sutura. El examen microscópico de la válvula demostró grupos de histiocitos vacuolados (Figura 3B). La tinción de rutina para bacterias, micobacterias, y hongos fue negativa. Una tinción con plata demostró múltiples pequeños organismos dentro de histiocitos, consistentes con coxiella (Figura 3C).
Figura 3. Válvula Aórtica Resecada.
Hay inflamación crónica y fibrosis de la raíz aórtica (Panel A, hematoxilina y eosina). Grupos de histiocitos vacuolados (Panel B, hematoxilina y eosina) atrapados por fibrina depositada alrededor del material de sutura. Numerosas formas cocobacilares dentro del citoplasme de los histiocitos (Panel C, impregnación argéntica) consistentes con coxiella.
Dr. Plank: Una porción de la válvula fue enviada para cultivos; no hubo crecimiento de bacterias aeróbicas ni anaeróbicas, variantes nutricionales de estreptococos, organismos del grupo HACEK, hongos o micobacterias. Muestras de tejido fueron testeadas para ácidos nucleicos específicos siendo negativos para Chl. pneumoniae, Chl. psittaci, mycoplasma, legionella, brucella, y T. whipplei. El test de ácidos nucleicos para B. henselae y B. quintana, fueron DNA negativos para estos dos agentes. Sin embargo, los tests serológicos mostraron la presencia de anticuerpos contra B. henselae ( IgG en títulos de 1:256) y B quintana (IgG en títulos de 1:1024) y muy altos títulos contra C. burnetii (títulos IgG fase I de 1: 16.384; IgG fase II de 1:16.384). Como mencionó el Dr Raoult, la reactividad cruzada de estos tests es común, y paradójicamente, la presencia de anticuerpos contra bartonella sostiene más aún el diagnóstico de infección por C. burnetii.
Dr. Kradin: La infección por coxiella causa dos síndromes típicos. La fiebre Q aguda, que tiene un período de incubación de 9 a 28 días, seguido por fiebre alta, cefalea, mialgia, y neumonía atípica. La hepatitis y el rash son comunes. La hepatitis crónica desarrolla en un tercio de los pacientes.
La manifestación clínica que va a la cabeza de la fiebre Q crónica es la endocarditis subaguda, como se vió en este paciente, que puede ocurrir 1 a 20 años después de la exposición. La válvula aórtica es la más comúnmente infectada, mucho más que la mitral, aunque ambas pueden ser afectadas. La endocarditis por fiebre Q crónica se caracteriza por inflamación con histiocitos vacuolados, como lo fue el caso de este paciente. El diagnóstico definitivo se basa en el antecedente de exposición y los tests serológicos positivos, con o sin identificación de los organismos por tinciones histoquímicas o tests de ácidos nucleicos.
Dr. Harris: Dr. Felsenstein, como trató usted a este paciente? Y cómo está él ahora?
Dr. Donna Felsenstein (Enfermedades Infecciosas): El paciente fue incapaz de tolerar la doxiciclina debido a efectos colaterales gastrointestinales, aún cuando él tomaba el medicamento con la comida. Así, fue tratado inicialmente con moxifloxacina (400 mg/día). Su peso y nivel de energía aumentaron gradualmente hasta normalizarse. Posteriormente fue rotado a minociclina e hidroxicloroquina, que continúa tomando; él sigue bien, 1 año y 9 meses después del diagnóstico. Los títulos de anticuerpos para coxiella han caído en respuesta a la terapia. Dr Raoult, cuales son sus recomendaciones en cuanto al tratamiento antibiótico y a la duración de la terapia de la endocarditis por C. burnetii?
Dr. Raoult: El tratamiento recomendado es doxiciclina más cloroquina dados por 18 meses a 3 años. El principal problema en el tratamiento de coxiella es que la tasa de fallo a la terapia antibiótica es alta, especialmente cuando se usa un solo antibiótico. Si los pacientes son seguidos por un período largo de tiempo siempre hay recidiva. Aún con el uso de 2 antibióticos tales como doxiciclina y una fluoroquinolona, muchos pacientes recidivan. Si un agente distinto de la doxiciclina es usado, el tratamiento debe continuar de por vida.
Dr. Harris: Usted piensa que es posible que esta infección puede haber sido la causa de la infección de la primera válvula ocasionando su fallo?
Dr. Raoult: No estoy seguro, pero sería interesante obtener material de la válvula y testearla específicamente para C. burnetii.
Diagnóstico Anatómico.
Endocarditis por C. burnetii (Fiebre Q)
Traducción de:
Case 5-2007 — A 53-Year-Old Man with a Prosthetic Aortic Valve and Recent Onset of Fatigue, Dyspnea, Weight Loss, and Sweats
Didier Raoult, M.D., Suhny Abbara, M.D., Davinder S. Jassal, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
Volume 356:715-725 February 15, 2007 Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England of Medicine.
Fuente
From the Department of Clinical Microbiology, Unité des Rickettsies, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, Marseilles, France (D.R.); the Departments of Radiology (S.A.), Cardiology (D.S.J.), and Pathology (R.L.K.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Radiology (S.A.), Medicine (D.S.J.), and Pathology (R.L.K.), Harvard Medical School, Boston.
Conclusiones del Caso.
Pudo este paciente albergar en los tejidos periprotésicos una bacteria sin tratamiento antibiótico durante 4 años?
La bacteria que causó la endocarditis actual, es la misma que 4 años antes había causado el fracaso del primer reemplazo valvular?
Son dos preguntas que la resolución del caso no aclara. Si la bacteria estuvo colonizando la válvula durante esos 4 años, algo hizo que en los últimos 4 meses, el paciente comenzara a cursar una enfermedad mucho más agresiva, con fiebre, sudoración, repercusión del estado general, y adelgazamiento de 22 kg .
Los médicos que atendieron a este paciente, se vieron forzados a reoperarlo, sin una confirmación bacteriológica de la enfermedad, sin la certeza de que la cobertura antibiótica era adecuada para el supuesto agente causal, y asumiendo los riesgos de una cirugía de reemplazo en una endocarditis bacteriana aguda sin haber controlado previamente la infección. Sin embargo, no tuvieron otra opción, y esta cirugía fue diagnóstica además de terapéutica.
La endocarditis infecciosa con cultivos negativos (EICN) es siempre un desafío para el médico, y motivo de preocupación, dado que las endocarditis bacterianas sin diagnóstico etiológico tienen peor pronóstico. Las EICN se definen como aquellas endocarditis en los que el agente causal no es descubierto después de haber sembrado 3 muestras de sangre en cultivos standard después de 7 días.
Cuando nos enfrentamos a una EICN, debemos tener en cuenta las tres causas más frecuentes de las mismas que son:
1) Administración previa de antibióticos.
2) Técnica microbiológica inadecuada.
3) Infección por bacterias fastidiosas o patógenos no bacterianos (hongos, parásitos, virus).
El caso que nos ocupa está relacionado con la presencia de gérmenes fastidiosos. Así se denomina a aquellos gérmenes que no desarrollan en los medios de cultivo habituales, sino que tienen requerimientos nutricionales especiales. Por lo tanto, requieren un alto índice de sospecha, y una estrecha y permanente comunicación con el laboratorio, aportando datos de la historia clínica que puedan orientar hacia un determinado agente etiológico. En este caso fue relevante el antecedente epidemiológico de su lugar de trabajo, y de las mascotas con las que el paciente convivía.
Muchos de estos agentes fastidiosos son causantes de zoonosis, tal es el caso de Bartonella sp, Coxiella burnetii, o Brucella sp.
Coxiella burnetii es un bacilo Gram negativo intracelular, muy relacionado biológicamente con las rickettsias, y es el agente causal de la fiebre Q, de distribución amplia en todo el mundo.
La fiebre Q puede presentarse en forma aguda y crónica.
La endocarditis es la manifestación mas grave de la fiebre Q, con una mortalidad cercana al 24%.
La fiebre Q es una entidad con algunas particularidades que la hacen interesante desde el punto de vista clínico. El nombre de fiebre Q (query, pregunta, consulta) proviene de su inicial descripción en Queensland (Australia) en 1935, durante un brote de enfermedad febril en un grupo de trabajadores de un matadero. El nombre es todavía apropiado para la enfermedad ya que todavía persisten preguntas sin contestar.
Sin la intención de desarrollar el tema, digamos que la fiebre Q, como muchas de las enfermedades, cursa en forma asintomática la mayoría de las veces y puede evolucionar a la curación espontánea. Cuando se hace sintomática, tiene dos formas de presentación:
Forma Aguda:
Después de una incubación de alrededor de 20 días, los pacientes se pueden presentar clásicamente de tres formas:
Cuadro febril “influenza like”
Neumonía.
Hepatitis.
El cuadro febril tipo influenza es la forma más frecuente de las tres, suele durar 1 a 3 semanas, es autolimitado, y cursa con inicio abrupto, fiebre de hasta 40ºC fatiga, cefalea, mialgias, con Rx de tórax normal.
La neumonía se presenta con tos seca, fiebre, y pocos signos auscultatorios (disociación clínico-radiológica). Puede durar 10 a 90 días.
La hepatitis puede presentarse de tres formas:
En forma similar a una hepatitis viral, con hepatomegalia pero raramente ictericia.
Hepatitis asintomática, con fiebre y aumento de transaminasas séricas.
Síndrome febril prolongado en cuyo caso puede cursar con granulomas hepáticos ("doughnut-like" granulomas).
Hay otras manifestaciones de la fiebre Q aguda como la endocarditis (que se describirá después), rash máculo papular, pericarditis, miocarditis, cefalea severa por meningitis aséptica y/o encefalitis. Existen además una cantidad de presentaciones a diferentes niveles pero mucho menos frecuentes.
Forma Crónica:
La fiebre Q crónica se define como una infección que dura más de 6 meses, generalmente años después de la enfermedad aguda, que cursa insidiosamente, y afecta generalmente pacientes con enfermedades de base.
El 77% de estos pacientes tienen fiebre y endocarditis. La segunda manifestación más común son los aneurismas y las infecciones protésicas, todas ellas con mal pronóstico.
En esta forma de fiebre Q, C. burnetii se multiplica en los macrófagos, y produce una prolongada rickettsemia, como resultado de lo cual hay altos niveles de anticuerpos y complejos inmunes que son los responsables de la mayoría de los síntomas. El órgano más comúnmente afectado en la fiebre Q crónica es el corazón seguido por las arterias, los huesos (osteoartritis, osteomielitis) y el hígado (fibrosis, cirrosis). Raros casos de derrame pericárdico, fibrosis intersticial, y crioglobulinemia mixta esencial.
Endocarditis por fiebre Q.
Generalmente se da en varones de más de 40 años con valvulopatías previas. Son pacientes con valvulopatía conocida, que se presentan con síntomas de fallo cardíaco, y síntomas de repercusión del estado general, fiebre escalofrios, anorexia y sudoración nocturna. Los signos periféricos son más frecuentes que en otras endocarditis, y es así como la hepatomegalia, y la esplenomegalia, hipocratismo digital, y rash purpúrico vasculítico por inmunocomplejos son comunes. También es frecuente el compromiso renal, con hematuria, y un sustrato de glomerulonefritis por inmunocomplejos que puede evolucionar a la insuficiencia renal, aún en ausencia de endocarditis aparente. Hay manifestaciones embólicas en sistema nervioso central, brazos y piernas que pueden llevar a la amputación, en 20% de los casos.
La biopsia hepática de la fiebre Q suele mostrar granulomas rodeados por un anillo fibrinoide que no se ve en otras entidades, y similar a los vistos en la hepatitis de la fiebre Q aguda.
Diagnóstico de Endocarditis
El diagnóstico tiene 2 componentes: primero el diagnóstico de fiebre Q, y segundo el diagnóstico de endocarditis.
El diagnóstico de fiebre Q no será desarrollado aquí aunque digamos que la serología es la piedra angular del mismo, con la detección de anticuerpos contra antígenos de fase I y fase II por metodología de microinmunofluorescencia. El diagnóstico de endocarditis por fiebre Q, en la cual los cultivos son generalmente negativos, y las vegetaciones son raramente vistas en el ecocardiograma, aún en el transesofágico, se hace muy tardiamente. Generalmente el diagnóstico se confirma entre 12 y 24 meses desde el inicio de los síntomas.
Generalmente el diagnóstico de endocarditis por fiebre Q se establece usando metodología de amplificación de DNA por PCR en tejidos valvulares rescatados en la cirugía, lo cual tiene la ventaja de no requerir microorganismos viables, por lo que dichos materiales pueden ser congelados, formalizados o embebidos en parafina.
El tratamiento de la endocarditis por fiebre Q puede presentar recidivas, y se han observado cultivos positivos varios años después de tratados y aunque se haya realizado el reemplazo valvular y el tratamiento antibiótico adecuado. El régimen antibiótico preferido es la combinación de hidroxicloroquina (600 mg/día) y doxiciclina (200 mg/día) por un mínimo de 18 meses.
El reemplazo valvular es indicado por razones hemodinámicas. Si es posible, al menos 3 semanas de antimicrobianos deben ser administrados antes del reemplazo valvular, que aunque no curativos, esta terapia debiera esterilizar la sangre minimizando el riesgo de infección de la nueva válvula.
En conclusión, este paciente de 53 años con fiebre Q adquirida varios años antes probablemente de sus gatos que tenía como mascotas, o en su lugar de trabajo, un deshuesadero (recordemos que la fiebre Q, tiene una epidemiología y formas de transmisión similar a la brucelosis). Después de la infección aguda que puede haber cursado asintomática, varios años antes, hizo una forma crónica de fiebre Q, con la complicación más temida, la endocarditis, injertándose inicialmente en una aorta bicúspide profundamente calcificada, y haciendo fracasar la cirugía 3 meses después de la misma, debiendo recibir otra válvula protésica. Llamativamente el paciente pasó 4 años de este segundo reemplazo hasta que nuevamente la infección llevó a un nuevo recambio. Estas situaciones, de varios reemplazos valvulares, como se dijo antes, no son raros en endocarditis por fiebre Q, antes de establecerse el diagnóstico.
Afortunadamente esta historia tuvo un “final feliz”.
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Aortitis de celulas gigantes.
ResponderEliminarH.B.
ENDOCARDITIS BACTERIANA
ResponderEliminarANDREA